Dr.

Simon Siao-pin
Clinica Reumatologie Cluj
UMF Iuliu Hatieganu Cluj

REABILITARE MEDICALA
POLIARTRITA REUMATOIDA
 Generalitati

Pacientii cu PR sunt la risc de:

Reducere a flexibilitatii/mobilitatii articulare
Atrofie musculara
Reducerea fortei musculare
Reducerea andurantei cardio-vasculare
 Evaluare initiala
(inainte de inceperea fizioterapiei)

Evaluare functionala (mers, activitati cotidiene etc.)

ROM (pentru toate articulatiile)

Testare fortei musculare

Evaluarea posturii

Evaluarea functiei respiratorii

Evaluarea activitatii bolii

De retinut

Prezenta inflamatiei

Prezenta instabilitatii articulare

Prezenta contracturilor articulare

= pot influenta rezultatele evaluarii

 A. Repaus relativ

Repausul si conservarea energiei pot fi utile in cazul inflamatiei acute

Trebuie sa evitam repausul indelungat !
In faza acuta repausul articular contribuie la reducerea durerii si
inflamatiei

Efectele nedorite ale inactivitatii prelungite:

a. Reducerea ROM
b. Reducerea fortei musculare
c. Alterarea raspunsului neuro-motor la incarcarea articulatiei
d. Reducerea capacitatii aerobe
 B. Exercitii fizice

Un program de exercitii structurat poate avea beneficii importante

Programul de exercitii se concentreaza pe exercitiile de

a. Stretching

b. Forta (strenthening)

c. Conditionare aeroba
Stretching

Articulatiile inflamate acut trebuie puse in repaus (evitam exacerbarea

simptomelor)
Articulatiile non-inflamate: stretching activ al tuturor articulatiilor majore
a. Esential pentru prevenirea contracturilor si prezervarea ROM
b. Se considera ca aparitia contracturilor poate fi prevenita prin
exercitii zilnice de mobilizare articulara (1 sedinta/zi), (range-of-
motion exercise)
c. Pentru pacientii la pat: pozitionarea corecta poate contribui la
prevenirea contracturilor
d. Evitam stretching-ul agresiv !
Strenthening (exercitii de forta)

a. pe articulatii non-inflamate
b. exercitiile izometrice mentin forta si previn alterarile
structurale/deformarile
a. ex. contractii izometrice zilnice (10-20% din tensiunea maximala),
mentinute timp de 10 secunde pot mentine forta musculara
b. Intensitatea programului de exercitii trebuie sa creasca lent in
paralel cu monitorizarea semnelor de inflamatie
Conditionare aeroba

Efect favorabil al conditionarii aerobe si/sau programelor de exercitii

subacvative
Ex. perioade scurte de exercitii intense (exercitii de forta
izometrice/dinamice sau bicicleta) pot imbunatati forta musculara fara a
avea efecte adverse asupra activitatii bolii
 Fizioterapie modalitati

Cadura superficiala

Caldura profunda

Crioterapie

Stimulare electrica

Orteze

Dispozitive de adaptare
 Aplicatii calde

Modalitati:
Aplicatii superficiale (hot-pack)
Parafina
Hidroterapie
Fluidoterapie
Radiatii infrarosii etc.

Aplicatii de 10-20 minute, o data sau de doua ori pe zi

Precautii: pacientii cu tulburari senzitive si/sau de circulatie la nivelul

mainilor/picioarelor risc de arsura !
Caldura locala:
- Analgezie
- Spasmului muscular
- Elasticitatea structurilor periarticulare
- Inainte de exercitii beneficiul clinic
Structuri peri-articulare

Ligamente
Tendoane
Burse
Muschi
Fascii
Os
Nervi, vase, tegument
 Caldura superficiala

Are efect asupra tegumentului si tesutului celular subcutanat

Obiectiv: incalzirea unei articulatii superficiale (acoperita de tesut
celular subcutanat ), ex. articulatiile mainilor/picioarelor
3 metode prin care este generata caldura:
1. Metode conductoare:
a. Aplicatii calde umede vs aplicatii calde uscate (
b. Parafina
c. Alternanta cald/rece (imersie alternativa in apa calda si rece
hiperemie reflexa
2. Metode convective:
a. Hidroterapie = folosirea apei apa calda sau rece
b. Emersie corporeala partiala, emersie corporeala totala (tanc
Hubbard ), si
c. Emerise alternativa (contrast) indeosebi in: PR, dureri neurogene,
entorse, boala vasculara periferica forme usoare
d. Fluidoterapia = amestec cald de aer + apa asigura un efect de
masaj si usurinta in exercitiile de mobilizare articulara (ROM)

c. Metode conversie
a. Caldura radianta (in special radiatii infrarosii) energia este
absorbita de tegument si convertita in caldura superficiala a cei
care nu tolereaza celelalte metode (ex. nu suporta greutatea
pachetelor calde )
 Caldura profunda

Metodele cresc temperatura tesuturilor mai profunde fara a supraincalzi

tegumentul si/sau tesutul celular subcutanat
Modalitati:
1. Ultrasunete
a. Utilizate in: contracturi articulare, pe tesut cicatricial, inflamatie
periarticulara (bursite), spasm/durere musculara, artroza etc.
b. O forma speciala de utilizare = phonophoresis = ajuta miscarea
transdermica a medicatiei topice (ex. corticosteroizi si/sau
analgezice) in: tendinite, cicatrici, fasciita, etc.
2. Diatermie
a. Principiu utilizarea radiaitiilor electromagnetice pentru a incalzi
tesuturile (in mod particular muschii situati relativ superfcial si
articulatii)
 Crioterapie

Efecte fiziologice:
vasoconstrictie reflexa urmata de vasodilatatie (intarziata)
incetinirea conduceriii nervoase si stimularii fibrelor musculare
(contribuie la reducerea spasticitatii musculare)
in articulatii: reducerea activitatii colagenazelor

In general, aplicatiile reci sunt indicate pentru:

Reducerea spasmului muscular/spasticitatii
Controlul inflamatiei
Majoritatea metodelor de crioterapie sunt considerate superficiale
Aplicatii reci (cold packs)
Masaj cu gheata
Imersia unui segment corporeal in apa rece (destul de inconfortabil)
Etc.
 Stimularea electrica

Folosita la pacientii cu PR pentru ameliorarea durerii

Cea mai folosita metoda = TENS (transcutanous electrical nerve stimulation)

Se pare ca frecventele cele mai ridicate sunt cele mai bune (cu un efect
analgezic care persista 18 ore)
fortei de prehensiune (ex. dupa aplicarea zilnica cu durata de 15
minute)
durerii (dupa TENS 1/saptamana; 3 saptamani consecutiv)
LS si a inflamatiei LS dupa aplicarea TENS in artrita acuta
Controlul durerii post-operatorii prin TENS (dupa artroplastie de genunchi)
reduce necesarul de medicamente si durata spitalizarii
TENS indicatii generale:

Durere musculo-scheletala

Neuropatii periferice

Durere post-chirugicaal

Sindromul regional dureros complex

 TENS cont.

In general,
TENS este o terapie de scurta durata (6-24 ore) si
Cea mai benefica/utila frecventa este de 70 Hz
Efect placebo +++
Nu poate fi folosita la mai multe articulatii (dureroase) simultan =
dezavantaj pentru pacientii cu PR

Curentii interferentiali pot fi deasemenea folositi pentru analgezie

Curenti interferentiali
durerea
tumefierea
ROM

(nu exista diferente semnificative intre TENS si curentii interferentiali in

ceea ce priveste magnitudinea efectului analgezic)

Ionoforeza
Favorizeaza eliberarea trandermica/penetrarea locala a unor
medicamente (ex. lidocaina, corticsteroizi, antibiotice, salicilati) prin
intermediul unui curent galvanic (particule migrate incarcate migrare
catre catod sau anod)
TENS
 Hidroterapie

Initial termenul de balneoterapie a fost folosit pentru diferentierea

terapiei termale/ape minerale de hidroterapie
Azi, termenul este intersanjabil
Actualmente = alternativa in mod particular in bolile cronice degenerative
Obiectivele balneoterapiei:
ROM,
fortei musculare,
spasmelor musculare dureroase,
starea de bine/confort
 Balneoterapia si artrita = subiect disputat

OHare et al. cresterea diurezei, hemodilutie, scaderea nivelului FR

Becker et al. descarcare articulara, relaxare si imbunatatirea conditiei fizice
generale
Efectele benefice (asupra durerii, fortei de prehensiune etc.) datorate: apei si
mineralelor
Mecanisme prin care actioneaza apele (minerale):
- actiune mecanica
= greutatea corporala scade cu 50%-90% (in functie de tipul bailor)
in cazul slabiciunii musculare/durerilor poliarticulare, acest efect
permite/faciliteaza efectuarea programului de exercitii
= in plus: relaxare musculara/tendinoasa/ligamentara + stare de
bine/confort
- actiune chimica si
- actiune fizica
In general: reducerea perceptiei durerii (prin cresterea pragului
dureros la nivelul fibrelor nervoase ), reducerea spasmului
muscular (prin influentarea fibrelor musculare gamma),
vasodilatatie periferica (indepartarea mediatorilor pentru durere)
etc.

In plus, balneoterapia are un efect sedativ (prin cresterea eliberarii

de acetilcolina la nivelul SNC/prin activarea sistemului nervos
parasimpatic + eliberare de endorfine)
 Protectie articulara: repaus, atele/orteze

Articulatia trebuie pusa in repaus in fazele acute/active de boala

Este foarte important sa o facem in pozitia functionala
Urmatoarele pozitii functionale:
Umar: 45 grade abductie
Pumn: 20-30% flexie dorsala
Degetele: usoara flexie
Sold: 45 grade abductie (fara flexie)
Genunchi: extensie totala
Picioare: pozitie neutra
Putem folosi orteze pentru obtinerea pozitiei dorite (in repaus si
functional positioning)
Putem creste complianta oferind pacientului atele din materiale moi
 Obiectivele atelarii si/sau ortezarii

Reducerea durerii si inflamatiei

Prevenirea aparitiei/dezvoltarii deformarilor

Prevenirea stress-ului articular

Sustinerea articulatiei (suport)

Reducerea stiffness-ului (redorii) articulare

 Cont.

Beneficii ale atelelor la nivelul art. pumnului numeroase rapoarte = control

durere, inflamatie si prevenirea deformarilor
Ortezele flexibile la nivelul art. pumnului cresc forta de prehensiune cu 20-25%
Orteze inelare diverse, concepute pentru prevenirea deformarii degetelor
Factori (majori) de complianta:
Dimensiunea ortezei
Caldura generata la nivelul tegumentului
Duritatea partilor care vin in contact cu pielea
Daca sau nu interfera cu functionalitatea mainii
Stress-ul articular la nivelul picioarelor poate fi atenuat prin medical arc
supporting pad la nivel plantar si/sau metatarsian
Suport plantar vascoelastic (viscoelastic soles): poate reduce socul incarcarii
mecanice la nivelul tibiei proximale din timpul mersului cu aproximativ 40%
In luxatia atlanto-axoidiana: corset Philadelphia (in caz de instabilitate
cervicala ortezele ofera o imobilizare mai buna)
 Manusi compresive

Purtarea: reducerea tumefierii articulare

Nu exista dovezi pentru:
Cresterea fortei de prehensiune
Ameliorarea functiei/functionalitatii mainii
Practic:
Folosire cateva ore sau doar noaptea (la pacienti cu inflamatie la
nivelul mainii/degetelor)
Presiunea/compresiunea usoara poate fi benefica prin containment of
joint swelling si reducerea subsecventa a durerii
 Terapia ocupationala
Imbunatateste abilitatea functionala
Interventia prin terapie ocupationala are efect benefic pe:
Protectia articulara
Conservarea energiei (articulare)
Scopul/obiectivele:
Reducerea deficitului functional
Reducerea durerii
Pastrarea independentei pacientului si a self-efficiency
Ex. Utilizarea bastonului reduce cu 50% incarcarea articulatiei soldului
De fapt, majoritatea dispozitivelor au fost utilizate initial pentru pacientii
cu defecte/deficite neurologice + cateva adaptari
Elevated toilet seats, widened gripping handles, arrangements related
with bathrooms, etc. faciliteaza viata cotidiana
Adaptarea mediului cresterea independentei functionale
Variantele dispozitivelor trebuie prezentate (toate) pacientului
Assistive devices
 Masajul

Amelioreaza flexibilitatea
Amplifica conectarea cu alte modalitati de terapie
Amelioreaza starea generala de bine/confortul
Poate ajuta la diminuarea tumefierii articulatiilor inflamate

Masajul este util in depresie, anxietate, alterarile de dispozitie si durere

Aceste date pun problema daca in RA exista unele modificari ale
perceptiei nociceptive periferice si/sau centrale . . .
Masajul reduce deasemenea nivelul hormonilor de stress
 Exercitiile (fizice) terapeutice

Slabicune musculara la pacientii cu PR:

Imobilizare
Reducerea activitatii cotidiene
+
Mentinerea fortei musculare este importanta nu doar pentru functia fizica dar
si pentru stabilizarea articulatiilor si prevenirea deformarilor/leziunilor
traumatice
Efectul benefic cresterea capacitatii fizice (mai mult decat reducerea
activitatii bolii)
Inainte de stabilirea unui program de exercitii fizice trebuie sa avem in vedere:
Daca afectarea articulara este locala sau sistemica
Stadiul bolii
Varsta pacientului
Complianta la tratament
 Cont.

In cazul in care activitatea bolii este scazuta:

Folosim exercitiile izotone (folosind greutati minimale)
In general, se considera ca pentru pacientii cu PR, exercitiile
izokinetice de intensitate mica pentru genunchi (50% din contractia
voluntara maxima) sunt eficiente si sigure

Revizuim programul de exercitii daca:

Durerea persista mai mult de 2 ore
Oboseala prea accentuata
Scaderea fortei musculare
Amplificarea tumefierii articulare