Dragomir Cristina KMS I

Poliartrit reumatoid
Poliartrita reumatoid, intalnit n literatur i sub numele de poliartrit cronic evolutiv, este o afeciune inflamatorie cronic recurent, caracterizat de o inflamatie infiltrant la nceput i apoi proliferativ a sinovialei articulare. Ea se exprim clinic prin artrit prezent la mai multe articulaii, de unde i numele de poliartrit. Manifestari interne: vasculita afecteaza capilarele; miozita afecteaza miofibrilele, nodulii reumatoizi, limfadenopatia si splenomegalia. Poliartrit reumatoid este o boal imunoinflamatorie, cronic i progresiv, cu evoluie ndelungat i cu pusee acute, care afecteaz cu predilecie articulaiile mici ale extremitilor (membrelor) n mod simetric i distructiv, cu modificri radiologice i osteoporoz. Boala poate cointeresa virtual oricare din esuturile conjunctive ale corpului. Etiologia poliartritei reumatoide este necunoscut, boala multifactorial, n care foarte important este factorul de transmitere genetica (agregarea familial) i predispoziia la boal. Factori: virali, imunologici (dezordine imunitara), endocrini (virajul hormonal), de mediu (temperatura, umiditate). Patogenie: la nceput o inflamaie a sinovialei, care progreseaz spre o form proliferativ i infiltrativ. n evoluia bolii se produc multe leziuni cartilaginoase i osoase distructive. Cartilajul: leziuni secundare inflamatorii datorate unei subieri i fisurri a cartilajului cu fenomene consecutive de condroliz. Modificri osoase: de tip osteoliza, care mpreuna cu modificrile cartilajului altereaza proprietile biomecanice ale articulaiei. Pe masur cronicizrii inflamaiei apare fibrozarea tisular,

determinnd o semianchiloza fibroas, care se va transforma n anchiloz osoas prin calcificari ale aderenelor ososase.

Tabloul clinic: 1).Manifestri articulare: artrita din poliartrit reumatoid are cteva caractere eseniale: -artrita la nivelul articulaiilor mici ale extremitilor; -apare simetric, cu evolutie centripet; -are caracter persistent; -debutul bolii este insidios progresiv; -manifestrile (redoare matinal, tumefiere articular ) apar initial la articulaiile

metacarpofalangiane i/sau interfalangiene proximale (degetele 2-3); nu afecteaz articulaiile interfalangiene distale niciodat. Aceste simptome, modificrile patogenice de sinovit inflamatorie i deteriorarea cartilajului vor determina apariia devierilor. n cazul minii reumatoide deviaia este n sens cubital, la nivelul pumnului, degetelor i se explica prin utilizarea cotidian mai frecvent a minii n deviaie cubital. n evoluia bolii se asociaz deformrile datorate devierilor i modificrilor musculare. De obicei, n poliartrita reumatoid se instaleaza un flexum de protecie, antalgic la nceput. Cele mai frecvente deformri sunt: -degete n "gat de lebd": articulaia interfalangian proximal n extensie, cea distal n flexie; este datorat aciunii predominante a flexorului profund al degetelor; -degete n "butonier": flexia articulaiei interfalangiene proximale, extensie la cea distal; -policele n "Z". Pe msura apariiei eroziunilor osoase, a organizrii esutului inflamator, a proliferrii fibroase apare o semianchiloz fibroas urmat de calcifiere i anchiloz osoas.

Articulaia cotului: este afectat tot prin sinovit, iar exudatul inflamator va determina o limitare a miscrii de extensie. Articulaia genunchiului: este frecvent afectat, are caracter simetricgenu varum cu flexum de genunchi. Articulaia piciorului: afectat similar ca cea a minii metatarsofalangiene, tendinite i bursite, eroziuni cartilaginoase ce vor mpiedica mersul. Articulaia temporo-mandibulara este frecvent afectat; instabilitate articular cu subluxaii i luxaii. 2).Manifestari extraarticulare: nodulii reumatoizi sunt localizai n esutul subcutanat periarticular, la nivelul suprafeei de extensie; nu dor, sunt mobili, cu regresiune spontan; se localizeaz frecvent la cot; vasculita: la nivelul vaselor; afecteaz venule, capilare dermice; miozita: afectare primar a miofibrilelor n cazuri severe de boal i care determin n timp hipotrofii i atrofii musculare; n hipotrofie intervine i mobilizarea musculaturii antalgice din episoadele inflamatorii; leziuni viscerale: adenopatii, splenomegalia. Clasificare a poliartritei reumatoide stadial: Stadiul I -precoce:fr leziuni distructive, eventual osteoporoza discreta i capacitate funcional nc normal. Stadiul II moderat:osteoporoz vizibil; lrgirea spaiului articular, redoare, hipoatrofie muscular adiacent; mediu-articulaii tumefiate. Stadiul III -sever: cu osteoporoz, ngustarea spaiului articular, distrucii osoase, deformri cu subluxaii, noduli reumatoizi, hipotrofie marcant, capacitate funcional limitat.

 Stadiul IV-terminal:cu osteoporoz, leziuni distructive mari, anchiloze osoase i fibroase, atorfii musculare ntinse, mari deformri articulare i infirmitate important.

Stadiu

Semne radiologice

Atrofie muscular

Noduli, tenosinovit

Deformri articulare

Anchiloz

Osteoporoz, fr leziuni distructive

II

Osteoporoz, mic distrucie cartilaginoas sau a osului subcondral Osteoporoz, distrucie cartilaginoas sau osoas Osteoporoz, distrucie cartilaginoas sau osoas, anchiloz osoas

Adiacent

Probabil prezent

III

Important

Pot fi prezente

Subluxaii, deviaii, hiperextensie, etc

IV

Important

Pot fi prezente

Subluxaii, deviaii, hiperextensie, etc

Anchiloz osoas sau fibroas

Este utilizat de asemenea clasificarea capacitii funcionale a pacienilor cu PR, dup Steinbrocker: clasa I: capacitatea funcional complet, cu posibilitatea exercitrii normale a profesiei clasa II: activitatea zilnic poate fi efectuat, dar cu durere i scderea mobilitii articulare clasa III: capacitatea funcional este limitat la o mic parte din activitile casnice i autongrijire clasa IV: infirmitate important, pacientul este imobilizat la pat sau n scaun cu rotile i nu se poate autongriji. Program recuperare a mini deviaia cubital a degetelor Programele reeducative ale minii trebuie s in cont de rolul important al muchilor intrinseci (interosoi i lombricali), n coordonarea echilibrului tenomuscular al degetelor, n micarea de flexie extensie. La nivelul metacarpofalangienelor, interosoi au o poziie anterioar, deci ntresc lungul flexor i sunt antagonoti ai lungului extensor, n timp ce la nivelul interfalangienelor trecnd pe faa posterioar a minii devin sinergici cu extensorul i antagoniti ai flexorilor. Principalele obiective ale kinetoterapiei sunt: meninerea mobilitii articulare i mbuntirea ei; creterea tonusului i rezistenei musculare; condiionare cardio-vascular; creterea densitii osoase; crearea unei senzaii generale de bine; - asigurarea unei relaxri active. Obiective specifice: - combaterea imediat a durerii i disconfortului; - mobilizarea articulaiilor vecine : cot, umr - mobilizarea pumnului i degetelor - necesitatea mobilizrii policelui i pstrarea spaiului I interdigital; - direcionarea corect a degetelor II, III, IV in timpul exerciiilor de flexie a degetelor - ntrirea aparatului exetnsor al degetelor, carpului i aparatului felxor al degetelor; - ntrirea interosoilor i lombricalilor; - ntrire flexorului, extensorului scurt i lungului abductor al policelui. Metode i mijloace folosite: Masajul cu efect calmant asupra articulatiilor dureroase de la maini inem palma pacientului n palma noastr iar cu cealalt man, cu palma intins, executm netezirea pe partea dorsal a mainii, de la degete, cuprinznd i treimea inferioar a antebraului. Aceast manevr se execut de 5-6 ori. Vom executa apoi geluirea cu toate degetele deprtate naintnd pe spaiile intermetacarpiene dup ce intercalm cteva micri de netezire precum i executarea friciunilor cu toate degetele desfcute pe spaiile intermetacarpiene. Friciunea trebuie executat combinat cu vibraia, stimulnd micarea sus jos, dreapta stanga. Insistm cu friciunea deoarece n aceast regiune stratul

muscular este superficial i ntalnim: tendoane, inserii musculare, terminaii nervoase, articulaii mici. Executm apoi cteva micri de netezire i trecem la vibraie executat cu palma ntins de la deget la antebra. ntoarcem mna pacientului n supinaie i executm masajul pe partea palmar a mainii. Se ncepe cu netezirea pieptene, de la baza degetelor spre articulaiile pumnului. Executm frmantarea ntre police i artror, pe eminena tenar i hipotenar, dinspre deget spre articulaia pumnului. Tot n acest mod executm frmntarea i pe muchii scuri de la baza degetelor. Intercalm netezirea pieptene i executm apoi friciunea n aponevroza palmar cu vibraii. ncheiem masajul palmei cu netezirea pieptene. Apoi executm masajul degetelor ncepand cu degetul mic. Pacientul ine mana n supinaie. Cu o mn inem cotul priz pe vrful degetului iar cu cealalt mn executm netezirea de la falanga distal spre falanga proximal ntre police i index. Schimbm contrapriza i executm de partea cealalt netezirea, apoi executm frmntarea cu aceeai contrapriz i cu policele i indexul, strngem muchiul de la varful degetelui spre baz, de o parte i de cealalt. Urmeaz mangluirea degetului care se execut astfel: prindem degetul arttor i mediu de la ambele mini rulnd de la varf spre baz. Friciunea se execut mai ales n articulaia interfalangian ntre police i index. Se fac micri stimultane circulare. n poliartrita reumatoid insistm cu friciuni n aceste articulaii pentru a activa circulaia i a reda pe ct posibil mobilitatea acesteia. ncheiem cu netezirea i trecem la degetul urmtor, unde executm acelai fel de masaj. Exerciii pentru ameliorarea deviaiei cubitale Din aezat Antebraul sprijinit pe o mas n pronaie; pacientul execut micarea de nclinare radial, nti singur, apoi mpotriva rezistenei opuse de kinetoterapeut. Din aezat Antebraul sprijinit pe o mas cu partea cubital pe mas; pacientul execut micarea de nclinare radial, nti singur, apoi mpotriva rezistenei opuse de kinetoterapeut. Din aezat Antebraul i mna cu vrful degetelor sprijinite pe o mas; pacientul execut percuii repetate pe planul mesei, degetele se menin n semiflexie. Din aezat cu o band elastic care nconjoar degetele, antebraul minii afectate sprijinit pe coapsa de aceiai parte iar mna n pronaie; cealalt mn apacientului execut milcarea de nclinare radial a degetelor contra- rezisten; revenire la poziia iniial. Mobilizarea pumnului i micri de flexie-extensie i abducie-adducie se realizeaz din toate cele trei poziii ale antebraului (supinaie, pronaie,neutr). De asemenea se execut cu degetele ntinse i cu degetele flectate. Mobilizarea n metacarpofalangienelor se face pe flexie-extensie cu interfalangienele extinse i cu ele flectate. Abducia-adducia degetelor se execut cu palma pe mas. Mobilizarea interfalangian se antreneaz meninand metacarpofalangienele n extensie apoi n flexie de 90 Stretching: cu mna n poziie de flexie, aplic cu cealalt mn o presiune suplimentar, mpingnd spre napoi. n continuare, cu mna n extensie, palma spre exterior, mpinge cu mna opus degetele spre napoi.

Pacientul se sprijin cu palmele pe mas, degetele ntinse perfect i coatele drepte, transfer greutatea corpului spre nainte i menine aceast poziie tim,p de 15-30 secunde. Pacientul ine n mn o greutate, cu palma orientat n sus i ndoaie pumnul anterior. Coboar apoi ncet greutatea, pn cnd ajunge la poziia iniial. Se efectueaz 3 seturi a cte 10 exerciii. Cu palma orientat n jos, ine n mn o greutate, ridic ncet mna spre napoi. Coboar apoi mna la fel de ncet pn ajunge la pozii iniial. Se efectueaz 3 seturi a cte 10 exerciii. Folosind o minge de cauciuc, pacientul strnge degetele att ct poate i menine poziia 5 secunde. Relaxeaz mna i apoi repet de 10 ori. Se efectueaz 3 seturi a cte 10 exerciii. Hidroterapia Baia cald simpl Aceast procedur se execut ntr-o cad obinuit la temperatura de 36-37 i cu o durat total de 15-30 minute. Mod de aciune: factorul activn cursul acestei proceduri este factorul termic i presiunea hidrostatic a apei. Are o acciune antispastic si sedativ general. Duul subagval Const n aplicarea sub ap a unui du sul de mare presiune i cu o temperatur a apei mai ridicat ca cea din cad 1-2 . Distana dintre duul sul i regiunea de aplicat este de 5-10 cm. Durata procedurii este de 510 minute. mpachetri cu nmol. Se fac la temperatura de 38-40 grade C, ntr-un start gros de 2 cm. Se aplic local pe regiunea respectiv, iar efectul este dat de cel termic, chimic, de substanele din nmol.

BIBLIOGRAFIE

1. Kiss, Jaroslav, Fizio-kinetoterapia i recuperarea medical n afeciunile aparatului locomotor, Editura Medical, Bucureti, 2007 2. Antoaneta, Creu, Florin , Boboc, Gid de kinetoterapie n boli reumatice, Editura Bren, Bucureti, 2003 3. Dr. Ctalin, Codreanu (Bucureti), Conf. Dr. Lia, Georgescu (Trgu-Mure), Dr. Dan,
Ivan( Focani), Dr. Eugenia, Mociran (Baia Mare), Poliartrit reumatoid, Ghid de diagnostic i tratament

4. www.samf.ro 5. T. Vliet , Vlieland , Rehabilitation of people with rheumatoid arthritis, 2005, vol.17, pag. 847 -861