HEMATOAMEL

E SUBDURALE
 HEMATOAMELE SUBDURALE

Reprezint revrsate sangvine cu efect compresiv, care iau

natere i se dezvolt n spaiile subdurale i au evoluie
progresiv
Apar n urma unor traumatisme cranio-cerebrale
Exist mai multe tipuri de hematoame subdurale

Hematoame subdurale- recente (nencapsulate)- cu evoluie

acut sau subacut
- tardive (ncapsulate)- cu evoluie
cronic
 HEMATOAMELE SUBDURALE RECENTE
n acest grup sunt incluse revrsatele sangvine cu efect
compresiv, cu sediu n spaiul subdural, cu interval impact
agravare de cel mult trei sptmni i care la operaie sau
necropsie nu prezenta o capsul sau o membran limitant.
 Cea mai frecvent surs de sngerare este leziunea unei vene
care dreneaz ntr-un sinus dural. Vasele de snge, arteriale
sau venoase, dintr-o arie de contuzie sunt de asemenea o
surs frecvent, mai ales pentru hematoamele subdurale
subacute.
 Aceste afeciuni apar cel mai adesea n urm traumatisme lor
prin deceleraie, ceea ce explic frecvena ridicat a acestora
n zona temporo-frontal.
Datorit leziunilor cerebrale asociate foarte frecvent, exist
dou posibiliti ale aspectului clinic:
1. Predomin leziunile cerebrale grave, caz n care hematomul
este pe plan secundar
2. Predomin elementele de compresiune, caz n care
hematomul este pe primul plan
 Exist cteva semne care sunt considerate fundamentale
pentru enunarea diagnosticului de hematom subdural
traumatic:
1. Evidenierea semnelor fizice de traumatism la nivelul capului
2. Stare de contiin alterat
3. Starea pupilelor, n special inegalitatea acestora
4. Pareza unuia sau ambelor membre de aceeai parte
5. Inegalitatea reflexelor
6. Redoarea sau i flacciditatea cefei
 Diagnosticul diferenial pe baze pur clinice se face cu
urmtoarele sindroame:
A. Contuzie cerebral, n special datorit evoluiei prelungite i
cu agravare continu.
B. Edemul cerebral traumatic
C. Colapsul cerebroventricular, care apare aproape exclusiv la
btrni
D. Meningita seroas, care este aproape imposibil de difereniat
clinic de hematomul subdural acut.
 Examenele paraclinice care se pot efectua n vederea tranarii
diagnosticului sunt:
Radiografia cranian ( poate pune n eviden fracturile
craniene de mici dimensiuni )
Arteriografia carotidian pune n eviden spaiul avascular
sub form de lenti biconcav in cazul hematoamelor acute
sau subacute si biconvex in formele cronice
Tomografia computerizat care pune n eviden o zon de
hiperdensitate latero - cerebral n formele acute, o zon
izodens n cazul celor subacute, i o zon de hipodensitae
latero - cerebral n formele cronice.
Electroencefalograma, care indica semne de suferin
cerebral
Pneumoencefalografia, care indic semne ale deplasrii
sistemului ventricular
RMN
Hemoleucograma
 Tratamentul este chirurgical, ns conduita practic impune
efectuarea unui tratament prechirurgical ce presupune:
Intubaia orotraheala sau traheostomia la traumatizaii cu
ventilaie insuficient
Perfuzii deshidratate, care se vor administra cu prudent
sporit pentru a nu produce un dezechilibru hidroelectrolitic
Perfuzie substitutive pentru refacerea capitalului sangvine n
cazul pacienilor n stare de oc
Toate aceste manevre se efectueaz cu scopul de a stabiliza
pacientul nainte de intervenia chirurgical.
 Tratamentul chirurgical este de maxim urgen i const n
craniectomie de dimensiuni medii, ce poate fi prelungit spre
sursa sngerrii. Dura-mater va aprea destins, violacee i
fr pulsaii cerebrale. Incizia durei-mater, circular sau crucial,
face s se evacueze spontan o parte din cantitatea de
cheaguri i snge, iar restul se va aspira complet.
 Se recomand ca spaiul ocupat de hematom s fie splat n
mod repetat cu ser fiziologic, pn cnd acesta devine clar,
fapt ce constituie un test de bun hemostaz.
Se efectueaz sutur muscular i a scalpului complet, fr a
se las dren.
 Tratamentul postchirurgical este n funcie de gradul n care
creierul a fost compresat, de leziunile cerebrale asociate i de
perturbrile induse de acestea. Asigurare n continuare a unei
ventilaii optime la bolnavii cu perturbri respiratorii este vital.
 Dac la investigaiile postoperatorii se constat edem cerebral,
se va aplica conduita terapeutic antiedematoas (
corticoterapie, manitol, uree, glicerol)
HEMATOAMELE SUBDURALE TARDIVE
Sunt revrsate sangvine ncapsulate ce se dezvolt n spaiul
subdural, fiind circumscrise de o capsul conjunctiv
organizat, cu un coninut fluid i efect compresiv asupra
creierului.
Are o evoluie lent fapt ce face ca leziunile cerebrale s fie
mai puin servere.
Capsula hematomul lui are o component parietal i una
visceral.
Capsula parietal este mai groas, are o structur
fibroconjunctiva i numeroase vase de neoformaie.
Capsula visceral este subire i totala avasculara.
 Aceste hematoame apar n special dup traumatisme minore
prin deceleraie.
Sngerare iniial n spaiul subdural se produce imediat dup
impact, este de scurt durat i pe o arie iniial delimitat. ntr-o
etap ulterioar se formeaz o membrana periferic de fibrina,
circumscriind masa de cheaguri.
Ulterior membrana se organizeaz n segmentul iei parietal i
visceral, iar coninutul se lichefiaz. Dup ncapsulare i
lichefiere, hematomul de regul crete n volum i numai
excepional rmne stagnant sau regreseaz. Hematomul
crete n volum datorit sngerrilor ulterioare ce au ca surs
vasele fragile de neoformaie din capsula parietal.
 Din punct de vedere clinic exist mai multe forme ale
hematomul subdural:
Forma clasic sau aa numitul prototip clinic, cnd se observ
O contuzie cerebral minor, i o agravare progresiv dar
lent a strii de contien a pacientului (3-6 sptmni), cu
existena unei eventuale pareze contolaterale.
Format pseudotumoral, cnd traumatismul cranian este
trecut cu vederea datorit evoluiei nespecifice a bolnavului ce
prezint doar astenie, cefalee, diminuare a ateniei i
fatigabilitate. Rareori pot fi evideniate tulburrile de echilibru i
edemul papilar.
Forma ondulata, cnd perioadele de agravare
altereaz cu cele de remisie, singura entitate
constant fiind hipertensiune intracranian.
Aceast form apare mai ales n cadrul
hematoamelor ncapsulate bilaterale, i se
datoreaz variaiei n intensitate a edemului
cerebral reactiv. Evolueaz cu simptomatologie
psihic i bipiramidal, iar mai rar cu paraparez
spastic i tulburri sfincteriene ce duc la
incontinen.
Forma cu dominana a sindromului de
hipertensiune intracranian, n care cefaleea i
edemul papilar apar precoce. Vrsturile
mpreun cu simptomatologia neurologic
marcheaz agravarea strii pacientului.
Forma cu dominan a sindromului de
hipotensiune intracranian este foarte greu de
recunoscut, manifestandu-se prin cefalee difuz,
fatigabilitate, insomnii, amnezie i tulburri de
atenie.
 Diagnosticul poate fi fcut uor i corect
n peste 90 %, dac sindromul neurologic
poate fi corelat cu un traumatism
premergtor cu cteva sptmni sau luni.
Erorile sunt posibile dac traumatismul
iniial este ignorat. De asemenea exist
forme clinice neuzuale care pun probleme
de diagnostic diferenial.
 Diagnosticul diferenial trebuie fcut n primul rnd cu tumorile
cerebrale primitive i mai ales metastatice, chiar dac un
traumatism a putut fi stabilit n antecedente.
Clinic diagnosticul se face prin existena semnelor neurologice
focale n cazul tumorilor, i a celor de suferin de hemisfer
cerebral n cazul hematoamelor ncapsulate.
O alt afeciune ce trebuie luat n discuie n
cadrul diagnosticului diferenial este
encefalomielita diseminat, datorit evoluiei
ei n puseuri care poate sugera evoluia
ondulat unui hematom ncapsulat.
Nu trebuie uitat faptul c unele sindroame
psihiatrice pot fi manifestarea dominant a
unui hematom subdural ncapsulat frontal,
mai ales bilateral.
 Investigaiile paraclinice realizate pentru tranarea
diagnosticului sunt:
1. Radiografia cranian, ce poate scoate n eviden cu fractur
2. Electroencefalogram ea ce poate indica localizarea
hematomului n 56% din cazuri
3. Angiografia cerebral ce scoate n eviden o zon avascular
caracteristic, cu form convex dat de curbura cu
concavitatea spre craniu al limitei cerebrale.
4. CT-ul este investigaia de elecie, scond n eviden o zon
hipodens.
5. RMN
Tratamentul este reprezentat de eliminarea
chirurgical a hematomul, n unele cazuri fiind
necesare msuri terapeutice preoperatorii i, n
toate cazurile, un tratament postoperator adecvat.
Tratamentul prechirurgical este necesar doar n
cazurile cu stare general i neurologic grav,
datorit dezvoltrii conurilor de presiune.
Prioritatea terapeutic o are controlul tulburrilor
respiratorii i eventual metabolice.
 Tratamentul chirurgical
este de evacuare a
hematomului prin
trepanaie cu
craniectomie i
rezecia parial a
capsulei parietale cu
aspirarea coninutului.
A.Efectuarea inciziei dupa
efectuarea anesteziei locale

B.Introducerea cateterului de
drenaj n spatiul subdural

C.Tunelizarea cateterului
ventricular

D.Conectarea cateterului cu
sistemul de drenaj
 Tratamentul postoperator are ca scop prevenirea edemului
cerebral din hemisferul compresat, reexpansionarea creierului
i corectarea eventualelor perturbri vegetative i metabolice.