Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ORTEZAREA
IN
RECUPERAREA MEDICALA
CUPRINS
I. ISTORIC. DEFINIIE
Utilizarea unor dispozitive externe pentru susinerea sau
'indreptarea unor segmente ale corpului dateaz nc din
cele mai vechi timpuri. Materialele au evoluat de la oase de
balen i coaj de copac, pomenite de Galen (131 i.C.-201
i.C.), sau folosite de indienii precolumbieni la oel, piele,
plastic in secole l e XVIII-XIX, pn la materialele
termoformabile moderne. Indicaiile i principiile de utiliza
re au rmas, ns, n mare parte, neschimbate. Datorit
evolutei materialelor, a metodelor chirurgicale i medicale
de tratament n diferite boli i a tehnologiei de fabricaie,
aria de utilizare a ortezeior s-a extins, cuprinznd patologie
ortopedic, neurologic, reumatologic, dar i din dome
niul chirurgiei plastice i reparatorii, neurochirurgiei,
traumatologiei, medicinii spo rtive, medicinii muncii,
patologiei musculoligamentare de sup rasolicitare. Se
impune cunoaterea aprofundat a indicaiilor, a principiilor
de 1abricatie i aplicare, a materialelor de construcie, a
terminologiei de specialitate, a design-ului ortezelor, pen
tru asigura o prescripie corect a acestora.
ln momentul de fa, ortezarea este una dintre metodele
principale de lucru ale disciplinei numite recuperare
medical, iar complexitatea aciunii de prescriere, fabricare
i educare a pacientului pentru a folosi corect o ortez a
impus fo rmarea specialitilor orteziti, inclui n echipa de
recuperare medical.
--- -----------------Delia
8 ---------
Cintez -- -------- A Ortezarea -- Notiuni generale ----- 9
DEFINIIE
Ortezele sunt dispozitive externe aplicate la nivelul
unui segment al corpului pentru a preveni sau corecta
disfunionalitile acelui segment (limitarea mobilitii, li. CLASIFICARE I DENUMIRI
corectarea sau prevenirea poziiilor vicioase sau
deformrilor, reducerea ncrcrii axiale etc). John Gaule n ultimii 40-50 de ani, piaa ortezelor a fost invadat
definea orteza drept un ''lucru complicat, dar funcional, ce c Io o mare varietate de tipuri de dispozitive, a cror denumire
are la baz un dispozitiv simplu i funcional". Obiectivul de r;--a fcut dup numele celui ce a realizat design-ul sau al
baz n prescrierea i utilizarea unei orteze l reprezint oraului ori zonei geografice n care se afl fa brica.
meninereairefacerea funional a segmentului de corp la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) i
nivelul cruia este aplicat. American Orthotic and Prosthetic Association (AOPA) au
nelesul cuvntului 'rtotic"ilustreaz foarte bine aceas reuit, n 1990, o sistematizare a acestor denumiri, n funcie
t definiie: prefixul "ortho" provine din limba greac i n de segmentul la nivelul cruia se aplic dispozitivul
seamn a ndrepta sau a corecta, iar sufixul "tic" se refer (acronime). n tabelul i este prezentat acest sistem unitar
la urmrirea sistematic a aciunii respective, de corectare. de denumiri pentru orteze.
Termenul ortez a nlocuit termeni mai vechi, ca: atel,
manon, centur, dispozitiv de fixare, bandaj etc. ("brace", TABEL 1. Sisremuf unitar de denumre a ortezefor (adaptat dup
"splint"), dei i acestea sunt nc nttnite. "Brace" este un Gailey RS. "Orthotics in rehabilita.tion" in "Technics in musculoskeleal
rehabilitation", Prentfce WE & Voight ML., editors, McGraw-Hill
dispozitiv extern care permite mobilizarea articular, n timp Companies, 2001).
ce "sp/Jnf'mpiedic micarea ntr-o articulaie. n decursul
timpului, termenul "splint" a fost utilizat mai ales n dome Orteze spinale
niul recuperrii medicale a minii. Denumirea de "ortez" co Orteza cervical
este folosit cu nelesul actual i pe scar larg din anii '60. TO Orteza toracal
Un specialist ortezist este o persoan care realizeaz
design-ul unei orteze (n funcie de indicaia prescris a unui
so Orteza sacral
I
Orteza pentru degete CONSIDERATH ' FUNCTIONALE GENERALE
Orteza pentru police
Orteze pentru
Principii biomecanice de fabricaie
membrul inferior Construirea unei orteze se face n funcie de obiectivul
FO Orteza de picior
pentru care a fost proiectat: corectare postural,
promovarea controlului motor, stabilizare articular, con
KO Orteza de genunchi
trolul durerii, protecia structurilor, stimulare senzorial,
HO Orteza de old favorizarea vindecrii tesuturilor traumatizate ori mobilizare
AFO Orteza pentru gle:.ma-picior activ asistat. n general, se ine cont de trei principii, n
KAFO Orteza pentru gom1nc;tli-gloma-pidor aparen simple, dar care trebuie aplicate n condiiile
HKAFO Orto, a ponlru \,, 111 I nm 11111chi riloz na-picior complexitii anatomiei i biomecanicii corpului omenesc.
Medicul trebuie s controleze dac ot1eza acoper cea mai
FlGO
- ----- --
0,10111 rm:1111111:(.1 1111111111 111or!;
mare suprafa cu putin, fr a afecta confortul pacientului,
dac presiunea exercitat de ortez este egal pe toat
Ptt p111, :ui 11111 1 :i\r III vrn r, foloillO, ndB:-.ea, denumirile suprafaa acesteia i nu exist zone cu potenial de lezare
1111u111ulu uln I irh11,1h 11 ,11,11c11,111t,,, ,t.u vom specifica de fie
a tegumentului i dac lungimea ortezei este suficient
, ,..,, t1,,1n 1;iUnl d,mn do 01h1111 d111 :ili,1emul unitar de clasi
pentru a produce efectul dorit, fr a determina fore de
hi :1un li t:n1Ut1JHHHI.
forfecare i torsiune.
Cele trei principii trebuie respectate concomitent i se
refer la:
- Principiul presiunii. Presiunea exercitat de ortez
asupra segmentului este egal cu suma tuturor forelor pe
unitatea de arie. Din punct de vedere practic, aceasta n
seamn c fora ce va aciona la nivelul pielii va fi invers
proporional cu suprafaa de contact a ortezei.
- Principiul echilibrului. Suma forelor create trebuie
s fie egal cu zero: J::F:=0. Acest principiu este ilustrat de
sistemul cu trei puncte de presiune, cel mai adesea utilizat
n ortezare. n acest sistem aci!)neaz o for primar (A)
aplicat ntre dou fore opuse(B); suma celor trei fore este
egal cu zero (figura 1). Amplitudinea i locul de aplicare
12 ---------------..----------
Delia Cintez .......------------ .. -.-- -------- A. Ortezarea.- Notiuni neraie ---- 13
al forei primare sunt astfel alese nct s ortezei; se evit recomandarea ortezelor doar pe baza
mpiedice sau s faciliteze micarea diagnosticului de boal, fr un diagnostic funcional i fr
articular ntr-o anume direcie. n funcie aprecierea consi derentelor sociopro1esionale i patologice
de obiectivul propus. asociate. Sunt importante c-.aracteristicile individuale ale fiecrui
- Principiul braului prghiei: M=F pacient, referitoare la starea tegumentului, la restantul
x d sau T=F x d. Acest principiu stipuleaz funcional la segmentului interesat, la etiopatogenia bolii, la
faptul c distana fa de articulaie a patologia asociat, la vrst i la caracteristicile
punctului de aplicare al forei de presiune socioprofesionale ale vieii pacientului. Numeroi subieci
este direct corelat cu momentul braului ,- . . abandoneaz ortezele din cauza unor astfel de particulariti:
forei i invers proporional cu mrimea
u
- leziuni tegumentare la cei cu tulburri de sensibilitate
forei necesare pentru a produce o for sau cu boli dermatologice
de torsiune la nivelul articulaiei. Acest - compresii de nervi periferici
principiu explic utilizarea barelor de - supraponderalitate
metal sau plastic, care realizeaz un - sindrom restrictiv la nivelul cavitii toracice sau
sistem de suport al ortezei i care sunt abdominale
FIGURA 1
aplicate n lungul segmentului. Cu ct sunt - dificulti de nghiire sau alimentaie
mai lungi aceste bare, cu att momentul sau fora de torsiune - orteze foarte eficiente ca imobilizare, dar deosebit de
aplicate pe articulaie sau pe segmentul de membru instabil inconfortabile
vor mai mari. - a feciuni psihologice, cum ar fi labilitatea
n conceperea i construirea ortezf}lor se ine seama i de: psihoemoional i alterarea capacitii de autoapreciere.
-forele de frecaro, forfecare, torsiune ce se produc la Evaluarea cuprinde, n conclu zie, dia gnosticul
interfaa dintre ortc7 i piAlfl etiopatogenic, aprecierea tipurilor de infirmiti i disfuncii,
gradAlo t.Jo libmtato pentru articulaia impl icat precum i a handicapurilor rezultate, identificarea
runniirul dn articulaii incluse n ortez afeciunilor asociate i a modului n care ele ar putea influ
gradul do control motor pentru segmentul ortezat ena sau fi influenate de purtarea unei or1eze, aprecierea
fora i tonusul muchilor din segmentul ortezat strii generale fizice i mentale a pacientului, aprecierea
- nivelul de independen fizic a pacientului restantului funcional, precum i a gradului de dependen
-tipul de material folosit pentru fabricarea ortezei In ambulaie. n ngrijirea zilnic i n viaa socioprofesional.
ln decizia de prescriere a unei orteze se ine seama i de
Consideraii funcionale generale gradul n care respectivul dispozitiv ar putea influena pozitiv
n prescrierea i aplicarea ortezelor acest nivel de dependen. adic se apreciaz eficacitatea
Scopul ortezrii l reprezint refacerea funcional a unui posibil a ortezei.
individ cu suferin la nivelul aparatului mioartrokinetic cu Evaluarea are ca scop i decizia privind durata de purtare
mimimum de restricie a activitii fizice a acestuia. a ortezei; se practic, mai ales, pentru ortezele de folosin
Pentru a realiza acest scop, echipa de recuperare va ndelungat, realizarea unei orteze provizorii, din material
evalua pacientul n scopul unei prescrieri individualizate a termoformabil la temperaturi joase, pentru a determina dac
pacientul este compliant i accept utilizarea ortezei. Acest
14 Delia Cinlezi-i
---A"-- Orte?;area - Noiuni gene_ra_l_e____ 15
H. ORTEZELE PICIORULUI
B. ORTEZAREA MEMBRULUI INFERIOR O clasificarea a tipurilor de orteze pentru picior, con
tcmn Clinica! Guidelines for Orthotic Therapy Provided by
i )odiatrists este urmtoarea:
I. DEFINIII ... dispozitive de amortizare
- orteze de diminuare a presiunilor
Scopul ortezrii membrului inferior const n: reducerea - ort.eze preformate
forelor anormale de ncrcare a unor structuri lezate ale - orteze mulate fr mulaj
piciorului, pentru a permite vindecarea acestor structuri, - orteze mulate. cu mulaj i fr nltor
rnpiedicarl!'a apariiei de noi leziuni i promovarea unei di - orteze funcionale de picior (adaptate Kinetic, descrise
namici eficiente a corpulu n timpul activitilor desfurate de Root).
'n ncrcare. Cu alte cuvinte, ortez.ele trebuie s ndepli
neasc urmtoarele deziderate: 1. Evaluare
- restaurarea func.iilor i abilitilor normale prin Prescrierea oricrei orteze de picior pornete de la
a. controlul micrii; evaluare. Vom urmri:
b. corectarea eventualelor deformri; - anamneza i antecedentele pacientului
c. compensarea diferitelor disfuncionaliti;
- aliniamentul piciorului fr ncrcare
-- obinerea unui dispozitiv comfortabil i uor de purtat;
- compensrile aprute la ncrcare
:- obinerea unui dispozitiv ct mai estetic cu putin.
- evaluarea musculaturii gambei i piciorului: for
ln termeni de consum energetic, ortezele membrului
muscular i lucrul mecanic
inferior asigur un tip d e mers ct mai eficient, ceea ce n
seamn un consum minimal de energie. - prezena eventualelor caloziti (zone de presiune),
Prin urmare, ne inte-reseaz depistarea att a structurilor tumefacii, echimoze, eritem
anatomice rezate. ct i a solicitrilor patologice i a - prezena durerii, a tulburrilor de sensibilitate
mecanismelor de producere i aciune ale acestora. superficial (hipo/anestezie)
- evaluarea ntregului membru inferior:
a. static: msurarea lungimii ambelor membre
inferioare (diferene de lungime funcionale sau anatomice).
stabilirea aliniamentului anterior, posterior i lateral al a
cestuia (depistarea modificrilor genunchiului - recurvat.
flexum, var, valg, ale oldului - anteversie, retroversie)
b. dinamic: mersul, alte activiti cu solicitare mai mare
- analiza nclmintei purtate de pacient.
20 ------- ---
Daniela Poenaru - -- -
------ ---------
B. Ortezarea membrului
. ------------... inferior _._
,. . . . .. ,., .- .....-............ ___ __ ..... -21--- -
Glezna i piciorul constituie un complex anatomo
funcional cu urmtoarele ro!uri: LAT. MED. a
absorbia ocurilor la impactul cu solul p TI T p
adaptarea plantei la terenul neregulat I
absorbia forelor de rotaie de la nivelul membrului I
inferior n totalitate
a sigurarea unui bra rigid de prghie pentru
propulsie.
Trei articulaii sunt r esponsabile de aceste funcii:
talocrural, subtalar i mediotarsian. c
...._,
Piciorul anterior sau antepiciorul cuprinde oasele
metatarsiene i falangele, iar piciorul posterior cuprinde
a'
" b'
oasele tarsului.
Micrile n aceste trei articulaii se desfoar n jurul 2 1 3
unui ax triplanar (care strbate oblic cele 3 planuri: sagital,
frontal, transversal), care are direcie dinspre posterior,
FIGURA2
lateral i plantar spre anterior, medial i dorsal. Micarea Aspect p osterior al complexului g lezn- picior. I. Pozifia rreutr,1: a
rezultat poart numele de pronosupinaie. .,. axul gambei so continu cu axul calcaneu/oi i este perpendicular
1w planul de spr iji11, b-b' - axul piciorului, T - tibie, P - p eroneu, A -
Pronaia este definit ca eversie, abducie i flexie w;lragal. C - calcaneu; li. Picior pronat (ffexie plantar, inversie, rotaie
dorsal. Supinaia este definit ca inversie, adducie i flexie ini'orn) ; III. Picior sup inat (flexie dorsal, eversie, rotaie extern).
plantar (Figura 2).
Pronaia descuie" articulaia mediotarsian, determin Supinaia se asociaz cu rotaia extern a membrului
creterea mobilitii piciorului, fiind util i important pen inferior.
tru absorbia ocurilor i adaptarea plantei la denivelrile Supinaia excesiv suprasolicit peronierii lung i scurt,
tere nului. Astfel, pronaia este necesar pentru faza de atac ce vor funciona n poziie alungit. Scderea tonusului i
cu talonul, deci la nceputul etapei de sprijin (ca durat, forei !or duce la entorse laterale ale gleznei, tendinit
pronaia ocup primul sfert din faza de sprijin). peronier i suprasolicitarea lungului flexor al halucelui.
Pronaa se asociaz cu rotaia intern a membrului inferior. Poziia de neutralitate subtalar este un concept
Controlul pronaiei se execut de ctre tibialul anterior elaborat de Root, destul de controversat astzi, dar singu
i posterior, extensorul degetelor, extensorul lung al rul la ndemn.
halucelui, gastrocnemian-soleus, muchi ce funcioneaz n aceast poziie de neutralitate subtalar, piciorul nu
ca deceleratori ai pronaiei. Excesul de pronaie duce la esto evE:_rsat, nici inversat, iar funcionalitatea podal este
suprasolicitarea lor: ei vor lucra n poziie alungit. cptim. rn lipsa ncrcrii, n decubit ventral cu piciorul la
Supinaia ncuie" articulaia medotarsian, scade marginea patului, bisectoarea gambei distale mparte talusul
mobilitatea piciorului, fiind util pentru obinerea unui bra i calcaneul n dou pri egale (pentru piciorul posterior) i
de prghie rigid n faza de propulsie i pentru faza de balans este perpendicular pe linia care unete suprafaa plantar
din ciclul de mers. a capetelor metatarsiene. Practic, se palpeaz articulaia
-----------
22 ----------
Oan'rci/a Poenaru ------------
.. -- a membrului-----------
8. Ortezare inferior . 23
subtalar, lungul i scurtul peronier asigur eversia; astfel R.idicarea clciului se nsoete de flexia dorsal a
ei iniiaz pronaia. 11 ticulaiei talocrurale de 5-15 , dup care aceasta se
Sprijinul mediu llccteaz plantar pn la 20 . Articulaiile subtalar i
Pe msur ce planta se aeaz pe sol, extremitatea rncdiotarsian rmn supinate meninnd bratul de prghie
inferioar se mic spre nainte deasupra piciorului {lan r 1qid. O zvcnire" de p ronaie relativ apare la nivelul
kinetic nchis) prin dorsifiexia articulaiei talocrurale. n mod .intepiciorului. G enunchiul ncepe s se flecteze.
ideal, art iculaia talocrural ajungA ntr-o poziie de 10 Faza de balans
dorsiflexie nainte de ridicarea clciului de pe sol. Articulaia Pentru faza de balans, complexul glezn - picior se
subtalar trece prin poziia neutr i resupineaz. Genunchiul llecteaz plantar, genunchiul se flecteaz de asemenea,
i oldul se extind, tibia i femurul roteaz extern. Aceast uxlremitatea inferioar continu rotaia lateral pn n
rotape lateral este favorizat de supinaia piciorului i conti momentul n care halucele prseste solul.
nu pn n momentul n care halucele prsete solul. n timpul balansului, extremitatea inferioar se
Aceast evoluie necesit contracia excentric a pregtete pentru atacul cu talonul. Astfel, la sfritul ei,
tricepsului i soleusului pentru a decelera tibia care fcm urui s-a rotat medial spre poziia neutr, genunchiul este
nainteaz. Stabilizarea piciorului pronat impune contracia :1proape extins, glezna este flectat dorsal spre poziia
excentric a tibialului posterior, a lungului flexor al degetelor neutr. Articulaia subtalar este uor supinat i pregtit
i a lungului flexor al halucelui. Aceast contracie excentric pentru contactui iniial.
este minim n timpul mersului la vitez mic, dar crete n
timpul mersului rapid i al fugii. Tibialul posterior se va con 3. Tipuri de orteze de picior
tract a apoi concentric pentru a resupina i stabiliza arcul Ortezele de picior, ca toate celelalte orteze, necesit 3
longitudinal. puncte de presiune pentru a controla corect o articulaie.
Centrul de greutate trece distal p e capetele Clasificarea ortezelor de picior se poate face n:
metatarsienelor. - orteze statice I dinamice
Propulsia - orteze biomecanice I acomodative.
Supinaia subtalar ncuie" articulaia mediotarsian Orteza static este rigid i are ca scop meninerea
i promoveaz stabilitatea piciorului. determinnd un bra segmentului de corp disfuncional ntr-o anumit poziie.
rigid de prghie pentru propulsie. Centrul de greutate al Otteza dinamic faciliteaz micarea segmentului de corp
corpului trece anterior spre capetele metatarsienelor. pentru a permite o funcionalitate optim.
Genunchiul i oldul continu s se extind i s roteze
lateral. a. Ortezele biomecanice sau functionale
I
se uzeaz repede, sunt destul de voluminoase i necesit Este momentu! s amintim cteva reguli pentru
ajustri repetate pentru a putea fi purtate. .,plicarea ortezeior biomecanice:
Principalele indicaii ale ortezelor acomodative sunt: nu se folosesc pentru piciorul cu leziuni dureroase;
hallux valgus, hallux rigidus, degetele n ciocan. Vom nu se folosesc pentru piciorul cu tulburri de
meniona i cteva regul i de igien a nclmintei pentru :ens1bilitate; n aceste dou situaii sunt indicate ortezele
aceste modificri. , 1cornodative;
Pentru ha/lux valgus sunt necesare: nltorul antepiciorului necesit de cele mai multe
-- reducerea presiunii pe prima articula ie 111i un nltor al piciorului posterior, ntr-un raport 211 (picior
metatarsofalangian i pe haluce . u 1terior/posterior).
- mpiedicarea alunecrii anterioare a piciorului
- imobilizarea primei articulaii metatarsoflanagiene c. Orteze de picor indicate 'i'n modificri anatomice
- deplasarea presiunilor la nivelul piciorului dinspre intrinseci i extrinseci
medial spre lateral. La nivelul complexului glezn-- picior dec.elrn prezena unor
Aceste deziderate se obin cu o nclminte cu: I lcfec:te anatomice, structurale i a unor defecte funcionale.
I
- cput moale (partea anterioar), larg i rotunjit, Defectul anatomic nu poate fi modificat prin terapie 11:1
...
cu decupaj sau manual i exerciiu fizic; el este fixat structural, necesit
- pelot lateral n dreptul articulaiei metatarso- )rtezare, iar exerciiile fizice au ca scop mpiedicarea instalrii
fa!angiene a halucelui disfuncionalitilor. La rndul lui, defectul anatomic poate fi
-toc jos loca!:zat la nivelul complexului glezn -picior (intrinsec) sau
- pelot metatarsian sau sesamoid (inferioar) l;t alt nivel al membrului inferior (extrinsec), cu modificri
- susintor al arcului longitudinal medial. :.ecundare la nivelul compiexului glezn - picior.
Pentru ha/lux rigidus este nevoie de reducerea presiunii Defectul funcional necesit mobilizri articulare, tehnici
i mobilitii primei articulaii metatarsofalangiene i mbu 11e ntindere i de tonifiere muscular.
ntirea fazei de propulsie. Modficrile anatomice intrinseci cele mai frecvente sunt
nclmintea va avea: varul subtalar sau al piciorului posterior, varul piciorului
- talp rigid (se pot realiza un fal de branuri din oel .1nterior, valgul antepiciorului.
special ce asigur o elasticitate bun pentru propulsie) Modificrile anatomice extrinseci sunt secundare unor
- pelot sesamoid (inferioar) dP,fecte structurale de tipul: anteversie femural, retroversie
- band de piele sau cauciuc suplimentar la nivelul liimural, coxa vara. coxa valga, varul tibiei, valgul tibiei,
capetelor metatarsienelor sau chiar al ntregului antepicior !orsiunea tibial.
- susintor al arcului plantar medial.
Degetele n ciocan impun reducerea presiunilor pe 1. Modificl'i anatomice intrinseci
zonele dureroase. sustinerea arcului transvers si mbun Ortezarea antepiciorului
tirea fazei de propulsie. nclmintea va necesita: Ortezarea antepiciorului folosete cochilia rigld oxe
- cput moale i foarte larg, mai ales n dreptul c:utat dupt-. mulaj la care se adaug nltorii antepiciorului
degetelor modificate care au rolul de a aduce solul la antepicior.
- pelot metatarsian. Principaiele indica.ii sunt urmtoarele:
30
-- Dan;e1a
---------,..---- -- Poenaru
-------- --- --...............----.. -------- B. Onezarea membru/u; inferior
.. --- --- .. --- ------------ ---- --------
31
Astfel, va fi preferat o gheat (carmb nalt) cu vrful ptrat, valgul piciorului posterior
pelot de protecie pentru capetele metatarsienelor, talp . picioru! echin.
intern (bran) moale i susintori ai arcurilor longitudinale Varul piciorului posterior se definete ca suma varului
medial i lateral. :;ubtalar i a varului tibiat
Prima raz flectat plantar. rigid sau semirigid (Figura 8) Calcaneul se afl n inversie atunci cnd articulaia
Clinic, creterea stresului pe prima raz metatarsian i,ubtalar este n poziie neutr. Se consider normal o
duce la s e samoid s imptomatic, inversie de 3 - 4. Dincolo de acestea, apare compensarea
lateral sau medial i/sau tendinit a din articulaia subtalar, prin eversie excesiv, adic
fle xorilor halucelui. Este o deforma pronaie, n timpul ncrcrii piciorului, astfel ca margina
re frecvent ntlnit la balerini. medial a calcaneului s ating solul dup faza de atac. Jn
Se folosete un nltor al ante faza de sprijin mediu, articulaia subtalar poate resupina,
piciorului sub razele 2 - 5, fr an dar dac pronaia este prea mare, atunci se poate ca
gulaie. Decuparea din dreptul articulaia s nu ajung n poziia dorit de supinaie, nece
metatarsianului I i asigur acestuia sar pentru propulsie {Figura 9)_
poziia flectat plantar. Grosimea Consecinele sunt:
a
nltorului este determinat de dis reducere a sta
tana dintre capul metatarsianului I i bilitii articulaiei medio
planul transvers al c elorlaite meta- FIGURA s. Ortezarea tarsiene, necesar propul
tarsiene. Metatarsianul ltrebuies aibe primei raze llectate siei, cu creterea forelor
contact cu solul si bisectoarea piciorului plantar cu nltor _ a! de forfecare la nivelul
. _ . _ degetelor 2 - 5 fara
postenor sa fie perpendiculara pe sol. angulate (cunoscut i antepciorului i solicitarea
Aceast deformare este identic sub _denumirea. de esuturilor moi
.cu vagu . . 1 Ul. . 1 na.-1a- toru 1 pelota
1 1 antep1c1oru de protecf1e a
rotaia intern ex
capetelormotatarsiena
indicat se mai numete nltor al cu decupur pentru pri cesiv a membrului inferior
antepiciorului cu decupura primei raze. ma raza. (tibie i femur), cu crete
Dac deformarea este flexibil, vom cuta prezena rea solicitrilor rotaionale
la articulaiile sacroiliace i
a
eventualelor semne de suprasolicitare a primei raze ie
xistena varului antepiciorului, moment n care vom ale coloanei lombare.
recomanda un nltor medial al acestuia. Tratament nltor li
lateral al piciorului poste FIGURA 9. Varul piciorului posterior.
I. Necompensat, I/_ compensat prin
Ortezarea piciorului posterior rior. Acesta se folosete pronaie excesiv.
Ortezarea piciorului posterior folosete cochilia rigid numai dac exist sufi
executat dup mulaj, la care se adaug nltorii piciorului cient mobilitate a calcaneului, pentru ca acesta s fie plasat
posterior, care au rolul de modifica poziia articulaiei subtalare ntr-o poziie mai puin inversat n timpul mersului. Se consi
(n special n fazele de atac cu talonul i sprijin mediu). der c trebuie s existe minim 4 de mobilitate pe eversie
Principalele indicaii: pentru a putea recomanda un nlt or lateral. Dac nu exist
varul piciorului posterior aceast mobilitate a clciului pe eversie (clciul se afl n
36 Daniela Poenaru __ -------- B. Ortezarea memb;ului interior... ---- 37
var rigid), fr posibilitate de micare activ sau pasiv pe Piciorul echin (al adultului)2 (Figura 11)
eversie, atunci este contraindicat nltorul lateral. Se definete ca limitarea dorsiflexiei articulaiei
nltorui lateral se mai numete nltor n valg. talocrurale (absena a 10). Consecinele sunt la nivelul
Unii autori recomand aplicarea unui nltor calcanean fazelor de sprijin mediu i propulsie.
medial pentru deformrile fixate (eventual cu ntrirea marginii Din punct de vedere clinic. cazurile uoare pot fi
I
mediale a ghetei).
nclmintea adecvat deformrii flexibiie are carmb
nalt (gheat), marginea laterai ntrit (piele solid), un
toc cu extensie anterolateral (toc Thomas inversat),
"ntrirea marginii laterale i chiar bordur lateral, care
asigur un bra de prghie mai solid. De remarcat c ase
menea borduri laterale se ntlnesc i la nclmintea
alergtorilor, att 'in scopul unei propulsii mai eficiente, ct
i pentru a preveni entorsele gleznei prin inversie. De ase
menea, este util susinerea arcului medial longitudinal. i
FIGURA 11. nltor caicanean pentru piciorul echin al adultulu
Va/gui piciorului posterior asimptomatice la mersul normal i devin simptomatice nu
Calcaneul se afl n eversie atunci cnd articulaia mai la alergat pe distane mari.
subtalar este n poziie neutr. Deformarea este rar, de Cauze:
obicei este cornpensatorie pentru pentru varul antepiciorului. defect anatomic (rar)
Compensarea se face prin pronaia piciorului posterior. muchi gastrocnemian scurt sau hipomobilitate a
Tratament nltor articulaiei talocrurale, cel mai adesea (n caz de imobiliza
medial al piciorului pos re prelungit sau tratament chirurgical se cosider, totui,
terior c-..are inverseaz cal un defect anatomic).
caneul ct mai aproape de Compensator apar 3 modeluri de alterare a mersului:
poziia neutr. pentru a exagerarea pronaiei pentru a facilia dorsiflexia; apare
asigur o pronaie nom,al - suprasolicitarea antepiciorului cu ntinderea liga-
(dar nu excesiv) a picio mentelor plantare ale arcului longitudinal
rului n faza de atac cu - pronaia calcaneului cu sindrom de sinus tarsian prin
talonul. Acest nlttor impingement lateral
poart numeie de nltor mersul pe degete (digitigrad), fr a aplica planta pe sol
n var. Maximum de nl hiperextensia genunchiului pentru a putea pune
are trebuie s fie de 5-6, toat planta pe sol.
deoarece micarea n Tratament nltor al clciului i, eventual, ntinde
articulaa subtalar trebu- FIGURA 1 o. nfttor medial al rea co mplexului gastrocnemian - soleus.
ie numai controlat, nu eli- piciorului posterior
Tehnica prescrierii nltorului:
minat. (F"igura 1 O) 1) dac pacientul are 0 dorsiflexie, nltorul cal-
38 ---------- -----------
Daniela Poenaru
---------
B. Ortezarea membrului inferior - 9
....--- -----------
canean are o nlime de 1,8 - 2,5 cm; deficienele mai mici
nerii unei bune stabiliti a complexului glezn - picior este
necesit nltoare calcaneene mai mici
util purtarea unei nclminte cu carmb nalt (gheat).
2) un nltor calcanean de pn la 1 cm poate fi purtat
n interiorul pantofului
Protecia n faza acut, a tendonului ahilean sau a
3) este corect ca i piciorul opus s poarte un nltor
articulaiilor talocrurale i subtalare.
asemntor pentru a evita apariia unei diferene de lungi
Pentru tendinita ahilean acut, mai frecvent ntlnit
me ntre membrele inferioare.
la balerini, diminuarea solicitrii tendonului ahilean se face
nclmintea adecvat va uura atacul cu talonul, va redu
cu un nltor de 0,6 cm -1 cm, de obicei plasat n interiorul
ce presiunea pe capetele metatarsienelor; trebuie s fie uor
pantofului, la care se adaug o modalitate special de
de pus. Astfel, avem nevoie de o gheat (carmb nalt), cu bandajare care reduce tensiunea n tendon. 3
ireturi, de preferin, i deschidere larg (pentru nclare
n afar de aceste deformri separate, putem ntlni
uoar), cu susintor al arcului longitudinal medial i, uneori, o
combinaii, dintre care cea mai frecvent este varul piciorului
pern de protecie a antepiciorului, aplicat pe talpa exterioar.
anterior i posterior, denumit picior pronat sau picior var.
Alte indicaii pentru nltoarele clciului sunt:
Piciorul pronat este un picior care realizeaz o pronaie
diferenele de lungime ale membrelor inferioare i protecia,
trzie, prelungit dincolo de faza de sprijin mediu. El se
n faza acut, a tendonului ahilean sau a articulaiilor
poate obine din urmtoarele combinaii:
talocrurale i subtalare, pentru a permite sprijinul precoce varul izolat al antepiciorului
n afeciunile traumatice i/sau inflamatorii.
varul piciorului posterior asociat cu prima raz
flectat plantar flexibil i antepiciorul (razele 11- V) n poziie
Diferenele de lungime ale membrelor inferioare
neutr sau n var.
Exist diferene de lungime ale membrelor inferioare
Piciorul supinat, adic un picior care nu face pronaie
structurale sau funcionale. Numai diferenele structurale se
n timpul mersului, poate apare prin urmtoarele combinaii:
pot corecta cu nltori calcaneeni, pentru cele funcionale valgul antepiciorului i varul piciorului posterior
folosirea acestora poate accentua tulburrile existente.
prima raz flectat plantar rigid i varul piciorului
Pentru diferene de lungime mai mari de 2,5 cm se re
posterior
comand nlarea ntregii plante. rgumentul este urm
prima raz flectat plantar semirigid i varul
torul: n trecerea de la faza de sprijin mediu spre propulsie
piciorul cu nltor calcanean va funciona ca si cum ar piciorului posterior
valgul piciorului anterior i posterior (rar).
cobor o treapt. nltorul plantei ocup ns 'spaiu n
pantof, motiv pentru care nltoarele mai mari de 0,3 cm
se vor aplica pe exteriorul pantofului. 2. Modificri anatomice extrinseci
n plus, sunt necesare modificri ale nclmintei, n Coxa valga - genu varum este o deformare n plan
acest caz pentru a reduce forele de presiune mari la nive frontal, cu un unghi femural mai mare dect normal;
lul metatarsienelor i pentru a scdea flexia articulaiilor genunchiul sufer o deformare n var. La faza de atac cu
metatarsofalangiene. Aplicarea pe surafafa extern a tlpii talonul calcaneul este n poziie de supinaie excesiv, iar
a unei perne de protecie n dreptul antepiciorului, din piele compensator articulaia subtalar proneaz pentru a aduce
sau cauciuc realizeaz aceste deziderate. n scopul obi- calcaneul n poziie vertical.
Coxa vara - genu va/gum este o alt deformare n
-------------------------
40 Daniela Poenaru
..---... B. Ortezartm membrului
---"''-------------------- ------.-................... ..____
,-.................inferior
......... ,
41
rLj
gleznei. Vom avea nevoie de o ortez pentru controlul flexiei
D. -FfS
posterioare a ganbe 1
51
- spasticitate moderat sau dorsale cu o parte gambier .,.
sever. rigid i cu extensie lateral. / .. '
Ortezele se pot purta n diferite Orteza spiral are partea
tipuri de nclminte, cu condiia ca gambier care pornete
acestea s se nchid bine i s dinspre maleola medial, se
aib aceeai nlime a tocului, pen continu posterior de gamb
tru a produce acelai stres i apoi anterior, terminndu-se
biomecanic la glezn -- picior. superior pe partea lateral a
Orteza posterioar simpl, I\. gambei, unde se afl banda
cea mai obinuit, are o parte A. - adeziv. Ea permite rotaia n
gambier ngust inferior, napoia plan transvers n timp ce con
maleolelor; ea nu asig Jr contr I troleaz flexi a dorsal i
_ ? plantar a gleznei. eversia i
latero-med1al al glezne1. Acest tip FIGUR.A 12
ortez posterioar inversia. Se util pentru paci
este recomandat pentru deficitul simpl.
motor al dorsiflexorilor piciorului i poate oferi enii cu plegie fiasc pe mus FIGURA 14.
un minim de culat ura anterolate ral i Ortez posterioar pentru
stabilitate lateromedial a gleznei. (figurile 12,
13) posterioar a gambei.
instabilitatea gleznei.
44 Dnnie! Poenam B. Ortezarea
,,.,- ----------v membrului inferior
---------------..___.,,_ 45
.. .---..-
-- - -- .....-------- --------------------------
La orteza hemispira/ii., sprala gambier ncepe de la - micare articular liber (n acest caz orteza asigur
maleola lateral, trece posterior de gamb i se termin :,labilitate latero-medial)
superior p< partea medial a tibiei, superior, unde se - stop pe flexie plantar (cu dorsiflexie liber)
ataeaz banda adezivii. Ea controleaz echin varusul, mai - stop de dorsiflexie (cu flexie plantar liber i cu
bine dect orteza spirai. promovarea extensiei genunchiului)
Orteza de reducere a spasticitii flexorilor plantari - asistarea dorsiflexiei (n timpul fazei de balans).
ai piciorului are partea podal lat ce susine aproape tot Articulaiile semneaz principalele indicaii ale ortezelor
pi dorul, se extinde distal sub degete. La nivelul gleznei are dinamice. Ele pot realiza urmtoarele tipuri de aciuni:
prelungiri - lateral i mediai -- care menin articulaia --- micare liber a gleznei
subtalar n poziie neutr. Partea gambier este foarte rigid. - stop pe flexie plantar
Este folosit pentru pacienii cu hemiplarez spastic ( vezi - stop pe flexie dorsal
i capitolul BV/11). - stop pe un anumit arc de micare
Alte forme de orteze sunt prevzute cu parte gambiei - asistarea dorsoflexiei
dub! (anterioar i posterioar). -- n plus, se pot aduga curele de corectare a varului
Majoritatea ortezelor sunt sau valgului (curele n T): o curea n T ataat medial, care
,nconjur glezna i se leag pe stlpul lateral corecteaz
'' '\
prefabricate i se folosesc pen-
tru deficite minore sau tempo- valgul, iar una ataat lateral, care se leag pe stlpul medial
rare. Pentru deficite severe sau corecteaz varul.
. \.... Modelu! cel mai cunoscut este modelul Klenzc, cu
permanente. ortezele se exe
cuti dup mu lajul gamb - dorsiflexie asistat (Figura 16).
glezn -- picior. i acest tip de ortez poate avea control indirect asupra
genunchiului. De pild, n faza de
2. Ortezele hibride, sprijin stopul pe flexia plantar fa
dinamice ciliteaz flexia genunchiului, iar
Sunt formate din dou tije stopul pe flexia dorsal faciliteaz
gambiere, medial i lateral ce extensia genunchiului.
se solidarizeaz. superior pe gam
b i o gheat, de cele mai multe Indicaii:
ori ortopedic. ntre cele dou -- protecia structurilor de la
segmente se interpun articulaii la nivelul gambei distale, gleznei i
nivelul gleznei (Figura 15). piciorului n afeciuni acute ( ento
Articulaiile gleznei permit rsele gleznei, tendinita ahilean,
limitarea amplitudinii flexiei dor fasceita plantar) - n aceste ca
sale sau plantar cu ajutorul zuri ortezele sunt protective;
stopurilor sau arcurilor (n scop - boli neurologice, centrale FIGURA 16
FIGURA 15
de asistare a micrii). Astfel, Ortez hibrid, cu articu sau periferice, cu deficit motor al Orteza Klenzac
putem realiza: laie la nivelul gleznei musc ulaturii garnbiere (distrofia
46
- - Daniela.-.,-,,,
- ----.....----------------.. Poenaru
... --.....-- --------- -- --
muscular, de exemplu Duchenne, sechele poliomielitei,
B. Ortezama
------------- membrului
.. ---------. --------------
.-..---... inferior
Ortezele de recuperare neurologic
47
'
I
spina bifida oculta, leziuni medulare, paralizia fiasc sau ( vezi i capitolul B VIII}.
spastlc din cadrul hemiparezelor centrale) - de cele mai n funcie de momentul evolutiv al leziunii neurologice.
multe ori denumite orteze de recuperare neurologic. vom prescrie orteze interimare sau definitive. Ortezele
Ortezele de protecie pentru entorsele gleznei sunt interimare se adapteaz permanent deficitului existent, fr
semirigide pentru a limita micrile de inversie - eversie. " necesita modificri eseniale ale formei lor; sunt necesare
Uneori se pot folosi orteze de glezn - picior cu nltor ;1tunci cnd leziunile neuromusculare sunt evolutive,
calcanean lateral pentru a plasa piciorul posterior 'in valg,
dinamice. Sunt importante prin rolul activ n recuperare, in
n scopul de a scdea recurena inversiei i deci de a preveni put-ul senzitiv pe care l furnizeaz modificnd activitatea
recidvele. Un argument n plus pentru recomandarea unui i.istemului nervos central. Nu ndeplinesc funcie cosmetic,
nltor lateral al piciorului posterior este constatarea c nu sunt neaprat uoare, dar sunt extrem de eficiente prin
pacienii cu picior pronat {plat de pild} au o inciden redus adaptabilitatea lor maxim. De cele mai multe ori, sunt
a entorselor de glezn comparativ cu pacienii cu picior urteze dinamice (orteza glezn- picior cu dubl articulaie
supinat (cav de pild). I;) nivelul gleznei care permite diferite amplitudini articulare}.
Tendinita ahilean prin accentuarea pronaiei necesit Ortezele definitive sunt recomandate n momentul n care
corecia cu nltor calcanean medial. leziunile neuromusculare sunt stabile, rolul lor este cel de a
Fasceita plantar impune purtarea pe timpul nopii a asista segmentul de membru n ndeplinirea funciilor sale.
unei or1eze glezn- picior care s reduc gradul flexiei. ndeplinesc i funcie cosmetic, sunt neaprat uoare, dar
Pentru entorsele de glezn, AirCast a perfecionat un durabile, se pun i se scot cu uurin, se ntrein uor.
sistem de orteze utilizabil nc din fazele acute ale entorselor Recomandarea unei orteze pentru membrul inferior n
de grad 1 i 2. Concepia special, cu un material rigid n suferinele neurologice urmrete aceleai scopuri ca i
exterior ce asigur stabilitate latero-media! i permite pentru orice alt suferin, cu cteva precizri. Astfel, rolurile
micarea corect - de flexie -, i unul moale n interior, ortezei sunt:
confortabil i compresiv n acelai 1. protecia structurilor (muchi, ligamente, suprafee
timp, realizeaz un efect de mulgere" osoase, esut nervos), important att n etapele evolutive
a gleznei edematiate posttraumatic la ct i n cele stabile ale leziunilor neuromusculare
fiecare pas. Unele tipuri de orteze 2. prevenirea apariiei deformrilor i/sau a schemelor
concepute de AirCast pot fi prevzu motorii incorecte (o deformare frecvent este genu
te cu saci mici de ghea, care aduc recurvatum ce apare n momentul ncrcrii membrului
beneficiile unei crioterapii locale. Du inferior; este suprasolicitat aparatul capsulo-ligamentar
rata de purtare a ortezei se ntinde la posterior al genunchiului; se poate preveni prin aplicarea
3- 6 sptmni (Figura 17}. unei simple orteze glezn- picior n uoar flexie plantar)
Menionm c, pentru entorsele 3. meninerea ailniamentului segmentului de membru,
de grad 3, se utilizeaz aparate gip care va ine cont de prezena deformrilor flexibile sau fixe:
sate de mers sau cizme de mers, FIGURA 17 o deformare flexibil impune corectarea aliniamentului, pe
eventual mpreun cu sprijin n crje Orteza AirCast pentru
entorsele de glezn. cnd o deformare fixat, rigid necesit ortezare
n primele 3 sptmni. acomodativ pentru a diminua solicitarea structurilor (pen-
---------- ------..-- -
46
-Daniela Poenaru
...------ ------ ....--------------- - -------
- B. 011ezarea
--------_. ___________
...........,_... membrului..inferior 47
. ----------.--
muscular, de exemplu Duchenne, sechele poliomielitei. Ortezele de recuperare neurologic
spina bifida oculta. leziuni medulare, paralizia fiasc sau ( vezi i capitolul 8-VIII).
spastic din cadrul hemiparezelor centrale) -- de cele mai n funcie de momentul evolutiv al leziunii neurologice.
multe ori denumite orteze de recuperare neurologic. vom prescrie orteze interimare sau definitive. Ortezele
Ortezele de protece pentru entorsele gleznei sunt interimare se adapteaz permanent deficitului existent, fr
semirigide pentru a limita micrile de inversie -- eversie. a necesita modificri eseniale ale formei lor; sunt necesare
Uneori se pot folosi orteze de glezn - picior cu nltor atunci cnd leziunile neuromusculare sunt evolutive,
calcanean lateral pentru a p!asa piciorul posterior n valg, dinamice. Sunt importante prin rolul activ n recuperare, in
n scopul de a scdea recurena inversiei i deci de a preveni put-ul senzitiv pe care l furnizeaz modificnd activitatea
recidivele. Un argument n plus pentru recomandarea unui sistemului nervos central. Nu ndeplinesc funcie cosmetic,
nltor lateral al piciorului posterior este constatarea c nu sunt neaprat uoare, dar sunt extrem de eficiente prin
pacienii cu picior pronat (plat de pild) au o inciden redus adaptabilitatea lor maxim. De cele mai multe ori, sunt
a entorselor de glezn comparativ cu pacienii cu picior orteze dinamice (orteza glezn- picior cu dubl articulaie
supinat (cav de pild). la nivelul gleznei care permite diferite amplitudini articulare).
T endinta ahilean prin accentuarea pronaie necesit Ortezele definitive sunt recomandate n momentul n care
corecia cu nltor calcanean mediaL leziunile neuromusculare sunt stabile, rolul lor este cel de a
Fasceita plantar impune purtarea pe timpul nopii a asista segmentul de membru n ndeplinirea funciilor sale.
unei orteze glezn -- picior care s reduc gradul flexieL ndeplinesc i funcie cosmetic, sunt neaprat uoare, dar
Pentru entorsele de glezn, AirCast a perfecionat un durabile, se pun i se scot cu uurin, se ntrein uor.
sistem de orteze utilizabil nc din fazele acute ale entorselor Recomandarea unei orteze pentru membrul inferior n
de grad 1 i 2. Concep,ia special, cu un material rigid n suferinele neurologice urmrete aceleai scopuri ca i
exterior ce asigur stabilitate latero-medial i permite pentru orice alt suferin, cu cteva precizri. Astfel, rolurile
micarea corect -- de flexie -. i unul moale n interior, ortezei sunt:
confortabil i compresiv n acelai 1. protecia structurilor (muchi, ligamente, suprafee
timp, realizeaz un efect de mulgere" osoase, esut nervos). important att n etapele evolutive
a gleznei edemaiate posttraumatic la ct i n cele stabile ale leziunilor neuromusculare
fiecare pas. Unele tipuri de orteze 2. prevenirea apariiei deformrilor i/sau a schemelor
concepute de AirCast pot fi prevzu motorii incorecte (o deformare frecvent este genu
te cu saci mici de ghea, care aduc recurvatum ce apare n momentul ncrcrii membrului
beneficiile unei crioterapii locale. Du inferior; este suprasolicitat aparatul capsulo-ligamentar
rata de purtare a ortezei se ntinde la posterior al genunchiului; se poate preveni prin aplicarea
3--6 sptmni (Figura 17). unei simple orteze glezn - picior n uoar flexie plantar)
Menionm c, pentru en torsele 3. meninerea aliniamentului segmentului de membru,
de grad 3, se utilizeaz aparate gip care va ine cont de prezena deformrilor flexibile sau fixe:
sate de mers sau cizme de mers, FIGURA 17 o deformare flexibil impune corectarea aliniamentului, pe
eventual mpreun cu sprijin n crje Orieza AirCast pentru
entorsele de glezn. cnd o deformare fixat, rigid necesit o rtezare
n primele 3 sptmni. acomodativ pentru a diminua solicitarea structurilor (pen-
48 Daniela f'oenan1 B. Ortezarea membrului inferior ,1 9
- ........ .. -------------"'---------- - - --------"'-
(\\'
genunchiului sunt hipotoni, orteza
este prevzut cu un mecanism de ia genunchiului este liber. .I
J
nlctare a genunchiului n poziia
Alte tipuri de orteze: !
de extensie; sunt necesare n plus I
i :)
genunchiului cu modificri secundare inferioar. glezn i picior, totui este
ale complexului glezn - picior; utilizat frecvent n situaii care nece
- genu recurvatum (peste 25 ); sit cruarea mecanic a poriunii di
- instabilitate anterioar a stale a membrului inferior, concomitent
genunchiului; cu posibilitatea unui mers comfortabil.
- contracturi severe n flexie Este indicat pentru: FIGURA 19
Orte?. old-genunchi
ale genunchiului. fracturi ale extremitilor distale glezn-picior
ale tibiei sau peroneului, calcaneene
Ortezele modificate sau talare (necesit imobilizarea gleznei, iar pacientul va
genunchi - glezn - picior, for nva s mearg fr contracia musculaturii gambei, care
mate de plastic laminat, nglobeaz poate exercita fore mari pe elementele osoase chiar n afara
componente stadard pentru glezn ncrcrii; ulterior mobilizarea gleznei va fi permis nainte
i genunchi, 'in plus sunt prevzu de ncetarea purtrii ortezei);
te cu o parte c r u ral ntrit - orice alt patologie care impune descrcarea piciorului
suprarotulian. Partea podal este posterior i a gleznei;
o simpl plac sau o 01iez de - u lceraii neuropatice ale regiunii calcaneene i
picior, care se poart n diferitele plciorului;
I
tipuri de nclminte (Figura 19). - deformri rotaionale severe ale complexului flezn -
FIGURA 18 I
picior;
Ortozfi genunchi
Ortezele din plastic laminat gfezn-picior. - artropatii periferice tip Charcot;
supracondilare pot fi purtate de - exacerbarea durerilor n timpul mersului.
pacienii cu deficit muscular, pentru musculatura gambei i a ;
coapsei, dar cu extensori ai oldului buni, extensie posibil a
11,I
genunchiului i fr spasticitate. Ofer posibilitatea fixrii
gleznei i piciorului n echin, ceea ce asigur extensia
genunchiului n faza de sprijin. Partea supracondilar
-----------------------
52 Danie a Poenarul
..-------- ...... ___
,
8. Ortezarea membrului
....... ----"---------- inferior
-------- -- ---- -
--.. .. .. 53
l.!
flexia genunchiului. lnlctarea este rareori suficient pen
2. Ortezele pentru modificarea aliniamentului tru stabilizarea genunchiului unui hemiparetic; de aceea se
genunchiului adaug componente anterioare care s asigure o for
Pentru modificarea aliniamentului normal al aplicat spre posterior. Aceaste componente pot fi benzi
genunchiului, ortezele sunt utilizate !a genu recurvatum, (pretibial sau prepateral, suprapateral) sau pelote (,.kn ee
genu valgum i genu varum. n aceste situaii, este nece cap"), ce se ataeaz de stlpii laterali.
sar asigurarea stabilitii latero-mediale i posterioare a
articulaiei.
Modificrile aliniamentului n plan frontal II
Pentru corecia genu valgum este necesar o for
orientat spre lateral, care se obine prin dou adaptri
particulare ale ortezei de genunchi: poriunea medial se
extinde proxima! i se adaug o curea de corecie a valgului
care se prinde de stlpul lateral.
Pentru corecia genu varum, poriunea lateral a
cochiliei care se extinde proxima! mpreun cu o curea de
corecie a varului ce se pr inde pe stlpul medial realizeaz
fore orientate spre medial.
Modificrile aliniamentului fn plan sagital se
corecteaz cu ajutorul a trei dispozitive: articulaii. nlctare
i benzi anterioare (,.knee cap").
Ar ticulaiile ortezei limiteaz micrile n plr. latero
rnedial i micarea de hiperextensie, permind flexia
normal. Tipuri de articulaii sunt balamaua. (cea mai simpl,
situat pe stlpii lateral i medial) i balamaua central. jl
!
Aceasta este plasat posterior pe linia median a
genunchiului; greutatea pacientului cade anterior de
balamaua central i stabilizeaz genunchiului n faza sprijin
mediu, atunci cnd pacientul merge pe o suprafa
orizontal. Are avantajul c nu mpiedic faza de balans
56 Daniela
---- Poenaru
--------- .._ ..........-.-----------------.....
_,. _________________ B. Ortezarea
,.
membrului inferior
------- 57
.
pentru or"tez trebuie s furnizeze suficient suport; sunt
VI. ORTEZELE SOLD-GENUNCHlGLEZN-PICIOR inadecvai lapii, sandalele, espadrilele.
(HKAFO = HIP-KNEE-ANKLE-FOOT ORTHOSIS) 6. Pacientul va trebui s verifice mereu eventualele
semne de presiune att pe membrul inferior ct i ortez.
Modelul pornete de la o ortez stadard genunchi Nu trebuie s existe echimoze, calozlti sau flictene gene
glezn-picior, la care se adaug o articulaie la old i o rate de ortez. Verificarea tegumentului trebuie fcut zilnic.
band pelvian ce cuprinde bazinul lateral ntre creasta O 01tez nou poate determina roea local, care va dis
iliac i marele trohanter i posterior la nivelul sacrului. pare n circa 15 minute n mod normal. Dac nu dispare n
Prescrirea ortezei cu band pelvian este controversat, 15 minute, orteza va trebui ajustat.
deoarece studiile au artat c blocheaz excursiile lomba 7. Persoane cu risc sunt diabeticii i cei cu tulburri
re n timpul mersului. crescnd costul energetic. Pentru senzitive. predispui la leziuni tegumentare, mai ales pe
majoritatea pacienilor hemiplegici banda pelvian nu este suprafeele osoase.
8. Uneori, ortostatismul prelungit n atmosfer umed
necesar, dei poate ameliora e chilibrul n ortostatism, mai
i cald poate determina edeme ale membrelor inferioare.
ales dac spasticitatea este mare.
Orteza se va ndeprta i membrul interior se va aeza n
S-au imaginat orteze bilaterale pentru pacienii
poziie antidecliv, pn la remisiunea edemului.
paraplegici.
9. Orice ortez AFO sau KAFO necesit o perioad de
adaptare.
1 O. Este necesar ca pacientul s i menin greutatea
Reguli de purtare a unei orteze de membru corporal. Este valabil i pentru copii, care sunt n perioad
inferior de cretere; pentru acetia orteza va fi modificat sau
schimbat mai des.
1. Nu se va purta dect cu nclminte, altfel este foar 11. Orteza se spal i ea cu alcool sau cu spun lichid
te alunecoas, instabil i ineficient. i ap. Nu se scufund n ap, nu se usuc la surse de
2. nti se 'incheie bine orteza i apoi se pune cldur, ci cu prosopul sau prin uscare singur la tempera
'nclmintea. Se va folosi ntotdeauna un ncltor. tura camerei. Se poate pudra cu talc, pentru a mpiedica
3. Sub ortez este bine s se poarte un ciorap bine prinderea mirosurilor.
ntins, de preferabil de bumbac, pentru a reduce frecarea i 12. Orice ruptur a ortezei necesit reparare imediat
pentru a proteja tegumentul de transpiraie. de ctre personal specializat.
4. n mod obligatoriu, se vor respecta regulile de igien
a piciorului, se va folosi pudr de talc. Membrul inferior se
va spla zilnic cu ap cald i spun lichid, cltit abundent,
cu atenie la zona interdigital i uscat temeinic.
5. Se va purta nclminte cu aceeai nlime a tocului.
Un toc prea mare foreaz genunchiul i coloana lombar,
_58__ _ _____....,_....._ -...... ..........
...........
Danicla Poonaru -----------------
------------"-"""' B. Ortczarea membrului
----------vn, inferior
....... -..
59
---------
I
'
E
FIGURA 21.
Bandajul adeziv al piciorului. A. dou benzi circumferen/iale
proxima/ de capetele metatarsienelor i o diagonal ncope
pe marginea medial a piciorului, proxima/ de capul primului I
metatarsian ( 1). inconjoar posterior clcaiul, incrucieaz su fi
prafaa plantei i revine medial aproape de nceputul su; B.
a doua diagonal pornete de pe marginea lateral a piciorului,
proxima/ de capul metatarsianului al cincilea, merge pe plant,
posterior nconjoar clciul i revine pe marginea lateral la ,1
,
originea sa; C. continu alternana dia !)Onalelor descrise mai
sus, pn la acoperirea plantei; O. ,,inchiderea" plantar a
bamdajului prin aezarea unor benli orizontale ce pornesc
de pe marginea dorsolateral, se continu pe plant i se
termin pe marginea dorsomedial a piciorulw E. suprafaa
dorsal a piciorului, liber, se acoper cu benzi orizontale.
62 Daniela
---------..--......----- --..
Poenaru
,-....... ____._ .._.__._ - _____._ --------
- -------- B.__Qrte7.area membrului inferior ------ 6-
1>
d. antrenamentul senzitiv, care necesit conceperea unor musculatura posterioar a gambei i faciliteaz flexia
modele elaborate de orteze, cu diferite tipuri de stimuli tactili plantar, ceea ce poate fi defavorabil).
incorporai sau dispoziive sonore, cu rolul de biofeed-back Cele dou opiuni ortotice terapeutice au ajuns ntr-un
e. adapta.rea aliniamentului- se refer la prezenta unor punct comun: o ortez cu arc de micare limitat ps dorsiflexie
deformri fixe sau flexibile. Deformrile flexibile se orte i cu flexie plantar absent sau minim. Aceasta asigur
zeaz astfel nct aliniamentul obinut s fie cel corect, pe funcionalitatea sinergiilor pe flexie ale membrului inferior
cnd deformrile fixate necesit reducerea stresului' pe i !e descurajeaz pe cele de extensie (glezn i genunchi,
structuri. 'in special), asigurnd totodat stabilitatea mediolateral a
Majoritatea afectrilor neurologice ale membrului glezneL
inferior pot fi abordate cu ajutorul unei orteze glezn - picior. perfecionarea controlului motor al membrului
Ortezele mai lungi, care pot fi recomandate unui numr re inferior, cu apariia unor sinergii mature pe extensie este
dus de pacieni, au dezavantajele unei greuti mai mari i urmat de ridicarea stopului pe dorsiflexie, cu pstrarea celui
al unor operaiuni laborioase de montare-demontare. de pe flexie plantar
controlul musculaturii ischiogambiere, astfel ca
Ortezarea membrului inferior hemiplegic genunchiul s se poat flecta la 90 este urmat de
n funcie de stadiul bolii i de obiectivul de etap, nlturarea progresiv i a stopului pe flexie plantar
prescrierea unei orteze urmrete anumite principii. Astfel: Realizarea i purtarea ortezelor n cazurile n care
stadiul flasc necesit : musculatura gambei este atrofiat (de exemplu, la pacienii
- stimularea tonusului muscular prin ncrcarea din cu spina bifida) este dificil, din cauza greutii stabilirii ce
ortostatism lor trei puncte de sprijin ale ortezei. De asemenea, dificulti
- antrenament proproceptiv prin aliniamentul corect apar i la pacienii cu boli vasculare periferice i deficite
articular i obinerea unor presiuni intraarticulare corecte. senzitive mari n regiunea gambei.
Aceste deziderate se pot realiza prin dou modaliti: Evaluarea membrului inferior n vederea ortezrii
1. ortez mobil, fixat n poziie neutr sau cteva parcurge urmtoarele etape:
grade de flexie plantar - amplitudinea articular
2. ortez mobil cu stop pe flexie plantar i asistarea - fora muscular
dorsiflexiei pe anume sector, urmat de stop pe dorsiflexie. - tonusul muscular i scheme motorii
creterea tonusului muscular sau apariia unor schie - sensibilitatea extero- i proprioceptiv
de sinergii pe flexie a membrului inferior necesit adaptarea - integritatea tegumentului
ortezei: - lungimea membrelor inferioare.
- ridicarea stopului pe dorsiflexie, pentru a permite 3 - Amplitudinea i fora muscular pot fi uneori greu de
5 , cu pstrarea stopului pe flexie plantar (cele cteva apreciat datorit tulburrilor de tonus muscular_
grade de dorsiflexie vor facilita componenta de flexie dorsal Tonusul muscular
din cadrul sinergiilor pe flexie ale membrului inferior, iar Hipotonia (flacciditatea) este frecvent n leziuni ale
pstrarea stopului plantar va mpiedica genu recurvatum i neuronului motor periferic (poliomielit, leziunile nervilor
leziunile capsulei posterioare) lombosacrali, spina bifida, leziuni izolate ale nervilor peri
- ndeprtarea asistrii dorsiflexiei (care ntinde rapid ferici, diabet zaharat). n absena contracturii, suport bine
66------... ------------ ....- ,----- --.------
Daniela Poenaru
... ......
B. Ortezarea membrului infeoor 67
- ..--,,u,,,.,__.. _______ ,__ _.__. .. , --------------- -----------,. -
piciorul are aspectul czut", dovedind imposibilitatea de a percutan a tendonului ahilean nsoit de clivarea i
ridica degetele (in special halucele) de pe sol. Diferenele transferul tendonului tibialului anterior (procedeul SPLATT).
sunt semnate de faza de sprijin. n urma interveniei chirurgicale se va indica orteza cores
Astfel, spasticitatea uoar se caracterizeaz printr punztoare.
un picior posterior n poziie neutr (deci stabil) la atacul cu Clonusu/ mediu i intermitent, asociat unei spasticiti
taionul i n sprijin mediu, fr supinaie excesiv a reduse beneficiaz de ortez glezn-picior flexibil n
antepiciorului. n faza de sprijin mediu piciorul devine dorsiflexie, iar cel sever i continuu de ortez de reducere
plantigrad, adic planta se sprijin n totalitate pe soL Planta a tonusului
ruleaz pe sol, permind transferul greutii de la calci Rigiditatea, definit ca rezistena la micare n toate
spre capetele metatarsienelor. n faza de balans piciorul direciile, ntlnit n leziunile extrapiramidale, nu face
este n var sau/i supinaie. n aceast situaie, se pot folosi obiectul ortezrii.
cu succes majoritatea tipurilor de orteze glezn - picior
existente: orteza flexibil cu uoar dor.siflexie i margini Ortezele de reducere a tonusului (inhibare a
anterioare prelungite, orteza dinamic. cu dubl articulaie spasticitii) sunt sisteme cu 3 puncte de presiune (ca orice
la glezn, orteza de reducere a tonusului.(!) Atenie, aceti alt tip de ortez). Ele corecteaz biomecanic varul calcanean
pacieni pot avea creteri semnificative ale tonusului n anu i supinaia antepiciorului, restailesc tiparul de rulare a
mite situaii, cnd ortezele flexibile sau convenonale devin plantei n sprijin (clci - haluce). ln plus, asigur un sector
ineficiente. limitat i ngust de micare a complexului glezn-picior i
Spasticitatea medie determin un atac cu talonul cu permit micarea liber a oldului i genunchiului, dar m
un picior posterior n varus i cu supinaia antepiciorului; n piedic genu recurvatum. Au posibilitatea de a reduce sau
sprijin mediu i propulsie supinaie i flexia plar1tar sunt elimina hipertonia. Strategii terapeutice recente recoman
reduse datorit transmiterii greutii prin picior. Jn aceast d aplicarea unor presiuni de contact prin intermediul ortezei
situaie, se recomand orteza de reducere a tonusului. n zone specifice ale membrului inferior cu rol facilitator
Spasticitatea sever realizeaz echinul ntregului neurologic i biomecanic.
picior n etapa de sprijin. Piciorul posterior este n var i Reducnd cheltuielile energetice cerute de mers, ele
antepicioul este inversat, ades cu rotaie intern cnd capul mbuntesc par ametrii mersului. Sunt dispozitive
metatarsianului V este singurul punct de contact cu solul. confortabile, care menin contactul total i permanent cu
Greutatea corpului se repartizeaz numai pe marginea segmentul de membru i 'impiedic apariia zonelor de iritaie
lateral a piciorului. Impune ortez de reducere a tonusului cutanat.
asociat cu tehnici de facilitare neuroproprioceptiv i Cea mai folosit ortez de reducere a tonusului este
aparate gipsate seriale pentru obinerea unui negativ corect. orteza dinamic glezn - picior. Este construit pe princi
O ortez glezn - picior obinuit nu va reui s menin piul c cel mai important aspect n reducerea tonusului este
permanent contactul cu segmentul de membru pe care l obinerea unei poziii neutre n aliniamentul complexului
cuprinde, ceea ce duce fa un picior instabil i diferen func glezn - picior. Astfel, orteza menine antepiciorul i
ional ntre lungimile membrelor inferioare, predispunnd articulaia subtalar n poziie neutr i permite amplitudini
la cderi. Dac pacientul este candidat la mers, se vor lua gradate de eversie, inversie, flexie plantar i dorsal la.
n considerare metode chirurgica!e, cum ar fi alungirea nivelul gleznei.
70 Daniela Poenaru
I
i
lizeaz articulaia mediotarsi an FIGURA 24 genunchiului, 5-10 dorsiflexie a picior: sistemul de fore care
Orteza dinamic glezn
(F.1gura 26),
Orteza dinamic gle.m
picior: sistemul de fore
piciorului i moderat valg al gleznie. stabilizeaz articulaia
- al patrulea sistem mpiedic care limiteaz flexia 1 Se aplic gipsul. urmat de repo mediotarsian si blocheaz
i
adductia antepiciorului.
talusul s alunece anterior, prin n- plantar. ziionarea membrului inferior, con
termediul forelor care acioneaz n planurile coronal i form unghiurilor de mai sus. Dup uscare, se ndeprteaz
sagital: F1 ndreptat posterior spre glezn, F3 spre supra- aparatul gipsat, dup care se obine un negativ, pe care se
faa plantar i F2 ndreptat ante- prelucreaz orteza de reducere a tonusului.
rior spre talus (Figura 27). Noile strategii pentru reduce-
t.
Este folosit cu precdere la FI rea tonusului cuprind, pe lng
populaia pediatric, dar i la aduli. criteriile de stabilitate i mobilitate Fl
Caracteristicile ei principale i articular, noiuni de feed-back :... Ji'2
asigur unicitatea: _., 1'"'2 sentiziv furnizat de ortez pentru
- permite micarea gradat a modificarea tonusului muscular. n
piciorului n ortez pentru a asigura acest sens sunt folosite: inhibarea
apariia reaciilor normale de echi reflexelor, presiuni pe inseriile
I
librare care implic musculatura musculare, stretchingul (ntin
proximal; derile) i ortokinetica.
- asigur susinerea arcurilor Orteza
FIGURA25 a. Activitatea reflex primitiv FIGURA27
dinamic glezn
fiziologice ale piciorului i distribuie picior: sistemul de fore Apariia reflexelor primitive picior:
Orteza dinamic glezn
sistemul de forfi care
n mod egal greutatea corpului pe care stabilizeaz articu este o regul n leziunile de neuron mpiedic talusul s alunecP.
laia subtalar. avnd
picior, a stfel c sunt stimulate drept consecin reduce motor central. Dintre acestea, spre anterior: F1 indreptat
patru sunt mai importante: reflexul spre suprafaa plantar i
posterior spre glezn, F3
reflexele cu punct de plecare su rea tonusului musculaturii
de apucare plantar (a halucelui), F2 lndreptat anterior spre
prafaa plantar i apropie piciorul
flexoare plantare.
reacia pozitiv de sprijin, reflexele talus.
de funcia normal;
de inversie i eversie. Principaie-
- asigur stabilitate medio-lateral i aliniamentul corect
le zone reflexogene ale piciorului sunt artate n figura 28.
pe linia median, mbuntind flexia plantar i dorsal;
72
--------- Daniela Poenaru
----------------------
' 73 l
f
B. Onezarea membrului
-------------------..- inferior
-----------------
r1
Reflexul de apucare plantar
declanat de presiunea pe capul
(a halucelui) este declanat de
primului metatarsian de-a lungul
presiunea aplicat pe suprafaa
marginii mediale, iar reflexul de
plantar a capetelor metatar
eversie prin presiunea pe capul
J
sienelor i duce la creterea 1
celui de-al cincilea metatarsian,
tonusului flexorilor plantari ai
dea lungul marginii laterale. O
halucelui i piciorului. De aseme
ortez glezn - picior cu o pelot
nea, reacia pozitiv de sprijin este
meta!arsian cu exteie P
declanat de presiunea pe su - FIGURA 30
'
marginea laterala a p1c1orulU1 Pelot Inhibitoaro a
p rafaa plantar a cap etelor
stimuleaz reflexul de eversie. spasticitii, prin depr-
larea degetelor.
I
metatarsienelor i const n stimu
n mod similar, pelota metatar-
larea triplei extensii, mai ales a
sian care se extinde pe marginea medial stimuieaz n
flexiei plantare i a inversiei. O
versia piciorului.
ortez care va reduce presiunea
b. Presiunea pe inseria muscular
FIGURA28
la nivelul suprafeei plantare a
Aplicarea unei presiuni continue
JI
I
capeteIor metatarsiene
I or va redu_ Princi alele zone reflexo-
I
i ferme pe punctele d e inserie
ce hipertonia flexorilor plantari, gene le piciorului. :I
muscular reduce tonusul muscular
ceea ce se poate realiza cu pelote
Br
crescut. Aceast constatare a dus la
inhibitoare ale spasicitii, deprttoare ale degetelor de la I
perfecionarea ortezelor glezn -
picioare, susintori ai arcului metatarsian. Ai autori au con-
picior prin realizarea unei presiuni pe
statat reducerea spasticitii cu
fiecare parte a inseriei tenodnului
nltoare calcaneene, care ar
ahilean pe calcaneu i la nivelul
descrca antepiciorul, dei este
jonciunii tricepsului cu tendonul su.
posibil ca aceast modificare s l_,
faciliteze per primam dorsiflexia
(Figurile 29A, 30, 31, 32A). FlGUAA32
Ortez de
Reacia pozitiv de sprijin, reducere a I
spasticitii
I
declanat, de asemenea, de
ci A. plac de
presiunea pe suprafaa plantar A. hiperoxtensie
I\
a capetelor metatarsienelor, B.
const n activarea lanului triplei
FIGURA 31
Diferite tipuri de pe -dgJ:;ri: ):
extensii, m ai ales a flexiei lote de reducere a
spasticitii. I. pro"J<i
pe tendonul
ahilean.
I ,.
plantare i inversiei. O ortez FIGURA 29 mal de capetele me J
giczn - picior care reduce Orte?.a de reducere a tonu tatarsienelor, li. sub
sului. A pelot de reducere capetele metatar
aceast presiune inhib tonusul a spasticitii flexorilor plan sienelor, III. extensie
crescut al flexorilor plantari. tari ai degetelor; B. nltor medial pentru faci
cafcan,3an. litarea reflexului de
"----
Reflexul de inversie este inversie.
r
__ -------------------
11
74 .......
Daniela Poenam B. Ortezarea membml1Ji infeno, 75
1:
:
O alt zon de aplicare a termoplastice, sunt reci, rigide i :
presiunilor profunde este la nivelul
(l
netede, au efecte inhibitoare
tendonului rotulian n hiperextensia asupra tonusuiui muscular, prin
genunchiului secundar hipertoniei faptui c nu se deformeaz n
jJ
cvadricepsului. Se recomand o timpul contraciei musculaturii
ortez nalt glezn-picior, cu ex subiacente. Materialele active,
tensie proximal la nivelul tendo tip spume, benzi elastice, sunt
nului rotulian (Figura 33). calde, rugoase, defonnabile i au
c. Stretching prelung;( static
sau dinamic
'
efe ct facilitator
musculaturii subiacente . n
asupra
c
I
Realizarea unui contact strns timpul contraciei acesteia,
ntre ortez i complexul glezn - rnateria!ele active se deformea
picior stabilizeaz articulaiile i mo z, stimulnd mecanic dermato FIGURA 35
Orteza de reducere a
dific excitabilitatea fusului neuro me ru I ce acoper muchiul. spasticitii, cu articu
muscular. Se utilizeaz aparate gip Figura 33 Acest tip de facilitare are la baz
l
laie, ce permite poziii
sate seriale, orteze supramaleolare Ortoz de re,Jucere a seriate.
spasticitii cu extensie
/ mecanism proprioceptiv. Aceste
i orteze glezn-picior tetn1oplastice proximal deasupra ten noiuni regsesc n unele orteze
bivalve. (Figurile 34, 35). donului rotulian. de reducere a tonusului (Figura 34). Astfel, interfaa de
Caracteristica acestor dispozi spum de pe faa anterioar a cochiliei ortezei glezn -
tive este design-ul aiustabil ce per picior Chattanooga este un cmp activ de stimulare a
mite modificri graduale ale poziiei tibialului anterior care ncurajeaz dosiflexia, iar cmpul
articulare - streching static.
Stretchingul dinamic, cu aju
torul resorturilor sau arcurilor, este
I
'
posterior simplu al ortezei clasice glezn - picior este un
cmp pasiv, inhibitor asupra gastrocnemianului ce reduce
spasticitatea flexorilor plantari. Sunt importante aceste con
o metod mai eficient dect cel cepte duale ortokinetice, care sunt interconectate i
static pentru reducerea spastici trebuiesc aplicate simultan, printr-un stimul pasiv pe un
tii. Studii mai aprofundate s-au muchi hipertonic concomitent cu un stimul activ pe grupul
t
fcut pentru flexorii pumnului i 1
antagonist.
degetelor. Rezuitatele folosirii ortezei de reducere a tonusului sunt
d. Ortokinetica I
dovedite ntr-o serie de studii care au dovedit:
Termenul desemneaz n lite -- facilitarea activittii musculaturii distale a membrelor .l
ratura de specialitate modul n care inferioare prin promovarea unor reflexe posturale i scheme i
proprietile fizice ale materialelor f
de micare;
influeneaz tonusul musculaturii FIGURA34 - mbuntirea ortostatismului i a antrenamentului
Ortez de reducere a
pe care se aplic. Astfel, exist ma spasticitii 1. Fetru, 2. Ma pentru echilibru din ortostatism;
teriale pasive i active. Materialele terial moale, tip jerseu, 3. - amelioreaz tipul de mers (,.pattern"), fapt constatat
pasive, care le includ pe c ele Gips.
prin analizarea parametrilor temporali ai mersului (vitez,
k
!r:,.::
:. I
76 Daniela Poemiru
:?;
,' ,: :I
;:
: ":,
lungimea pasului, durata fazei de balans) i a altor para
metri (fora total a piciorului (N) = maximum de greutate
suportat de picior de-a lungul unui dclu de mers, suprafaa
total a piciorului (cm2} aria maxim a suprafee plantare
:':1!
n contact cu solul n timpul unui ciclu de mers, timpul total
de contact al piciorului (msec) = timpul total petrecut de
picior n contact cu solul de-a lungul unui ciclu de mers. . .
canalul tarsian fn dou ramuri plantare, intern i extern.. Ortez de old - Ortez
Simptomatologia const in dureri plantare intense, parestezii: provo genunchi - glezn - de genunchi
cate de mers sau ortostatism prelungit, de presiunea nervului napoia
maleolei, afectarea f/exorior degetelor (mai greu sesizabil). tulburri
picior (femuro--podalic) fix
de sensibiJif:jfe in teritoriul nervilor plantari lateral i medial, rareori
tulburri trofice ale plantei.
2 Simim nevoia acestei precizri deoarece piciorul echin al copiiului
are alt strategie terape"tic.
3 Vozi capitolul Bandajul adeziv
Definite ca durere. inflamaie i instabilitate a oricrui component
al aparatului extensor al genunchiului.
Vezi Bandajul adeziv
Ortez
Ortez de genunchi
pentru glezn
mobil, Thuasne -
picior fix
LigoRex evolution R.O.M
C. ORTEZELE SPINALE
I. GENERALITI
- imobilizarea coloanei dup traumatisme S&\.I. dup cervicale, iar ,nclinarea lateral se produce mai ales la ni
intervenii chirurgicale velul regiunii C2-C6.
- reducerea ncrcrii axia!e Cea mai ampl micare de flexie-extensie are loc la
- ameliorarea funciilor coloanei vertebrale nivelul C5-C6, urmat de nivelul C6-C7 i de C4-C5.
- meninerea memoriei kinestezice (pentru micrile Micrile n articulaia atlantoaxial se pot produce in
interzise) dependent de segmentele inferioare. Segmentul C3-C6 este
Durata de utilizare a ortezelor spinale variaz n funcie mai mobil dect segmentul subiacent.
de scopul propus. Ortezele prescrise pentru controlul durerii Efectele diferitelor orteze asupra mobilitii cervicale a
se poart pn la remisiunea acesteia, n timp ce ortezele fost intens i susinut studiat. n funcie de micarea ce se
de stabilizare dup t racturi vertebrale fr deplasare sau dorete a fi limitat i de gradul de limitare necesar, se poatet
dup intervenii chirurgicale se poart minimum 6-12 sp recomanda un tip sau altul dintre numeroasele orteze exis
tmni, pentru a permite vindecarea. tente n momentul de fa. Pe de alt parte, ns, nici unul
dintre modelele existente nu realizeaz o imobilizare
Cauze de abandon:
cervical complet.
- disconfort sau durere local
Ortezele cervicale, pe lng gradul de mobilitate
- - complicaii directe (leziuni tegumentare, osteopenie,
cervical, mai in cont i de alte caracteristici ale regiunii:
compresii de nervi periferici i vase, osteopenie, atrofie
suprafaa mic de contact, prezena unor organe vitale n
muscular) zon (trahee, vase sanghine mari, plexuri nervoase, larin
- creterea consumului energetic pentru ambulaie sau
ge). Este necesar, astfel, un echilibru ntre capacitatea de
activiti uzuale zilnice imobilizare i gradul de confort i siguran.
-- afectarea funciilor respiratorie i cardiocirculatorie Coloana toracal este cea mai puin mobil. Flexia este
- modalitate incomod de aplicare i de scoatere mai ampl dect extensia, nclinarea lateral crete spre
- design neplcut caudal, n timp ce rotaia scade n aceeai direcie.
Coloana lombar prezint micare de flexie-extensie
ampl, n schimb rotaia axial este minim.
Notiuni
' de anatomie functional
' a coloanei Ortezele toracale includ adesea i poriunea lombar
vertebrale sau lombosacrat. Ele sunt construite pe principiul siste
mului de presiuni n trei puncte, n cam este utilizat i
Coloana cervical, format dln apte vertebre, este presiunea intraabdominal. Compresia abdominal are rol
cea mai mobil, permind mobilizarea n trei planuri: flexie n contrabalansarea lordozei lombare, scderea mobilitii
extensie, nclinare lateral, rotaie. n general, micarea de intervertebrale i preluarea ncrcrii de la nivelul vertebrelor
flexie este mai ampl dect cea de extensie. i discului intervertebral.
Articulaia dintre occiput i vertebra C 1 permite micare Purtarea unei orteze dorsolombare scade nevoia de
ampl de flexie-extensie, celelalte dou direcii de micare contracie a muchilor stabilizatori ai coloanei (abdominali
fiind mai limitate. i erectori spinali); aceasta duce la scderea forelor
Articulaia atlantoaxial realizeaz aproape trei sferturi compresive ce actioneaz asupra discurilor intervertebrale.
din amplitu dinea micrii de rotaie a ntregii coloane n plus, scderea nevoii de contracie muscular duce la
83
--...--Cintez
----------------- C. OrteLeie SPit:!!!_ le _____,__
----.. --...---------Delia --- - -.. ------ -- --. .-- ---
82
..
1
36.b) este ortez semirigid, Ortezele cervicotoracale asigu
construit din material plastic; poa- r o restricie mai mare de mobilitate.
te avea o extensie t oracal, mai mai ales p e regiunea inferioar a
\ ()
\
ales dac suferina cervical inte- ) \/) coloanei cervicale. Ele au aceleai
reseaz segmentul C6-T2. Eficien- indicaii ca ortezele cervicocefalice, la
a de imobilizare este preze ntat FIGURA 36.b care se adaug i fracturi vertebrale
FIGURA 38.
n tabelul 1. Este dificil de curit. cu instabilitate minim.
86 -----
Delia Cintez . . -------------- C. Orteze!e spinale --- 87
Orteza tip SOMI (Sternal-Occipital-Mandiblar nivel frontal i parietooccipital. Vesta trebuie s fie uoar i
lmobilizer) (Figura 38) este o ortez rigid alctuit din tri bine fixat la nivelul trunchiului, pentru a nu se produce fore
pri; ea prezint o extensie toracal anterioar n prelungi de forfecare sau de traciune care s slbeasc uruburile.
rea procesului xifoid, nite chingi de plastic ce trec peste Aplicarea ortezei se face treptat, urmnd civa pai
umeri i se ncrucieaz anterior i, uneori, o pies de fixare obligatorii standardizai ntr-un protocol.
a brbiei. Poate fi ajustat pentru a asigura restricia dorit Mrimea vestei va fi n funcie de circumferina toracelui
de micare. Este deosebit de eficient n controlul flexiei n la nivelul apendicelui xifoid; gtul trebuie posturat n poziie
articulaiile C 1-C2 i C2-C3. Este adesea indicat dup neutr; dac este n hiperextensie, poate s apar disfagie.
interveniile chirurgicale la nivelul coloanei vertebrale. Ca Indicaiile de prescriere pentru orteza de tip halo sunt:
racteristicile sale funcionale sunt prezentate n tabelul 2. - fracturile la nivelul C2 de tip Denis I, li (i chiar III
Indicaiile particulare de utilizare a ortezei SOMI sunt: pn n momentul interveniei chirurgicale)
- imobilizare n instabilitatea atlantaxial din poliartrita -frae,1urile la nivel C1 cu ruptura ligamentelor transverse
reumatoid (n care este afectat mai ales flexia) - instabilitatea atlantoaxial n poliartrita reumatoid
-- imobilizare n fractura de arc posterior la nivel C2 (n - fracturi le de tip Denis I, indiferent de localizare
care flexia produce progresia instabilitii) - dup intervenie chirurgical de tip artrodez cervical
Orteza Yale este. de fapt, orteza Philadelphia cu extensie - dup infecii drenate sau dup rezecii tumorale n
toracic. Este mult utilizat pentru situaii cum ar fi: condiiile unei coloane cervicale instabile
- imobilizare dup fractur de corp vertebral C1 cu - dup traumatisme vertebrale cervicale cu interesarea
ligament transvers intact mduvei.
- imobilizare dup fractur cervical tip Denis III operat Contraindicaiile de folosire pentru aceast ortez se
- imobilizare pentru fractur tip Denis I refer la:
- n caz de fractur Hagman (spondilolistez C2) - traumatism cranian concomitent cu cel vertebral
- n fractura te tip Jeferson (fractura cominutiv cu - leziuni tegumentare infectate la nivelul scalpului
deplasare a C 1) - instabilitate cervical cu ruptur ligamentar sever
- dup fracturi cervicale stabilizate chirurgical - fracturi vertebrale de tip Denis li i III cu instabilitate
Centura Gui/ford asigur o limitare mai mare a mobilitii cervical (se imobilizeaz n hal.o numai pn n momentul
pe direcia flexie-extensie n sementul C3-T2. Este indicat interveiei chirurgicale)
n fracturi vertebrale n zona C2-T2 cu instabilitate minim - instabilitate cervical cu implicarea articulaiilor
i postoperator (intervenie n aceeai zon). faetale, ultimele trei fiind contraindicai relative.
Orteza tip halo este indicat n mod special pentru Caracteristicile funcionale sunt prezentate n tabelul 2.
fracturile instabile cervicale i toracale pn la T3 i pentru Diversele studii au artat c aceast ortez restricioneaz
luxaiile cervicale severe; ea asigur cea mai mare limitare mobilitatea cervical pentru micarea de flexie-extensie cu
de mobilitate dintre toate ortezele cervicale. Este format 90-95%, micarea de nclinare lateral cu 92-96%, iar rotaia
dintr-o vest alctuit din patru pri, care se ntinde uneori cu 98-99%.
pn la nivelul crestelor iliace. Aceast vest este ataat n timpul purtrii ortezei de tip halo pot s apar
de un inel din metal sau grafit (sau, mai nou, materiale care complicaii numeroase, cu o frecven relativ foarte
s permit efectuarea examinrii RMN) fixat cu uruburi la variabil:
----......------..--------
88
- -.....-..---------------- -
Delia Cintez
- .. ------------ C. Ortezele 52.inale ______ 89
-- durere i redoare la nivel cervical (80%) - orteza cervicotoracal pare a fi cea mai eficient n
- slbirea uniburilor (60%) controlul micrii de flexie-extensie pe sementul C3-T1 , iar
-- leziuni tegumentare (30%) SOMI este cel mai eficient n restricionarea flexiei pentru
- infecie tegumentar (20%) sementul C1-C5, n schimb este mult mai puin eficient n
-durere la locul de inserie al uruburilor (15-20%) controlul extensiei
- dislocarea uruburilor (10%) i migrarea inelului - halo este cel mai bun n limitarea nclinrilor laterale
- tulburri de ventilaie (8-10%) i a rotaiei n segmentul C1-C3 1 urmat de alte orteze
- leziuni neurologice periferice (1 2%} cervicotoracale
-- disfagie (1-2%)
- vindecare inadecvat a structurilor traumatizate
- puncia accidental a durei (1 %)
Prescrierea unei orteze de tip halo trebuie s in cont
de cteva principii:
1 _ vindecarea adecvat a fracturilor i leziunilor
ligamentare necesit o durat de purtare a ortezei de cel
puin 3 luni
2. dup ndeprtarea ortezei halo, pacientul trebuie s
poarte o ortez cervicocefalic, n paralel cu urmarea unui
program de recuperare, pn la refacerea corsetului
muscular
3. dintre pacienii cu dislocare a articulaiilor faetale,
doar aproximativ jumtate i rectig stabilitatea cervical;
n schimb, aceast evoluie favorabil se ntlnete la pes
te 2/3 dintre cei fr afectare a articulaiilor faetale. Este,
deci, important stabilizarea chirurgical n caz de disloca
re faetal pentru a ameliora rezultatele
4. att nainte ct i dup reducerea dislcaiei faetale
este necesar un examen neurologic amnunit
Trecnd n revist principalele caracteristici ale ortezelor
cervicale prezentate, se pot concluziona urmtoarele:
- toate ortezele cervicale tind s controleze mai bine
flexia dect extensia
- octeza de tip halo este cea mai eficient 'in controlul
global al mobilitii cervicale la toate nivelurile i cel mai
eficient n controlul flexiei n segmentul C1-C3; este urmat
r,a eficien de orteza cu patru segmente i de cele
cervictoracale
----------- C. Ortozinale 91
90 Delia Cintez
important a micrii de flexie-extensie n segmentul T6-
L 1; practic nu limiteaz deloc inflexiunea lateral i rotaiile
la nivel lombar superior. Rezultatele sunt discutabile. Are
avantajul de a fi uoar i uor de aplicat ori de scos, dar e
III. ORTEZELE TORACOLOMBARE I
dificil de ajustat. Folosirea ei este contraindicat n fracturile
TORACOLOMBOSACRATE de tip Denis III i n fracturile compresive vertebrale din
osteoporoz.
Ortezele toracolombare (TLO) sunt indicate pentru Orteza de hiperextensie Jewett (Figura 41) folosete, de
suferine ce intereseaz mai ales segmentul T6-L2. Cele asemenea, sistemul cu trei puncte de
mai cunoscute sunt: orteza d e hiperextensie CASH presiune reprezentate de dou suporturi
(Cruciform Anterior Spinal anterior i unul posterior. Este una dintre cele
Hyperextension), orte:za de mai vechi orteze toraclombosacrate. Ca i
hiperextensie Jewett, orteza orteza CASH. ea limiteaz flexia n segmen
Korsain, ort eza Taylor i tul T6-L1, fr s influeneze semnificativ
orte.za Knight-Taylor. Ultime celelalte direcii de mobilizare ale coloanei
le dou sunt concepute pen lombosacrate. Este uoar, ajustabil, dar
tru c ontrolul combinat al forele de presiune sunt concentrate pe arii
micrii de flexie-extensie si mici, ceea ce poate determina disconfort
lateralitate. Cel mai adesea, local. n plus, neavnd suport abdominal, nu
ele sunt folosite n varianta folosete aciunea presiunii intraabdominale.
extins la nivel sacral, de Indicaiile sunt ameliorarea durerii n cazul
aceea sunt descrise ca fracturilor compresive vertebrale nedatorate FIGURA 41.
FIGURA 39.
orteze toracolo mbosacrate osteoporozei i imobilizarea dup fracturile toracolombare
(TLSO) (Figura 39). stabilizate chirurgical.
Orteza de hiperext ensi e
Este contraindicat n: fracturile vertebrale tip Denis III,
CASH (Figura 40) este o ortez
fracturile vertebrale compresive situate deasupra nivelului
gndit strict pentru controlul
T6 i n fracturile compresive din osteoporoz.
flexiei. Este alctuit din dou
Explicaia interdiciei de utilizare a ortezelor de hiper
suporturi la nivel sternal i pubian
extensie n fracturile vertebrale compresive din osteoporoz
i chingi care se ncrucieaz n
const n faptul c aceste orteze determin dezvoltarea unor
regiunea toracolombar, unde
fore excesive de hiperextensie, care, n condiiile unei
exist un al treilea suport (sistem
rezistene osoase diminuate, pot cauza fracturi de masiv
cu trei puncte de presiune).
posterior.
Indicaiile de utilizare se refer la
Datorit faptului c rotaia nu este controlat, ortezele
toate cazurile n care este nece
de hiperextensie nu sunt folosite n instabilitatea vertebral.
sar limitarea flexiei i la reduce
Orteza TLSO Taylor a fost fabricat pentru prima dat
rea cifozei !a pacientele cu oste
de cel al crui nume l poart pentru a imobiliza i susine
FIGURA 40. poroz. Ea asigur o restricionare
92
------- ----------Defia
Cintez--------------
... C. Ortezele spinale 93
coloana pacienilor cu boal Pott. Este o o:tez ce asigur uneori exist i o extensie la nivelul pelvisului. Cele trei pri
control predominent pentru axui de micare flxie-extensie pot fi modificate separat i adaptate nevoilor pacientului.
i pentru micarea de lateralitate. Este format dll'ltr-o band Eficiena acestui corset n corecia curbelor scoliotice este
lat pelvin, 2 benzi posterioare paraspinale ce s ntind printre cele mai mari ntre corsetele cu aceast indicaie
pn la umeri i care scad cifoza dorsal prin dezvo"'-ar'=a (20'% corecie ntr-un an de purtare nentrerupt).
unor fore direcionate anterior i o band transvers. Toate corsetele pentru cifoscolioze, inclusiv cele mo
anterioar n regiunea toracal medie. Benzile posterioare derne, fabricate din materiale terrnoformabile uoare, sunt
sunt prinse de banda toracic prin intermediul unor chingi dificil de suportat; trebuie purtate 23 de ore pe zi, fiind scoase
care trec peste umeri. Orteza mai are nite ntrituri axilare, doar pentru programul de ex erciii i pentru igien.
care reduc i mai mult cifoza dorsal i un suport abdominal, Compliana pacienilor pentru utilizarea ortezelor TLSO sau
care crete presiunea intracavitar. CTLSO este deosebit de sczut.
Eficiena sa este real doar dac chingile axilare sunt Ortezele lombosacrate, n funcie de micarea
strnse pn la limita de disconfort. predminent restricionat, sunt orteze pentru controlul
Indicaiile ortezei Taylor sunt actualmente doar fracturi le micrii de flexie-extensie i lateralitate (centura "sptar",
stabile prin osteoporoz. care au determinat cifoz. Dac centura Knight) i orteze pentru controlul extensiei i
suferina necesit imobilizae strict, orteza Taylor nu o lateralitii (centura William, corsetul standard lombosacrat).
poate realiza, deci nu va fi recomandat. Orteza tip "centur-sptar de scaun"este exemplul tipic
Orteza Knight-Taylor este o combinaie ntre orteza de ortez rigid care realizeaz control pe flexie-extensie
lombosacrat Knight i orteza Taylor, deja prezentat. Este i lateralitate. De obicei, este construit din metal sau plastic.
o ortez conceput pentru a asigura controlul micrilor de Cuprinde: o band toracic sub vrful scapulei, o band
flexie-extensie i lateralitate. Este format din mai multe pelvin la jonciunea sacrococcigian, dou benzi ntrite
benzi late: una pelvin, la nivelul jonciunii sacrococcigiene, paraspinale lombosacrate, suport abdominal legat prin
una toracic, situat sub unghiul inferior al scapulei i dou chingi de benzile paraspinale. Suportul abdominal i benzile
benzi posterioare paraspinale; lateral, exist bare de ntrire, paraspinale blocheaz micarea de flexie - extensie, mai
care pot fi din aluminiu. Poate prezenta i ntrituri axilare, ales n segmentul L 1-L4, iar benzile laterale i transversale
care au ca rol reducerea mai accentuat a cifozei toracale. controleaz micare! de lateralitate, pe care o limiteaz cu
In dicaiile acestei orteze sunt: durerile severe aproximativ 45%. ln plus, construcia acestei orteze
musculoligamentare i fracturile toracolombare stabile ori contribuie la descrcarea discurilor intervertebrale de forele
stabilizate chirurgical. de presiune ce acioneaz asupra lor, fore pe care le re
Ortezele cervicotoracolombosacrate (CTLSO) sunt distribuie ctre esuturile din jur.
folosite mai ales pentru tratamentul scoliozelor i cifozelor. Este indicat mai ales pentru pacienii cu durere lom
Exist numeroase variante, unele fiind alctuite din pri bar inferioar pentru controlul durerii i pentru meninerea
prefabricate care se ajusteaz n funcie de particularitile memoriei micrilor nerecomandate i mai puin pentru
pacientului. Un exemplu l constituie corsetul Milwaukee, ngrijirea fracturilor vertebrale. Se mai folosete post
care are o pies cervical cu suport la nivel occipital, care laminectomie sau dup alte tipuri de operaii pentru hernie
este fixat prin intermediul a patru bare metalice de o vest de disc lombar.
rigid din plastic ce acoper segmentul toracolombosacral; Orteza Knight are un design similar, cu benzi laterale
-----.-...------..--.--------------
94 Delia Cintez
-,.-------
fto
QrOf.lI
de ntrire n plus, permind, ast'iI. un mai bun control
pentru micarea de lateralitate. Esto indicat n durerea
DISPOZITIVE MEDICALE
lombar joas de cauz musculoligamei,tar, vertebral sau
!
discogen; poate fi folosit i la pacier.ii candidai pentru !
stabilizare chirurical_ Pentru cei cu spondilolistezis, dac )
simptomatologia dureroas este controlat doar n timpul .. . . .. -
purtrii ortezei, n ciuda unui program adecvat de exerciii 'f7t:1tli:.
fizice, stabilizarea chirurgical este o opiune. :
;
i
Orteza William (Figura 42) este o - L
ortez spinal simpl, dinamic, concepu
t pentnJ controlul extensiei i inflexiunii la
l 1 . i
j
I. GENERALITI
7
carpului, cu osul capitat ca cheie de bolt i ligamentul inelar
ca element de coeziune; asigur stabilitatea pumnului.
- Arcul distal transvers -- format de metacarpiene i de
iigamenteie volare intermetacarpiene i metacarpofalan
glene; asigur opozabilitatea polcelui.
- Arcul longitudinal - format de muchii intrinseci ai
minii i de oasele carpiene, metacarpiene i fa!agiene
pentru fiecare deget; permite pensa tridigital (three
jawchuck position).
4J
Unii autori mai descriu existena i a altor dou arcuri
longitudinatc, zise i oblice, formate de police i degetul al
cincelea n timpul opoziiei, respectiv de pclice, primul spaiu
interdigital i index.
3. Cele patru funcii ale membrului superior de care se
ine seama n prescrierea unei orteze pentru acest nivel sunt: FIGURA 44.
ntinderea membrului superior, cu mobilizarea
umrului i cotului. prin care mna apuc sau manipuleaz - pensa dintre vrful policelui i vrful oricruia dintre
un obiect; afectarea umrului, mai mult dect a cotului, este celelalte degete (prehensiune de precizie)
invalidant pentru aceast funcie, care este greu se suplinit - pensa digitolateral ntre police i partea lateral a
cu orteze. indexului (ca n prinderea creionului pentru scris, a unor
Transportarea sau mutarea unui obiect, care necesi obiecte subiri i lungi) (prehensiune de for)
t conservarea prehensiunii digitopalmare de for, a - pensa laterolateral - ntre prile laterale ale
stabilitii pumnului i umrului i a forei musculare a degetelor 2-5 (prehensiune de for)
ntregului membru superior; este greu de nlocuit prin ortezare. - pensa tridigital, ntre vrful policelui, indexului i
Prehensiunea cu cele trei scheme de baz n mediusului
apucarea i inerea unui obiect; acest aspect a fost -- pensa subterminal - ntre falangele distale ale
ndeaproape urmrit de specialitii n ortezarea minii. policelui i ale oricruia dintre celelalte degete (pens de
Eliberarea, abilitatea de a extinde degetele activ, precizie)
concomitent cu relaxarea flexorilor digitali, prin care un pensa digitopalmar: este un tip de prehensiune la
obiect este piasat ntrun anumit loc la un moment dat; i care particip ntreaga mn i care are dou forme
aceast funcie a beneficiat de atenia ortezitiior - pensa cilindric, atunci cnd n mn este prins un
Cele trei tipuri de prehensiune (Figura 44) pot fi obiect cilindric (prehensiune de for)
mprite n subtipuri: - pensa sferic, pentru apucarea obiectelor rotunde
f> pensa digitodigital: pP.nsa digital de for, cu degetele flectate ca un crlig,
- pensa curb sau lung dintre vrful indexului i vrfui folosit pentru agare sau pentru purtarea obiectelor grele
policelui, ca n semnul OK sau ca n prinderea unei pense
de disecie (prehensiune de precizie) Clasificarea ortezelor de mn. Una dintre clasificrile
- -------
-
1--04 Cintez------------ ----
--------- Delia------ p. Ortezarea membru_ui superior 105
complexe i complete cel mai des folosit este cea a (de ex., l eziunea ligamentului colateral ulnar n
American Society of Hand Therapits: hiperextensiile de police, n aa-numi tul police ai
- Or1eza de tenodez -folosete tendina degetelor de prinztorului, care se ntlnete n sporturi precum skiul)
a se fiecta cnd se flecteaz pumnul i invers; util la - n le ziunile de nerv median
tetrapiegicL -- leziuni le spinale cu nivel C6-7
- Ortezele de pumn -- se termin n palm. - mna hemiplegic cu pierderea opozabilitii policelui.
- Orteza de pumn-mn - se ntinde pn la vrful O variant o reprezint or1eza fix din material plastic
degetelor termoforrnabil care imobilizeaz degetele V i IV -falangele
- Orteza de pumn - police proximale, metacarpienele i articulaiile metacarp
- Orteza dB pumn - metacarpofalangiene falangiene - n aa-numita fractur a boxerului (fractura
- Orteza de antebra - pumn - degete metacarpianului V). Orteza poate fi modificat n funcie de
- Orteza de mn - ncepe dup articulaia pumnului. locul fracturii: capul metacarpian, regiunea median a
-- Orteze de police metacarpienelor sau baza acestora (orteza va include obli
-- Orteze. de degete. gatoriu i pumnul, dar poate lsa liber articulaia MCF).
Exist o mare varietate de orteze de mn, datorit marii Durata de purtare e ste n medie de 4 sptmni, dup care
varieti de situaii patologice i marii complexiti anatomo se poate ncepe programul de recuperare.
funcionale a minii. Vom prezenta n continuare doar cteva Orteza de pumn-mn (alte denumiri: ortez antagonic
exemple de astfel de ortf-!Ze, care reprezint formele de baz lung sau ortez va/ar de antebra-pumn) pornete de la
de la care s-a pornit n crearea diversitii amintite. Alte orteza anterioar, la care s-a adugat o extensie pe faa velar
orteze vor fi prezentate i n subcapitolele ce trateaz si a pumnului i antebraului pentru a asigura controlul pumnului
tuaii particurare, precum ortezarea 'in poliartrita reumatoid (Figura 46). Ea imobilizeaz articulaiile CMC i MCF ale
i n leziunife neurolgice periferice sau centrale. policelui n opoziie, extensie
Orteza de mn (alte denumiri: orteza cu baz de sprijin i abducie i imobilizeaz
fa nivelul minii sau antagonic scurt) - a fost conceput pumnul n poziie neutr sau
iniial pentru imobilizarea articulaiilor carpometacarpiene de uoar extensie, favori
(CMC) i metacarpofalangiene (MCF) ale policelui i znd detensionarea tendoa
FIGURA 46.
poziionarea acestuia n opoziie i abducie (Figura 45). nelor inflamate. Printre indi
Se folosete pentru: caii sunt incluse:
-- prezervarea arcurilor
minii atunci cnd se <-0:= . . ---
____ - tenosinovitele policelui, n special DeQuervain
- leziunile de nervi ulnar i medial
temporizeaz. alte interJenii r... __ -------- - leziunile m edulare cu nivel C5-6
terapeutice - instabilitatea de pumn sau police de diferite cauze
- pentru pstrarea i FIGURA 45. (poliartrita reumatoid, status post luxaii ori fracturi, artroze etc.)
antrenarea pensei tridigitale - inflamaii ale ariculaiilor pumnului i policelui
i digitopalrnare. - fractura-dislocaia de scafoid (fractura Bennett).
Nu stabilizeaz pumnul. Dintre indicaii amintim: Pentru tensinovita DeQuervain, purtarea ortezei este
- leziunile inflamatorii sau posttraumatice ale policelui continu (se scoate doar pentru igien) timp de 2-3 sptmni;
106 ------ -----------..
Delia Cintez
'
I --
--------- D. Ortezarea.. membru/ui superior - - - - 109
concomitent se ncepe tratamentul medicamentos i pro metale uoare flexibile i au la nivelul palmei un dispozitiv 'n
gramul de exerciii terapeutice pentru articulaiile neafectate. care se pot fixa tacmuri sau ustensile pentru splat, scris,
Dup trei sptmni, dac durerea s-a remis, perioada de alte activiti profesionale sau recreaionale (Figura 48). Pen
purtare a ortezei se reduce progresiv. tru a putea fi folosite. este absolut necesar ca micrile
Att orte:za antagonic scurt, ct i cea lung, atunci active ale umrului i cotului s fie pstrate. Dintre indicaii
cnd sunt prescrise i construite pentru a trata leziuni de la amintim: sindromul de neu
nivelul policelui (fracturi, tendinite. traumatisme de genul ron motor central (hemiple
degetul prinztorului), se mai numesc i orteze de police. gia), leziunile medulare de
Orteza de repaus pentru mn (alte denumiri: orteza nivel C5-6.
static voiar de antebra-pumn-mn) a fost conceput Ortezele dinamice de
prehensiune (cu sisteme de FIGURA 48.
pentru a postura mna i pumnul ntr-o poziie neutr (MCF
n flexie de 60 - 90 grade, IFP i IFD n flexie de O - 45 energie externe - mecanice sau electrice) sunt concepute
grade i pumnul n poziie neutr sau de uoar extensie); pentru pacieni cu paralizii severe ale muchilor minii sau
se previne astfel redoarea n poziii nefuncionale, cu antebraului, pentru a permite funciile de baz ale minii:
articulaiile minii n extensie sau n flexie marcat. Orteza prehensiunea i opozabilitatea policelui.
este util i pentru controlul O astfel de ortez este orteza cu roat dinat (sau
durerii (Figura 47). prghia Pawl), care funcioneaz pe baza unui sistem de
Indicaiile cuprind: rotie, scripei i prghii situat pe faa radial a ortezei i care
- mna fiasc din leziu permite Tnchiderea degetelor pentru pensele digita-digitale
nile de neuron motor central i digita-palmare, precum i deschiderea lor (Figura 49).
- boala Dupuytren (ca O alternativ la acest ortez o reprezint cea cu
adjuvant terapeutic sau FIGURA 47. baterie electric, prin care
dup cura chirurgical) se comand execuia meca
- sindroamele postcombustionale sau status-ul dup nic a nchiderii i deschide
intervenii de chirurgie plastic, pentru favorizarea vindecrii rii pumnului. Semnalul elec
corecte a esuturilor periarticulare tric este controlat de mi
- boli articulare inflamatorii sau degenerative crile antebraului, astfel c
pronaia va declana pre FIGURA 49.
- sindroame posttraumatice locale simple (entorse,
luxaii, fracturi imobilizate sau operate) sau complicate hensiunea, iar supinaia va determina deschiderea pumnului
(ischemia Volkman, distrofia simpatic reflex) i desfacerea penselor.
Cele trei orteze descrise pn acum sunt construite mai Un tip aparte de ortez este aa-numitul suport mobi!
ales din materiale termoformabile la temperaturi joase. al braului (Mobile A,m Suport--MAS), utilizat la cei cu de
Ortezele de deget sunt construite din material termo ficit motor al ntregului membru superior (leziuni medulare,
formabil, fie din materiale simple, cum a r fi atele i sindrom Guillan-Barre, scleroza lateral amiotrofic,
pansamente. scleroza multipl etc). Ea se poate ataa la scaunul cu rotile,
Ele sunt utile pentru a preveni sau combate deformrile la mas, la orteza de trunchi tip jacket sau se poate fixa la
din poliartrita reumatoid sau din artrozele minii (degetele nivelul crestei iliace. Necesit un grad de for muscular
11
--o --- ----.......- --------- -----...---------.....---
Delia Cintez
---- ----- O. Orwzarea _membrului SUJ!..erior ----- __ 111
pstrat la nivelul muchHor flexori ai cotului de cel puin Tipuri de orteze utilizate n poliartrita reumatoid
2+ pe scala MMT. Va fi prezentat mai pe larg la. ortezele Orteza de repaus - este o ortez static, de tip pumn
de umr. mn (WHO -- vezi tabelul 1)_ Se aplic la nivel volar.
Orteza de reducere a tonusului (Figura 50) muscular ntinzndu-se de la vriul degete!or pn n 1/3 proximal a
se folosete in cazul hipertoniilor musculare; prin ea se n antebraului. Trebuie s postureze segmentul n poziie func
cearc diminuarea spasti ional, ceea ce nseamn: 20-30 de extensie a pumnului,
citii flexorilor i meninerea 5-10 de deviaie ulnar a pumnului, policele n opoziie i
arcurilor palmare pentru a abducie i uoar flexie a degetelor. Asigurarea repausului
prezerva funciile minii. articular n postur de aliniament normal, funcional, va de
Exist numeroase variante, termina ameliorarea durerii i inflamaiei n perioada acut i
dar, n esen toate poziti- va mpiedica apariia de contracturi musculare, care sunt
oneaz degetele n extensie FIGURA so. prima verig n apariia deviaiilor i deformrilor din mna
i abducie i prezint punct reumatoid. Unele orteze pot avea o band rigid n zona
de spriiin ferm la nivelul palmei. Schema clasic de purtare ulnar, care va mpiedica apariia devierii ulnare. Aceast
este de 2 ore cu ortez alternnd cu 2 ore fr ortez; ortez se poart, de obicei noaptea, dar, n perioadele acu
uneori se recomand purtarea peste noapte. Este necesar te, se recomand purtarea ei i ziua.
ca orteza s fie suportat de pacient, s nu provoace Orteza de pumn (cock-up splinO este o ortez static
presiune sau iritaii, cauznd durere i accentund astfel ce cuprinde palma, pumnul i 13 proximal a antebraului.
spasticitatea. Ea imobilizeaz practic doar articulaia radiocubitocarpian
i limiteaz jocui articular fin la nivelul oaselor minii i
articulaiilor carpometacarpiene. Se poate aplica fie volar
Ortezarea minii in poliartrita reumatoid (cu sprijin proxima! la nivelul crestei palmare), fie dorsal,
atunci cnd se urmrete conservarea sensibilitii palmei.
Caracteristicile arUculaiilor n poliartrita reumatoid Aceast ortez, purtat n cazul inflamaiei cronice
sunt: mecanism articular alterat i suprafee articulare di asociat cu durere sever la nivelul pumnilor, permite:
struse, ceea ce duce la instabilitate articular i micri -- funcionalitatea minii (meninerea diferitelor tipuri de
ineficiente. Deformarea articular este progresiv datorat pense) n ciuda durerii
stress-ului anormal progresiv provenit din dezechilibrul - un bun suport pentru pumn, imobilizndu-l i permi
muscular, din ncercarea articulaiilor de a se adapta la nd flexia i extensia degetelor
modificrile degenerative i inf !amatorii i din progre - protejarea tendoanele extensorilor de eventuale
sivitatea bolii. suprasolicitri i rupturi n timpul micrilor minii i
Ce rot au ortezele? Asigur suport pentru articulaii i pumnului.
structurile periarticulare, stabilizeaz sau permit o micare Se mai folosete dup tensinovectomia flexoril9r (pen
mai eficient a articulaiilor, asigur i conserv aliniamentul tru stabilizarea pumnului n timpul flexiei degetelor). ln com
corect, permit pstrarea integritii tei idoanelor i mpiedi binaie cu un suport la nivelul metacarpopfalangienelor, ajut
c deviaiile; pot fi adjuvante la tratamentul chirurgical, iar la meninerea alin iamentului acestora, limitnd astfel
de multe ori pot chiar nlocui tratamentul chirurgical. deviaia ulnar.
----------------------------
112 Delia Cintez - ----------- __ ----- - - D. Ortezarea membrului superior 117
Ortezele de deget cu trei puncte de spriiin. numite i de pacieni fr imobilizare cu evoluie favorabil compara
orteze inelare sunt utilizate pentru a combate sau a tiv cu cei imbilizai n earf.
mpiedica evoluia deformrile degetelor minii n poliartrita Urmtoarele trei tipuri de luxaie acromioclavicuiar
reumatoid. necesit intervenie chirurgical pentru a reface aliniamentul
De exemplu, pent.ru degetele deformate n "gt de articular, urmat de imobilizare de durat variabil.
lebd", orteza inelar aplic presiune imediat proxima! i Fractura clavicular este o alt indicaie de imobilizare
distal de articulaia IFP, pe faa dorsal a degetului i o a a umrului n eart i n bandaj n opt (dup reducerea
treia for, contrar primelor dou, pe faa volar la nivelul fracturii, cnd este cazul); dup 6-8 sptmni1 poate nce
aceleiai articulaii; se evit astfel hiperextensia IFP. pe programul de recuperare, earfa fiind purtat discontinuu,
Pentru degetul deformat ''n butonier", cele trei fore pe perioade progresiv mai scurte, nc 3-4 sptmni.
sunt aplicate invers fa de situaia anterioar; se previne, n lw<aia glenohumeral durata de imobilizare n earf
astfel, contractura n flexie a IFP. dup reducerea luxaiei este foarte variabil, depinznd de
Orteza de police este o ortez fix, indicat pentru mecanismul de producere, direcia instabilitii articulare i
stabilizarea articulaiei CMC a policelui, care imobilizeaz tipul de tratament aplicat (chirurgical sau nonchirurgical).
att pumnul, ct i articulaia CMC a policelui, permind Imobilizarea este elementul principal de tratament n faza l
micarea MCF i IF police. Se aplic pe faa volar, de la a luxaiei i dureaz peste 3 sptmni; are ca scop
creasta palmar pn n 1/3 proximal a antebraului. Este favorizarea vindecrii esuturilor i diminuarea durerii; se
foarte util n durerile intense la nivelul articulaiei CMC a combin cu exerciii menite s mpiedice atrofia muscular
policelui. i s menin supleea articular.
O alt ortez de police este gutiera dorsal, care se ln sindromul de impingement, dei unii autori foloseau
extinde de la vrful policelui pn la baza falangei proximale; imobilizarea n scopul controlului durerii, schemele de
se indic n instabilitatea medial a IF, pentru a permite tratament acceptate unanim n ultima vreme conin, pe lng
pensele digitodigitale. terapia medicamentoas, si programul de fizikineterapie,
recomandarea de limitare a activitii, care nu nseamn
,mobilizare, ci stabilirea unui nivel de activitate tolerabil la
nivelul umrului.
n schimb, n tendinitele coifului rotatorilor de stadiul I,
indiferent de abordarea terapeutic, conservatoare sau
chirurgical, tratamentul presupune i utilizarea unor for
me de imobilizare, care, ns, nu e permanent i complet.
O alt indicaie pentru utilizarea ortezelor statice de
umr o constituie subluxaia umrului la sechelarul dup
AVG sau prevenia apariiei acesteia. Nu exist un consens
n privina obligaiei de prescriere sau al avantajului net al
vreunui tip de ortez de umr pentru aceast entitate.
O ortez static de umr mai special i complex este
orteza airplane.
"
1
D. Ot1ezarea mef1!!!.rului s.uperior 119
---------------Delia
118 - --------------------
-----Cintez
Orteza airplane este o ortez de tip umr-cot-pumn,
care imobilizeaz umru! n abducie (70-90 ), rotaie
extern i uoar anteflexie, cu scopul de a proteja esuturile
V. ORTEZAREA MEMBRULUI SUPERIOR N
i
periarticulare ale umrului i de a preveni contracturile i
deformrile. Se poate construi pentru fiecare pacient n parte LEZIUNILE DE NERVI PERIFERICI
sau se pot folosi orteze prefabricate. Este indicat dup
traumatisme de umr soldate sau nu cu fracturi, dup chi
rurgie reconstructiv, dup arsuri. Este prost tolerat, dei Leziunile nalte de nerv radial. Deficitul funcional
din punct de vedere mecanic este bine realizat. Dup principal este pierderea stabilitii pumnului n extensie 'fn
arsurile cu interesare axilar, este singura posibilitate de a timpul flexiei degetelor, stabilitate necesar pentru
mpiedica contracturile musculare i a favoriza vindecarea. prehensiune. Obiectivul ortezrii l va reprezenta deci
Dintre ortezele dinamice, de altminteri rar folosite, tre stabilizarea pumnului, care va fi posturat ntr-o ortez fix
buie amintit o ortez complex, care permite mobilzarea la 15-20 grade de dorsiflexie, pentru a permite utilizarea
antebraului pentru a ghida utilizarea minii la pacienii cu minii i va mpiedica fenomenul de cdere a pumnului n
leziuni neurologice severe. Este vorba de balanced forearm timpul prehensiunii.
orthosis, care se ataeaz la scaunul cu rotile, pentru a n leziunile joase de nerv radial, deficitul funcional se
asigura suport pentru antebra n timpul micrii controlate datoreaz mai ales afectrii nervului interosos. Extensia
a acestuia i a umrului la persoanele dependente de sca pumnului este parial conservat, dar se combin cu un grad
unul cu rotile, astfel nct acestea s devin mai funciona de deviaie radial. Flexia degetelor se nsoete de flexia
le; este util doar dac exist un grad de funcie restant la metacarpofalangienelor i extensia interfalangienelor. Se
nivelul minii i dac pacientul este cooperant. Orteza a indic o ortez static de extensie cu pumnul la 30 grade
fost amintit i n capitolul de ortezare a minii, n cadrul extensie, care poate avea sau nu suport pentru MCF n
MAS (Mobile Arm System}. Se recomand, naintea extensie i pentru police n extensie i abducie radiai. Se
instalrii sistemului de mobili z are, o perioad de pot folosi i orteze dinamice care permit micare controlat
antrenament, prin folosirea unui ham de suspensie deasu de flexie a pumnului i extensie a degetelor. respectiv a MCF.
pra capului i prin terapie ocupaional, care permite eva n ambele cazuri, ortezele se poart pn la reinnervare
luarea i setarea ungiurilor optime de funcionare a ortezei, sau pn la intervenia chirurgicaJ.
precum i evaluarea complianei pacientului. Leziunile de median sunt desebit de invalidante, ele
determinnd deficit al majoritii muchilor antebraului,
minii i policelui, la care se adaug deficit senzitiv palmar
i sindrom dureros regional sever. Cei mai afectai sunt
flexorii profunzi i superficiali ai indexului i degetelor 3-5.
Refacerea este n general modest. Ortezarea este util
cel mult pn la intervenia chirurgical de transfer al
tendoanelor.
Se recomand purtarea de orteze care s permit
pstrarea funcional a primului spaiu interdigital, esenial
120 Delia Cintez D. OfieZ!ea membrului superior 121
pentru opoziie i prehensiune i evitarea contracturilor dup care se va purta doar noaptea nc cel puin 6 spt
retracturilor la acest nivel (web spacer orthosis). mni (dup unii autori, ortezarea de noapte ar fi cel mai
La fabricarea ortezei trebuie evitat hiperextensia eficient tratament pentru paresteziile i disesteziile nocturne).
articulaiei MCF a policelui sau tensionarea ligamentului La pacienii cu simptomatologie sever care nu se
colateral ulnar la nivelul articulaiei MCF. remite sub tratament conservator se practic decompresia
Orteza se poart de obicei noaptea; dac se constat chirurgical (deschis sau endoscopic); ortezarea const
apariia contracturilor musculare la nivelul primului spaiu n aplicarea unui bandaj elastic strns sau a unei orteze
interosos, se va purta periodic i peste zi. fixe cel puin 2 sptmni sau n funcie de simptomatolgie;
n leziunile de ulnar nu exist diferente semnificative exerciiile de refacere a mobilitii se ncep imediat
n funcie de nivelul lezional. In leziunile joase sunt afectate postoperator. La cei cu decompresie endoscopic, bandajul
majoritatea muchilor intrinseci ai minii. Sunt afectate mai postchirurgical se poate nltura a doua zi i adesea nu
ales pensele digitodigitale. Orteza este o ortez static de este nevoie de ortezare.
mn cu dispozitiv de blocare a extensiei MCF (ortez n sindromul de pronator este vorba tot de o leziune
Wynn-Parry). prin compresiune a nervului median, de data acesta n a
Scopul ortezrii l constituie: propierea cotului, de ctre muchiul pronator rotund, de arcul
- prevenirea deformrii degetelor V i VI prin blocarea flexorilor superficiali sau de ctre fascia fibroas care con
extensiei complete a MCF (prin imobilizare n flexie de a tinu tendonul bicepsului i care se numete lacertus
proximativ 30 grade), fibrosus. Ortezarea n formele tratate conservator se face
-- meninerea flexiei i extensiei articulaiilor cu o ortez static de cot-antebra-pumn, cu cotul fixat n
interfalangiene flexie la 90() i antebraul n poziie neutr. Prelungirea la.
- limitarea devierii laterale. nivelul pumnului i minii este util datorit implicrii, uneori,
Trebuie monitorizare atent pentru prevenirea leziunilor a ramurei cutanate palmare a nervului median (determin
cauzate de presiunea prelungit, mai ales la pacienii care tulburri de sensibilitate la nivelul eminenei tenare). Dac
au tulburri de sensibilitate. se practic decompresie chirurgical, imobilizarea se face
Orteza se poart continuu, pn cnd dispare tendina cu un bandaj elastic uor, care cuprinde cotul, antebraul i
la hiperextensie a MCF sau pn se reface tora musculaturii pumnul, i care se poart n medie zile.
intrinseci sau pn la intervenia chirurgical. ln sindromul de tunel u/nar(Guyon) se practic ortezare
n sindroamele de compresie (entrepment) a nervilor asemntoare sindromului de tunel carpian, att pentru
periferici de la nivelul membrului superior, ortezarea este formele moderate tratate conservator, ct i dup
component de baz a conduitei terapeutice, indiferent de decompresie chirurgical.
faptul c aceasta este una conservatoare (n formele mo n sindromul de tunel cubital, imobilizarea se face cu o
derate) sau chirurgical (n formele severe). ortez de cot care fixeaz cotul n flexie de aproximativ 40
n sindromul de tunel carpian (nervul median) cu mani i care poate avea burei de protecie la nivelul cotului, mai
festri clinice de intensitate medie-moderat, imobilizarea ales dac sindromul se acompaniaz de epicondilit
se face cu o ortez static de pumn - antebra, cu pumnul medial. Orteza se poart n special noaptea.
n poziie neutr; purtarea ei este continu timp de minimum Dup intervenia chirurgical de decompresie, n primele
2 sptmni sau pn cnd simptomatologia se remite, 7 zile cotul se imobilizeaz la 90 de grade de flexie i
JSfto
Qro f.lI
122 Delia Cintez ___________
I:r!
:' :,.......
tomie i transpoziie anterioar, imobilizarea se prelungete
la 4 sptmni; iniial se practic imobilizare continu cu
cotul la 90 de grade flexie, antebraul la 40 de grade pronaie . '?" .
. :: :
i pumnul la 40 de grade flexie; dup 2 sptmni, urm ; ... l'
>
i( ,.
toarele 14 zile pacientul va pu11a o ortez static ce fixeaz
f'
cotul la 90 de grade n flexie i antebraul i pumnul n poziie
neutr; aceasta se scoate cte 1 O minute din or n or
pentru exerciii active uoare de mobilizare.
n sindromul de tunel radial este vorba de compresia
nervului interosos posterior; se poate asocia cu epicondilit
lateral. Tratamentul conservator presupune i imobilizarea
\
n ortez static de cot, acesta fiind posturat la 90 de grade
flexie, iar antebraul n poziie neutr. Imobilizarea ()rtez de cot fix
postoperatorie se face n bandaj elastic uor compresiv,
dureaz aproximativ 7 zile i permite nceperea exerciiilor
terapeutice imediat postoperator.
Ortez de ncheietura
minfi mn
\
\
Ortez de umr
cot
ncheietura minii
mn
Ortez de cot mobil
..
BIBLIOGRAFIE
ORTEZA REA
N
RECUPERAREA MEDICAL