Distociile de canal dur

Reprezintă modificările patologice ale scheletului pelvin care determină dificultăţi în desfăşurarea
normală a naşterii. Modificările afectează dimensiunile, forma şi înclinaţia canalului dur.
Frecvenţa bazinelor viciate a scăzut considerabil datorită posibilităţilor de a diagnostica precoce
şi de a trata afecţiunile sistemului osos.
Clasificarea bazinelor patologice poate fi făcută utilizând criterii
dimensionale/morfologice/etiologice.
Clasificarea dimensională
 canal dur strâmtat limită (diametrul util între 9-10,5 cm)
 canal dur strâmtat gradul I (diametrul util între 9-7 cm)
 canal dur strâmtat gradul II (diametrul util sub 7 cm).
Clasificarea morfologică
 bazin inelar (strâmtoarea superioară are dimensiuni mai mici decât cele normale)
 bazin canalicular (strâmtoarea superioară are dimensiuni mici, sacrul este drept)
 bazinul „în pâlnie" (strâmtoarea superioară este mai mare decât normal, strâmtoarea
inferioară este mai mică decât normal)
 bazin în general strâmtat (toate dimensiunile sunt mai mici decât normal)
 bazin turtit antero-posterior (diametrul antero-posterior al strâmtorii superioare este mai
mic)
 bazin turtit transversal (diametrul transvers al strâmtorii supe rioare este mai mic)
 bazin asimetric (unul din diametrele oblice este mai mic).
Clasificarea etiologică
Afecţiuni ce interesează întreg sistemul osos:
 nanismul
 rahitismul
 osteomalacia.
Nanismul (endocrin, rahitic, acondroplazic) determină micşora rea tuturor diametrelor, rezultând
un bazin în general strâmtat.
Rahitismul are drept consecinţă atrofierea şi deformarea bazi nului. Rezultă un bazin în general
strâmtat şi turtit antero-posterior. Gradul de afectare depinde de vârsta la care s -a instalat boala,
durata acesteia, precocitatea şi corectitudinea tratamentului. Profilaxia a redus mult frecvenţa
afecţiunii.
Osteomalacia determină deformări variate ale canalului dur, care, datorită presiunii şi
contrapresiunii exercitate de coloana cerebrală şi de oasele femurale, ia for mă de treflă.
Afecţiuni ale oaselor canalului dur: congenitale, inflamatorii, tumorale, traumatice
Bolile congenitale (rar întâlnite):
 bazinul Nacgele (aplazia unei aripioare sacrate)
 bazinul Robert (aplazia ambelor aripioare sacrate)
 bazinul despicat Litzman (lipsa de unire a oaselor pubiene).
Afecţiunile inflamatorii: osteita şi artrita, localizate mai ales la nivelul articulaţiilor sacro-iliace,
determină bazine asimetrice.
Afecţiunile tumorale, osteosarcomul şi fibromul osos, evoluează adesea spre excavaţia pelvină,
determinând obstrucţia parţială sau totală a canalului dur.
Afecţiunile traumatice: fracturi ale oaselor bazinului care determină deplasarea fragmentelor osoase
sau prin formarea unui calus minor, determină micşorarea canalului dur.
Afecţiuni ale coloanei vertebrale:
În lordoză, presiunea coloanei vertebrale se transmite speciei pe jumătatea anterioară a bazei
sacrului, determinând un canal dur turtit antero-posterior.
Cifoza (tuberculoasă sau rahitică), în localizările lombară sau lombo-sacrată, determină bazinul „în
pâlnie".

1
Scolioza determină lateroversia pelvisului, cu inegalitatea presiunii celor 2 membre inferioare
asupra centurii pelvine, presiunea maximă fiind de aceeaşi parte cu înclinarea. Rezultă un bazin
asimetric, cu redresarea liniei nenumite de aceeaşi parte cu convexitatea coloanei vertebrale.
Afecţiunile membrelor inferioare determină modificări ale canalului dur atunci când se modifică
contrapresiunea exercitată de oasele femurale la nivelul cavităţilor cotiloide. Aceste afecţiuni
sunt:
 artroza coxo-femurală, uni- sau bilaterală
 displazia luxantă coxo-femurală
 poliomielita cu scurtarea unui membru
 amputaţia unui membru inferior
 picior strâmb congenital, necorectat
 modificări patologice apărute după traumatisme şi/sau intervenţii chirurgicale.
Acestea determină, în general, bazine asimetrice (de şchiopătare), prin atrofierea bazinului de
partea bolnavă şi redresarea liniei nenumite de partea sănătoasă.
Diagnostic clinic pozitiv
Anamneza poate evidenţia o serie de elemente:
•alăptarea artificială
 mersul tardiv (presupune un anumit grad de rahitism)
 pubertatea tardivă (traduce dezechilibre endocrine)
•boli ale sistemului osos şi tratamentele aplicate (după 16 ani, scheletul are conformaţia
definitivă, diferitele boli influenţând mai puţin forma şi dimensiunile canalului dur)
•antecedente obstetricale semnificative: naşteri care au durat mai mult de 12 ore, utilizarea unor
manevre obstetricale (aplicaţii de forceps, extrageri).
La inspecţie, pacienta este examinată în ortostatism şi în timpul mersului, din faţă, spate şi profil
(talia, coloana vertebrală, bazinul şi membrele inferioare). De cele mai multe ori, înălţimea sub
1,50 m presupune un bazin în general strâmtat; mersul de şchiopătare sau claudicaţ ia orientează
asupra unui bazin asimetric.
Palparea se adresează acelor segmente ale sistemului osos care au fost inspectate. Palparea
abdomenului poate aprecia volumul fetal şi relaţia dintre acesta şi canalul dur. Deseori,
prezentaţia este situată la o anumită distanţă de strâmtoarea superioară (prezentaţie înaltă). Dacă
distocia este severă, se constată că prezentaţia debordează simfiza.
EVD combinat cu palparea abdominală constată că prezentaţia este înaltă, mobilă sau patologică.
Aprecierea dimensiunilor bazinului prin măsurători este cea mai importantă metodă de diagnostic.
Aceasta cuprinde:
 pelvimetria externă
 pelvimetria internă
 pelvigrafia digitală
 pelvigrafia radiologică.
Pelvimetria externă, deşi marcată de unele aproximări, poate stabili o relaţie între dimensiunile
externe şi interne ale canalului dur.
Pelvimetria internă este metoda cea mai precisă de determinare a dimensiunilor canalului dur. Sunt
apreciate o serie de diametre, cel mai important diametrul util, care se obţine prin scăder ea a 1,5
cm din valoarea diametrului promonto-subpubian promontoriu care nu poate fi palpat la EVD este
un semn de probabilitate că bazinul dur are dimensiuni normale. Dacă promontoriul nu se
palpează, se iau in considerare poziţia acestuia şi gradul încli nare anterioară a simfizei.
Pelvigrafia digitală apreciază segmentele micului bazin. Strâmtoarea superioară nu poate fi
palpată pe întreg conturul său ( palpează arcul anterior, cu o rază de 6 cm, format din simfiza
pubiană, crestele pectineale şi pătrimea anterioară a liniilor nenumite). Palparea întregului contur
al strâmtorii superioare stabileşte cu mare probabilitate diagnosticul de bazin strâmtat.
La nivelul excavaţiei se apreciază pereţii acesteia (faţa ante rioară a sacrului, feţele interne ale
pereţilor laterali). Convergenţa puternică a pereţilor laterali şi diametrul bisciatic mai mic de 10
cm semnifică un bazin patologic, îngustat la strâmtoarea inferioară.

2
Pelvigrafia racliologică, deşi oferă relaţii mai precise decât cele obţinute prin examen clinic, este
foarte rar utilizată datorita riscului iradierii şi a dificultăţilor de tehnică.
Pentru a stabili mai cu precizie dacă există sau nu disproporţii între volumul fetal şi dimensiunile
canalului dur, datele obţinute prin pelvimetrie şi pel vigrafic trebuie coroborate cu datele de
biometrie fetală.
Prognosticul matern este rezervat prin traumatismele ce se produc în timpul naşterii:
 leziuni ale canalului moale, cu delabrări întinse
 necroze prin compresiune prelungită şi ischemic
 fistule recto- sau vezico-vaginale
 uneori, ruptura uterină.
Prognosticul fetal este rezervat prin:
 modelări ale formei craniului (craniu cilindric, asimetric)
 încălecarea oaselor craniului
 bosă sero-sanguinolentă
 edeme şi echimoze ale feţei
 înfundări şi fracturi craniene, cu hematoame intracraniene
 leziuni severe ale SNC, cu sechele grave sau deces
 frecvenţa mai mare a intervenţiilor obstetricale.
Conduita
Când distocia osoasă este asociată cu prezentaţii patologice (cefalice deflectate, pelvină,
transversă) sau cu făt macrosom este indicată operaţia cezariană, la termen sau la declanşarea
naşterii.
Pentru feţii în prezentaţie craniană, de dimensiuni normale, conduita este adaptată în funcţie de
clasificarea dimensională a bazinelor:
 în bazinele strâmtate gradul II, fătul este extras prin operaţie cezariană, indiferent dacă este
viu sau mort (embriotomia nu se poate efectua)
 în bazinele strâmtate gradul I se indică operaţia cezariană pentru făt viu şi embriotomia
pentru fătul mort
 în bazinele strâmtate la limită se indică proba de naştere.
Proba de naştere este un test clinic, dinamic, ce are drept scop evaluarea naşterii pe cale naturală.
Proba clasică (de travaliu) era indicată numai cazurilor cu bazin strâmtat la limită şi făt de
dimensiuni normale, în prezentaţie craniană. Proba modernă (de naştere) se dresează şi celorlalte
tipuri de prezentaţii, însă canalul dur trebuie să dea dimensiuni normale.

3
Distociile
Durata probei de naştere este de 4-6 ore.
Indicaţii:
 bazin strâmtat limită, făt de dimensiuni normale, în prezentaţie craniană
 prezentaţii deflectate sau pelvine, cu relaţii dimensionale favorabile făt -bazin.
Condiţii:
 travaliu declanşat
 col uterin dilatat cel puţin 4 cm
 membrane rupte spontan sau artificial (în prezentaţia pelvină membranele trebuie
să fie intacte; dacă s-au rupt, proba poate fi totuşi continuată)
 disproporţie limită făt-bazin (în prezentaţia craniană); relaţii dimensionale făt-
bazin cel puţin favorabile
 stare maternă şi stare fetală în parametri normali
 dinamică uterină normală sau corectată medicamentos. Modificarea unora din
aceşti parametri impune oprirea probei de naştere şi practicarea operaţiei
cezariane.
Contraindicaţii:
 nerespectarca condiţiilor
 primipară în vârstă
 sarcini după tratament pentru infertilitate
 uter cicatricial
 col cicatricial
 sarcina gemelară
 anomalii ale anexelor fetale
 afecţiuni materne grave (cardiopatii, diabet, disgravidie tardivă)
 membrane rupte de peste 24 de ore
 sarcina postmatură
 malformaţii fetale grave, care împiedică naşterea pe căi naturale.
Elementele clinice monitorizate: starea parturientei, starea fătului şi evoluţia naşterii.
Criterii de pozitivitate:
 pentru prezentaţia craniană: angajarea
 pentru prezentaţiile deflectate: flexia şi rotaţia anterioară
 pentru prezentaţia pelvină: dilatarea colului (proba colului).
Dacă proba de naştere este pozitivă, naşterea va fi asistată pe cale naturală; dacă proba
este negativă, se indică operaţia cezariană.