PARAPLEGIE „INALTA” T1 SECUNDARA FRACTURII SOMATICE COMINUTIVE

T2-T3 CU LAMINECTOMIE INITIALA SI RAHISISNTEZA METALICA

1. Motivele internării :
Am examinat pacientul PC in varsta de 47ani, din mediul urban, de profesie miner, in prezent
pensionar care se interneaza in clinica 3 Filantropia pentru:
- deficit motor membre inferioare cu impotenta functionala
2. Antecedente personale patologice
- In 1995 august – fractura deschisa cu strivire gamba dreapta 1/3 medie
- In 1997 noiembrie – accident rutier cu fractura epifiza spinala L1
- In 2000 decembrie – politraumatism prin cadere accidentala de la inaltime(etajul 2)
paraplegie spastica post TVM; fractura T3; luxatie T4; fractura gamba dreapta(aparat
gipsat);fractura epifiza distala radius bilateral(operat+tije+aparat gipsat)
- In iunie 2001 – fractura gamba dreapta(aparat gipsat)
- Litiaza vezicala operata mai 2002
- Vezica neurogena atona
- Litiaza biliara
- Artrodeza posterioara T1-T4 feb 2005
- Steatoza hepatica

3. Antecedente heredo-colaterale : neaga

4. Istoric
- Simptomatologia s-a instalat in urma traumatismului vertebro-medular din decembrie
2000 soldat cu fractura somatica cominutiva T2-T3 cu laminectomie initiala si
rahisinteza metalica in 2005.
5. Examen clinic
Pacient obez – obezitate gradul III-IV, dependent de fotoliul rulant; simptomatologie
compleca sechelar posttraumatism TVM si fracturi deschise suprainfectate, complicate
gamba dreapta; fractura inchisa femus stang 2/3 proximale si rahisinteza metalica; dubla
interventie dorsal superior la nivelul TVM= operatii succesive in functie de prioritatile
terapeutice; tulburare sfincetriana majora tip retentie, urini mate cu depozit; complicatii
evolutive: spasticitate si infectie urinara= sonda urinara fixa; cicatrice latita, usor infundata,
interscapulo-vertebral si la jontiunea cervico-dorsala; spasticitate clonoida in membrele
inferioare. S-a alcatuit program de recuperare complex cu obiectivele: ameliorarea
spasticitatii vertebro-pelvine; diminuarea obezitatii.
a. curbe : TA, puls, temperatură, diureză,
b. aparate şi sisteme
c. aparat locomotor
- hemipareză facială de tip central (localizată la etajul inferior al feţei, cu cruţarea
etajului superior)
- membrul superior
- probe de pareză
- ROT vii faţă de membrul superior contalateral
- reflex palmo-mentonier Marinescu Radovici, Hofmann, reflexul flexorilor
- tulburări de sensibilitate (superficială, profundă)
- probe de coordonare (dismetrie)
 - spasticitate medie
- umărul : - poziţie
- mobilitate pasivă, activă
- durere la mobilizare, umăr căzut
- cotul : - poziţie
- mobilitate pasiva, activă, redori eventuale
- durere la mobilizare, alte modificări
- pumnul : - poziţie
- mobilitate pasivă, activă
- durere, deformări
- degetele : - poziţie
- mobilitate activă
- membrul inferior
- probe de pareză
- ROT vii
- Babinski prezent
- tulburări de sensibilitate (superficială, profundă)
- probe de coordonare (dismetrie)
- spasticitate medie (clonus picior, rotulă, epuizabil, inepuizabil)
- şold : - poziţie
- mobilitate activă, pasivă
- alte acuze (durere etc)
- genunchi : - poziţie
- mobilitate activă, pasivă (atenţie de retracturile de
ischiogambieri)
- alte acuze (durere etc)
- gleznă : - poziţie
- mobilitate pasivă, activă
- alte acuze (durere etc)
- poziţia pacientului în pat (se reia elementele principale)
- poate menţine poziţia şezut, ortostatismul
- poate face transferurile (se ridică din şezut în ortostatism, trece de pe scaun în fotoliu
etc)
- mersul (baza de susţinere, sprijin în baston sau cadru, paşii inegali, şchiopătare,
îndoaie genunchiul sau nu, mers cosit, are balans de bazin sau nu)
- abilităţi : - pensele
- se poate alimenta (poate folosi lingura, furculiţa, cuţitul)
- îşi poate face toaleta
- se poate îmbrăca
- tulburări sfincteriene
- tulburări de deglutiţie (disfagie la lichide)
- tulburări de vorbie, alte tulburări de coorodnare
- orientat temporo-spaţial

6. Diagnostic : hemipareză predominent brahială/crurală

post AVC ischemic/hemoragic
 spasticitate medie
tulburări de coordonare
tulburări de vorbire
tulburări sfincteriene
HTA esenţială stadiul III
DZ
dislipidemie
alte boli
disfuncţie locomotorie – tipul (uşoară, medie, severă)

7. Diagnostic diferenţial :
- în ceea ce priveşte etiologia – este clară, având în vedere investigaţiile efectuate şi
diagnosticul de la neurologie
- diagnosticul funcţional este cel menţionat mai sus

8. Tratament
Obiectivele tratamentului :
- Reeducarea ortostatismului şi a mersului
- reeducarea transferurilor
- reeducarea prehensiunii şi antrenarea abilităţilor în scopul obţinerii
independenţei funcţionale
- profilaxia secundară (combaterea factorilor de risc asociaţi : controlul HTA,
DZ, reducerea obezităţii, combaterea fumatului, controlul valorilor lipidelor
sangvine)

Metodologia de tratament :
 posturarea
- partea paralizată la marginea de acces a patului
- pacientul trebuie să îşi privească partea paralizată
- ajutorul se va da dinspre partea paralizată
- decubitul dorsal cu membrul superior afectat întins pe lângă ureche şi membrul
inferior complet extins şi uşor abdus, piciorul în unghi drept cu gamba
- decubit homolateral cu membrul superior flectat 90 şi cotul extins, membrul inferior
extins
- decubit heterolateral cu membrul superior şi cel inferior flectate pe câte o pernă
- şezând alungit
- pernă de abducţie sub umăr, pentru a evita subluxaţia acestuia
- atelă de mână pentru pumn în uşoară extensie, degete uşor abduse şi extinse
- poziţia pacientului se schimbă la fiecare 3 – 4 ore
 mobilizările pasive ale segmentelor plegice, pe toată amplitudinea lor, de sus în jos; ulterior
exerciţii autopasive
 tehnicile folosite pentru promovarea mobilităţii (iniţiere ritmică, cu atenţie de a evita
mişcările rapide care cresc spasticitatea, inversare lentă cu opunere), pentru ameliorarea
controlului şi coordonării (mişcare activă cu relaxare-opunere), creşterea stabilităţii
(izometrie alternantă, stabilizare ritmică)
 elemente de facilitare pentru diminuarea spasticităţii :
 - căldura
- periajul, vibraţia
- electroterapia (curenţii Hufschimdt)
 menţinerea şi tonifierea maselor musculare indemne
 exerciţii de respiraţie
 verticalizarea
- succesiv în poziţiile şezând alungit, scurtat (la marginea patului), ortostatism
- antrenarea echilibrului din aceste poziţii prin dezechilibrări în diferite planuri, prin
trecerea succesivă a greutăţii corpului de pe partea normală pe cea plegică
- serveşte pentru refacerea simetriei
- treptat se adaugă elemente de complexare (din partea analizatorului vizual, de
exemplu privirea în tavan)
 mersul. Va fi cuprins în obiective atunci când sunt îndeplinite anumite condiţii :
- pacientul poate menţine ortostatismul fără să obosească 10 – 15 min
- pacientul poate coopera
- pacientul poate face paşi în 3 direcţii
- pacientul are o bună stabilitate a balansului
- pacientul nu are spasticitate mare pe flexorii şoldului şi genunchiului
Pentru un mers corect ne interesează :
- extensorii şoldului, care sunt foarte importanţi, deoarece stabilizează şoldul şi
genunchiul în extensie
- restul grupelor musculare pot fi suplinite prin ortezare
- flexia plantară a piciorului necesită cel mai des orteză în unghi drept gambă-picior
care să împiedice flexia plantară şi inversia piciorului
Etapele reeducării mersului :
1. ortostatismul între bare paralele, iniţial cu balans şi transferul greutăţii corpului de pe
partea sănătoasă pe cea plegică, ulterior învaţă mişcarea de forare cu călcâiul, apoi se
antrenează stabilitatea şoldului, genunchiului şi gleznei şi în final se merge între bare
paralele
2. mersul cu sprijin în baston cu 4 puncte; se urmăresc (ca parametri) balansul
trunchiului, membrelor superioare, bazinului, simetria paşilor, lungimea paşilor,
înălţimea paşilor; când dispar diferenţele dintre cele 2 părţi ale corului se trece mai
departe
3. mersul cu sprijin în baston cu 1 punct
4. urcatul şi coborâtul scărilor (urcă cu cel bun, coboară cu cel plegic)
 membrul superior
- prevenirea şi tratarea eventualelor dureri şi a blocării umărului (capsulita retractilă,
subluxaţia capului humeral), prin posturare în abducţie cu pernă sub axilă sau cu
mâna sub cap, ajutată şi pregătită de termoterapie locală (parafină), mobilizări pasive,
pasivă-active, autopasive; pentru subluxaţie se poate folosi o chingă de susţinere a
umărului în timpul mersului
- combaterea/evitarea edemului mâinii în cadrul AND (sindromul umăr-mână), prin
posturare antideclivă a antebraţului şi mâinii (în decubit dorsal pe pernă, în şezând pe
un plan mai ridicat, în mers cu ajutorul eşarfei)
 - combaterea spasticităţii flexorilor degetelor şi abductorilor policelui în palmă (cu
poziţii vicioase ulterioare) cu posturare pe atelă în extensie şi mobilizări pasive,
autopasive, pregătite de proceduri
- antrenarea capacităţii de sprijin în membrul superior plegic, utilă pentru transferuri şi
stabilitatea diferitelor posturi (şezând alungit, la marginea patului etc.)
- reeducarea abilităţilor mâinii, prin atelare (stabilizarea pumnului în uşoară extensie şi
a policelui în abducţie uşoară
- antrenarea penselor, a prehensiunii, prin terapia ocpaţională şi adaptările mediului
încojurător adecvate handicapului restant; se pune aacentul pe tehnicile de ADL
(activities of daily living), de autoîngrijire, toaletă zilnică, îmbrăcare, alimentare etc.
 recuperarea tulburărilor sfincteriene, urinare
- în prima fază necesită sondare (atenţie le infecţia urinară)
- antrenarea vezicii urinare, prin programare micţională
 tulburările de deglutiţie (disfagia la lichide)
- va bea cu înghiţituri mici
- va bea ridicat
- nu bea băuturi acidulate
- nu amestecă lichidele cu solidele
 tulburările psihiatrice, emoţionale, mentale necesită colaborarea cu medicul psihiatru, pot
necesita administrarea de antidepresive triciclice

Preveţia secundară :
 controlul HTA
- dieta hiposodată
- medicaţie (cu atenţie să nu scădem TA sub 140 – 150 mmHg), datorită riscului
hipoperfuziei pe leziuni vasculare cerebrale preexistente
 controlul DZ
- regim hipoglucidic
- antidiabetice orale unde este nevoie
 controlul dislipidemiilor
- regim hipolipidic
- scădere în greutate
- medicaţie hipolipemiantă
 fumatul
 staţiuni la aproximativ 1 an după AVC dacă evoluţia a fost bună şi nu au apărut alte
evenimente (cardiace etc)