SPONDILOARTROPATIILE

SERONEGATIVE
 DEFINITIE

• Grup de afecţiuni inflamatorii cronice

caracterizate prin afectarea primară a
articulaţiilor sacroiliace şi periferice,
absenţa FR în serul bolnavilor și
asocierea cu alele HLA-B27.
 CRITERIILE DE ADMITERE ÎN GRUPUL
SPONDILARTRITELOR SERONEGATIVE
 Absenţa FR;
 Absenţa nodulilor subcutanaţi;

 Prezenţa HLA-B27;

 Agregare familială;

 Debutul mai frecvent la adulţi tineri, în special bărbaţi;

 Prezenţa leziunilor de sacroileită şi spondilită;

 Artrite periferice de obicei asimetrice;

 Prezenţa entezopatiilor periferice şi axiale;

 Manifestări extraarticulare frecvente;

 Semne radiologice de afectare sacroiliacă sau a

coloanei vertebrale.
 ACTUAL SUNT INCLUSE ÎN CADRUL
SPONDILARTRITELOR SERONEGATIVE
URMÅTOARELE ENTITÅȚI:
• Spondilita anchilozantå;
• Artritele reactive;
• Artrita și spondilita psoriazicå;
• Sindromul Reiter;
• Artrita și spondilita enteropaticå;
• Spondilartropatiile juvenile;
• Spondilartropatiile nediferențiate.
 CRITERII DE DIAGNOSTIC A ARTRITELOR
INFLAMATORII SERONEGATIVE
• 1961- Criteriile de la Roma- se refereau doar la spondilita ankilozantă;
• 1966 – Criteriile de la New York;
• 1981 – Criteriile ARA pentru sindromul Reiter;
• 1984 – Criteriile de la New York modificate;
• 1992 – Criteriile ESSG ( European Spondyloarthropathy Study
Group);
• 1993 - Criteriile AMOR pentru diagnosticul spondiloartropatiilor.
 CRITERIILE ESSG (1992)
Durere inflamatorie la nivelul coloanei

sau

Sinovită asimetrică predominant la membrele inferioare

PLUS una sau mai multe dintre urmatoarele:

 Durere fesiera alternanta;

 Sacroileita;

 Entezopatie;

 Antecedente familiale de spondiloartropatie;

 Psoriazis;

 Boala inflamatorie intestinala;

 Uveita, cervicita sau diaree aparute cu cel mult o luna iiinaitea artritei.
 Criteriile “Amor” pentru diagnosticul artritelor inflamatorii seronegative (1993)

Simptome clinice sau istoric de:

1. Durere dorsala sau lombara nocturna sau redoare matinala an coloanei dorsolombare; 1p

2. Oligoartrita asimetrica; 1p

3. Durere fesiera; 2p

4. Degete “in cirnat”; 2p

5. Talalgii sau alte dureri entezopatice; 2p

6. Irita; 2p

7. Uretrita negonococica sau cervicita cu cel mult o luna innainte de debutul artritei; 2p

8. Diaree acuta aparuta cu cel mult o luna aparuta innaintea debutului artritei; 1p

9. Psoriazis, balanita sau boala inflamatorie intestinala(Colita Ulceroasa sau Boala Crohn). 1p
 CRITERIILE “AMOR” PENTRU DIAGNOSTICUL ARTRITELOR INFLAMATORII
SERONEGATIVE (1993)

Semen radiologice :
10. Sacroileita bilaterala gradul II sau unilaterala gradul III; 2p
Teren genetic:
11. Prezenta HLA B27 sau istoric familial de spondilita ancholozanta, artrita reactiva, uveita, psoriasis sau
BII; 2p
Raspuns la tratament:
12. Ameliorarea durerii la 48 de ore dupa administrarea AINS si/sau reaparitia durerilor in 48 de ore dupa
oprirea AINS; 2p

Se stabileste diagnosticul de spondilartopatie daca punctajul adunat este > = cu 6.

 ARTRITA PSORIAZICA

• Psoriazisul (hiperkeratoza = proliferare celulară in exces a epidermului şi a sinovialei) este o afecţiune

cutanată cronică, cu o frecvenţă de 1-2 % in populaţia generală; 20-25% dintre bolnavi fac artrită psoriazică.
• AP - Atropatie inflamatorie cronică însoțită de modificări clinice, ce includ artralgii, hiperemie, tumefiere,
deseori cu redoare matinală prelungita și manifestari radiologice caracteristice, ce apar la bolnavii cu
psoriazis cutanat sau pot fi premergatoare psoriazisului.
• Apare la 7-35% din pacientii cu psoriazis cutanat;
• Afecteaza ambele sexe in mod egal, cu usoara predominanta la barbati;
• Virsta predominanta 35-45ani;
 ETIOLOGIE:

Necunoscută
 Factori infecţioşi virali sau bacterieni

 Factori traumatici

 Dezechilibre imunologice

 Predispoziţia genetică:

 Agregare familială pt psoriazis(1/3

 HLA-B27 în peste 50% din cazurile cu afectare

axială
 HLA-B39, HLA-B3 şi HLA-DR7 pt interesarea

articulaţiilor periferice
 PATOGENIE

• AP ESTE O PATOLOGIE T-LIMFOCITAR-DEPENDENTA.

• SE FORMEAZA CENTRU GERMINATIV(ASEMENATOR CU CEL LOCALIZAT LA NIVELUL PIELII)
FORMAT DIN LIMFOCITE T CD4, SI LIMFOCITE B CD20, POSIBIL LIMFOCITELE-T CD8.
• OSTEOLIZA SI OSTEOGENEZA IMPERFECTA (FACTORI PROINFLAMATORI-TNF-ALFA, IL,
ACTIVATORI AI OSTEOCLASTILOR);
• ANGIONECROZA;
• PROLIFERAREA SINOVIEI (FORMAREA PANUSULUI);
 TIPURI DE ARTRITA PRORIAZICA

• OLIGOSRTRITA ASIMETRICA(ARTIC;
• ARTRITA INTERFALANGIANA DISTALA
• POLIARTRITA SIMETRICA SAU ASIMETRICA
• AFECTAREA AXIALA (SACROILEITA)
• ARTRITA MUTILANTA
• ARTRITA PSORIAZICA JUVENILA
 OLIGOARTRITA ASIMETRICA

• CEA MAI FREGVENTA

FORMA(50% DIN PACIENTI);
• AFECTAREA ASIMETRICA A
ARTICULATIILOR
INTEFALANFGIENE DISTALE SI
PROXIMALE ALE MIINILOR SI
PLANTELOR SIA
ARTICULATIILOR MCF;
• TENSINOVITA FLEXORILOR-
DEGET IN CIRNAT;
 ARTRITA INTEFALANGIANA DISTALA
• -Forma rara(8-16%
din pacienti);
• Se asociaza de regula
cu afectarea
psoriazica a unghiei;
 POLIARTRITA SIMETRICA SAU ASIMETRICA

• IN 25-40% CAZURI DE AP ESTE SIMETRICA

• MIMEAZA ASPECTUL AR, DAR SE
DEOSEBESTE DE EA PRIN PREZENTA
SACROILEITEI;
• AFECTEAZA ARTICULATIILE RCC, IFP SI D
• EVOLUTIV ARE TENDINTA SPRE
ANCHILOZA SI DEFORMARE, DAR MAI
PUTIN EXPRIMAT DECIT IN PAR SP.
 AFECTAREA AXIALA

• AFECTAREA IN PROCESS A COLOANEI VERTEBRALE SI/SAU A

ARTICULATIILOR SACROILIACE;
• MAI FREGVENT ESTE AFECTATA ARTICULATIA SACROILIACA
• TABLOU CLINIC ASEMENATOR CU B.BEHTEREV, DAR –ASOCIERE
A PSORIAZISULUI CUTANAT SEVER;
• IMPLICAREA ARTICULATIEI ATLANTOAXIALE (EROZIUNI,
SUBLUXATIE);
• RADIOLOGIC – SINDESMOFITE NONMARGINALE ASIMETRICE,
OSIFICARE PARAVERTEBRALA, CALCIFICAREA DISCULUI.
 ARTRITA MUTILANTA
• LEZIUNI OSTEOLITICE ALE FALANGELOR ARTICULATIILOR METACARPIENE.
• DE OBICEI- DEGETELE MIINILOR “ DEGETE TELESCOPATE”
ARTRITA PSORIAZICA JUVENILA
• PREVALENTA LA FETITE DE 10 ANI
• IN 50% CAZURI MONOARTICULARA
• IN 35-40% CAZURI AFECTAREA ARTICULATIILOR INTERFALAGIENE DISTALE
• 63-71% CAZURI AFECTAREA UNGHIILOR “PITTING” (EROZIUNE PUNCTIFORMA)- SEMN
PATOGNOMONIC
• 28% CAZURI ASOCIATA CU HLA-B27, IAR PREZENTA HLA-B8 – BOALA SEVERA, HLA-B17 –
FORMA USOARA
Mai mult de 3 puncta, inclusiv, + afectiune inflamatorie acuta(art, cv, enteze)
 EXPLORĂRI PARACLINICE

 Anemie normocromă
 Teste inflamatorii pozitive
 HLA-B27 în 50% din cazuri
 Examenul radiologic: tumefacţia părţilor moi, eroziuni, geode, demineralizări, subluxaţii şi anchiloze articulare
 Caracteristic:

 Eroziuni la nivelul articulaţiilor IFD

 Leziuni osteolitice ale ultimei falange şi rezorbţii osoase ale epifizelor falangiene cu aspect de “toc în

călimară” sau degete “telesco-pate

 Osteofitoză peridiafizară sau juxtaarticulară

 Sacroileita = unilaterală a articulaţiilor sacroiliace

 Sindesmofite mari, unilaterale, asimetrice
 Sindesmofitele cervicale prezente din primele stadii
 Tomografia computerizată şi scintigrafia osoasă: afectarea precoce a articulaţiilor sacroiliace
 TRATAMENT

 Ains
 Aspirina 2-3 g/zi cu protecţie gastrică
 Indometacin-25mg de 3-4 ori/zi-oral,

 Fenilbutazonă în caz de pelvispondilită psoriazică 200mg de 3 ori/zi-3 saptamini, (doza de atac)

 , apoi cite 100-200 md/zi.

 Corticoterapia

 În formele active care nu răspund la AINS

 PDN 10 mg/zi(10-20) cu reducerea treptata a dozei(cite 1 mg la 1-3 saptamini, sau chiar luni).

 Intraarticular cu preparate cu acţiune lungă (volon, kenalog, kenacort) în formele trenante limitate la una sau cel

mult două articulaţii

 Terapie de fond cu viză modificatoare de boală
 Sulfasalazina 2-3g/zi- control acceptabil al formelor spondilartropatice şi articulare dar ineficece sub aspect

dermetologic
 Methotrexat 7.5-15 mg/săptămână în 3 prize la 12 ore interval-ind. În formele cu potenţial distructiv, actual în

fruntea opţiunilor terapeutice

 Azathioprina

 Ciclosporina 3-5mg/kg – controlul formelor poliarticulare, efect favorabil

Asupra afectării cutanate

 Asocieri ciclosporină-methotrexat-forme severe de AP

 Antimalaricele- efect favorabil articular dar pot exacerba lez. Cutanate

 Leflunomid(arava) înc. 1oomg/zi-3 zile, întreţinere 20mg/zi-răsp.Favorabil

 Terapii Biologice

• Inflixiamb- 3mg/kg in saptamina 0,2,6,8cu posibilitatea maririi dozei pina la 10mg/kg.

• Asocierea cu MTX- prelungeste durata remisiunii.
• Adalimumab-40mg s/c la 2 saptamini;
• Etanercept-25mg s/c de 2 ori pe saptamina;
 TRATAMENT
Controlul leziunilor cutanate
 Intervenţie patogenică comună asupra mecanismelor lezionale articulare şi cutanate

dar şi prin abordare dermatologică particulară

 Retinoizii- derivaţi de sinteză ai vit. A, adm po/gel

 Puva-terapia psoriazisului cu efecte benefice cutanate şi articulare: metoxipsoralen

+ radiaţii UV tip A

Prevenţia distrucţiei articulare şi a handicapului

 Kinetoterapia în perioadele de acalmie ale bolii.

 Tratamentul ortopedico-chirurgical

 Pt monoartrite trenante care nu răspund la tratamentul medicamentos

 Sinovectomii

 Intervenţii corectoare

 Implantarea de proteze articulare

 SPONDILITA
ANCHILOZANTĂ
(SA) SAU
BOALA
BECHTEREV
 SPONDILITA ANCHILOZANTĂ (SA)
SAU
BOALA BECHTEREV

• Maladie inflamatorie de cauză necunoscută, care afectează în primul rând

scheletul axial; articulaţiile periferice precum si structurile extraarticulare pot fi
de asemenea afectate.

Epidemiologie:
 Mai frecventă la bărbaţi tineri între 15-30 ani

 Raport b/f = 2.5/1

 Incidenţă 1/1000 locuitori

 > 90% aparţin clasei HLA-B27 (predispoziţia genetică)

 Etiologie:

 Intervenţia klebsiellei, plasmidiilor sau

bacililor enterici gram negativi
 Rolul favorizant al suprasolicitărilor fizice,

efortului prelungit sau microtraumatismelor

repetate
 Asocieri cu colita ulceroasă, boala whipple,

boala crohn, sindromul behçet, psoriazis sau

sarcoidoză
 PATOGENIE
• Patogenia SA este incomplet cunoscută. Un număr de trăsături ale bolii incluzând nivelul seric
crescut de IgA şi reactanţii fazei acute, histologia inflamatorie şi asocierea strânsă cu HLA B27
implică mecanismele mediate imun. Nu a fost identificat nici un eveniment specific sau agent
exogen care să declanşeze boala deşi unele trăsături comune cu artrita reactivă şi boala
inflamatorie intestinală sugerează că ar putea fi implicate bacteriile enterice.
• Titruri serice crescute de anticorpi faţă de anumite bacterii enterice, în special klebsiella
pneumoniae sunt întâlnite frecvent la pacienţii cu SA. Mai mult, au fost evidenţiate interrelaţii
antigenice între HLA B27 şi anumite bacterii enterice, dar nu se cunoaşte încă dacă aceşti
factori sunt implicaţi în patogenia SA.
• Faptul că HLA B27 joacă un rol direct, este dovedit prin aceea că şoarecii transgenici pentru
B27 dezvoltă spontan spondilită împreună cu colită, artrită periferică şi alte leziuni
caracteristice ale spondilartopatiilor.
 COLOANA VERTEBRALA
Patologie
• Leziunea iniţială constă din prezenţa ţesutului de
granulaţie la joncţiunea dintre inelul fibros al discului
cartilaginos si marginea corpului vertebral.
• Fibrele periferice ale inelului fibros sunt erodate si în
final înlocuite cu ţesut osos formând sindesmofitul, care se
dezvoltă apoi prin osificare encondrală continuă, unind în
final corpii vertebrali adiacenţi.
Clinic
• Progresia ascendentă a acestui proces dă aspectul de
„coloană de bambus" observat radiografie • Pierderea mobilităţii coloanei cu limitarea
flexiei anterioare, laterale şi a extensiei coloanei
• Alte leziuni ale coloanei vertebrale includ osteoporoza
lombare şi limitarea expansiunii cutiei toracice.
difuză, erodarea corpilor vertebrali la marginea discului,
vertebre „pătrate" si inflamaţia si distrucţia graniţei între Scăderea mobilităţii nu este proporţională cu
disc si corpul vertebral. Artrita inflamatorie a articulaţiilor gradul anchilozei osoase, putând fi datorată şi
interapofizare este frecventă, cu erodarea cartilajului de spasmului muscular secundar durerii şi
către panus, procesul fiind adesea urmat de anchiloza inflamaţiei.
ososă.
 SACROILEITA Corespondentul radiologic= eroziunile
corticale cu condensare subcondrală şi
• Este una din manifestările precoce. pseudolărgirea spaţiului articular, iar ulterior
osificarea (anchiloză articulară)
• Leziunea iniţială constă din ţesut de
granulaţie sub-condral conţinând
limfocite, plasmocite, mastocite,
macrofage si condrocite.
• Marginile sclerotice ale articulaţiilor
erodate neregulat sunt înlocuite gradat de
regenerarea fibrocartilajului si apoi de
osificare.
• În final articulaţia poate fi în totalitate
obliterată.
 PATOLOGIE

 Artrita periferică: panus ce erodează şi distruge cartilajul normal după

care se produce osificarea şi anchiloza articulară. Nu apar vilozităţi
sinoviale ca în PR.
 Entezita: inflamaţia inserţiilor osoase ale tendoanelor şi ligamentelor,

iniţial eroziv, distructiv cu osificare cicatriceală ulterioară

 Manifestări extraarticulare:

 Oculare (uveită anterioară acută, leziuni cicatriceale ale irisului)

 Cardiace (iao)

 Intestinale (leziuni inflamatorii ale mucoasei colonului şi valvei

ileocecale)
 TABLOU CLINIC
 Debutul maladiei poate fi:
 Central:
 Dureri persistente în regiunea fesieră supero-internă sau lombară, unilaterale,

bilaterale, sau alternativ “în basculă” cu iradiere sciatică înaltă ;

 Redoare matinală care cedează în timpul activităţii fizice;

 Rareori debut dorsal sau cervical, cu dureri intermitente cu exacerbări

nocturne;
 Manifestări generale: greţuri, inapetenţă, astenie fizică, subfebrilităţi.

 Periferic (20%)

 Oligoartrită subacută sau cronică, asimetrică predilect la nivelul membrelor

inferioare;
 Entezopatii (tendinită achiliană, fasciita plantară cu talalgii) .

 Mixt (25%)

 Cu manifestări extraarticulare: cel mai frecvent uveită anterioară acută.

 TABLOU CLINIC

 Perioada de stare:
 Evoluţia = progresivă ascendentă cu anchiloză vertebrală în stadii finale
 Stadiul sacro-iliac
 Dureri în regiunea fesieră supero-internă cu iradiere sciatică înaltă

 Durerea provocată la examinarea articulaţiilor sacro-iliace

 Stadiul lombar
 Dureri lombare sau lombosacrate cu limitarea progresivă a mobilităţii

 Ştergerea lordozei lombare fiziologice

 Diminuarea mişcărilor de flexie anterioară şi laterală la acest nivel

 Contractură musculară de aceeaşi parte (semnul “corzii de arc” forestier)

 Testul schober < 5 cm

 Distanţa degete-sol la flexia anterioară a coloanei vertebrale

 Stadiul dorsal
 Dureri dorsale sau toracice inferioare

 Cifoza/ rectitudine dorsală

 Disfuncţie ventilatorie de tip restrictiv

 Măsurarea circumferinţei toracelui pe linia mamelonară în I şi E

 Stadiul cervical
 Dureri persistente, redoare şi uneori contractură musculară

  mobilităţii cervicale (indici occiput-perete, menton-stern, ureche-umăr)

 TABLOU CLINIC
 Artrite periferice: 50%, trenante, mai puţin
distructive ca în PR, dar cu tendinţă
pronunţată de evoluţie spre anchiloză osoasă
 Membrul inferior

 Simfiza pubiană la femei cu dureri intense

 Mai rar membrul superior.

 Talalgii frecvente: localizare inferioară sau

posterioară
 Alte entezite: dureri intense cu limitarea

mişcărilor membrului inferior

 Stadiul avansat:
 Pierderea mobilităţii întregii coloane 
postură caracteristică (“de schior”)
TESTUL SCHOBER
• METODĂ DE APRECIERE A FLEXIEI COLOANEI LOMBARE.
• PACIENTUL STĂ ÎN PICIOARE CU CĂLCÂIELE APROPIATE ŞI SE MARCHEAZĂ DOUĂ PUNCTE PE COLOANĂ
LA 5 CM DEDESUBTUL ŞI LA 10 CM DEASUPRA JONCŢIUNII LOMBOSACRATE (IDENTIFICATĂ PRIN
TRASAREA UNEI LINII ORIZONTALE ÎNTRE SPINELE ILIACE POSTEROSUPERIOARE). PACIENTUL EXECUTĂ
APOI O FLEXIE MAXIMALĂ ŞI SE MĂSOARĂ DISTANŢA DINTRE CELE DOUĂ PUNCTE. DISTANŢA DINTRE
CELE DOUĂ PUNCTE CREŞTE CU 5 CM SAU MAI MULT ÎN CAZUL UNEI MOBILITĂŢI NORMALE A
COLOANEI ŞI CU MAI PUŢIN DE 4 CM ÎN CAZUL UNEI MOBILITĂŢI LOMBARE SCĂZUTE.
• EXPANSIUNEA TORACICĂ SE MĂSOARĂ CA DIFERENŢA ÎNTRE UN INSPIR MAXIMAL ŞI UN EXPIR
MAXIMAL FORŢAT ÎN SPAŢIUL PATRU INTERCOSTAL LA BĂRBAŢI SAU DEDESUBTUL SÂNILOR LA FEMEI.
EXPANSIUNEA TORACICĂ NORMALĂ ESTE DE 5 CM SAU MAI MULT.
 Manifestările extraarticulare

Mai frecvent întâlnite în stadiile avansate ale bolii.

Afectarea oculară:
Uveita anterioară (40%) si unilaterală cu dureri, fotofobie, lăcrimare;
Irita, uneori recidivantă;
Afectarea cardiaca:
Insuficienţă aortică secundară procesului inflamator care interesează sigmoidele aortice.
Se produce o îngroşare a cuspelor valvei aortice şi a aortei în apropierea sinusului Valsalva, cu
ţesut cicatricial adventiceal dens şi proliferare fibroasă intimală. Ţesutul cicatriceal se poate
extinde în septul ventricular producând bloc atrioventicular.
Afectarea pulmonară: rară, în formele severe de SA
Fibroză interstiţială apicală uni/bilaterală;
Chiste pulmonare suprainfectate cu bacterii sau fungi (aspergillus).

Afectarea colonului:
Leziuni inflamatorii microscopice ale colonului şi valvei ileocecale au fost identificate la 25-
50% din pacienţii cu SA, chiar şi la cei care nu prezentau manifestări clinice evidente de boală
inflamatorie intestinală.
Nefropatia cu IgA a fost raportată cu frecvenţă crescută.
 EXPLORĂRI PARACLINICE

Examenul radiologic
 Sacroileita bilaterală
 La debut ştergerea conturului osos cu pseudo-lărgirea spaţiului articular

 Ulterior aspect neregulat datorită eroziunilor osoase  “margine de timbru poştal” (semnul de sèze

 Osteoscleroză periarticulară cu creşterea opacităţii osoase la nivel sacroiliac

 Anchiloza osoasă cu dispariţia interliniei articulare sacroiliace

 Radiografia coloanei vertebrale (faţă şi profil)

 Osificări subligamentare anterioare şi laterale

 Sindesmofite, mai precoce la nivel T -L (semnul venz)

12 1
 Coloană “în trestie de bambus”

 Semnul romanus: eroziunea juxtadiscală a unghiului vertebral anterior vizibil pe radiografia de profil

 Dispariţia concavităţii conturului vertebral anterior  vertebre pătrate

 Osteoporoza corpilor vertebrali

 Tardiv spondilodiscită cu angulaţii importante ale coloanei

 Tasări ale corpilor vertebrali cu osificări discale anterioare (“bloc vertebral”)

 EXPLORĂRI PARACLINICE

Examenul radiologic
 Radiografia articulaţiilor periferice:

 Normală sau
 Pensări ale interliniei articulare
 Eroziuni
 Demineralizări osoase
 Anchiloze la nivelul articulaţiei coxofemurale sau simfizei pubiene
Entezita: leziuni erozive, osteofitice sau osteocondensate
 Scintigrafie osoasă

 Tomografie computerizată

 Rezonanţă magnetică nucleară

 Explorări biologice
 Antigenul HLA-B27 (90-95%)

 Anemie moderată, normocromă, normocitară

 VSH creşte în puseele evolutive

 IgA crescut (asociat uneori cu gn cu depozite de IgA )

 FR, AAN absenţi

 Fosfataza alcalină crescută (50% dintre formele avansate)

 TRATAMENT
Tratament
 Nu există un tratament curativ

 Activitatea fizică este permisă în formele uşoare

 Repaus prelungit 12-18 ore pe pat tare în formele severe, în puseu

 Dietă hipercalorică

Tratament

A. Terapia convenţională

I. Medicală - AINS

- Droguri antireumatice modificatoare de boală

II. Fizicală - recuperatorie

III. Chirurgicală

B. Terapii biologice
 TRATAMENTUL
Tratament medicamentos
 AINS
 Cele COX2 eficienta similara celor neselective cu avantajul efectelor adverse digestive reduse; atentie rscul trombotc
 Test terapeutic, se merge la doze maxime
 Alte AINS: diclofenac, piroxicam, meloxicam, ketoprofen, celecoxib
 DMARDS
 Sulfasalazina 2-3 g/zi şi mesalazina 800mg/zi
 Sărurile de aur
 Antimalaricele răspuns terapeutic nesatisfăcător
 Azathioprina – răspuns terapeutic modest
 Methotrexat – la pacienţii cu SA refractară la AINS
 Corticosteroizii
 Valoare terapeutică în controlul simptomatologiei SA rezistente la AINS
 Administrare po/puls terapie/injectabil intraarticular
 Bifosfonaţii
 Inhibitori potenţi ai resorbţiei osoase osteoclastice – utili în terapia
Osteoporozei şi dterminărilor metastatice osoase – pamidronat,
Alendronat, risedronat
 TERAPIA BIOLOGICĂ – anticorpi monoclonali
 Infliximab – 5mg/kg pev la 0, 2, 6s şi repetat la 6s
 Etanercept
 TRATAMENTUL
Tratament ortopedic chirurgical
 Pt tendinţă la deformări ale coloanei vertebrale sau anchiloze invalidante
 Corsete gipsate pentru cifozele dorsale
 Proteze coxofemurale
 Subluxaţii atlantoaxiale şi atlantooccipitale
 Fracturi şi dislocări vertebrale
 stenoze spinale
Tratament balneofizical
 În fazele de acalmie pt păstrarea mobilităţii articulare
 Kinetoterapie, hidroterapie (înot)
 În perioadele de stabilitate a bolii pot fi recomandate şi curele heliomarine sau curele termale în staţiunile cu profil
reumatologic
 TRATAMENT
Evoluţie
 În pusee separate de perioade de acalmie cu afectarea în totalitate a coloanei vertebrale după 10-20 de ani

Complicaţii
 Vertebrale:

 Fractura de corp vertebral chiar la traumatisme minime, determinând tetraplegie sau mai rar paraplegie

 Sindromul de coadă de cal

 Pulmonare:

 Fibroza apicală unilaterală sau bilaterală

 Suprainfecţii cu aspergillus

 Disfuncţie ventilatorie restrictivă cu insuficienţă respiratorie

 Cardiace:

 Iao

 BAV grad III

 Amiloidoză cardiacă

 Oculare:

 Uveită anterioară acută

 Irită

 Renale:

 Nefropatia glomerulară cu iga

 Amiloidoza renală

Prognostic
 Mai sever dacă debutul este precoce în timpul adolescenţei

 Evoluţia este mai agresivă la sexul bărbătesc

Artrita Reactivă
 ARTRITA REACTIVA

• O patologie articulară inflamatorie nesupurativă, cu un component autoimun

minimal, ce se instalează in urma infectiilor intestinale sau urogenitale,
preponderent la persoane cu predispoziție genetică.
• Sdr uretro-conjunctivo-sinovial=artrită reactivă+uretrită/cervicită+ conjunctivită
• Sindromul Reiter- triada clasică:
1. Uretrită;
2. Conjunctivită;
3. Artrită.
 Clasificare
1. Urogenitală; • Dupa debutul bolii:

2. Enterocolitică. 1. Acuta <6 luni;

2. Trenanta 6-12 luni;
3. Cronica 12 luni.
 Artrita reactiva(ARe)
Incidenţă
 Aproape exclusiv tinerii de 18-40 ani, B/F= 5/1
 HLA-B27 prezent în 80%

Etiopatogenie
 Forma postdizenterică
 După episoade diareice acute

 Germeni: Sh Flexneri sau Dysenteriae, mai rar Salmonella,

Yersinia, Campylobacter, Clostridium

 Frecvenţa egală pe sexe

 Forma după infecţii venerice

 Mai frecventă la bărbaţii tineri

 Determinată de Chlamydia Trachomatis / Psittaci

 Rar după infecţii cu Ureaplasma Urealyticum (rolul micoplasmelor

incert).
 Mecanismul patogenic:
Incomplet elucidat

1. Sensibilizarea celulelor competente cu endo- si exotoxinele bacteriene specifice;

2. Lansarea cascade inflamatorii la nivelul cartilajului articular:
3. Activarea enzimelor litice articulare si osteoclastelor in articulatia afectata prin
inflamatie aseptica.

Similitudinea antigenică între antigenul HLA-B27 şi GP din peretele bacterian

Anticorpi anti-chlamydia la 50% din formele după infecţii venerice
Anticorpi anti-yersinia circulanţi şi secretori
 Artrita reactiva(ARe)
Tablou clinic
 Episod infecţios digestiv sau genital
 Interval de latenţă 1-4 S

 Triada artrită-uretrită-conjunctivită +/- leziuni cutaneo-mucoase şi cardiace

 Semne generale la debut: febră, astenie fizică, scădere ponderală.

 Artrita:

 De obicei mono sau oligoarticulară, asimetrică, trenantă (1-4 S)

 Tumefacţie importantă şi dureri intense

 Localizată mai frecvent la articulaţiile mari ale membrelor inferioare

 Uneori epanşament voluminos (genunchi)

 Frecvent tendinite şi fasciite (entezopatii)-cu manifestari inflamatorii

 In cazul formelor cronice pot fi antrenate in proces art. Mici ale miinilor si

plantelor-oligoartrita asimetrica-deget in cirnat.

 Rar afectare axială sacroiliacă şi interapofizară: lombalgii usoare in 50%

cazuri, in forma active a bolii, cu limitarea usoara a flexiei lombare;

 In formele severe-se aseamana cu b.Behterev
Afectarea oculară:
Conjunctivita care se vindecă rapid poate precede sau acompania debulul Bolii;
Uveite, episclerite, cheratite, si ulceratii corneene.
Leziunile urogenitale:
Uretrită la bărbaţi, de obicei de la debut, nespecifică, se vindecă uşor
Cervicită/salpingită la femei, mai greu diagnosticate deoarece acuzele subiective sunt
minime
Semne de infectie enterocolitica:
Crize diareica si colica abdominala persistenta sau alternanta;
Colita ulceroasa nespecifica si Boala Crohn se poate asocial fregvent cu Are
Afectarea renala:
Afectare renala nesemnificativa: microhematurie, proteinuria nesemnificativa.
In forme grave: glomerulopatii cu depozite de Ig A;
Amiloidoza renala in 9 cazuri;
Alte manifestări clinice:
Ulceraţii bucale, leziuni cutanate: keratodermia blenoragică-rash cutanatpapulo-scuamos
pe talpi si palme mai fregvent;
Unghii opace, friabile, galbui;
Ulcerele bucale-marunte, superficiale, indolore, pe limba si palatal dur;
Manifestări cardiace (IAo, BAV, aortita si regurgitatie aortica, miocardita,
tromboflebita recidivanta)
1. Papule si placi hiperkeratozice
cu pustu­le (asemanatoare
psoriazisului pustulos);

2. Placi eritemato-descuamative;
leziuni eroziv-exudative pe un
fond erite­matos asociate cu
cruste;

3. Eritrodermie.
 Explorări paraclinice
Creşterea VSH, fibrinogen, 2-
globuline, leucocitoză, prot C
reactivă prezentă
Ex lichidului articular: aspect

inflamator nespecific
HLA-B27 în 80%

 FR negativ.

AGU;

Punctia articulara in caz de sinovita

 DETERMINAREA AGENTULUI ETIOLOGIC AL
BOLII
• IZOLAREA AGENTULUI PATHOGEN:
• MICROBIOLOGIE CLASICA(FROTIU URETRAL, COL UTERIN SAU IZOLARE DIN
MASELE FECALEPE CULTURE BIOLOGICE);
• IMUNOLOGICE (DETERMINAREA TITRULUI ANTICORPILOR SPECIFICI IN SERUL
PACIENTILOR);
• MOLECULAR BIOLOGICE (PCR).
 Rx articulară

 Normală în stadii iniţiale, necesitând scintigrafie

osoasă sau CT
 În formele cronice, recidivante: osteoporoză,

îngustări ale interliniei articulare, eroziuni osoase,

hiperostoze, spiculi osoşi
 Sacroileită unilaterală cu sindesmofite de dimensiuni

mai mari şi asimetrice

 Diagnostic pozitiv

 Se bazează pe criteriile generale al spondilartritelor seronegative cu

excluderea semnelor Spondilartritei Anchilozante şi a Artritei
Psoriazice

• Clinic: subiect tânăr, cu infecţie digestivă / genitală urmată de artrită,

conjunctivită, uretrită şi/sau cervicitei şi hla-b27 pozitiv
 DAREA- scorul de activitate a ARe
• 1. Numărul articulaţiilor tumefiate;
• 2. Numărul articulaţiilor dureroase;
• 3. Aprecierea gradului durerii de către pacient;
• 4. Aprecierea stării globale de pacient;
• 5. Valoarea proteinei c-reactive mg/dl
 Tratamentul medicamentos al ARe
Antibioticele sunt folosite pentru tratarea infecţiei de bază, tratamentul specific pentru ARe fiind de
fond (DMARD).
Tratamentul antibacterian este util cînd infecţia este documentată. Tratamentul se administrează
simultan la partenerii cuplului.
Se pot utiliza următoarele grupe de preparate:
1. Grupul tetraciclinei: Doxiciclina - 200 mg/zi – 10-14 zile

2. Grupul macrolidelor: Claritromicină - 1 g/zi – 10-14 zile; Azitromicină - 500 mg – prima zi, apoi
250 mg/zi – 6 zile; Roxitromicină - 300 mg/zi – 10-14 zile

3. Grupul Chinolonelor (a fi administrate pentru o perioadă de 10-14 zile): Ciprofloxacina – 1 g/zi;

Ofloxacina – 400 mg/zi; Lomefloxacina – 400 mg/zi; Perfloxacina – 800 mg/zi

Sunt prezentate date despre eficacitatea asocierii grupurilor macrolid+chinolon sau

tetraciclin+chinolon. Durata optimă a terapiei antibacteriene este de 10-14 zile, prelungirea acesteia
nu aduce beneficii terapeutice.
 AINS
• Pentru combaterea artralgiilor şi semnelor de artrită.
• Se preferă terapii discontinue, de scurtă durată, pe parcursul episoadelor algice, individualizănd
alegerea ains in funcţie de toleranţă, răspuns terapeutic şi de riscul reacţiilor adverse.
• Obligatoriu: diclofenac (75-150 mg/24 ore – în 2 prize) sau
• Meloxicam (7,5-15 mg/24 ore – în 2 prize) sau
• Nimesulida (100-200 mg/24 ore – în 2 prize) sau
• Indometacina (25-100 mg/24 ore – în 3 prize).
• Prezintă o alternativă importantă în cazul aplicaţiilor locale prin forma de unguent în asociere cu
dimetilsulfoxid (50% de sol. Pe apă distilată izolată sau în combinaţie cu analgină (0,5g),
heparină (5000 UA), sol. Diclofenac (3,0 ml) zilnic), 5-7 proceduri la o cură, dar şi solitar a
AINS în formă de unguent, cremă sau gel.
• Preparatele ains vor fi asociate cu inhibitorii pompei de protoni în scop de gastroprotecie.
 Tratamentul medicamentos al ARe cu preparate GCS

• Glucocorticosteroizii sistemici se administrează în special la pacienţii ce nu răspund la tratament

cu preparate AINS sau care prezintă reacţii adverse către AINS, în prezenţa semnelor obiective
de inflamaţie sau în prezenţa dovezilor atingerilor sistemice.
• Durata tratamentului nu va depeşi 10-14 zile.
• Pot fi folosite:
1. Prednosolon 5-15 mg/zi în funcţie de gradul exprimării procesului inflamator, atingerilor
sistemice şi răspuns la tratament;
2. Metilprednisolon 4-8 mg/zi în funcţie de gradul exprimării procesului inflamator, atingerilor
sistemice şi răspuns la tratament
• Glucocorticosteroizi intraarticular (metilprednisolon, betametazon).
Tratamentul medicamentos al ARe de fond (remisiv – DMARD)
• La pacienţii cu formele cronice sau persistente de ARe în pofida folosirii medicaţiei susnumite, pot fi
folosite medicamente de linia a doua, aşa-numitor DMARD.
• Sulfasalazina – s-a dovedit eficientă în afectările articulare periferice, unde produce o ameliorare
relativ durabilă, însă manifestările axiale nu sunt influenţate.
• Doza utilă terapeutic este de 2 g/24 ore, cu creştere treptată de la o doză iniţială de 500 mg/zi, testînd
toleranţa şi eficienţa. În cazurile non-responsive se poate prescrie o doză maximală de 3 g/24 ore pînă
la atingerea efectului, urmată de scădere lent-progresivă, cu stabilirea unei doze de întreţinere care să
controleze durabil boala.
• Lipsa eficienţei constatată după 4 luni de tratament, obligă la stoparea administrării.
• Metotrexat 7,5-12,5-15 mg/săptămână, oral sau intramuscular în asociere urmat de administrarea -
acid folic (5 mg/săptămână sau 1 mg zilnic – în afara zilelor de administrare de MTX).
• Este indicat la ineficienţa sulfasalazinei, în afectările axiale, în cazul atingerilor sistemice, la o
progresie rapidă a bolii (chisturi, eroziuni articulare)
 TRATAMENTUL BIOLOGIC
• AINS si GCS –rezultate bune in timp, astfel
Numarul pacientilor cu forme cornice este mic,

• Nu sunt studii clinice randomizate care ar demonstra efucacitatea agentilor biologici

• Totusi au fost demonstrate eficacitatea (56%) :
• Blocanti tnf-alfa:
1. Infliximab,
2. Adalimumab,
3. Etanercept
 Evoluţie şi prognostic
Evoluţie favorabilă cu remisiuni la 2-6 S de la debut
Recidive frecvente în urma unui nou contact cu

agentul declanşator.
15-30% din pacienţi au evoluţie cronică nefavorabilă

cu uveită anterioară şi apariţia în timp a spondilitei

anchilozante
 Complicaţiile ARe

1. Cardita, miocardita;
2. Aortita cu insuficienţa valvei aortice;
3. Glomerulopatiile;
4. Amiloidoza renală;
5. Sinovite reactive recurente;
6. Uveită cronică;
7. Anchiloze articulare.