Sunteți pe pagina 1din 81

SPONDILOARTROPATII SERONEGATIVE

Termenul de spondiloartropatii defineste un grup de afec iuni cu caracter inflamator, cu un profil genetic, clinic i evolutiv distinctiv fa de artrita reumatoid . spondilita anchilozant artritele reactive artritele enteropatice artrita psoriazic spondiloartropatii nediferen iate. iate.

TRIGGERI din MEDIU PROFIL GENETIC

pattern distinct de riposta imuna

PROPRIETATI STRUCTURALE SI BIOCHIMICE NEOBISNUITE Complexe HLA-B27/ 2 microglobulina HLAGOALE

Aptitudini de legare a peptidelor exogene

SA
Promovarea factori de mediu - ADN bacteriene - ARN - Secv proteice
via polimorfism TNF - 308

in context TCD4+CD28+ NkNklike Specificitate TCD8+ pattern tisular

Profil citokinic

-niveluri exagerate IL-10 niveluri IL(cu IL-10G8-propatogena) IL-10G8-supraexprimarea TNF ILIL-1,IL10 IFNIFN-

SA

date epidemiologice
7,3 la 100000 loc 8,9 la 100000 loc studiu finlandez pe 54 ani corelata cu prevalenta HLA- B27 - variabilitate etnica/rasiala, geografica - albii USA 197/100000 - olandezi 67,7 - finlandezi 15

Incidenta

Prevalenta

Prevalenta HLA 9,3% la donatorii albi vs SA 0,86% In populatia generala 1 2% din adultii HLA- B27+ dezvolta SA

10 30 % din descendentii celor cu SA semne si simptome de boala

au

SA date epidemiologice
pn la la popula scandinavice ca i la iganii spanioli i la popula ia basc (14%), fa vest(66%) i vest-europene (6-9%)

Frecven a HLA-B27 este nalt HLA-

18%

iile nord-europene, nordsud(2de cele sud-europene (2-

negrii africani i la japonezi, prevalen a HLA-B27 - sub 1%. HLA-

La caucazieni - 90%

din spondilitici sunt HLA-B27 pozitivi. HLA-

Vrsta debutului decadele a 2 3 , medie de 28,3 ani / 32,7 ani debutului aglomerarea debutului n intervalul 15 40 ani

(90%).

Sexul

din totalul bolnavilor cu SA barbatii = 65% pn la 80%. la b rba i pattern-ul este mai ales sacroiliac i vertebral; patternla femei, mult mai expresiv este afectarea articula iilor membrelor inferioare. impact asupra tendin ei evolutive

de 2-3 ori mai afectat 2-

boala mai sever la b rba i.

Prevalenta HLA B27


SA Artrite reactive SpA juvenila SpA enteropatice SpA psoriazica SpA nediferentiate Uveita Populatia generala ~ 90% 40 80% ~ 70% 35-75%
40-50%

70%
50%

8%

CLINICA la debut
Durerea lombara
uni si/sau bilaterala - iradiata pe fata post a coapsei/ trohanterian/ creasta iliaca/ in bascula - declansata nocturn/de inactivitate - calmata de miscare - se permanentizeaza

Redoarea

matinala/dupa inactivitate

- cedeza la mobilizare - durata progresiva - >3ore

CLINICA la debut
Dureri toracice- preced/succed lombosacralgiile
- apar nocturn - iradiaza intercostal/manubriosternal - se accentueaza la tuse, stranut

Entezopatii -

consecin a afect rii inser iilor tendinoase i capsulare

- sunt caracteristice bolii - responsabile de talalgii tenace prin fasciit plantar i tendinit achilian , algii la nivelul tuberozit ilor ischiatice, trohanteriene, tibiale, la jonc iunile costosternale, manubriosternale costosternale, manubriosternale

CLINICA la debut
Afectarea articulara periferica 15% - coxofemurale, scapulohumerale - genunchi, TT mai rar artic mici ale mainilor - 10% - temporomandibulara Afectarea oculara -uveit acut anterioar / iridociclit
rareori inaugural (2%).
dureri unilaterale, fotofobie, l crimare, congestie ocular n atacuri de 4-8 s pt mni, uneori recurente i alternnde ; se vindec f r 4sechele. Uveita anterioar - mai frecvent la spondiliticii HLA-B27 + ; rudele HLAbolnavilor cu SA care dezvolt afectare uveitic par a avea un risc mai mare de SA

Clinica in perioada de stare


uni/ uni/bilaterale, cu iradieri sciatice n bascul popliteu, redoare matinal .

Sacroiliac - dureri profunde gluteale n cadranul superointern,

, limitate la nivelul spa iului

Examenul obiectiv - sensibilitate la presiunea palparea articula iilor sacroiliace; - dureri provocate la presiunea pe spinele iliace antsup (man Eriksen); antsup - dureri la presiunea pe sacru (manevra Illouz Coste); - dureri la hiperextensia coapselor dureri lombare care se sumeaz celor gluteale, cu iradieri crurale posterioare i redoare progresiv lombar . Examenul obiectiv - rectilinizarea coloanei lombare; - contractur paravertebral lombar ; - sensibilitate la percu ia n ax a apofizelor spinoase lombare; - limitare algic a mobilit ii lombar pentru mi c rile de lateralitate; - limitarea mobilit ii n plan sagital cu cre tere progresiv a distan ei degetedegete-sol i pozitivare a testului Schber.

Lombar

MANIFEST RI OCULARE
UVEITA ANTERIOAR ACUT
 aprox 40% din SA/ARe - au experienta 40% debutului brusc al unei uveite acute unilaterale la un moment dat in evolutia bolii  prevalen a - 25 40%

 2% manifestare de debut
Rosenbaum JT, Smith JR. Clin Exp Rheumatol 2002.20(6 Suppl 28):S143-5.

UVEITA ANTERIOAR ACUT


    cea mai frecvent manifestare extraarticular afecteaz irisul i segm ant al globului ocular tipic unilateral tendin la recuren , frecvent la ochiul contralateral

UVEITA ANTERIOAR ACUT


 tratament neadecvat / tardiv

 afectare vizual rezidual prin posibile complica ii: sinechii anterioare/posterioare glaucom secundar cataract * pierderea consecutiv a vederii

AORTA

STRUCTURI CARDIACE AFECTATE

inelul aortic r d cina aortei ascendente structurile subaortice SISTEMUL DE CONDUCERE MIOCARDUL RAR, PERICARDUL

 inflama ia r d cinii Ao cicatrici fibroase cu extensie la baza valvei  dilatarea inelului Ao incompeten valvular

AORTITA

 ngro area cuspelor valvulare, deplasarea caudal a cuspelor prin fibroz  detectare precoce prin: 2D ECHO angioangio-MRI CT scan

INSUFICIEN A AORTIC  riscul cu vrsta durata bolii, afectarea artic periferice prezen a HLA-B27  prevalen a: - dubl la cei cu afectare periferic - 4% n SA la debut ( 15 ani) - 10% n SA avansat ( 30 ani)
Lautermann D, Braun J, Clin Exp Rheumatol 2002;20,6:s11,

TULBUR RILE DE CONDUCERE  frecvent situate la nivelul NAV, superior de fasciculul His i ramurile sale arterit obliterativ la nivelul arterei NAV  riscul propor ional cu vrsta durata bolii  prevalen a: - 3% n SA cu durat 15 ani - 9% n SA cu evolu ie 30 ani
Lautermann D, Braun J, Clin Exp Rheumatol 2002;20,:s11 dup Khan MA. Ankylosing Spondylitis.Clinical Features Rheumatology, 2nd ed., 1998

DIAGNOSTICUL AFECT RII CARDIACE SUBCLINICE


1

EKG standard-12 deriva


Monitorizare Holter 24h

ii

Tulburari de conducere, aritmii ventriculare, blocuri cardiace dispersia QT


Yildirir A, Aksoyek S, Calguneri M.Qt dispersion as a predictor of arrhytmic events in patients with ankylosing spondylitis, Rheumatology 2000;39:875-9

DIAGNOSTICUL AFECT RII CARDIACE SUBCLINICE


2

Ecocardiografie

Transesofagiana Vizualizare inel aortic, inel aortic, structuri subvalvulare


Arnason et al. Transthoracic and transesophageal echocardiogragraphic evaluation of the aortic root and subvalvular structures in ankylosing spondylitis.J Rheumatol 1996;23:120-3.

AFECTAREA PULMONAR
 manifestare rar - 1-2%, tardiv  toracele spondilitic q volumelor pulmonare q conductan ei prin CA disfunc ie ventilatorie restrictiv u oar
1

2  fibroza pulmonar fibroza - progresiv , bilateral - localizare: lobii pulmonari sup. - uneori cu transformare chistic  Rx: opacit i rotunde/lineare, uneori cu transformare chistic colonizare - secundar cu Aspergillus micetoame

Colec ia clinicii

Intestinul in SA
Cel. epiteliale

Clone cel TCD8+ autoreact. restrictionaterestrictionate- B27

Bacterii TNF IL 10 inflamatie


Ly B CD45 Ro alterare permeabil. intestin niv. IgA serice hiporesponsivitate atg bact bact.

SpA enterice 90% Uveita anterioar 66% 65% SpA nediferen iat

SA
60%

Artrita reactiv urogenital 20%

Artrita psoriazi c 16%

ED inflama ie intestinal la 60% din spondilitici, n mod particular la cei cu afectare periferic  15 25% din cazurile cu inflamatie enterala dezvolta b.Crohn relatia patogenica SAinflam. enterala independenta de HLA-B27
De Kayser F et al.Gut inflammation and spondyloarthropathies. Curr.Rheumatol.Rep.2002;4:525-532

AFECTAREA NEUROLOGIC
 survine prin: - inflama ie - instabilitate axial - compresiune - fracturi vertebrale  spondilodiscita aseptic  fracturile vertebrale C5-C6, C6-C7 transversale, transdiscale dislocare cvadriplegie  subluxa ia atlanto-axial , atlanto-occipital atlantoatlanto(eroziuni proces odontoid, lig.transvers) compresie  sindromul de coad de cal arahnoidita cr. adeziva  sindrom multiple sclerosis-like

OSTEOPOROZA
 asociat bolii de lung durat  survine prin lipsa de mobilitate a coloanei vertebrale secundar anchilozei defecte de mineralizare asociate  sc derea marcat a DMO coloan lombar (DEXA in SA precoce) cap femural  accentueaz riscul fracturilor vertebrale fracturilor non-vertebrale noncomplica iilor neurologice

AFECTAREA RENAL
 NEFROPATIA CU DEPOZITE DE IgA - proteinurie subnefrotic /nefrotic , neselectiv - hematurie microscopic - nivele serice crescute de IgA - sc derea func iei renale  AMILOIDOZA SECUNDAR (TIP AA) - n stadii trzii de boal , actual rar diagnosticat - evolu ie lent - dg: biopsie renal , mucoas colonic , gr sime abdominal  NEFROPATIA PRIN CONSUM CRONIC DE AINS  PROSTATITA CRONIC NON-SPECIFIC NON-

Teste biologice
anemie normocitara, normocroma VSH, PCR cresc in epis. de activitate alfa2 globuline crescute IgA cresc caracteristic FA in relatie cu afectarea matricei osoase
FR constant ABSENT = seronegativitate

Imagistica
- sacroiliita

Rx

caracteristica - simetrica - sinovita in 2/3 inf - rezultat al condritei infl + osteitei osului subcondral - eroziunile + scleroza subcondrala predilect pe versantul iliac

Este uzual

gradarea sacroileitei n acord cu criteriile New York:

gradul 0 gradul 1

normal; normal; suspiciune , f

r anomalii specifice;

gradul 2 sacroileit minim : contururi osoase estompate prin resorb ie osoas subcondral cu pseudol rgire i discret scleroz ; gradul 3 sacroileit moderat , osteocondensare prin osteoscleroza versan ilor articulari care au margini zim ate, n timbru po tal ; gradul 4 anchiloz : dispari ia spa iului articular cu fuziune complet prin pun i osoase a celor doi versan i articulari.

- osific ri incomplete ca mici spiculi ntre corpi vertebrali, prin interes ri subligamentare la nivel T11-T12 i L1-L2.

Radiografia jonc iunii dorsolombare

i coloanei dorsale

n faze avansate, apar sindesmofitele prin osificare subligamentar complet + calcificarea zonei periferice ale inelului fibros discal.

inelului fibros discal pe corpii vertebrali adiacen i.

Radiografia coloanei lombare - aspectul p trat al corpurilor vertebrale prin eroziuni ale unghiurilor superior i inferior la nivelul inser

iei

In evolutie - modificarea caracteristic - apari ia

sindesmofitelor laterale i apoi mediane, cu osificare ligamentar realiznd aspectul segmentar de in de tramvai

rectilinizare, sindesmofitoz pe fondul unei transparen e osoase vertebrale crescute

Radiografia coloanei cervicale obiectiveaz

Activitatea bolii
Chestionar BASDAI
1. nivel mediu (VAS) al oboselii sau fatigabilit ii n ultima s pt mn ; 2. nivel mediu (VAS) al durerii cervicale, lombare sau coxofemurale n ultima s pt mn ; 3. nivel mediu (VAS) al durerii sau tumefac iei n articula ii (altele dect cele cervicale, lombare, (altele coxofemurale) n ultima s pt mn ; 4. media (VAS) disconfortului n oricare zon , la atingere sau presiune n ultima s pt mn ; 5. durata medie (VAS) a redorii matinale de la trezire n ultima s pt mn ; 6. durata redorii matinale de la trezire (mai mare de 120 minute).

severitatea

Indexul BASFI
1. 2.

Punerea osetelor sau ciorapilor f r /cu ajutor Aplecarea anterioar pentru a ridica de jos un stilou f r ajutor; 3. Ridicarea de pe un scaun f r a utiliza minile sau orice alt ajutor; 4. Ridicarea de pe podea din pozi ia culcat pe spate f r ajutor; 5. Men inerea pozi iei stnd n picioare timp de 10 minute f r disconfort; 6. Urcarea a 12-15 trepte f r a utiliza balustrada sau bastonul (un picior pe fiecare treapt ); 7. Realizarea tuturor activit ilor cotidiene domestice i profesionale; 8. ntinderea-n l area pn la un raft nalt f r ajutor sau ajutat (ex:cu minile); 9. Privirea peste um r f r a ntoarce corpul; 10. Practicarea unor activit i fizice (fizioterapie gimnastic , gr din rit, sporturi).*se specific de c tre pacient nivelul sau gradul abilit ii pe o scal vizual analog de 10 cm.

10 itemi *

DIAGNOSTIC diagnostic precoce

Istorie
durere lombara de min.3 luni, ameliorata de miscare, necalmata de repaus limitarea mobilitatii col. lombare in plan sagital si frontal reducerea expansiunii toracice vs valori normale pt. aceleasi varsta si sex sacroiliita bilaterala gr II IV - unilaterala gr III IV

Dg + : criteriul Rx si oricare din criteriile clinice

Critici
la debut . . . nu exista
sacroiliita
durere lombara inflamatorie

. . . pot exista
entezite irita redoare cervicala mono/oligoartrite algii de sold, umar, picior

Probabilitatea diagnosticului
durere cronica lombara

5% 14%

durere lombara inflamatorie

istoric familial, entezite, uveita, artrita asimetrica, raspuns la AINS

30 70 %

Rx sacroiliita in cazuri N/ echivoce

95 %

CT / RM / HLA B27

Algoritm de diagnostic precoce primara


durere lombara cronica > 3 luni primele simptome < 45 ani

asistenta

durere inflamatorie

redoare matinala>30 min durere nocturna ameliorare la miscare

SAU HLA B27 SAU

sacroiliita - Rx

evaluare reumatologica

trimitere pentru

Prognostic
Cu o specificitate de 97,5% i sensibiliate de 50%, prezen a a 3 din urm torii parametrii identifica i de Amor i colab. identific riscul de evolu ie nefavorabil - boala severa - debut < 16 ani; - limitarea mobilit ii coloanei lombare; - oligoartrit ; - VSH mai mare de 33 mm/ h; - lips de r spuns la administrarea AINS - interesarea coxofemural absen a oric ruia din factori pe parcursul primilor 2 ani de boal =>tendin a de evolu ie blnd . =>tendin

Tratament
Obiective
1. ameliorarea semnelor i simptomelor de boal . 2. ob inerea r spunsului clinic:
major complet remisiune

FDA

3. prevenirea disabilit ilor 4. prevenirea distruc iei structurale

Terapia conven ional A.I medical - antiinflamatoare non-steroidiene non- droguri antireumatice modificatoare de boala A.II fizical recuperatorie A.III chirurgical B. Terapii biologice

Modalit

ile terapeutice

AINS
influen eaz rapid i semnificativ simptomele, mai ales axiale=> test diag. axiale=> imbun t irea substan ial a durerii lombare la 48 ore de la adm AINS / rebound-ul reboundsimptomelor la sistarea terapiei criteriu de criteriu diagnostic propus de Amor pentru definirea spondiloartropatiilor. sensibilitate - 77%, specificitate - 85%, o valoare predictiv pozitiv - 34% nalt valoare predictiv negativ - 97%.

AINS
posologie a AINS neselective: - diclofenac 75 -100 -150 mg/zi;
- piroxicam 20mg/zi; - meloxicam 15 - 22,5mg/zi; - ketoprofen 100mg/zi

AINS selective COX2 coxibi - Celecoxib 200mg/zi - Etoricoxib 60 120 mg/zi

DMARDs
SSZ 2-3g/zi eficace in forme periferice MTX 7,5mg .15mg 25mg/sapt Antimalarice in forme periferice Azathioprina forme severe, refractare CS pulse metilprednisolon 1g/luna - intraartic sacroiliac, ghidat CT/RM

DMARDs
SSZ 2-3g/zi eficace in forme periferice MTX 7,5mg .15mg 25mg/sapt Antimalarice in forme periferice Azathioprina forme severe, refractare CS pulse metilprednisolon 1g/luna - intraartic sacroiliac, ghidat CT/RM

Terapii biologice Infliximab 6, 8 sapt. 5mg/kg 0, 2,

Etanercept 50 mg sc /sapt. Adalimumab 40mg sc/2 sapt

Particularitati - Aps
Anatomie patologic
Aspectul histopatologic - entezita, asociat neobligatoriu cu leziuni de sinovit , cu particularit distinctive fa de sinovita reumatoid : i

neoforma ii vasculare mai pronun ate prin interven ia VEGF (18) i a factorilor promotori angiogenetici citokinici; leziuni vasculare cu edem endotelial i infiltrate celulare parietale cu hiperexprimare endotelial a E-selectinei ; tendin marcat la activarea i proliferarea fibrobla tilor, cu apari ie precoce a fibrozei articulare i ulterior a

anchilozei;

proliferare sinovial mai pu in exprimat n compara ie cu panusul reumatoid. Evolu ia - leziuni erozive marginale, resorb ii osoase i fibroza spa iului articular + periostita osifiant .

Aps - particularitati
prevalen a artritei la popula ia general este apreciat la 2 3%

propor ia artritei la pacien ii cu psoriazis ajunge de la 7% pn la 42%

A. oligoartrita asimetric
afectarea IFD,IFP ale minilor i picioarelor + tenosinovita flexorilor => aspectul clinic de deget n crnat , n fapt dactilit asimetric . Fenomene inflamatorii se reg sesc la nivelul MCF,MTF + genunchilor, TT, + entezit : bursit achilian ce explic talalgiile i tenosinovit palmar . Particularitatea - asimetria artritelor, f r ca leziunile tegumentare sau ungheale concomitente s fie obligatorii, crend dificult i de diagnostic la debut. Articula iile sunt tumefiate, calde i dureroase, ns cu deficit func ional mai pu in exprimat comparativ cu PR

- cea mai frecvent manifestare de debut, are elemente comune cu afectarea reumatoid clasic , cum sunt simetria i predilec ia pentru interesarea articula iilor mici. mici. +RCC, Particular este ns afectarea IFD +RCC, cu tendin spre anchiloz n pozi ii vicioase ale minii ghear , padel , cu protec ia articula iilor mari, rareori imobilizate. caracteristic - posibilitatea conversiei evolutive - un debut ini ial oligoarticular asimetric poate finaliza ca poliartrit simetric i invers

B. poliartrita psoriazic

C. artrita interfalangian distal forma de debut al bolii la aproximativ 16% asociat cu leziuni psoriazice ale unghiilor. n evolu ie, - se pot ad uga afect rile inflamatorii ale articula iilor MCF,IFP care mpreun cu tenosinovita realizeaz tabloul caracteristic de dactilit .

D. artrita mutilant
forma rar a debutului bolii- 2 - 4%. bolii forma extensiv-osteolitic a extensivfalangelor de obicei distale, a metacarpienelor i metatarsienelor, care explic aspectul telescopat al degetelor. asociaz deseori psoriazis cutanat extins i afectare axial

E. spondiloartropatia
sacroili sacroiliita i afectarea coloanei vertebrale + artrita periferic de tip oligoarticular.
Sacroili Sacroiliita - inaugural la 16 - 27% , mai frecvent pauci/ pauci/ asimptomatic . sacroili sacroiliita este unilateral , afectarea bilateral fiind deseori echivoc , discontinu . afectarea segmentelor lombar, dorsal i cervical - la 70% din pacien i - durere de tip inflamator, redoare i deficit func ional n doar 40% din cazuri cu interesare de obicei cervical . aceast form justific ncadrarea entit ii n grupul spondiloartropatiilor. evolu ie net defavorabil , la sexul masculin.

Artrita mutilanta degete telescopate

CARPITA mana in padela

artrita IFD; unghii intepate cu acul

DACTILITA

Examenul radiologic
caracteristice Aps interesarea IFD distribu ia asimetric ; eroziuni osoase i neoformare osoas ; tendin la anchiloz ; resorb ia falangelor distale; afectare sacroiliac i sindesmofitoz marginal i paramarginal .

Eroziuni
2

4 3 5

Periostita juxta-articulara

JuxtaJuxta-articular periostitis = 1

JuxtaJuxta-articular periostitis = 3

JuxtaJuxta-articular periostitis = 1

JuxtaJuxta-articular periostitis = 1

Spondiloartropatie psoriazica sacroiliita bilaterala, asimetrica; sindesmofite grosolane, asimetrice

Spondiloartropatie psoriazica sacroiliita bilaterala, asimetrica; sindesmofite grosolane, asimetrice

Aps- particularitati terapeutice MTX Ciclosporina A 3-5mg/kg MTX + Ciclosporina A Leflunomid Infliximab 3 5mg/kg + MTX Etanercept 25mg x 2/ sapt

Evaluare initiala DAS, ACR,PsARC, PASI, BASDAI, BASFI

AINS

MTX,LEF,SSZ
CS ia topic

DMARDs

responder

monitorizare

Step-up doze/ asocieri MTX+SSZ/

/MTX+LEF Switch CicloA MTX

responder

monitorizare

fotot

ETN, INF, ADA MTX => evaluare respondermonitorizare => asocieri

Artrite reactive
contextul bacterian caracterizat de

Chlamydia trachomatis
Salmonella Shigella Yersinia enterocolitica Campylobacter jejuni

Debutul afec iunii - precedat de manifest ri genitourinare /digestive, cu 1 - 3 s pt mni naintea simptomatologiei articulare. uretrit - polakiurie, usturimi mic ionale, secre ii mucoide cu edem al meatului uretral - mai zgomotoas la sexul masculin - uneori inaparent - cu : prostatit ,orhiepididimit ,cistit hemoragic poate fi persistent , postdizenterie - echivalent, la sexul feminin cervicit , salpingit , piurie aseptic . sindrom diareic tradus prin: dureri colicative abdominale tranzit accelerat rareori semne de deshidratare

mono sau oligoartrit

cu particularit i: interesare prevalent a genunchilor i a gleznelor, rareori a articula iilor radiocarpiene; gradul moderat al fenomenelor inflamatorii, dominante fiind redoarea i deficitul motor; motor; genunchii pot fi sediul epan ament voluminos, cu posibil disec ie i ruptur de chist popliteu; asimetrie a afect rii articulare; caracter aditiv i fix sunt frecvente localizate frecvent la nivelul inser iilor tendonului lui Achile, aponevrozei plantare determin talalgii inser iile tendinoase la nivelul degetelor sunt afectate inflamator, dnd aspectul de deget n crnat

entezopatiile

Interesarea axial - simptomatic prin: dureri toracice determinate de tendinita mu chilor intercostali sau/ i de entezitele costovertebrale; dureri i limitare progresiv a mobilit ii segmentelor lombar i cervical.

Afectarea cutaneomucoas
balanit circinat ; eroziuni i ulcera ii perimeatice; vulvit circinat foarte rar; keratodermia blenoragic prezint leziuni hiperkeratozice palmoplantare i periungheale; apari ie tardiv , la 4-6 s pt mni de la debutul uretritei 4sub forma unor papule sau vezicule ce conflueaz i devin ulterior hiperkeratozice, nodulare; leziuni ungheale, cu acumul ri keratozice subungheale i deta are a unghiei; ulcera ii orale, de obicei indolore, mici; eritemul nodos caracteristic asociat infec iei cu Yersinia,

lezinile cutaneomucoase au o evolu ie independent de cea a artritei. Afectarea genitourinar De i frecvent este recunoscut ca episod infec ios inaugural, uretrita poate persista i n perioada de stare a bolii. Afectarea digestiv
n cazul infec iilor cu Yersinia enterocolitica, Salmonella, Shigella sindromul diareic este cel care anun producerea artritei. la pacien ii cu artrite reactive, asimptomatici pentru afectare enteral , exist leziuni inflamatorii intestinale latente, obiectivate ileo-colonoscopic ileo-

AFECTAREA OCULARA
conjunctivit , asociat artritei produse de Shigella ,
Salmonella sau Campylobacter jejuni congestie conjunctival arsuri, usturimi oculare l crimare rareori fotofobie, chemozis secre ii purulente. durata evolu iei conjunctivitei este limitat la 5-7 zile, fiind 5citate ns cazuri de persisten pn la 6 luni. B27. - atacuri acute unilaterale, autorezolutive ns recurente, uneori afectnd alternativ ambii ochi, cu durat de 2-4 luni. Irita determin : 2durere ocular l crimare fotofobie congestie ocular

Uveita este un eveniment legat de prezen a fenotipului HLAHLA-

Diagnostic
artrit reactiv cu domenii specifice degete n crnat entezopatie uretrit , cervicit sau diaree acut precednd cu o lun artrita Cnd scorul domeniilor dep e te 6 sau cnd sunt reunite un criteriu ini ial ESSG i unul specific diagnosticul pozitiv este confirmat. n privin a parametrilor esen iali de evaluare a criteriilor cel mai specific este aspectul de deget n crnat iar cel mai sensibil este durerea lombar de tip inflamator

Tratamentul - simultan la partenerii cuplului. tetraciclina 2 g/24h doxiciclina 100 mg/24h claritromicin 1 g/24h alternative - lymeciclin,- azitromicina Pentru infec iile cu Salmonella, Shigella, Yersinia ciprofloxacin 1 g/24h. durata optim - 10-14 zile

DMARDs
SSZ 2g/zi MTX 7,5mg/sapt Corticoizi intraarticular Terapii biologice ?!

Artrite enteropatice
Colita ulcerativa Boala Crohn Maladia Whipple Boala celiaca Colita colagena Colita limfocitara

Boala Crohn

Colita ulcerativ

Simptomat. stare general alterat -sc dere ponderal febr -dureri abdominale-diaree-/durere abdominal durere diaree sanguinolent (4-15scaune/zi) (4 Complica ii-fistulizare-ocluzie intestinal (stenoza) / perfora ie megacolon toxic Evolu ie-tendin la recidiv -complica ii frecvente /cronic - intermitent - continu -acut fulminant cronic Caractere lezionale-afectare discontinu -afectarea ntregului perete intestinal-inflama ie continu -abcese intestinalcriptice

Particularit i de diagnostic 2 etape 1. stabilirea diagnosticului pozitiv de BII,, a stadiului i formei clinice, obiectivarea complica iilor. 2. precizarea afect rii articulare, cu ncadrare n clasele ORCHARD ORCHARD. tipul I genunchii, TT, coate, RCC Frecven a - u or mai nalt n colita ulcerativ . tipul II - MCF,IFP,coate, SH, genunchi, TT

Afectarea cutaneomucoasa
eritemul nodos - n b. Crohn se poate dezvolta iatrogen la SSZ pioderma gangrenosum - papule i pustule la nivelul trunchiului i membrelor, cu tendin de confluare i ulcera ii cu caracter necrotic al epidermului i dermului; mai frecvent n boala Crohn - se coreleaz cu activitatea bolii; eritemul multiform ulcera ii aftoase

Afectarea oculara

irita, uveita

Afectare hepatobiliara colangita sclerozanta pericolangita steatoza Afectare renala litiaza oxalica

Hipocratism digital