PREZENTARE DE CAZ

ALEXANDRA ȘTEFANIA BÂTOANCĂ

MEDIC REZIDENT NEUROLOGIE - AN I
Date generale:
Pacienta R. M., sex feminin, 68 de ani;
Mediul rural;
Pensionara;
Internare in perioada: 08-14.08.2019

Motivele prezentarii:
- miscari involuntare hemicorp stg. de tip balism
AHC: nesemnificative

APP: HTAE

C.V.M.: corespunzatoare, pensionara

Comportamente: neaga

Medicatie administrate inaintea internarii:

- Atorvastatina/Amlodipina 20/5 mg
- Bisotens 5 mg
- Co-Prenessa 8/2,5 mg
 Examen obiectiv neurologic la internare:
- pacienta constienta
- miscari involuntare de tip coreo-atetozic la nivelul hemicorpului stang
- fara semne de iritatie meningeala sau hipertensiune intracraniana
- oculomotricitate pastrata; pupile simetrice, reactive la stimul luminos
- facies simetric
- proba Romberg nu poate fi efectuata
- aparent fara modificari patologice in sfera nervilor cranieni
- ortostatiune si mersul imposibil de evaluat
- probe de pareza frust pozitive la nivelul hemicorpului stg. FMS 4+/5
- normotonie musculara
- probele de coordonare nu pot fi evaluate corespunzator datorita miscarilor involuntare
- ROT prezente global, mai diminuate la nivelul membrelor inf. distral
- planta muta bilateral
- fara tulburari de sensibilitate
- dizartie
- sfinctere continente
 Examen obiectiv general internare:
- stare generala influentata
- supraponderala
- constienta
- facies necaracteristic
- tegumente si mucoase normal colorate
- modificari articulare marcante la nivelul plantelor bilateral; haluce valg bilateral
- tesut conjunctiv-adipos reprezentat in exces, in special abdominal
- torace normal conformat; MV fiziologic prezent bilateral; fara raluri supraadaugate; SpO2 = 96% aa
- zgomote cardiace ritmice; fara sufluri patologice supraadaugate; pulsuri periferice palpabile pana in
distalitate; AV = 80bpm; TA = 130/80 mmHg
- abdomen marit de volum pe seama tesutului adipos; nedureros spontan sau la palpare; zgomote
hidroaerice prezente; tranzit intestinal fiziologic
- ficat la rebord, splina nepalpabila
- loja renala libera; manevra Giordano negativa bilateral
 Investigatii in UPU:

Potasiu (K) = 2,8 mEq/l (v.n. 3,8 - 5,0 mEq/l)

EKG: ritm sinusal; FC = 62 bpm; interval QT prelungit; posibila hipertrofie ventriculara

dreapta;

Examen CT: fara acumulari hemoragice acute intra- sau extracerebrale; prezenta de arii
milimetrice de infarctizare acuta, evident constituite, vizibile la momentul examinarii, la
nivelul carotidian drept; la nivelul nucleilor bazali bilateral se vizualizeaza prezenta unor
plaje discrete spontan hiperdense, mai probabil calcificari pulverulente, mai exprimate in
dreapta, fara caracter suspect; sistemul ventricular si santurile cerebrale sunt mai largi, in
cadrul unui grad de atrofie cerebrala.
 Diagnostic de etapa

Hemibalism stang
AVC ischemic acut carotidian drept
Lacunarism cerebral
Atrofie cerebrala
HTAE
Hipopotasemie
 Investigatii de laborator:

Hiperuricemie (Ac. uric = 7,55 mg/dl - v.n. 2,6-6 mg/dl)

CK - ↑ - 656 U/L (v.n. <145 U/L)
Hipopotasemie - K = 3,2 mmol/l (v.n. 3,5-5,1 mmol/l)
Hipocloremie - Cl = 99 mmol/l (v.n. 101-109 mmol/l)
Hipolipemie
 Examen psihologic:
Evaluarea potentialului functiilor cognitive releva o deteriorare cognitiva moderata (scor
MMSE = 18 din max 30), partial pe fond subcultural si in contextual tulburarilor de vedere
si a deficitului motor. Dezorientata usor temporal si relativ orientata spatial. Hipoprosexie
moderata de concentrare. Acalculie. Functionare mnezica: memoria datelor personale si
non personale in limite normale; obiectiv: hipomnezia accentuata de fixare si evocare a
datelor recente (retine 27% din proba Rey verbal). Recunoaste si denumeste obiecte
simple. Poate repeta cuvinte simple si o propozitie complexa. Scrisul, desenatul si cititul nu
sunt posibile. Intelege si executa instructiuni complexe. Personalitate modificata in
contextual actual. Reactivitate emotionala crecuta asociata cu agitatie la stres pe fondul
problemelor de sanatate. Tendinta la ruminatii. Elemente anxioase. Apetitul normal. Fara
tulburari de somn. Dependenta sociala crescuta. Critica prezenta.

S-a solicitat consult psihiatric pentru adaptarea dozelor de Haloperidol, in urma caruia i s-
a recomandat administrarea picaturilor astfel: 10-10-10.
 Diagnostic pozitiv

Hemibalism hemicorp stang

AVC ischemic carotidian drept
Lacunarism cerebral ischemic
 Diagnostic diferential

- coreea
- boala Fahr
- boala Wilson
- atetoza
- acatisia
- mioclonii
 Diagnostic final

Hemibalism hemicorp stang

AVC ischemic carotidian drept
Lacunarism cerebral ischemic
HTA esentiala cu risc cardiovascular inalt
Hipopotasemie corectata medicamentos
 Tratament medicamentos

Aspenter 100 mg 0-1-0

Rosuvastatina 20 mg 0-0-1
Duplecor 10 mg/5 mg 0-0-1
Aspacardin 39 mg/12 mg 1-0-1
Orfiril 500 mg 0-0-1
Haloperidol sol 10-10-10 picaturi
 Recomandari la externare

 regim alimentar echilibrat;

 hidratare adecvata (1,5-2 l/zi);
 monitorizare periodica a tensiunii arteriale si a glicemiei;
 evitarea efortului fizic;
 psihoigiena somnului.
Pacienta va efectua IRM cerebral conform programarii si va revenii cu rezultatele.
Dispensarizare neurologica in regim de ambulator, la 3 luni, cu bilet de trimitere
de la medicul de familie, dupa o programare in prealabil.
Dispensarizare cardiologica cu bilet de trimitere de la medicul de familie.
Hemibalismul se caracterizeaza prin miscari deosebit de violente si
bruste, de mare amplitudine care intereseaza frecvent jumatate din
corp si membrele respective. Membrul superios, frecvent proximal,
executa miscari de rotare sau aruncare, in timp ce miscarile
membrului inferior pot determina derobari in timpul statiunii sau
mersului. Hemicorpul este adeseori torsionat. Hemibalismul este
determinat de procese lezionale (frecvent hemoragii) la nivelul
corpului subtalamic al lui Luys.
Mulțumesc!