DATE GENERALE

Scleroza multipl este o afeciune cronic inflamatorie i

degenerativ a SNC, caracterizat prin demielinizare i
leziuni axonale, ce afecteaz in principal adultul tnr;
prevalen de 1 la 1000 persoane in SUA i Europa;
F:B=3:1;
poate deveni clinic manifest la orice vrst (debutul in
copilrie sau dup vrsta de 50 ani -rar intlnit);
boal cu agregare familial,
circa 10-20% dintre pacieni
avnd o rud afectat;
 ETIOLOGIE

Susceptibilitatea genetic,
mecanismele autoimune i
infeciile virale ar putea juca un rol important n procesul de
demielinizare;

Agenii infecioi cel mai frecvent implicai: Herpes

simplex 1 i 2, herpes zooster, virusul Epstein-Barr, CMV,
virusurile herpetice umane 6 i 8, coronavirusurile,
papovavirusurile, virusul rujeolic, virusul rubeolic, urlian,
virusul simian 5, virusul distemper canin, HIV,
enterovirusuri, Borrelia burgdorferi, Chlamidia
pneumoniae;
 SIMPTOME
1. simptome primare - datorate procesului de demielinizare: deficite
motorii, contracturi musculare, tulburri de miciune etc. (imprite in
simptome: vizuale, motorii, senzoriale, de coordonare i echilibru,
intestinale, urinare i sexuale, cognitive i altele);
2. simptome secundare determinate de complicaiile aprute pe
seama simptomatologiei primare: infecii urinare, redorile i anchilozele
articulare etc.;
3. simptome teriare date de impactul bolii asupra strii psihice a
bolnavului, calitii vieii, comportamentului familiei sau al societii;
Faza prodromal (precede cu cteva sptamni sau luni apariia
simptomatologiei specifice )- simptome de tip neuroastenic(parestezii,
tulburri de echilibru, tulburri de vedere, astenie, fatigabilitate) sau de tip
pseudoreumatismal cu mialgii i artralgii;
Debut monosimptomatic - nevrit optic (36%), parestezii (35%), deficite
motorii (28%);
Debut polisimptomatic - deficite motorii (40%), parestezii (26%), nevrit
optic (24%), diplopie (12%), vertij (5%) i tuburri sfincteriene(5%)
 SIMPTOME
Simptomatologia motorie - forei musculare, trrea piciorului,
tendina de a scpa obiectele din mn, nendemnare, lipsa
coordonrii micrilor;
forei musculare poate debuta insidios (perceput ca o greutate la
mers, pierderea dexteritii) sau brusc cu instalarea unei parapareze;
Deficitul motor se poate asocia cu spasticitate, hiperreflexie, absena
reflexelor abdominale superficiale (toate indicnd o afectare a
tractului piramidal);

Simptomele vizuale - vedere nceoat, ntunecat, cu pete, dureri

peri- i retrooculare care apar mai ales la micrile globilor oculari,
orbire sau diplopie;

Simptomele cerebelare - ataxie cerebeloas, hipotonie muscular,

mers de tip ebrios, deficit funcional datorit tremorului intenional;
 SIMPTOME
Tulburrile senzitive (mai frecvente la debut) descrise ca parestezii i
disestezii, senzaii electrice care se deplasez de-a lungul spatelui spre picioare,
senzaie de rece sau de presiune aprute iniial la nivelul mb superioare sau, mai
rar, la nivelul feei;

Tulburrile vestibulare - vertij de mic intensitate asociat cu nistagmus;

Tulburrile sistemului nervos vegetativ disfuncii sfincteriene(incontinen

urinar, pierderea senzaiei de miciune, constipatie); disfuncii sexuale (mai
mult de jumtate din pacieni devin complet inactivi din punct de vedere
sexual);

Simptomele cognitive afectarea memoriei, capacitii de concentrare i a

limbajului(hipotonie, dizartrie);

Simptomele emoionale de tip depresiv sau euforic; tulburrile psihice

majore cu stri de demen, accese maniacale, bufee delirante, stri confuzionale
i reacii paranoide sau schizoide sunt prezente n fazele avansate ale bolii (efecte
adverse ale medicaiei)
 ELEMENTE AUXILIARE DE DG
Ajut la tranarea diagnosticului:
-semnul Lhermitte - senzaie de trecere a curentului electric
de-a lungul coloanei i membrelor inferioare, ce apare la
flexia gtului sau alte micri ale acestuia

-sensibilitatea la cldur

-atacurile paroxistice-majoritatea fiind crize tonice;

paroxisme de dizartrie i ataxie, parestezii sau dureri
unilaterale tranzitorii, paralizii sau diplopie;
 STADII DE EVOLUIE MOTORIE
I. independen total, activitate profesional permis

II. semne neurologice: tulburri de tonus, necoordonare,

lips de echilibru, paralizii

III. tulburri motorii, cerebeloase, vestibulare importante;

mers imposibil

IV. gravitate , spasticitate, consecinele

imobilizrii
 FORME CLINICE
SM Recurent-Remisiv (SMRR) -alternarea perioadelor de recdere
cu perioade de ameliorare; frecvent la pacienii ntre 20 i 30 ani,
fiind mai afectate (raport de 2/1);

SM Secundar Progresiv (SMSP)-dup perioade de recdere,

semnele i simptomele bolii nu se amelioreaz, avnd tendina de
agravare progresiv; apare dup un numr de ani n care pacientul a
prezentat SMRR (dup 25-30 ani de evoluie a SMRR nr. cazurilor care
vor evolua spre SMSP este de 90%);

SM cu Recderi Progresive (SMRP) -caracter progresiv de la nceput,

punctat de recurene;

SM Primar Progresiv (SMPP) -se manifest de la nceput prin

simptome care au debutat lent i s-au agravat progresiv fr pusee sau
remisiuni distincte (uneori cu perioade de platou sau mbuntiri
minore temporare); apare la vrste naintate (40-50ani), incidena este
F=B;
 DIAGNOSTICUL SM
criteriile McDonald -reunesc aspectul clinic cu explorrilor
paraclinice (mai ales IRM);
LCR macroscopic: clar, incolor i cu presiune normal;
- microscopic: la 1/3 din pacienii cu SM se identific o
pleiocitoz uoar, peste 15 celule/mm, majoritatea celulelor
fiind de tip LT;
- albuminorahia-N in majoritatea cazurilor;
- gamma-globuline, mai ales de tip IgG-element important
de dg;
- complexe imune prezente, impreun cu fraciunii C3 a
complementului reprezint markeri de severitate;
Potenialele evocate -certific modificrile funcionale;
IRM-red imaginea anatomic a leziunilor;
IRM IN SM
 DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Compresiuni medulare;
Mielita cronic;
Degenerescene spinocerebeloase;
Degenerescena hepato-lenticular;
Procese expansive craniene;
Malformaii vasculare;
Meningomielita amiotrofic;
Nevroza astenic.
 TRATAMENTUL SM
ABORDARE MULTIDISCIPLINAR

Neurolog;
Medic de medicin de reabilitare;
Urolog;
Sexolog;
Psiholog;
Kinetoterapeut;
Specialist de TO;
Logoped;
Asisteni medicali.
 TRATAMENT - OBIECTIVE
Meninerea stabilitii posturale;
Meninerea independenei;
Recuperarea mersului;
Conservarea i ameliorarea mobilitii;
Inducerea activitii motorii voluntare;
Prevenirea contracturilor si inhibarea schemelor motorii
patologice;
Ameliorarea coordonrii i tulburrilor cerebeloase;
Ameliorarea feed-backului senzorial;
Prevenirea i tratarea redorii articulare i retracturii
musculare;
Prevenirea tulburrilor trofice, circulatorii, respiratorii;
Utilizarea corect a ortezelor, bastoanelor.
 TRATAMENT IGIENICO-DIETETIC
in puseu-repaus la pat;
intre pusee-evitarea suprasolicitrii,
expunerii la frig, umezeal, cureni de
aer, soare, cldur excesiv;
Regim alimentar substanial, bogat in vitamine i
oligoelemente
 TRATAMENT MEDICAMENTOS
Tratamentul puseelor se face cu glucocorticoizi
(metilprednisolon 1g/zi, timp de 3-5 zile, iniial i.v.,
apoi pe cale oral cu prednisolon sau prednison);

Tratamentul de fond - imunomodulatoare de tipul interferon -

1b(Betaferon), interferon -1a (Rebif i Avonex), glatiramer
acetat(Copaxone)-inhib rspunsul imun fa de proteina bazic
mielinic; imunosupresoare (Mitotraxona, Azatioprina, Metotrexat,
Ciclosporina, Atc monoclonali antilimfocitari);

Tratamentul simptomatic -Baclofen, Dantrolen, Toxina botulinic-

combaterea spasticitii, Amantadina oboseala cronic, Clonazepam
pentru tremorul cerebelar, Oxybutina(Driptane) reducerea
hiperreflexiei detrusorului, Prazosin(Minipress) scderea disinergiei
sfincteriene, Carbamazebina nevralgia i paresteziile de trigemen,
antidepresive-antipsihotice tulburrile psihice (studii
experimentale-tratament cu celule stem-in curs de cercetare);
MIJLOACE DE TRATAMENT RECUPERATORIU
Kinetoterapia;
Masaj;
Crioterapie (comprese cu ghea, pungi cu ghea, bi
reci la 15-18)-eficient i in tratarea spasticitii;
Electrostimulare;
Balneoterapia;
 KINETOTERAPIA
MOBILIZRI PASIVE I EXERCIII DE STRETCHING
(NTINDERE)
- pentru persoanele cu deficite motorii aprute din cauza redorii
articulare i lipsei de for muscular, pacieni imobilizai
 KINETOTERAPIA-EXERCIII ACTIVE
- pentru pacienii cu fc motorie pstrat;
- imbuntesc circulaia sangvin a zonei, intresc musculatura, previn
deformarea articulaiilor, menin o felxibilitate bun;
- evitarea: - vitezei de executare (se poate agrava spasticitatea);
- oboselii;
- se recomand:- lucrul in faa oglinzii (feedback vizual);
- concentrarea pe micarea respectiv;
- executarea micrilor ample (fr apariia durerii!);
- hidrogimnastica (la T<29C); pedalatul la bicicleta de sal; gimnastic
respiratorie, gimnastic aerobic.
 KINETOTERAPIA
INDUCEREA ACTIVITII MOTORII VOLUNTARE

Tehnici de facilitare neuro-proprioceptiv:

reflexul de intindere;
mobilizri pasivo-active asociate elementelor de facilitare
(periaj, atingerea cu calupul de ghea a pielii deasupra
muchiului);
exerciii de facilitare motorie (contracii repetate,
inversarea lent etc.);
mobilizri in cadrul schemelor Kabat unidirecionale pt
inducia pozitiv de la musculatura inc bine inervat i
contracii contralaterale cu acelai scop;
 KINETOTERAPIA
PREVENIREA I TRATAREA REDORII ARTICULARE I
RETRACIILOR MUSCULARE

Redori articulare-frecvente in cazul pacienilor imobilizai la

pat, mai ales in flexie:
- old i genunchi-in flexie, varus equinus;
- mb superioare-rotaia intern a braului i flexia pumnului i
degetelor;

La primele semne de redoare-mobilizri pasive lente+active

concomitent cu aplicarea gheii.
 AMELIORAREA TULBURRILOR CEREBELOASE
(ATAXIEI)-EXERCIIILE FRENKEL
Decubit dorsal: flexia-extensia CF i G; abducia-
adducia CF cu G flectat, apoi cu G extins;
Flexia-extensia concomitent a mb inferioare;
Flexia-extensia G+ridicarea clciului de pe pat;
Flexia-extensia unui mb inf, in timp ce mb opus face
abducie-adducie;
Mers intre 2 linii paralele;
 EXERCIIILE FRENKEL
Mers cu plasarea fiecrui picior pe nite semne trasate
pe podea, care s oblige o uoar adducie a mb inf;
Se ridic de pe scaun, apoi se reaeaz (genunchii
lipii);
 TERAPIA OCUPAIONAL
Menine pacientul implicat n activitile sociale i obtine ctigarea
independenei n ngrijirea propriei persoane;
Conservarea energiei;
Dezvoltarea unor deprinderi privind fora muscular la nivelul
trunchiului, coordonarea, controlul motor fin (igien personal,
gospodrie, servici);
Strategii de compensare a deficitului mnestic (liste, formule
mnemotehnice, carneel al memoriei);
Lucrul la PC i cu echipamente electronice-
pt pacienii cu probleme de vedere
dispozitive pt mrirea tastaturii, ecrane
amplificate, programe care citesc cu
voce tare informaia din calculator;
Invarea folosirii scaunului cu rotile sau a scooterului.
 TERMOTERAPIA

Termoterapia cald este CI in SM obosete pacientul;

Se pot folosi impachetrile cu nmol la T-efect miotrofic i

decontracturant;

Criomasaj asociat kinetoterapiei.

 ELECTROTERAPIA
-vine in sprijinul reabilitrii, permind pacientului s-i
foloseasc muchii pe o perioad mai lung de timp;
-imbuntirea mecanismelor i energeticii mersului, a tonusului
muscular i circulaiei sangvine;
-impiedic atrofierea muscular;
-forei musculare;
-spasticitii;
-controlului vezicii urinare i intestinelor;
;
-cureni de joas frecven;
-impulsuri de curent de form dreptunghiular (frecvena 20-0Hz,
durata 5-320s);
-se ine cont de patologia asociat;
-atenie la tulburrile de sensibilitate
 MASAJUL
Sedativ i decontracturant:
-contracturilor musculare;
- imbuntirea circulaiei sangvine locale;
- ameliorarea durerilor;
- stimularea tonusului muscular;
- mbuntirea excitabilitii, contractibilitii i elasticitii
fibrelor musculare;
 BALNEOTERAPIA
Staiuni cu ape sulfuroase i cloruro-sodice: Ocna Sibiu, Ocna
Mure, Bazna, Bile Herculane, Climneti-Cciulata,
Pucioasa.
 TRATAMENTUL SPASTICITII
Spasticitate=contractur muscular simultan a 2 muchi
antagoniti;
poate cauza dureri , inepenirea unui mb in pozitie
patologic;

Exerciii fizice (mai ales de streching)

Mobilizare pasiv lent, global i
activo-pasiv(Bobath);
Dispozitive de adaptare, orteze;
Tehnici de relaxare (rostogolirea);
Medicamente miorelaxante sau neuroleptice miorelaxante
(Diazepam); antispastice; toxin botulinic;
Ionizri cu Clorur de Ca transcerebromedular;
Crioterapie.
 SPASTICITATEA - KINETOTERAPIE
Fixarea extremitii/segmentului in cauz in poziie opus fa
de direcia de limitare (menine cteva sec);
Mobilizarea extremitii in rotaie intern i flexie a oldului,
in flexia maxim a articulaiei G i dorsoflexia gleznei
(menine 30sec);
Scuturare scurt, rapid, energic (sec) in direcia liber,
alternativ impotriva unei rezistene uoare, apoi relaxare 3-
4sec i uor strech cu o amplitudine limitat.
 VEZICA NEUROGEN-TRATAMENT
Anticolinergice;
Neuromodulatoare;
Instilaii intradetrusoriene cu toxin botulinic, colagen
bovin;
Alfa-blocante;
Antispastice;
Exerciiile Kegel;
Reeducare sfincterian;
Electrostimularea musculaturii abdominale i pelvine;
Drenaj vezical continuu;
Diverse tehnici chirurgicale;
 EVOLUIE I PROGNOSTIC
evoluie de lung durat;
durata bolii-foarte variabil;
pusee de acutizare fiecare puseu aduce noi simptome;
remisiuni temporare-nu au o perioad fix;
declanare la o vrst tnarevoluie mai bun, remisiuni de durat mai
lung;
Nu exist un tratament specific, curativ, doar simptomatic;
Cuantificarea handicapului EDSS (Expanded Disability Status Scale), care
evalueaz: sistemele piramidal, cerebelar,
senzorial, trunchi cerebral, funcia intestinal i
a vezicii urinare, funcia vizual,
funciile mentale;
deces prin fenomene bulbare sau
infecii intercurente din cauza
imunitii