Prezentare de caz

Alexandra Ștefania Bâtoancă

Medic rezident neurologie - an I
Date generale:
Pacienta S. R., sex feminin, 80 de ani;
Mediul urban;
Pensionara;
Internare in perioada: 31.10-12.11.2019.

Motivele prezentarii:
 miscari involuntare hemicorp stg.
 tulburari de echilibru si mers
AHC: nesemnificative
APP:
 Lacunarism cerebral
 Ateromatoza carotidiana bilaterala
 FiA persistenta sub tratament anticoagulant
 HTA grad II cu risc aditional inalt
 ICC
 Obezitate grad I
 DZ tip 2 insulinodependent
C.V.M.: pensionara
Comportamente: neaga
Medicatie administrata inaintea internarii:
 Pradaxa 150 mg 1-0-1
 Metoprolol 50 mg 1-0-1
 Triplixam 10/2 5/2 1-0-0
 Toujeo 0-0-48 UI
 Examen obiectiv neurologic la internare:
 pacienta constienta
 miscari involuntare de tip coreic la nivelul hemicorpului drept, declansate de mobilizare
 fara semne de iritatie meningeala sau hipertensiune intracraniana
 oculomotricitate pastrata; pupile simetrice, reactive la stimul luminos
 facies simetric
 proba Romberg nu se poate efectua
 ortostatiune si mers posibile cu dificultate
 hemipareza dr. - FMS/MAS 4/5 la nivelul membrului sup. dr., 3/5 la nivelul membrului inf. dr.
 hipotonie globala
 dismetrie hemicorp drept
 ROT prezente bilateral, simetrice
 RCP in flexie
 fara tulburari de sensibilitate
 eulalie, eupraxie
 tulburari sfincteriene de tip retentie, se monteaza sonda urinara
 tulburari trofice la nivel gambier bilateral
 Examen obiectiv general internare:
 stare generala alterata
 obezitate grad I
 stare de constienta alterata
 facies necaracteristic
 tegumente si mucoase palide, deshidratate; tulburari trofice la nivelul gambelor bilateral; cicatrice post
laparotomie la nivel abdominal; hernie ombilicala; cicatrice post artroplastie de sold dr. si genunchi stg.
 onicodistrofie
 tesut conjunctiv-adipos reprezentat in exces
 hipotonie musculara globala
 mobilitate deficitara si dureroasa la nivel coxofemural dr. si genunchi bilateral; cracmente la mobilizarea
genunchiului dr.
 zgomote cardiace aritmice, cu deficit de puls; pulsuri palpabile in distalitate; suflu in focarul mitral; TA =
110/80 mmHg, AV = 80 bpm
 abdomen marit de volum pe seama tesutului adipos, nedureros spontan sau la palpare, tranzit intestinal
fiziologic
 ficat la rebord, splina nepalpabila
 manevra Giordano negativa bilateral, pacienta sondata urinar
 Investigatii in UPU:

Glicemia - ↑ - 301 mg/dl

EKG: FC = 97 bpm; FiA; interval QT prelungit; hipertrofie ventriculara stg.

Examen CT:
- hiperdensitate spontana la nivelul nucleului lenticular stg. (comparativ cu cel
contralateral), aspectul CT fiind sugestiv pentru un control glicemic
nesatisfacator al DZ;
- sistem ventricular si santurile cerebrale mai largi, in cadrul unui grad de atrofie
cerebrala;
- calcifieri grosiere la nivelul arterelor carotide interne si arterelor vertebrale in
segmental distal.
 Diagnostic de etapa

Sindrom coreic hemicorp dr.

Hiperdensitate spontana la nivelul nucleului lenticular stg.
Lacunarism cerebral
Ateromatoza carotidiana bilaterala
Fibrilatie atriala persistenta
ICC
Obezitate grad I
DZ tip 2 insulinodependent
Investigatii de laborator:
Acid uric - ↑ - 7,26 mg/dl (v.n. 2,6-6 mg/dl)
Sindrom de hepatocitoliza usor
CK - ↑ - 463 U/L (v.n. <145 U/L)
Sindrom de retentie azotata
Hiperglicemie, hipertrigliceridemie
Proteinurie, leucociturie, glicozurie, hematurie macroscopica
HbA1c - ↑- 12,88% (v.n. 4-6 %)
Urocultura negativa
Examen CT (control):
La nivelul nucleilor bazali bilateral se vizualizeaza prezenta unor plaje discret
spontan hiperdense, mai probaibil calcificari pulverulente, mai exprimate in stanga,
fara caracter suspect. Ateromatoza la nivelul arterelor carotidiena si vertebrale
bilateral. Atrofie corticala. Leucoaraioza.

Radiografie de bazin: artroplastie sold dr., modificari degenerative la nivelul

articulatiei coxo-femurale stg., osteoscleroza si aplatizarea superioara a capului
femural. Calcificari vasculare.

Radiografie de genunchi bilateral: artroplastie genunchi stg., modificari

degenerative la nivelul articulatiei femuro-tibiale dr.. Calcificari vasculare.
 Alte examene de specialitate:

Consult DZ: DZ de tip 2 insulino-necesitant dezechilibrat.

Recomandati: cresterea dozei de Toujeo la 0-0-52 UI; corectarea cu insulina rapida la
glicemii >200 mg/dl cu 4 UI, >250 mg/dl cu 6 UI, >300 mg/dl cu 8 UI, >350 mg/dl cu 10 UI;
monitorizarea glicemiei preprandiale la orele 7-12-18; reevaluare la nevoie.

Reevaluare consult DZ: se creste doza Toujeo 0-0-60 UI. Monitorizare la orele 7-12-18.
Reevaluare la nevoie.

Consult dermatologic: leziuni ulcerative superficiale, impertiginoase, gamba dr..

Recomandari: toaleta locala cu apa si sapun, apoi dezinfectarea leziunii cu Dermobacter,
diluat 1:10; Fucidin H - o aplicare/zi, sub pansament, la nivelul ulcerului, timp de 1 sapt.,
apoi continuare cu Dermazin crema 1 aplicare/zi sub pansament, timp de 1 luna. Reevaluare
la nevoie.
 Examen psihologic:

Evaluarea potentialului functiilor cognitive releva o deteriorare cognitiva accentuata

(scor MMSE - 12 din max 30). Dizartrie. Disfonie? Pacienta este dezorientata
moderat temporal si spatial. Hipoprosexie moderat/accentuata de concentrare.
Cititul, scrisul, desenatul nu sunt posibile. Hipomnezie accentuata de flexie si
evocare a datelor recente (retine 13% din proba Rey verbal). Memoria datelor
personale si non personale deficitara. Intelege si executa cu dificultate unele
instructiuni complexe. Recunoaste si denumeste obiecte simple. Poate repeta
cuvinte simple si o propozitie complexa.
Personalitate modificata in contextul bolii. Reactivitate emotionala crescuta asociata
cu neliniste si reactivitate somatica la stres pe fondul problemelor de sanatate si in
contextul unui suport social redus (are 6 copii si toti sunt plecati din tara, o
ingrijeste o femeie). Anxietate moderata (scor 28 la scala de anx. Leahy). Elemente
depresive (scor = 10 la MADRS). Apetitul scazut. Tulburari de somn compensate
medicamentos. Dependenta sociala crescuta. Critica prezenta.
 Diagnostic pozitiv

Sindrom coreic la nivelul hemicorpului drept

Hemipareza dreapta
Lacunarism cerebral
Stare post AVC inchemic in teritoriul vertebro-bazilar
Atrofie cerebrala
 Diagnostic diferential

 coreea acuta Sydenham

 coreea cronica Huntington
 sindrom Lesch-Nyhan
 boala Wilson
 boala Creutzfeldt-Jakob
 hipo/hipertiroidism
 hipo/hiperparatiroidism
 boli autoimune (ex:LES)
 SIDA
 sifilis
 deficit de B12
 sindroame paraneoplazice
 tulburari de metabolism
 Diagnostic final
Sindrom coreic la nivelul hemicorpului drept
Hemipareza dreapta
Lacunarism cerebral
Atrofie cerebrala
Stare post AVC inchemic in teritoriul vertebro-bazilar
FiA si flutter (FiA cu AV medie, sub trat. anticoagulant - NOAC)
DZ tip 2, insulino necesitant, dezechilibrat
HTAE grad II cu risc aditional inalt
Insuficienta mitrala moderata
Insuficienta cardiac cr. NYHA II/III
CIC
Insuficienta venoasa cr. CEAP stadiul 4
DZ tip 2, complicat cu nefropatie diabetica
Obezitate gr. 1
Hernie abdominala
Coxartroza
Gonartroza
Dermatita de contact
 Tratament medicamentos

 Pradaxa 110 mg 1-0-1, cu evitarea manoperelor invazive stomatologice, injectiile

intramusculare!!!
 Atoris 10 mg 0-0-1 cu monitorizarea profilului lipidic si hepatic
 Metoprolol 50 mg 1-0-1
 Triplixam 10/2 5/10 mg 1-0-0
 Rivotril 2 mg ½-0-½
 Gabaran 300 mg 0-0-1
 Thiossen 600 mg 1-0-0
 Millgamma N 1-1-1 timp de 10 zile pe luna timp de 3 luni
 Toujeo 0-0-60 UI cu ajustarea dozei in functie de valoarea glicemiei
 Oxacilina 500 mg 1-1-1 1cpr la 8h timp de 5 zile de la externare
 Lagossa 150 mg 1-0-1 timp de 1 luna
 Recomandari la externare

 regim alimentar hipolipidic, hiposodat, hipoglucidic;

 hidratare adecvata (1,5-2 l/zi);
 monitorizare periodica a tensiunii arteriale, glicemiei, AV, profil lipidic;
 mobilizare active si pasiva, efectuarea de kinetoterapie;

Dispensarizare neurologica, periodica, in regim de ambulator, la 6 luni, cu bilet de trimitere de

la medical de familie, dupa o programare in prealabil.

Indicatii medic dermatolog:

 toaleta locala cu apa si sapun, apoi dezinfectarea leziunii cu Dermobacter diluat 1:10;
 Fucidin H - 1 aplicare/zi, sub pansament, la nivelul ulcerului, timp de 1 sapt., ulterior
continuarea cu Dermazin crema 1 aplicare/zi sub pansament, timp de 1 luna;
 control la nevoie.
Coreea se caracterizeaza prin miscari involuntare, continue, neregulate, bruste, la
intamplare, care afecteaza de obicei partea distala a membrelor si par sa treaca de la
o parte a corpului la alta. Se accentueaza la miscarile voluntare si emotii, si dispar in
somn. Aceste miscari involuntare sunt unori elaborate si se integreaza in miscarile
voluntare ale individului afectat al carui comportament motor devine bizar. In unele
situatii, miscarilor coreice se asociaza o componenta distonica distala la nivelul
membrelor, situatie pentru care se foloseste termenul clinic de coreoatetoza.
Etiologia coreei este variata, cauzele fiind genetice, metabolice, medicamentoase,
toxice, imunologice, traumatice, vasculare, infectioase. Dintre acestea, cele mai
frecvente si mai bine studiate raman boala Huntington si coreea acuta Sydenham.
Coreele mai sunt impartite in primare (cele cu determinism genetic sau din boli
neurodegenerative) si secundare (cele aparute ca urmare a unei alte afectiuni, a
medicamentelor sau a toxicelor).
Mulțumesc!