INFECȚIILE NOZOCOMIALE

Importanța poblemei.
Infecțiile nozocomiale (IN) definesc patologia infecțioasă contractată în spital sau în alte
unități medicale de către o persoană, în cursul spitalizării sau în condiții de ambulator, care nu era în
perioada de incubație, sau era deja prezentă în momentul internării, precum și infecțiile câștigate de
nou născut în urma trecerii prin canalul genital matern.
Sunt exluse infecțiile transmise transplacentar, infecția asociată unei complicații sau
extinderea în cursul spitalizării a unei infecții prezente în momentul internării.
IN se constituie într-o serioasă problemă de sănătate publică, prin dimensiunea clinică,
epidemiologică. Astfel IN afectează, în SUA, mai mult de 5% din pacienții admiși în spital și sunt
responsabile de cca. 88000 de decese anual, iar costurile se ridică la aproape 4,2 miliarde USD. #n
Romania datele sunt destul de sărace, din variate motive, și de aceea este dificilă o apreciere a
fenomenului, însă argumente epidemiologice sugerează o dimensiune mult mai mare decât cea
raportată.

Etiologia IN.
Spectrul infecțiilor nozocomiale este foarte larg:
 Bacterii Gram-negativ: E. Coli, Proteus sp, Klebsiela, Enterobacter, Seratia
Acinetobacter;
 Coci Gram-negativ: Stafilococul aureu (meticilinorezistent), Stafilococi coagulazo-
negativi, enterococi;
 Mycobacterii: Mycobacterium avium, M. intraclluralae, M.tuberculosis;
 Virusuri: virusul sincițial respirator, virusurile gripale, paragripale, adenovirusuri,
Herpesviridae (virusul ciomecalic, virusul varicelo-zosterian, herpes simplex),
HIV, HBV, HBC, etc;
 Fungi: Candida sp, Candida Albicans, Criptococus neoformans, Aspergilus.
Odată cu progresele terapeutice și cu apariția a noi clase de antibiotice, în ultimele decenii,
a apărut și rezistența la antibiotice. Utilizarea unor antibiotice, din ce în ce mai potente, a
determinat, în același timp, și dezvoltarea mecanismelor de rezistență, cu acumularea progresivă de
material genetic generator de multirezistență.
Multirezistența s-a impus ca una dintre cele mai serioase probleme medicale, generând un
impas terapeutic, prefigurând apariția unei noi etape terapeutice în conflictul om - agent infecțios,
era postantibiotică. Dintre germenii care pun probleme de rezistență la antibiotice amintim:
Stafilococul aureu meticilinorezistent, enterococii rezistenți la vancomicină, Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter.

Procesul epidemiologic.
o Factorii principali.
 Sursa de infecție în IN:
 Surse endogene, determinate de germeni aparținând florei bolnavilor (cutanată,
respiratorie, gastrointstinală), în contextul diminuării mecanismelor de apărare a
gazdei;
 Surse exogene, determinate de germeni din mediul de spital, de la personalul de
îngrijire, de la un alt pacient sau din alimente, instrumentar medical, etc.
Sursele umane pot fi:

14
6
 - Bolnavii - în special cei mari eliminatori de germeni, cu leziuni deschise;
- purtătorii - personal medical și de îngrijire, studenți, vizitatori.

 Modurile și cåile de transmitere:

 Transmiterea prin intermediul mâinilor, în cursul îngrijirilor medicale;
 Instrumentarul sau dispozitivele medicale contaminate determină aproape jumătate
din IN;
 Transmiterea aeriană poate fi implicată în prezența unei rezervor uman (bolnavul de
tuberculoză, de ex.) sau, mai rar, de la rezervoare din mediul spitalicesc (apa, aerul);
 Este posibilă și transmiterea prin intermediul alimentelor, medicamentelor, a
produselor biologice, unele obiecte contaminate (veselă, mobilier, lenjerie).

 Receptivitatatea. Rezistența organismului față de agresiunea infecțioasă este determinată

de eficiența funcțională a apărării organismului și de starea de sănătate, fiind implicate
de asemenea în cazul IN, terapia antiinfecțioasă și caracteristicile mediului spitalicesc.
Alterarea mecanismelor de apărare reprezintăcondiția primordială a îmbolnăvirii prin IN
cu germeni oportuniști.
o Factorii secundari:
 Factorii favorizanți sau predispozanți, care țin de gazdă pot fi: inaniția, distrofia,
malformațiile congenitale, imunodeficiența dobândită, corticoterapia, abuzul de
antibiotice, etc. Infecțiile nozocomiale sunt mai frecvente la vârste extreme, majoritatea
infecțiilor la nou-născut și la prematur fiind nozocomiale. Vârsta de peste 70 de ani
reprezintă prin ea însăși o stare comorbidă, peste 40% din totalul cazurilor de IN
regăsindu-se la această vârstă;
 Factorii ecomomico-sociali. Creșterea numărului de intervenții agresive, incluzând
implanturi, transplanturi, utilizarea chimioterpiei antiinfecțioase, creșterea perioadei de
spitalizare contribuind la creearea unor categorii de persoane vunerabile și la selectarea
de germeni plurirezistenți. Spitalele de tip monopavilionar cumulează riscul cel mai
mare prin aglomerația persoanelor cu patologii și vârste extrem de variate, asociată, de
obicei, cu o izolare necorespunzătoare. Frecvența mai mare a IN se găsește în secțiile de
ATI, pediatrie, chirurgie, maternități, dar riscul rămâne mare și pentru celelalte secții, în
contextul existenței factorilor cauzali și condiționali.

A. PNEUMONIILE NOZOCOMIALE (PN)

PN rămân încă o problemă comună (ca frecvență - se situeazå pe locul 2 după cele ale
tractului urinar), severă și costisitoare. Pneumoniile dobândite cumulează aproape majoritatatea
deceselor din infecțiile nozocomiale, rata caz-fatalitate fiind de peste 70% în pneumoniile asociate
ventilației asistate. Costul suplimentar a fost estimat în SUA la 1,2 - 2 USD pe an, la care se adaugă
costurile derivate din necesitatea prelungirii spitalizarii (în medie 1-2 săptămâni).

Etiologia PN.
PN are o etiologie plurimicrobiană, în peste o treime din cazuri, și este dominată de bacilii
aerobi Gram-negativi. Printre agenții etiologici se găsesc Enterobacteriaceae, Pseudomonas

14
7
aeruginosa, Klebsiella, E. coli, H. influentzae, S. aureus (în special cel meticilino-rezistent), S.
pneumoniae, care sunt din ce in ce mai prezenți. La pacienții cu HIV se întâlnesc infecții cu
Pneumocystis carinii sau fungi. Dintre virusuri se remarcă virusul sincițial respirator (mai frecvent
în secțiile de pediatrie) și virusul gripal A.

Factorii de risc.
#n ciuda limitărilor numeroaselor și variatelor studii se conturează un tablou al persoanelor
cu un risc mai mare, care vizează:
- Vârstele extreme (copiii și persoanele > 70 de ani), fumatul, malnutriția, alcoolismul,
imunosupresia sau alte condiții debilitante;
- Tulburările de conștiență, traheostomia sau reintubarea, favorizează colonizarea
orofaringiană;
- Ventilația asistată este este una din cele mai importante asocieri cu PN, rata fiind de 6-20
de ori mai mare decât la cei neventilați, contribuind semnificartiv la rata mortalității (20-
70% pentru cei ventilați). Cu toate acestea, rolul actual al pneumoniilor, în ceea ce
privește rata mortalității, rămâne încă controversată, dacă pacienții mor cu sau de
pneumonie;
- Aspirarea sau refluxul sunt implicate, de asemenea, în favorizarea apariției PN. Intubarea
endotraheală poate leza mucoasa respiratorie, facilitând apariția unei porți de intrare a
microorganismului, deci ventilația artificială și intubația andotraheală sunt factorii de risc
cei mai importanți în dezvoltarea unei PN;
- Perturbările mecanicii ventilatorii în intervențiile chirurgicale își aduc aportul la
conturarea grupelor de risc și al factorilor favorizanți;
- Slabul control al infecțiilor pune pacientul în risc, rolul nespălării sau spălării incorecte a
mâinilor în transmiterea PN fiind indiscutabil;
- Echipamentele terapeutice contaminate au fost implicate de nenumărate ori în
transmiterea PN.

Profilaxia.
Elementele cheie ale profilaxiei pneumoniilor nozocomiale sunt:
 Educația personalului medico-sanitar;
 #ntreruperea transmiterii prin folosirea adecvată a echipamentelor respiratorii și prevenția
celei interumane;
 Influențarea factorilor de risc în infecția bacteriană.
La acestea se mai adugă :
 Dezinfecție nazală și orofaringiană, poziție semișezândă, evitarea sedării profunde și
păstrarea reflexului de tuse, alături de aspirația bronșică corectă și menținerea unui Ph gastric
acid, ce reduc atât contaminarea CRS, cât și scăderea riscului de aspirație;
 Decontaminarea digestivă selectivă - prin utilizarea polimixinei și a unui aminoglicozid cu
sau fără amfotericină B sau nistatin, local sau sistemic, pentru a împiedica colonizarea
orofaringiană și gastrică - este controversată în ciuda a peste 40 de studii, acestea fiind
folosite selectiv la anumite categorii de pacienți;
 Imunoprofilaxia specifică este recomandată persoanelor din grupele de risc;
 Profilaxia pneumoniilor postoperatorii folosește kineziterapia, mobilizare precoce, analgezie
permisivă pentru tuse și interzicera fumatului mai mult de 15 zile înaintea intervenției.
 Rămân fundamentale măsurile de igienă cum ar fi spălarea mâinilor, folosirea mănușilor de
unică folosință care alături de decontaminarea echipamentelor respiratorii (nebulizatoare,

14
8
 sonde de intubație, canule de traheostomie) și aspirația traheală se găsesc în fruntea listei
preocupărilor față de controlul PN.

B. INFECȚIILE URINARE NOZOCOMIALE

Infecțiile Tractului Urinar (ITU) sunt cele mai frecvente infecții nozocomiale (mai mult de
40%) și sunt asociate de obicei cu manopere instrumentale necesare drenării urinii. Astfel, mai mult
de două treimi din infecțiile urinare nozocomiale apar la pacienții cateterizați urinar, restul fiind
determinate de diverse manopere ginecologice sau urologice sau de nașterea cu complicații
obstetricale. Cateterul urinar este unul dintre cele mai vulnerabile instrumente medicale.
Substratul patogenic al complicațiilor infecțiilor urinare, asociate cateterizării urinare, este -
cu excepția uretritelor nebacteriene, stricturilor uretrale și traumei mecanice - bacteriuria.

Factorii de risc:
 Factori intrinseci aparținând gazdei:
 Sexul feminin;
 Patologie asociată (diabetul zaharat, traumatismele măduvei spinării, incontineneța
urinară etc);
 Vârsta, de peste 50 de ani;
 Tratamentul anterior cu antibiotice.
 Factori extrinseci:
 Durata cateterizării (riscul de a dezvolta o bacteriurie este mai mare la cei cu cateterizare
pe termen lung, după primele 30 de zile majoritatea pacienților prezentând bacteriurie);
 Colonizarea bacteriană a pungii de colectare a urinii;
 Indicații pentru alte tipuri de drenaj chirurgical;
 Modificări ale creatininei serice;
 Erori în folosirea cateterului.

Profilaxia.
Se adresează cataterizării, bacteriuriei, după ce s-a instalat cateterul și, ulterior,
complicațiilor:
 Prevenția cateterizării este evident cea mai eficientă metodă de profilaxie a bacteriuriei
asociate cateterizării;
 Folosirea dispozitivelor de drenaj extern, pentru bărbații cu incontinență urinară
colectoare, externe, aplicate pe penis, ce drenează printru-un tub într-o pungă colectoare;
 Cateterizarea intermitentă prin inserția cateterului la 3-6 ore de către personalul de
îngrijire sau de către pacient și îndepărtarea cateterului după drenarea urinii;
 Cateterizarea suprapubiană se bazează pe densitatea mai mică a bacteriilor pe tegumentul
abdominal și pe incidența mai mică a bacteriuriei prin acestă tehnică;
 Catetere intrauretrale, cu folosirea unor dispozitive metalice spiralate sau din poliuretan,
utile în retenția datorată hipertrofiei de prostată. Ele pot fi menținute săptămâni sau luni,
până la înlocuirea lor chirurgicală;
 Devierea urinară este rar practicată, în circumstanțe speciale, datorită efectelor adverse;

14
9
  Utilizarea unui sistem de drenaj închis, recoltarea de probe de urină facându-se și fără
deschiderea sistemului, singurul punct prin care sistemul poate fi deschis fiind tubul
pungii de drenaj;
 Reducerea duratei cateterizării. Studiile au evidențiat că o treime dintre pacienți este
supusă cateterizării, pe o periodă nejustificat de mare;
 Respecterea tehnicii aseptice în cazul instalării sondei sau schimbarea sondei sistem în caz
de disfuncții sau apariția unei infecții;
 Alte măsuri vizează examenul clinic atent, pentru decelarea siptomatologiei infecției
urinare;
 Tratamentul antibiotic al pacienților cu bacteriurie asimptomatică pare a fi o măsură
logică de prevenție a complicațiilor, dar câteva studii au demonstrat că această abordare
nu scade incidența apariției de noi bacteriurii sau a numărului de germeni din urină și nici
incidența episoadelor febrile. Mai mult decât atât, apare o creștere a rezistenței
microbiene. Oricum, nu ar fi indicat ca tratamentul să acopere toată durata cateterizării, cu
excepția anumitor categorii de pacienți. Antibioterapia, după scoaterea cateterului în
special la femei, mai ales cele în în vârstă, are rezultate mai bune.

C. INFECȚIILE NOZOCOMIALE DE CATETER (INC)

Progresul medical și tehnologic a impulsionat dezvoltarea de noi echipamente diagnostice

și terapeutice, fiecare cu complicațiile sale. Infecția locală și sistemică este determinată de
contaminarea instrumentelor și a dispozitivelor medicale intravasculare și dezvoltă o patologie
variată de la celulită, abcese locale, până la tromboflebite septice, bacteriemie sau endocardită. 18-
25% din IN sunt determinate de infecțiile de cateter.

Etiologie.
 Stafilococul aureu și cel coagulazo-negativ este implicat în mai mult de jumătate din cazuri.
 Sunt implicațe de asemenea bacterii Gram-negative ca P. aeruginosa, enterobacterii sau
fungi (Candida spp).
 #n condiții de imunosupresie, plaja etiologică se extinde la Acinetobacter, Micrococus. etc.

Factorii de risc:
 Factorii intrinseci pot fi influențați într-o mai mică măsură de către clinician, dar ei pot
constitui argumente pentru indicațiile și durata cateterizării.
 Alterarea microflorei cutanate, fie prin tratament antibiotic, fie prin colonizarea cu
gremeni vehiculați de mâinile personalului;
 Vârsta sub 1 an, copilul mic și vârstnicii fiind mai susceptibili;
 Imunosupresia dobândită (HIV, tumori, granulocitopenia) sau chimioterapeutică cresc
riscul de infecție;
 Pierderea integrității tegumentelor (arsuri, psoriazis);
 Severitatea patologiei subiacente;
 Prezența infecțiilor la distanță;
 Factori extrinseci:

15
0
  Tipurile de material din cateter legate de capacitatea de a forma trombi sau de aderențå
(cele de clorură de vinil și teflon implică un risc mai mare dacât cele de polyuretan sau
elastomer de silicon);
 Locul de inserție al cateterului (inserția centrală și cea femurală sau jugulară este mai
riscantă decăt cea periferică, respectiv subclaviculară);
 Durata menținerii;
 Calificarea și îndemânarea medicului scade incidența infectării;
 Plasarea în urgență a cateterului se răsfrânge negativ asupara riscului;
 Tipul de cateter și numărul de lumene (cele cu trei lumene cresc riscul de infectare);
 Se citează, de asemenea, implicarea unor antiseptice sau dezinfectante contaminate;
 Folosirea inadecvată a cateterului, ca și repoziționarea sau manevrele excesive cresc,
de asemnea, riscul de infecție.

Profilaxia.
Măsuri generale
Abordarea sistematică a problematicii trebuie să fie însoțită de standardizarea tehnicilor
folosite în prevenția infecțiilor nozocomiale, legate de folosirea echipamentelor invazive.
Måsurile generale sunt:
 Inserția și managementul cateterelor venoase periferice și mai ales centrale, a celor
folosite în alimentarea totală parenterală, etc, trebuie să revină persoanelor calificate,
eventual o echipă multidisciplinară;
 Spălatul corect al mâinilor, folosirea soluțiilor antiseptice, cum ar fi clorhexidina sau
compuși cu iod în pregătirea și întreținera locului de inserție;
 Folosirea unei tehnici antiseptice în cateterizările centrale;
 Deosebit de importantă este întreținerea corectă a liniei venoase: folosirea unui
pansament steril și înlocuirea ulterioară după 24 de ore cu unul impermeabil,
schimbarea liniei venoase după 48-72 de ore și fixarea eficientă a cateterului;
 Evaluarea atentă a simptomelor locale sau generale pentru depistarea precoce a
complicațiilor;
 Aplicarea de noi tehnologii argumentate științific și statistic în reducerea riscului
transmiterii infecțiilor legate de folosirea instrumentelor și dispozitivelor medicale;
 Antibioterapia terapeutică poate fi folosită în circumstanțe bine definite. Profilaxia cu
vancomicină a dat reazultate bune în prevenirea infecției cu stafilococ coagulazo-
negativ, în special, la nou-născuții cu greutate mică la naștere. Chiar dacă
antibioterapia a fost prost tolerată (1/3 din cazuri necesitând abandonarea), rezultatele
au fost bune.
Măsuri practice:
 Retragerea cateterului în caz de complicații (sepsis, celuluită, tromblebită septică,
inflamație la locul de inserție;
 Administrarea de antibiotice, conform antibiogramelor.

D. INFECȚIILE NOZOCOMIALE POSTOPERATORII (INPO)

15
1
 INPO reprezintă o cauză seriosă de morbiditate și mortalitate în serviciile chirurgicale.
Caracterul multifactorial impune aplicarea profilaxiei în trei etape - preoperator, operator și
postoperator.
Måsuri profilactice:
 Tratamentul infecțiilor preexistente;
 Scurtarea spitalizării preoperatorii;
 Pregătirea riguroasă preoperatorie a pacientului;
 Profilaxia operatorie implică toaleta corectă a mâinilor, echipament corespunzător,
schimbarea mănușilor la fiecare timp operator;
 Antibioprofilaxie parenterală vizează diferențiat contextul chirurgical: generală
parenterală pentru intervențiile cu risc implant de proteze ortopedice sau vasculare,
grefe și transplanturi, chirurgie cardiacă; intervenții pe tubul digestiv, genitourinare;
 Igiena blocului operator, tehnică operatorie atraumatică și rapidă;
 Asepsia riguroasă a manevrelor postoperatorii.

E. INFECȚIILE NOZOCOMIALE LA
PERSONALUL MEDICO-SANITAR (PMS)

Personalul medico-sanitar (PMS) este reprezentat de orice persoane (angajați, studenți,

consilieri, voluntari, etc) ale căror activități implică contactul cu pacientul, cu sângele sau cu alte
fluide ale organismului pacientului în cadrul actului de îngrijire, în laboratoare sau alte sevicii de
îngrijire publică.
Expunerea, ce poate pune PMS în risc pentru infecția cu HVB, HVC sau HIV, este definită
ca o injurie percutanată (tăierea cu un ac sau obiect ascuțit), contactul mucoaselor sau tegumentelor
cu soluții de discontinuitate cu sânge, țesuturi sau alte fluide ale organismului ce sunt potențial
infectate.
Fluide potențial infectante sunt considerate următoarele: LCR, lichidul sinovial, pleural,
peritoneal, pericardic și amniotic. Fecalele, secrețiile nazale, saliva, sputa, secreția sudoripară,
lacrimile, urina și lichidul de vărsătură, nu sunt considerate potențial infectante, decât dacă conțin
sânge. Riscul transmiterii HBV, HCV și HIV prin aceste fluide sau produse este foarte redus. Deși
lichidul seminal și secrețiile vaginale sunt implicate în transmiterea sexuală a HIV și HBV, ele nu
sunt considerate implicate în transmiterea profesională de la pacient la PMS. Alți agenți implicați
sunt citomegalovirusul, HTLV 1 și 2, parvovirusul B19.

Factorii de risc sunt reprezentați de înțepăturile accidentale din cursul prelevărilor sangvine,
tratamentelor injectabile sau recapișonarea acelor la peste 70 % din personalul mediu sanitar;
înțepături, tăieri sau contactul cu sângele la chirurgi, stomatologi sau alte specialități medico-
chirurgicale.

Profilaxie și combatere (atitudinea față de IN la PMS):

Măsurile generale se referă la respectarea precauțiunilor standard:
 Utilizarea echipamentului adecvat;
 Spălarea mâinilor - cel mai important și mai simplu mod de prevenție;
 Evitarea manoperelor cu risc legate de instrumentarul tăietor-înțepător;

15
2
 Colectarea materialelor de unică folosință după folosire și depozitarea strictă;
 Imunizarea activă a PMS (vaccinare antigripală, antirubelică, antihepatită B).
Măsuri particulare:
 Hepatita B:
 Vaccinarea PMS expus;
 Administrarea de Ig specifice în primele 24 de ore de la contact, alături de
vaccinare;
 Măsuri de dezinfecție a plăgii.
 Hepatita C:
 Dezinfecție imediată;
 Supraveghere serologică, pentru instituirea precoce a tratamentului adecvat;
 Administrarea de imunoglobuline totale, la postaccident - discutabil.
 Infecția cu HIV:
 Dezinfecția plăgii;
 Declararea imediată a accidentului și înregistrarea datelor pacientului sursă;
 Examene serologice la 3 și 6 luni după accident;
 Evitarea donării de sânge și a contactelor sexuale pe o perioadă de 3 luni;
 Chimioprofilaxia cu asocierea a trei antiretrovirale pe o perioadă de 4 săptămâni.

15
3