Piciorul reum*?

isrnol

Tibia -
/ 's

,- l.
1'. u,
"'' -I C|US -

f*lccnerus

,r Ullt; :rrtl|

D Piciorul este organ de suport gi mers care trebuie se sustini, pe o suprafale foarte
mica,intreaga greutate a corpului.
tr De-a lungul secolelor forma piciorului uman a fost clasificatd in trei mari categorii: picior
pdtrat, picior egiptean gi picior grecesc.
n Piciorul peqegte pe pdmAnt de 3-4 milionane de ori pe zi 9i poartd o greutatea medie
totali de 14.000 tone. intr-o durati medie de viati acoperd o distanti de doui ori gi

In pracii*:r reirm*t*lng,:r;i, diagnosticultulburdrilor statice gi dinamice ale

piciorului, ca sianaliza tipurilor lezionale sia disfunctiilor biomecanice podologice suntin general
trecute cu vederea, fird a se aprecia corect importanla lor.
t Cele 26 de oase ale piciorului realizeazd un ansamblu mecanic suplu si rezistent, perfect adaptat
la ortostatism 5i mers.
Tipuri le lezionsle si deformatii le piciorului ?n af ecliuni le reumatismole

' Localizarea proceselor reumatismale la nivelu! piciorului poate permite un diagnostic clinic usor
atunci cdnd se incadreazd in contextul unei boli generale sau poate fi nrai dificil c6nd atingerea
piciorul.ui este izolatd sau cAnd reprezintd modalitatea de debut a unei afecfiuni generale.
t Leziunile picioruluiin poliartrito reumotoide - localizirile mai frecvente ale artritelor in contextul
o poliartritei reumatoide sunt la nivelul metatarsofalangienelor si intertarfalangienilor- realizAnd

' deformaliicomplexe, apoi localizdri tibio-tarsiene, calcaneene sub aspectul de osteoperiostite

erozive.
o Localizdrile medio-tarsiene sunt mai rare si consecinla lor este limitarea miscirilor de inversiune gi
eversiune.

' Caracterele artritelor corespund celor din poliartrita reumatoidi.

Leziunile picioruluiin spondilartrita onchilozantd - cele mai frecvente sunt cele calcaneene - care pot
reprezenta chiar o modalitate de debut.
o Este vorba de tenobursita ahilianS si osteop*riostitacalcaneand, cu predominanla proceselor de
osificare, de hipertrofie si apozilii osoase.
in poti ortrito psori azicd- predomini
o artrite metatarso-falangiene, interfalangiene gitibio- tarsieneadesea de
o modificdri atrofice ale tegumentelor,
o miotendinite retractile si

o leziuni unghiale precum gi

o placarde psoriazice plantare.

in gutd - predileclia topografici a formei acute de guti

F pentru a rticuln!]* rne tntars*,ialangian-! si

Piciorul decalficiot dureros (algodistrofia simpaticd a picioruluisudeck-Leriche)determinat de un

o traumatism, cu dureri difuze, tulburdri vasomotorii si trofice si un grad de deficit motor,
Ridicd probleme dificile de recuperare a mersului.

S&ei*,*tive** kinsf,*f*r*mmu?i,r"m ale afectiunilor reumatismale inflamatorii si degenerative ale

piciorului reumatic :
f " i.* "i*rryreia d* r',irr"l{'i-lcl"f rs*: ll"l"Flam*:*r $, enr:;,i,rlq:r,nti.;, in fazele acute se recomandd

' tehnicianakinetice (imobilizarea, posturarea)deoarece orice exerciliu care solicitd articular si/sau
muscular piciorul contribuie la suprasolicitarea si deformarea lui, de aceea si din punct de vedere
kinetic este recomandabil un tratament conservator.
Obiectivul numdrul unu in aceste faze este
Combaterea durerii si
conservarea formei si structurii piciorului si preintdmpinarea deformdrilor;
 z. tn fornreie subacutg si cronice de scalmie se poate trece la recuperarea fortei si mobilitdlii
prin tehnicile kinetice care

' incep cu mobilizdrile autopasive (sub supravegherea kinetoterapeutului) sise continud cu cele
active s[

' active cu rezistenfd, incdrc6nd treptat piciorul.

' Tehnicile active cuincircarea picioruluimerg pAnd la recuperarea forleistabilitdliigimobilitdtiiin

ortostatism, mers (inclusiv variantele de mers), urcatcobor6t trepte, mers pe plan inclinat etc.;
g. in acesfe faze obiectivele sunt subordsnofe relufirii funcfiei piciorului, respectiv:
recuperarea mersului ca funclie esenliale a aparatului locomotcr.

4.-
fn poliarfrits reumctoidd silsou spondilito anchilozontfi precum si-n alie farme de
neumstism inf lsmatoriu, dqcd

' pacientul se afli in faze avansate de evolutie a bolii, revenirea la starea de normalitate este de
cele mai multe orl imposibild, de aceea sunt necesare aparate ajutdtoare sau chiar fotoliul rulant,
deoarece leziunile cauzate de boalS sunt ireversibile.
:

' lmposibilitatea mersului (chiar si ajutat) este un handicap major cu consecinle imprevizibile. Cu
alte cuvinte, recuperarea mersului gi menlinerea lui este obiectivul cel mai important alintregului
membru inferior.
fndicaf,{i generole de prof ilaxie secundord o piciorului ;
r evitareaortostatismuluiprelungit;
r greutateacorporaldnormaldsievitareasupraponderabilitdlii;
r evitarea mersului pe teren accidentat,
r mersul cu sprijin pe baston;
I evitarea menlinerii prelungite a uneianumite pozilii a genunchiului;
r miscdri libere de flexie si extensie (fdrd incdrcare) dupd un repaus prelungit pentru
lubrifierea articulafiei,
I mersul (dacd este cazul) cu incdlliminte cu talonete,
r evitarea tocurilor inalte,
r traumatismelor directe.

PICIORUL REUMATOID
t Piciorul reumatoif2'2e
Sprijinul gi mersul sunt major deteriorate de procesele distructive articulare gi ligamentare ce au loc
preferenlial la nivelul antepiciorului.
Deviatiile gi deformdrile creazd conflict cu incdltdmintea, adesea greu de surmontat.
Hii*ni*l l*riomnl ;:* p:lr:tint*:
o instabilitatea de gleznd, valgus astragalian, valgus calcanean;

' evazarea metatasofalangienelor;

o antepicior plat, convex, triunghiular;
c halux valgus, quintus varus, degete "in ciocan";

' durioane plantare.

Tratamentul funclional presupune:
I orteze de repaus p*ntr:-r *al*e*, d*grle[e ll gi lil,
pentru gleznfl;
t orteze plantare;
o incdlldminte comodd, cu talpd moale, fdri toc;

' fizioterapie antalgicd;

' kinetoterapie de tonifiere a musculaturii intrinseci (de tip izometric), a flexorilor 5i extensorilor
piciorului.

Kinetoterapie de tonifiere a musculaturii intrinseci (de tip izometric), a flexorilor 5i extensorilor

piciorului.
o in cursul evoluliei AR apar numeroase complicalii de tip vasculitic, neurologic, ocular, renal, etc.
Manifestirile vasculitice, miozitice gi neurologice
o (polineuropatia, nevritd multiplex) creeazd deficite senzitive 9i motorii ce amplificd dizabilitatea
indusd de boald 5i necesitd monitorizare 5i reeducare functionali.

' AR este o boala definitd printr-o evolulie cronici invalidantS, articulard, musculard gi neurologicd
perifericS, ce obligi la o strategie complexd care include in monogement gi problemele de
menlinere sau refacere a capacitdlii funclionale.
o Programul postural gi kinetic amelioreazd durerea, imbundtdlegte funclia segmentard gi generald,
cregte consumul de 02; aceste activitdli sunt promovate la intensitdli reduse, dar permanent; in
acest context au un rol particular educalia pacientului gi self-manogement-ul.

' Foarte frecvent sintem consultali pentru m*f*tsrs*lEii *rcntce,

exacerbate la ortostatismul prelungit gi care reduc perimetrul de mers.

' La examenul clinic, podoscopic Ai radiologie (din incidenta Guntz) putem

constata o modificare in sens vertical a alinierii capetelor metatarsiene gi
anume o coborire a capetelor.ne1'ntffir$ianelor re:ijlocii i2, 3, gi a)
fata de capetele primuluigi al celui de al 5-lea metatarsian.

' anfepicior rofund.

Este vorba de un

' Cauza line de purtarea indelungatd de pantofi strimfi (de exemplu, ldrgimea antepiciorului
este de 10-1-1- cm, in timp ce ldrgimea pantofului e de 7-9 cm) primul gi al S-lea metatarsian
pierzind contactul cu talpa, fiind impinse cdtre marginile pantofului.

' O incdltdminte s*ficl*rit r:ln larga 1i un smstir":*t*r p:lantnr crt*1::edic {cu sprijin retrocapitulla
metatarsienele 2, 3 gi 4) permit realinierea normald a capetelor metatarsiene) in afara cazurilor de
antepicior rotund izolat, putem constata cd aceastd tulburare staticdinsolitd de deformarea
degetelor in grif5, face parte din tabloul semiologic al ;
Pfuiorutui scp&if fe*versJglobal (cu accentuarea convexitdtii arcului antero-posterior intern).
Calculdm (fig.) pe radiografia piciorului de profil intern
u ,,unghiul de atac" al primului metatarsian fald de sol (care in loc de 22 poate atinge f,ii:"*,flffi"],
r mdsurdm ,,sdgeata" (perpendiculara coboritd de la capul astragalian) sau indicele
Rennote, lpentru a caracteriza cifric accentuarea concavitilii arcului sagital intern, iar la
poduscnpfru urotdm dacd e vorba de Lrn cavus de gradul L, 2 sau 3.

Adulfii cu picior plat-valg ne consultd adesea pentru o

' instabilitate marcatd a gleznei cu frecvente entorse;
' la examenul clinico-radiologic constatdm un deficit de mers cu dureriin molet la flexia dorsald a
piciorului, din cauza unui tendon Achile prea scurt (limitarea flexiei dorsale compen-satd
printr-un valgus subastragalian);

' ind la examen constatdm redoarea cuplului de torsiune, din cauza deformatiilor de la acest nivel gi
artrozelor secundare (impunind uneori, o dubld artrodezd) este vorba de un ,,fals picior plat al
adultului", in realitate fiind vorba de o *rtrit# sau affrozii a eupf ului de torsiu:re (prdbugirea arcului
intern e moderati, valgusul pdrlii posteri-oare a piciorului e foarte accentuat, eversia-inversia
sint mult limitate gi

' Fig.- Picior plat-valgus (dupd A. Benis

' a) Pribu5irea arcului intern. Cele,,3 maleole":maleola internS; (1), capul astragalului{2)gi
tuberculul scafoidului (3).
' b) Talus valgus

' c) Abducjia antepiciorului dureroase; mersul pe virful piciorului sau pe teren accidentat
exacerbeazd durerile).

o
La o femeie la menopauzd, obezd, cu boald varicoasd, cu o hipotonie marcatd musculard (mai ales
atibialului posterior gi a lungului peronier lateral) 5i distensie ligamentard, poate apdrea un picior
plat,,primitiv", explicat prin sldbirea globald a structurilor musculo-ligamentare ale piciorului cu
prdbugirea arcului intern al bollii. Deformalia e reductibi16, dar atond.

o
La un subiect tindr, sportiv, care ne consultd pentru metatarsalgii
de tip static-mecanic, putem observa la examenul clinic o r*b*rire a capului prir':l:rlni n':,*t*tarsian
in raport cu celelalte (astfelincit planta antepiciorului e orientati infero-extern) 5i un durion
dureros sub capul primului metatarsian.

o
Radiografia din incidenta Guntz evidentiazd aceasta anomalie a alinieriicapetelor metatarsiene.
Este vorba de un:
 Tend+ntrl lrri
Achile

frscisi
Ittfl .rtttirtia
Flnrllire po{tle cnil:n
dilr er i *--.-*:
i.' ] .t,-k"
r\
111O,:n
"/-< 'i'n
/)-ila.-

ri
L

:1.

Fnsciil Fliilrl.lrfi .'.:,*i :

\i :t I

.'1
.at1 :: :
1r,

]lL-l
a*l I rr
I'*l
\l
i
F-f N = Normal
I - Grade I
:,i l_i
L.,
t'' 2 = Grade 2
! 1-'.'
-j I = Grade 3
I
I Alira!erea TipLrtde panlof i
: '-* ?r:dicat
:

Trputdc arc -+ picioruk:i i

@ ;;
i:
Par:tof peirtru
=?
!:i* stabilltate

arc n0rnlal
iluuu a

i
Far':tof spenial
capt*:s:t M'fiffi&fi&.&-
::,i1 :

arc inalt ,-,i.,.t{i'

t! \
:

adusa spre interior 4*

l"
. l^ r:-i
.P' --
f ! ,4,.
t .l{,;}m nr

Pantof pentti:
,.:.
',',, -i :.

:1
i'
j:
ii'.'
,i
contrCIl*[
miscari:
piclor ptat ,l*rjlurr* **r*r,o,

antepicior pronatus care trebuie atent studiatin vederea osteotomiei (necesard pentru ridicarea
capului metatarsian 5i realiniere). Dupd un traumatism, dupd o intervenlie pe haluce, putem
observa deformatia inversi a antepiciorului: la merssubiectul eschiveazd sprijinul pe capul
primului metatarsian, reportind in- treaga greutate a corpului pe metatarsianul al patrulea gi al
cincilea (mersul pe marginea externd a piciorului, care are fata plantard orientatd medial).
a
Este vorba de un;
a
antepicior supinatus, deformagie care se fixeazd rapid devenind ireductibild.
ln afard de,,metatarsalgiile de origine staticd" amintite, in preciza-rea diagnosticului trebuie sd
mai avem in vedere cd metatarsolgiile cronice mai pot avea o origine;
a
traumaticd (fracturi metatarsiene sau sesamoidiene),
a
origine infeclioasd (osteite sau osteoperiostite, dupd o plagd plantard),
o osteonecroza aseptici juvenild a capului celui de al doilea metatarsian (boala Freiberg-Kohler) care
la adulli genereazd o artrozd metatarso-fa-langiand;

' origine tumorald benignd (veruca plantard; fibromatoza Ledder-hose; nevromul plantar Morton;
osteonT, condrom, tumord cu mieloplaxe) sau malignd (naevicarcinom, melanoblastorn,
sinovialom).

'. Dacd sintem consultanfi pentru tarsalgii (dureri persistente la nivelultarsului posterior (calcaneu,
astragal) sau tarsului anterior (cuboid,seafoid, cuneiform) sau la givelul articulaliilor corespunzitoare
(tibio-peroneo*astragaliand, metatarsiand Chopart sau cuneo-cuboido-metatarsiand Lisfranc) avem in
vedere cd tarsalgiile pot fi ;

ode origine staticd (insotind piciorul scobit, piciorulplat, valgusul

sau varusul talonului, talalgii

'prin mioaponevrozitd plantard),

'de origine traumaticd (entorse tibiotarsiene sau subastragaliene, leziuni sau ruftuii ale tendonului
Achile, a lgoneurodistrpfii decalcifia nte),

ode origine reumatismala ( reumatisme

inflamatoare gi degenerative),

'de origine "infecfioasd (cu piogeni) sau tuberculoasi;

orar talalgii prin osteonecroza astragalului gi

otalalgii de origine tumorald. (osteom

osteoid al colului astragalului, tumord cu mieloplaxe a calcaneului,
reticu-losarcom al calcaneului),

ln ceea ce prive5te aiNr*rii*r ir:r:niirat* pe fa;a plantari: p!cicar*i*rvrrificim

' sistematic daci plontatgiite sint de origine;
staticd (in piciorul scobit sau piciorul plat) sau
t consecutive unei insuficiente venoase cronice
t sau fac parte din tabloul semiologie al unui reumatism inflamator,
t al uneifibromatoze plantare Ledderhose;

' sau fac parte din tabloul unui sindrom de tunel tarsian.
ln precizarea patologiei dureroase a degetelor avem in vedere:

' tulbu-rdrilestatice (hallux-valgus, grifeledigitale),

o secheleletraumatice(fracturifalangiene),
o artrozele metatarsofalangiene,

' artritele metatarso-falangiene,

 in-fecfiile cu piogeni, micozele,
distrofiile gi

tumorile (osoase sau ale pdrlilor moi).

De retinut semiolosia si cul unor cazuri frecvent intilnite in practica reumatologica.

o Daca suntem consultali pentru dureri digitale gi metargiene exacerbate la mers, cauzate de deformalii
ale degetelor 2,3 sau 4.
La examen constatdm: prima falangiin flexie ciorseifi pe metatarsian gifalanga a clnu: !r"r llsxle plnntarft
pe prima falangd.
Este vorba de degete in grifi (fig.).
O deformalie relativ asemdndtoare, dar fdrd flexia dorsald a primei falange a dege-telor 2,3 sau 4
caracterizeazd degetelein ciocan, la care flexia plantari se face fie in interfalangiana distal
(,,ciocan distal"), fie in ambele interfalangiene (,,ciocan total").
Frecarea felei dorsale a
interfalahgienei proximale de incillSminte duce la formarea unei hiperk*rat*:* {,,car" j dublati in
profunzime de higromd care se poate infecta.Capul metatarsianului "refulat plantar determind o
hiperpresiune zonard (pe care o evidenfiem podoscopic 5i baropodografic) urmati de apari]ia unui
durinn.
De asemenea, pozilia oblicd gi chiarverticalS a falangei determind aparilia unui ,,cor" terminal sau
pulpar.
La examenul general, avem in vedere posibilitatea aparijiei acestor deformagii ale degetelor in cadrul
tabloului semiologic

' ai poliartritei reumatoide, sau

o tnsolesc un picior scobit {cu grifa ale degetelo r 2,3,4), sau
o insolesc un hallux-valgius (cu grifa degetului al doilea), sau
o este vorba de un deficit altibialului anterior compensat prin hiperfunctia extensorilor digitali, sau
t o leziune traumaticd a nervului tibial posterior sau in sfirgit, unui exces de lungime unui deget gi a
metatarsianul ui respectiv.
Foarte frecvent sintem consultali de persoane in virstd, de peste 40
ani,in special femei, care prezintd dureri importante la nivelul degetului mare (care este dezaxat)
gi deficit de mers.
 La examenulclinico-radiologic constatdm un hollux-valgus deformalie complexi care asociazi:
o - dezaxalia degetului mare in abductie (oblictn afard) insotita de

' - o rotalie axiali, astfelincitfata dorsala ungheald e orientatd su metatarsianuluisdu,la care se

adaugd un valgus de 5' al falangei a doua, in raport cu prima falangd) (fig.).

' - dezaxalia primulu metatarsian in varus (oblicinduntru)in mod normal, varusul primului
metatarsian fald de axa celuide aldoilea metatar sian nu depd5egte 8".-10'. Acest metatarsus
varus {peste L0')e frecvent asociat (fig.)cu scurtarea congenitald a primului metatarsian gio
hipermobilitate metatarso-cuneand (,,picior ancestral" descris de D.J.Morton) ceea ce favorizeazd
nu numai d ia in hallux-valgus;

Cu timpul se asociazd deformalia degetelorin ciocan, quintus-varus gi ,,antepicior rotund triunghiular"

o Mai verificdm existenla unor alte cauze care favorizeazd un halux-valgus:

' antepiciorul ,,egiptean" (cu primul deget mai lung decit al doi-lea) gi mai ales hallo-megalia
(lungimea excesiva a degetului mare, care intrd in conflict cu incdljdmintea). Mai cercetim daci
deformalia in hallux-val-gus nu e consecutivd unor;
o reumatisme inflamatoare (sinovite cronice cu lezi-uni osteo-artieulare, hiperlaxitate ligamentard,
leziunea ligamentului late-ral intern al metatarsofalangieneidegetului mare, dezechilibre
musculare consecutive unor contracturi gi. amiotrofii).
t Din cauzele amintite, sistemele musculo-tendinoase care asigurd in mod normal stabilitatea
degetului mare se dezechilibreazi gi sub acfiunea mu5chilor gi greutdtii, corpului, capul primului
metatarsian se s.ulilurtea;i:i rtter:. iardegetul mare se dezeaxazd in abduclie. Adductorul degetului
mare devine ineficace, fiind subluxat sub ca-pul metatarsian. Extensorul propriu luxat in primul
spaliu intermetatarsian la fiecare contraclie accentueazd devialia halluxului. Lungul, flexor
propriu (de asemenea luxat)igipierde acliunea de flexie, giexagereazd de-zaxalia antrenind gi
sesamoidele care se luxeazd lateral (sesamoidul extern apare pe radiografie,in primul spaliu,
devenind aderent la virfulprimului metatarsian gifixind astfelaceastd pozitie vicioasd,
opunindu-se la orice ten-tativd de corectie.
t ).Trebuie sd diferenliem dacd durerile pentru care sintem consultali sint mecanice (prin frecarea
de pantof, la nivelul exostozei capito-metatarsiene se formeazd o higromi 5au bursitS,dublatd de
un durion);
t R) Piciorul ancestral. B) Antepicior rotund-triunghnilar
t sau durerea tine de o reaclie inflamatoare sinoviticd gi periarticulari; sau
o de modificdrileartrozice metatarso-falangiene5isesamoidiene.
Durerile pot line 5ide artroza metatarso-falangiand a degetuluial doilea deformatin grifd (prin
presiunea exercitatd de halluxuldezaxat gi degetul altreilea rdmasin extensie.
Radiografia sesamoidelor din incidenla Guntz, oglindegte gradul de dezaxare teno-muscularS,
distingind u-se trei stadii :
\
F in stadiul l, sesamoidul extern depdgegte marginea primului mexaiarsian;
\-
F in stadiul ll sesamoidul extern apare in intregime proiectat in primul spafiu intermetatarsian, iar in
\
F in stadiul lll, ambele sesarnoide aparin spaliuldintre primul5ialdoilea metatarsian.

" "Artrozsfepief*ru*feri avem in vedere cd procesul degenerativ poate afecta toate articulafiile sau
poate intercepta electiv anumite articulatii: zona de eleclie este cuplul de torsiune (subastragalian
gi mediotarsian) la nivelul tarsului, iar la nivelul antepiciorului cea mai frecventd este artroza
metatarso falangiand a degetului mare (hallux-rigidus),
o Dupd un traumatism, o entorsd sau o fracturd semnalate in antecedente, subiectul ne consultd
pentru dureriia niv*l*lglezn*rq:u linrit,*re,r f iexieid*r'sale 9ipiant*r*in t.lbii:r-"t**rsla*S sirleficit cle
r.\e15.
Radiografia evidentiazd ingustarea interliniei tibio-tarsiene, osteo-condensare subcondralS 5i ostecfitozi
tibiald gi astragaliand.
Este vorba de o ortrozd tibio-tarsiond.
* lli rtild?*:1$ti*r'.iii::;# sd mter/lp f{ii.si.rJ ur Un tablou semiologic caracterizat prin dureri la
Jt,*'8rmr
eversia-inversia pi-ciorului cu limitarea acestor mi5cdri, dureri exacerbate la ridicarea in virful
picioarelor gi la mersul pe teren accidentat, instabilitatea tarsului posterior cu entorse repetate)
ne orientdm investigatiile asupra cuplului de torsiu-ne. Examenul radiografie evidenliazi
 modificiri de srfr$s# sr:&osfrngclia nd si medio torsiand.

Uneori, artroza cuplului de torsiune determini o redoare sau fixare a piciorului in eversie
(,, psr a;el *- pie! r"r ru I p at a ! ael u t u I u i " ).
I I

Cind la irtroza cuplului de torsiune se asociazd gi artrere seaf*'cuneene, putind palpa exostozele
fefei dorsale a piciorului (,,pied herisse" al autorilor francezi) avem in vedere ci aceste modificiri
clinico-radiologice le putem constata nu numaiin artroze, dargi la piciorul gutos, piciorul
reumatoid sau la piciorul diabetic.

Dacd sintem consultali pentru redoarea dureroasd a hallux-ului (al cirui ax se menfine in normal),
cu fixarea progresivd a degetului mare in rectitudine (mai rarin ugoari flexie), cu exostozd pe fata
sa dorsald dublatd de o bursita; cu deficit de mers, prin inposibilitatea extensiei degetului mare
(necesard in faza terminald a pasului posterior) adoptind din aceasti cauzd o atitudine in adduclie
5i varus (sprijinind antepiciorul numai pe marginea sa externd) orientdm diagnosticul cdtre un
lallux-rigidits, radiografia evidenliind modificdrile artrozice ale metatarsofalangienei degetului
mare. ln antecedente, verificdm existenta unor traumatisme axiale ale degetu-lui mare, entorse
metatarso-falangiene sau o osteocondritS a capului metatarsian
. .

Cind examenul clinico-radiologic stabile5te cd este vorba de ortroze metatarso-falangiene,

verificdm dacd modificdrile degenerative nu sint secundare unor artrite cronice reumatoide sau
gutoase : sau modificdri secundare unor tulburdri statice, in special ,,piciorul cavus anterior".

Diagnosticul este mai dificil cind artritele picioarelor reprezintd singura manifestare a P.R. (L5%)
sau cind boala deb.uteazi la acest nivel (in circa 2% din cazuri).

Cele mai frecvent afectate sint articulaliile me-tatarso-falangiene interesarea articulatiei

metatarso-falangiene a degetu-lui al cincilea se insolegte de modificdri radiografice foarte
precoce, cu o va-loare diagnosticd deosebitd. S.Braun a descris cinci stadii lezionale:

L) llst*,*p*roe# pm l*?L;rll* r:;lp:*l*i metatarsia:r;

ili g**d* intra*;r6:rt* l*;

I ozii:n. "'1e',r:,",ii)
) .'l 1

4 3 fi fi r
Br.r'l#?ifi p* rf i;r il,lil;

5) arrlr:ui"r+ i.r tot,+1.'

O valoare diagnosticd deosebitd au gi leziunile erozive apdrute precoce in zona posterosuperioari

a mariituberozitdti a calcaneului (calcaneit;* ereiaivi reumatoidd) care trebuie diferentiata de
calcaneita condensantd din spondilartritd gi calcanei-ta proliferativd din reumatismul psoriazic.

o
Leziunile reumatoide metatarsoalangiene pot fi izolate sau sint asociate cu leziuni digitale
determi nind deformatii complexe ale a ntepiciorului :

o
dezaxind degetelor in valgus (,,coup de vent peronier") consecutivd luxafiei tendoanelor
extensoare pe partea externd a metatarso-falangienelor (fig.128);

o
deformalia degetelor in ,,ciocan" sau in ,,grife";
o
antepicior rotund, antepicior,,triunghiular" (deformalie complexd asociind halux-valgus
reumatoid,

o 2-3-4
quin-tus-varus degetele deformate in,,ciocan" giantepicior plat sau ro-tund).

o Tabloul semiologic al ,,antepiciorului rotund' este caracteristic prin convexitatea sa atit in plan
transversal cit 5i sagitai, astfelincit capetele metatarsienelor I gi 5, ca gi toate degetele au pierdut
contactul cu solul, hiperpresiune pe capul metatarsienelor mijlocii, determina o hipercheratoza
lineara, compresiuni vasculo-nervoase gi o invaliditate grava (nu mai poate merge decit taligrad).

o ln cadrultabloului semiologic al piciorului reumatoid mai puten constata artrite ale cuplului de
torsiune cu redoare dureroasd sau anchiloza in eversie sau inversie);

o artrite tibiotarsiene (care in formele intens evolutive pot determina anchiloza picioruluiln equin.)

Spondilartrita anchilozanta ,aparilia la un bdrbat tindr a unei

calcaneite condesantene gi construc-tive (osteoperiostita cu osteo-condensare gi apozilii osoase

neregulate,exostoze subcalcaneene sau retrocalcaneene gi mai rar, unele leziuni erozive) insolite
de o tendinitd achiliand, ne obligi sd cercetdm, ipoteza unui debut de spondilar-triti periferici,

in 3% din cazuri, talagia inflamatoare e singura manifesta-re de debut,

iarinL0% calcaneita face parte, din tabloul de debut aldturide

artritele tibiotarsiene,metatarsiene, metatarso-falangiene, artritele genunchilor sau

coxofemuralelor

20% din spondilartritele ancchilozante debuteazd prin artrite ale membrelor inferioare). Dacd
radiografia evidenliazd artrite sacro-iliace (de obicei bilaterale) diagnosticul este ugurat dar sint
cazuri in care artritele sacro-iliace devin evidente mai tirziuin care caz adeseori tabloul amintit este
interpretat drept o poliartritd sero-negativd. Asocierea unei iridociclite pledeazi pentru o
spondilartriti.Prezenla antigenuluide histocompatibilitate HLAB27 confirmd diagnosticul.

o
Guta acuta, aparilia bruscd de dureri intense, inflamdgie gi rogeald tegumentari la nivelul
articulatiei metatarsofalangiene a degetului mare ne obligi sd verificdm ipoteza unui debut de
gata ocutd

o (in7O% din cazuri, primul acces al gutei acute are acest sediu,

o
in20% din cazuri, debutuleste la nivelulalteiarticulatiia piciorului, in specialtibio-tarsiana,

o
iarinlO% guta poa-te debuta lagenunchi(undediagnosticuleste usurat de descoperirea de
microcristale de urat de sodiu in lichidul articular). Cind constatdm o hiperuricemie (peste 70 mg/l)
gi o sensibilitate.
o evidentd la colchicind diagnosticul este ugurat. Dar, diagnosticul devine dificil ciud uricemid este
sub 70 mg/l tofii gutogi caracteristici nu intilnim decit in tabloul semiologic al gutei cronice; iar
modificdrile rediografice evocatoare de artrbpatie uraticd sint de asemenea tardive (leziuni
erozive epifizare consecutiv infiltraliei tofacee sau aspectul de ,,pied herisse" cu exostoze si
osteofite dorsale mediotarsiene gi scafo-cuneene).
o La un bdrbattinir, care a prezentat un rypisnr{ cllai+*i,r:, * rr;.etril* l"lmg*:nr:c*cir:;i, * *;lanit* *Lureiriit,
* conjr*elivit$ trrlateralS, aparilia unei artrite tibio-tarsiene, subastragaliene gi medio-tarsiene gi
unei calcaneite (cu leziuni mixte erozive gi constructive) ne orienteazd diagnosticul cdtre un
sindrom Reiter. Pozitivitatea testului de transformare limfoblasticd la anti-enill hedsnnian
confirmd diagnosticul. Prezenla antigenului HLA-827 (in75% din cazuri)anunld evolulia ulterioard
cdtre o spondilartritd anchilozantd.

' Tabloul semiologic al unui reumatism psoriazic poate avea, in cazul localizdrilor la nivelul
piciorului,
o aspect pseudo-reumatoid (cind intereseazd articulaliile metatarso-falangiene, dar cu
particularitatea lezSrii frecvente 5i a articulaliilor interfalangiene distale) sau.

' pseudo-gutos (cind leziunile predomind la degetul mare).

o uneori debutul poate fi sub forma unei talalgii inflamatoare (aspectul radiologie initial
necaracteristic, cu timpul de-vine caracteristic prin
leziunile de calcaneitd proliferantiva cu exostoze dispuse anarhic la nivelulpdrtiiposterioare a
tuberozitd!ii calcaneene);
o in for-mele evoluate, se adaugd leziuni mai caracteristice, osteolitice, la nivelul articulatiilor
interfalangiene gi metarso-falangiene.
o in formele de reumastism psoriazic cu evolulie rahidiand, artritele picioarelor sint uneori
confundate cu tabloul semiologic al spondilartritei periferice.
o Diagnosticul este dificilcind psoriazisuleste frust sau cind apare la citeva lunisau ani
dupd debutul afticular.

' Persistenla durerilor dupd un traumatism al piciorului, cu edem important care cuprindeintreg
piciorul, cu pielea rogie gi lucioasd ridicd ipoteza unei algodistrolii simpatice a piciorului (de tip
Sudeck-Leriche)care nu trebuie confundatd cu o artritd acutd a piciorului(algodistrofia nu
inte-reseazi o articulalie, ci intreg piciorul). Ulterior, tegumentele devin netede, subliri gi reci, cu
edem dur al fetei dorsale a piciorului, cianozd gi unghii fri-abile. Dacd initial radiografie nu
evidenliem modificdri caracteristice, dupi 1-2 luni apare o decalcificare polimicrogeodicd (cu
aspect pdtat sau tigrat), fird modificdriale conturuluiosos sau ale interlinieiarticulare.

' Picioruldin conectivitate prezintd tablouri semiologice cu modificdri mai reduse osteo-articulare,
predominind "modificdrile dermato-vasculare sau de tip neurologic.
o ln boala lupicd, poliartrita sau oligoartrita (nedeformantd) este asociati:
o - cu pete eritematoase,
t - angeitd pulpard gi
o - ulceralii periungheale;

' tabloul semiologic, ca gi tabloul disimunitar cu-nosc

- visceropatia renald domind insd
ln sclerodermia difuza, sindromul de aspect reumatoid e asociat cu

' - un sinilrom Raynaud,

' - acrosclerozd tegumentard,

o extremitatea degetelor.
- osteolize, ulceralii torpide la
ln poliarterita nodoasi, poliarterita e asociati cu

' -nodozitSli subepidermice dureroase (aderente la piele),

' -erupliicutanate(livedo,purpura,eritem),

' -necroze cutanate ischemice (la extremitdfile degetelor),

o -alterarea profundd a stdrii generale,

' Sindromul de canaltarsian, sintem consultali de un bolnav care prezintd plantalgii intense
(per-sistente giinrepaus), parestezii5icauzalgiiplantare gideficit de mers. La examen constatdm
o - o tumefaclie la nivelul retro- gi inframaleolar intern;
o - edem gi tulburdri vasomotorii la partea posterioard a piciorului.

' - durerile si paresteziile (hipoestezie) predomind in teritoriul ramurei plantare interne sau ramurei
plantare externe, a nervului tibial posterior fdrd a interesa zona talonierd (ramura calcaneand).
o - semnul Tinel este pozitiv,,percufia retro-maleolard internd determind o durere fulgurantd
plantard" iar presiunea prelungiti retromaleolard exacerbeazd plantalgiile 5i paresteziile.
o Examenul clinic gi electrormiografic evidenliazd ;

o - un deficit motor al flexorilor digitali gi

o - semne de atrofie neurogend la nivelul mugchilor plantari gi

o - incetinirea vitezei de conducere motorie a nervului tibial posterior. Este vorba de un

o
Sindrom de canal tarsian consecutiv compresiunii trunchiului nervului tibial posterior sau
ramurilor sale plantard internd sau externd la nivelulca-naluluitarsian al lui Richet
(tibio-astragalo-calca nean) pe unde trec,

o - dinainte-inapoi tendonul tibialului posterior 5i flexorului comun,

o - artera tibiald posterioard,

o - nervul tibial posterior cu ramurile plantare internd gi externd;

o
- flexorul propriu ai degetului mare.
Substratul anatomo-patoiogic al acestui sindrom constd
o - dintr-oteno-sinovitd,

o - leziuni manifeste de nevritd, pseudo-nevrom),

O - leziuni trombotice vasculare.

Cauzele posibile:

o - traumatisme,

o - sechele de contuzie,

o - entorsd,

o
- fracturd maleolard in-tern5,

o - suprasolicitare funclionald marg forlat, ortostatisM prelungit);

o
- tulbu-rdri statice {varus sau valgus calcanean exagerat, picior pl&t-fi alg);

o - ingrogarea fibroasd a aponevrozei;

t !n *ncle pi*n{*lgii terr;;rr:, predominante la nivelul talonului anterior, la examen constatdm o

fibromatozd nodulard a aponevrozei planta-re, sediul cel mai frecvent al nodulilor fibrogi fiind
zona plantard mijlocie, in vecindtatea marginii interne a piciorului. Durerile plantare
determina-te de compresiunea unei ramuri a nervului plantar intern de cdtre un nodul fibros.
Durerile pot lipsi din tabloul semiologic. lnvestigdm daci boala ledderhose coexistd cu
aponevrozita palmard sclero-retractilS (Dupuytren) gi cu scleroza corpilor cavernogi (boala lui
LaPeironie).
t O durere acutd de tip nevralgic, ca o ?ngepdturd de culit sau o des-
cdrcare electricd, cu sediulin zona mijlocie a celuide aldoilea sau altreilea spaliu
intermetatarsian, cu iradialii cdtre degetele corespunzdtoare ne sugereazd diagnosticul de
nevrom plantar (metatarsialgia Morton).
t Este vorba in general de o femeie de circa 50 de ani care acuzd ;
o dureri in ortostatism gi la mers mai ales cind are pantofi strinsi pe picior, inten-sitatea durerilor
ameliorindu-sc dacd se descaltd gi maseazd degetele dure-roase.
t a examanul clinico-radiologic gi podoscopic constatdm de obicei tul-burdri de staticd (antepicior
plat sau convex).
t se considerd ca aceastd meta-tarsalgie e consecutivd compresiunii mecanice, a nevului plantar
intermeta-tarsian gi a arterelor satelite.
in jurul nervului comprimat se dezvoltd o pro-liferare scleroasi cu formarea unui nevrom (lung de
circa 1,5 cm gi larg de 1- cm)frecvent situatin aldoilea (spaliu internretatarsian se asociazd gi
le-ziuni arteriale ,ingrogarea parietald gi focar de trombozd) eu o ischemie zo-nali. Exereza
nevromului e indicatd numai daci infiltraliile cortizonice, masajul, fizioterapia, susfindtorul plantar
ortopedic (cu sprijin retrocapital) nu au dat rezultate.

Clut' f0*l
* t)tsby

F,rsf,in pl.rrrinr.r

.,,"{irit{{ke

- - clubfqe-t

\,d51

. -+:-:_.-..--'"."
'- _ '".
o
Obiectivele kinetice pentru tulburirile de staticd plantard.
fi -**a=-.*-,.
i.-iJi::::*:-::a::1
..:.,..^-;:!!
- ::a-r: -l

o ..ii ., ", .,,1. r . : acest proces este legat de statica norrrlr', piciorului.
a
Echilibrul de repaos este asigurat de ligamente gidoartricepsulsuralestein activitate, trdgind
gamba posterior. Orice deviatie a vectorului de echilibru pune in contracjie musculatura
extrinseci gi intrinsecd a piciorului.

Activitatea musculaturii pusd in jos pentru asigurarea echilibruluiin ortostatism nu este valabild
giin mers.

tr - in prima etapa se lucreazd pentru tonifierea musculaturii prin metode obisnuite de izometrie 9i
exercilii cu rezistentd progresivd.
- in a doua etapd se practicd exercitii de coordonare gi refacere a echilibrului senzitivo motor.

i'.-i=r,:i;'i ri;. i,::.,-. .: '...:r,.:-.:::. ..: redoarea posttraumaticd a gleznei gi piciorului determind un
handicap funclional care se manifestd mai alesin mersul pe teren accidentat.

CiStigarea acestor miscdri se poate realiza numaiin mdsura in care structura anatomicd si
ra portu ri le fortelor a rticula re su nt respectate.

:ti elementul cel mai important care afecteazd aparatulfibros al

piciorului.

ii::i-,,,::,:::, ., , .. . Aproape toate tipurile de traumatisme sau imobilizdri necesitate de

acestea,lasd ca secheld o perturbare de staticd prin modificarile bollii plantare.

Piciorul este compus dintr-un sistem de oase, realizate de oasele tarsiene 9i metatarsiene,
menlinute de ligamente gi aponevrozi gi tensionate de tonusul muscular.

Existd doua segrnente de arc longitudinal(intern siextern)si unulanterior (transversal).Se

realizeazd prin exercitiispecifice gitalonete personalizate funlie de zona presionald.
 Un picior funclional normal trebuie sd respecte orientarea axiald a componentelor osoase, in
special al piciorului posterior gi a degetelor.l-ezarea rectitudinii degetelor perturbi statica 9i
mersul.
. Program kinetic pentru recuperarea piciorului dupi traumatism

Refacerea fortei muscu lare

Exercilii corective din pozilia de ortostatlsm gi derivate

. StAnd cu trunchiul sprijinit inainte pe o masd orizontald sau o bancheti de gimnasticd,

picioarele intinse at6rn6nd inafara suprafelei de sprijin, ducerea picioarelor
inapoiin sprijin pe v6rfuri cu arcuire; ducerea picioarelor lateralin sprijin pe vdrfuri, alunecdnd
pe sol; pdgireinainte giinapoicupicioarelein sprijin pe v6rfuri; cu tdlpile a5ezate pe un baston,
rularea bastonuluiinainte-inapoi pdstrdnd tdlpile pe baston, pres6nd cu vdrfurile gicdlcAiele.

' St6nd cu fala sau cu spatele la scara fixd, apucat de sus, ridicare simultani pe vArfurigi revenire;

' St6nd cu fala la scara fixd, apucat de sus, ducerea cdlcAielorin afard cu ridicare pe v6rfuri.

. Mers pe virfuri cu pa5i mici gi mijlocii, cu mdinile pe golduri.

. Mers pe v6rfuri cu cdlc6iele in afard.

. Mers pe marginea externd a picioarelor cu v6rfurile induntru.

- Mers descompus pe toatd talpa: timpul 1 - indoirea degetelor simultan cu deplasarea cdlcAielor
inainte; timpul 2 - intinderea degetelor. Se executi simultan cu ambele picioare, realiz6nd aga-zisul
"mers al omidei".

- Mers rostogolind o minge rnedicinali cu rostul, v6rful intins. Se executd cu un singur picior.

Mers pe vdrfuri printre obstacole, a5ezate la distantd micd ide preferinld mdciuci).

Mers cu pagi addugafi pe partea ingustd a bdncii de gimnasticd.

Mers cu picioarele depdrtate pe vArfuri sau pe marginea externd a tdlpilor.

Mers pe vArfuri cu intoarcere de 360' la fiecare 2-3 pagi.