AMIOTROFIILE SPINALE PROGRESIVE (SMA)

Amiotrofiile spinale progresive reprezinta un grup de afectiuni genetice autosomal recesive

care se caracterizeaza prin degenerarea progresiva a motoneuronilor alfa spinali si, in cazul
anumitor subtipuri, a neuronilor motori bulbari, determinand atrofii si deficit muscular progresiv.
EPIDEMIOLOGIE :
Incidenta estimata la 1 : 6.000-10.000 nou-nascuti vii si o frecventa a mutatiei SMN1 de
1/40-1/60. Afecteaza predominant sexul masculin (2:1).
GENETICA :
SMA sunt determinate genetic, majoritatea cazurilor fiind autosomal recesive, toate
fenotipurile SMA la copii fiind legate de acelasi cromozom 5q11.2-13.3. Diferitele forme de
SMA-5q sunt cauzate de deletii bialelice sau de mutatii ce afecteaza gena la situl de
”supravietuire a neuronului motor” (SMN). Cea mai frecventa mutatie a genei SMN1 este
reprezentata de deletia exonului 7. Proteina SMN participa la formarea complexelor proteine-
ARN in neuronii motori. Exista 2 alele SMN ce genereaza o forma cu lungime si functionare
completa (SMN1) si o forma trunchiata, partial functionala (SMN2). Pierderea proteinei SMN1
este partial compensata de sinteza SMN2. Boala cauzata de pierderea ambelor copii de SMN1
determina o afectare severa la cei ce poarta o singura copie de SMN2, pe cand cei cu multiple
copii ale SMN2 au o forma mai usoara de boala.
Exista, de asemenea, forme rare de atrofii spinale non-5q, modele ereditare autosomal-
dominante si X-linkate, rezultate prin mutatii ale UBA1, in special la adulti.
CLASIFICARE :
Conform clasificarii initiale, SMA se clasifica in 4 tipuri in functie de varsta debutului,
severitate si evolutia clinica :
1. SMA tip 1 – forma infantila (Sindromul Werdnig-Hoffman)
2. SMA tip 2 – forma intermediara (Boala Dubowitz)
3. SMA tip 3 – forma juvenila (Boala Wohlfart-Kugelberg-Welander)
4. SMA tip 4 – forma cu debut la varsta adulta (SMA pseudomiopatica)
Inclusa in clasificarea noua, SMA tip 0 (forma prenatala), este o forma severa ce se poate
manifesta prenatal prin diminuarea miscarilor fetale si, la nastere, prin detresa respiratorie,
hipotonie si deficit motor severe, areflexie, diplegie faciala. Asociaza frecvent artrogripoza
(contracturi articulare multiple) si malformatii cardiace congenitale. Pot fi prezente semne de
hipokinezie fetala : polihidramnios, retard de crestere intrauterina, anomalii scheletice cu
contracturi articulare multiple si hipoplazie pulmonara. Decesul survine, de obicei, in prima luna
de viata prin insuficienta respiratorie.

1
 SMA tip 0 (debut prenatal) si SMA tip 1 (debut infantil : nastere - 6 luni) sunt cele mai
frecvente si cele mai severe forme. SMA tip 2 (debut intre 6 - 15 luni) si SMA tip 3 (1 an -
adolescenta) au o evolutie clinica mai putin severa. SMA tip 4 (debut >30 ani) este cea mai
putin severa forma.
Toate formele de SMA au in comun deficitul motor simetric, proximal, mai accentuat la
nivelul membrelor inferioare si reflexe osteotendinoase abolite/sever diminuate. Lipsesc
semnele de afectare corticospinala, fasciculatiile, iar crampele apar variabil (diagnosticul
diferential cu SLA).

1. ATROFIA MUSCULARA SPINALA TIP 1, FORMA INFANTILA (WERDNIG-HOFFMAN)

- cea mai frecventa forma, cu o incidenta de 1 caz la 20.000 nou-nascuti vii;
- transmiterea este autosomal recesiva, fiind decelate mai multe mutatii ale cromozomului
5q11.2-13.3; prezinta 2 sau 3 copii ale genei SMN2;
- dupa fibroza chistica, este cea mai frecventa cauza de deces printr-o boala cu transmitere
autosomal recesiva;
Clinic :
- debuteaza fie la nastere, fie in primele 6 luni de viata;
- nasterea este frecvent normala, insa nou-nascutii afectati au aspect de “copil moale”, iar in
cazuri severe se observa artrogripoza gleznelor si a pumnilor sau luxatia soldurilor;
- in majoritatea cazurilor, la scurt timp dupa nastere se constata slabiciune musculara
generalizata, motilitatea spontana fiind redusa sau absenta; deficitul este de obicei simetric,
predominant proximal, cu afectarea initial a membrelor inferioare;
- cand boala se instaleaza lent (in cateva luni) apare o afectare disproportionata initial a
musculaturii trunchiului, pelviana si a centurilor, in timp ce muschii degetelor, mainilor,
picioarelor si cei cranieni isi pastreaza mobilitatea;
- hipotonia marcata insoteste deficitul motor si se extinde progresiv, cuprinzand toata
musculatura scheletica, cu exceptia celei faciale si oculare; reprezinta afectarea clinica
dominanta cel mai usor de dovedit;
- paralizia muschilor intercostali este mereu prezenta, cu un grad de colaps al toracelui; in
consecinta, miscarile respiratorii devin paradoxale (protruzia abdomenului cu retractia toracelui);
- achizitiile motorii corespunzatoare varstei lipsesc : nu sunt capabili sa stea in sezut
nesustinuti, nu isi sustin capul, nu isi sustin greutatea cand sunt pozitionati in picioare;

2
- postura este caracteristica : bratele in abductie, flectate de la nivelul coatelor, cu membrele
inferioare in pozitie “de broasca” (rotatie externa si abductie la nivelul soldurilor, flexie la nivelul
soldului si a genunchilor);
- reflexele osteo-tendinoase sunt de regula abolite precoce, iar volumul muscular este diminuat;
- fasciculatiile sunt rareori vizibile, exceptand cele linguale;
- implicarea motoneuronilor bulbari determina : diminuarea reflexelor de supt si inghitit,
acumularea secretiilor, aparitia fasciculatiilor linguale ; plansul este scurt si fara vigoare iar
tusea este ineficienta cu risc inalt de aspiratie;
- perceptia tactila si dureroasa nu sunt diminuate;
- functiile cognitive sunt normale si sunt demonstrate de privirea vioaie si de achizitiile psihice
normale;
- decesul survine precoce, frecvent in primii 2 ani prin insuficienta respiratorie, pneumonie de
aspiratie sau malnutritie;
- daca debutul bolii este mai tardiv, evolutia este mai putin precipitata, cu supravieturire de
cativa ani, chiar pana in adolescenta sau in viata de adult tanar;
Diagnostic pozitiv :
1. Enzimele musculare serice : normale, rar crescute;
2. Teste genetice moleculare: releva deletii homozigote sau mutatii punctiforme ale
exonului 7 al genei SMN1 si confirma astfel diagnosticul de SMA;
3. EMG : initial cu aspect normal; in stadiile tardive apar potentiale de fibrilatie sugestive
pentru denervare; PUM sunt reduse ca numar, unele cu aspect de potentiale polifazice
gigante ce demonstreaza reinervarea (cazuri cu evolutie lenta);
4. Vitezele de conducere motorie : normale sau diminuate in formele severe la nivel cubital
si tibial posterior/ Vitezele de conducere senzitiva sunt normale;
5. Biopsia musculara : se efectueaza dupa o luna si releva :
- atrofie de denervare (in microscopia optica – fibre musculare tip I si II atrofice ce se
intrepatrund cu fasciule de fibre tip I hipertrofiate observate ulterior, dupa reinervare);
- leziunile predomina in cornul anterior medular si nucleii motori din bulb – reducerea
numarului de neuroni, multi dintre cei restanti avand leziuni de degenerare; sunt
prezente glioza de inlocuire si degenerarea secundara a radacinilor si nervilor;
- alte sisteme neuronale sunt intacte, inclusiv caile corticospinale si corticobulbare.
2. ATROFIA MUSCULARA SPINALA TIP 2, FORMA INTERMEDIARA (BOALA DUBOWITZ)
- reprezinta ~20% din cazurile de SMA si are o evolutie clinica mai putin severa comparativ cu
SMA tip 1;

3
- transmitere autosomal recesiva; se intalnesc cel putin 3 copii ale proteinei SMN2;
Clinic :
- debut intre 6 si 15 luni;
- intarzierea in achizitiile motorii reprezinta frecvent primul indiciu de afectare neurologica : copii
pot sta in sezut, insa nu reusesc sa mentina ortostatiunea si sa mearga;
- deficitul motor este predominant proximal, afecteaza membrele inferioare>membrele
superioare si este lent progresiv;
- semne si simptome frecvent intalnite : crutarea musculaturii faciale si oculare, atrofii si
fasciculatii linguale, areflexie, mioclonii sub forma de tremor fin al extremitatilor distale
(minipolimioclonii), disfagie, insuficienta respiratorie;
- slabiciunea musculaturii tronculare determina aparitia unei cifoscolioze cu accentuare
progresiva, iar asocierea acesteia cu slabiciunea muschilor respiratori determina afectare
respiratorie de tip restrictiv;
- in unele cazuri se intalnesc contracturi articulare si anchiloza temporo-mandibulara;
- prognosticul pe termen lung variaza de la caz la caz : uneori decesul survine in copilarie prin
insuficienta respiratorie, insa o parte din pacienti supravietuiesc pana in viata adulta (decada a
3-a de viata).
3. ATROFIA MUSCULARA SPINALA TIP 3, FORMA JUVENILA (BOALA KUGELBERG-
WELANDER)
- forma obisnuita de transmitere este autosomal recesiva, majoritatea cazurilor rezultand din
mutatii ale genei SMN; multiple copii ale genei SMN2 duc la o forma mai usoara de boala;
- sunt raportate cazuri de transmitere autosomal dominanta sau legate de X;
- sexul masculin este predominant afectat, mai ales in cazul pacientilor cu debut juvenil si la
varsta adulta;
Clinic :
- in ~1/3 din cazuri debutul are loc inaintea varstei de 2 ani, iar in jumatate din cazuri intre 3 - 18
ani;
- difera de celelalte forme de SMA prin faptul ca afecteaza predominant musculatura proximala
a membrelor si este doar lent progresiva;
- debuteaza insidios, cu slabiciune si atrofii la nivelul centurii pelviene si a musculaturii
proximale a membrelor inferioare, urmata de afectarea centurii scapulo-humerale si a
musculaturii regiunii proximale a bratelor;
- in timp mersul devine dificil cu aparitia semnului Trendelenburg, sufera caderi frecvente si
prezinta dificultate la urcatul scarilor si la ridicare (manevra Gowers pozitiva);

4
- spre deosebire de forma sporadica a SMA, varianta juvenila este simetrica bilateral de la
debut, fasciculatiile fiind intalnite doar in jumatate din cazuri;
- in final, musculatura distala a membrelor devine si ea afectata, iar ROT vor fi abolite;
- musculatura bulbara si tracturile corticospinale nu sunt afectate;
Diagnostic :
1. Enzimele musculare serice : valori normale;
2. EMG : activitate spontana de tip fibrilatie, fasciculatie si descarcari de tip
pseudomiotonic; potentiale de mare amplitudine sunt intricate cu cele polifazice, uneori
fiind desincronizate;
3. VCM si VCS : normale;
4. Biopsia musculara :
- cazurile in care s-a efectuat examinare postmortem au demonstrat pierderea si
degenerarea celulelor din coarnele anterioare;
- in microscopia optica – amestec de fibre normale cu fibre de calibru mic, rotunjite,
formand grupaje cu predominanta fibrelor tip II; degenerescenta si fagocitoza predomina
in fibrele hipertrofiate; degenerescenta granulara si fragmentarea fibrelor mici cu
proliferare intensa de tesut conjunctiv.
Prezenta fasciculatiilor si constatarile EMG si ale biopsiei musculare (caracteristici anormale ale
atrofiei neurale) permit diferentierea de distrofia musculara.
Evolutie :
- progresia este lenta, unii pacienti supravietuind pana la varste avansate, fara dizabilitati;
- cu cat debutul este mai precoce, cu atat prognosticul va fi mai nefavorabil;
- chiar si cei mai sever afectati pacienti isi pastreaza capacitatea de a merge pentru cel putin 10
ani de la debutul bolii;
4. ATROFIA MUSCULARA SPINALA TIP 4, FORMA ADULTA (PSEUDOMIOPATICA)
- majoritatea au transmitere AR, insa au fost descrise forme mai severe cu transmitere AD;
- prezinta intre 4 si 8 copii ale genei SMN2;
Clinic :
- debuteaza dupa varsta de 30 ani;
- afecteaza musculatura proximala : slabiciune musculara lent progresiva, cu afectarea
centurilor;
- fasciculatiile apar in 75% din cazuri;
- semnele de afectare bulbara, deformarile osoase precum scolioza si slabiciunea muschilor
respiratori se intalnesc rar;

5
- distributia deficitului se aseamana cu cea intalnita in distrofia musculara forma centurilor (SMA
pseudomiopatica);
- formele AD cu debut la varsta adulta sunt similare din punct de vedere clinic cu cele AR;
- in ambele forme evolutia este lent progresiva, iar speranta de viata este normala.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL :
Diagnosticul diferential al SMA variaza in functie de varsta debutului.
1. Debut prenatal – 6 luni : diagnosticul diferential pentru SMA cu debut prenatal si neonatal
(SMA tip 0 si 1) include un grup de patologii neuromusculare ce determina hipotonie si
intarziere in dezvoltarea motorie la nou-nascuti si copii.
a. Atrofia musculara spinala infantila X-linkata :
- caracterizata prin hipotonie congenitala, areflexie, contracturi sau fracturi congenitale
si degenerarea celulelor din coarnele anterioare;
- asociata cu mutatii ale genei UBA1/UBE1 (ubiquitin activating enzyme 1);
b. Atrofia musculara spinala cu detresa respiratorie tip 1 (SMARD1) :
- o forma rara, atipica de SMA infantila, asociaza paralizie diafragmatica cu
insuficienta respiratorie, cardiomiopatie si acidoza lactica;
- este asociata cu retard de crestere intrauterina si nastere prematura;
c. Mielopatia traumatica :
- cauza rara de hipotonie la nou-nascuti ce survine in urma traumatismului maduvei
cervicale;
- determina paralizie flasca ce poate fi asimetrica; ROT sunt abolite;
- in absenta leziunilor cerebrale, nou-nascutul va fi alert, fara semne de afectare a
nervilor cranieni;
- testarea sensibilitatii dureroase la nivelul fetei va exercita o grimasa; raspunsul la
stimuli durerosi va fi absent de la nivelul gatului in jos;
- pe masura ce mielopatia progreseaza apar manifestari precum : distensie vezicala,
priapism, absenta sudoratiei sub nivelul leziunii spinale.
d. Mielopatia hipoxic-ischemica :
- injuria hipoxic-ischemica severa poate determina hipotonie sau paralizie flasca cu
ROT diminuate/abolite;
- asociaza in mod tipic encefalopatie; pot prezenta crize convulsive;
e. Artrogripoza multiplex congenita :

6
 - sindrom caracterizat prin contracturi articulare multiple si degenerarea neuronilor
motori, de severitate variabila;
- asociat cu un grup de patologii heterogene majoritatea de tip neurogen;
- functiile muschilor bulbari si respiratori pot fi sever afectate, acest grup avand un
prognostic rezervat;
f. Neuropatii congenitale :
- Neuropatii congenitale senzitivo-motorii : un grup heterogen de patologii ce
afecteaza sistemul nervos periferic, boala Charcot-Marie-Tooth fiind cea mai
intalnita;
- Neuropatii ereditare senzitive si autonome : un grup de patologii rare ce determina
disfunctii autonome variabile si pierderea sensibilitatii dureroase si termice; cea mai
intalnita este disautonomia familiala (sindromul Riley-Day)
g. Boli de jonctiune neuro-musculara :
- patologii rare ce includ : miastenia neonatala tranzitorie, miastenia congenitala,
intoxicatia cu magneziu, aminoglicozide, botulism infantil;
 Sindroame miastenice congenitale :
- nou-nascutii cu miastenie congenitala prezinta frecvent ptoza palpebrala;
- asociaza oftalmoplegie si slabiciunea muschilor respiratori si bulbari;
- pot prezenta hipotonie generalizata si deficit motor cu caracter fluctuant, iar ROT
sunt frecvent conservate.
h. Miopatii congenitale
- precum : miopatia nemalinica, miopatia cu incluziuni centrale, miopatia miotubulara;
- determina hipotonie si deficit motor mai accentuat proximal iar ROT sunt diminuate
proportional cu severitatea deficitului motor;
i. Distrofia miotonica congenitala (tip 1 - Steinert)
- se poate manifesta in perioada neonatala, afectand dezvoltarea motorie si suptul;
- asociaza hipotonie marcata, diplegie faciala, artrogripoza membrelor inferioare si
detresa respiratorie;
- mama poate prezenta mioclonii evidente clinic sau prin inregistrare EMG, nefiind
observate la copil;
j. Patologii multisistem
 Boala depozitelor de glicogen tip II :
- forma clasica infantila caracterizata prin cardiomiopatie hipertrofica si hipotonie
musculara generalizata cu debut in primele luni de viata;

7
 - poate asocia macroglosie si hepatomegalie secundara insuficientei cardiace;
 Sindromul Prader-Willi:
- determina hipotonie neonatala severa cu tulburari de deglutitie, respiratie ce pot
duce la asfixie; poate asocia hipoplazie genitala;
- spre deosebire de SMA tip 1 hipotonia din acest sindrom se amelioreaza gradual;
 Sindromul Zellweger :
- nou-nascutii prezinta un dismorfism cranio-facial caracteristic;
- neurologic asociaza : hipotonie cu ROT abolite, alterarea severa a auzului si vederii,
convulsii neonatale si intarziere in dezvoltarea motorie;
2. Debut intre 6 luni – copilarie : diagnosticul diferential pentru formele intermediare de SMA
(tip 2 si 3) implica miopatii, patologii de jonctiune neuromusculara, neuropatii inflamatorii si alte
boli ale neuronilor motori.
a. Distrofia musculara Duchenne/Becker:
- debut tipic intre 2 si 3 ani;
- slabiciunea musculara este lent progresiva si afecteaza initial musculatura
proximala, ulterior cea distala;
- asociaza cardiomiopatie, tulburari de conducere, fracturi osoase, scolioza;
- poate asocia retard mental usor neaccentuat de evolutia bolii;
- examenul clinic releva : pseudohipertrofia musculaturii gambiere, lordoza lombara,
scurtarea tendoanelor Achiliene, mers leganat cu caderi frecvente, hiporeflexie sau
areflexie;
- distrofia musculara Becker are un tablou clinic asemanator, insa debutul este mai
tardiv, iar evolutia clinica este mai lenta;
b. Distrofia musculara forma centurilor :
- slabiciunea musculara prezinta o distributie predominant proximala;
- timpuriu in evolutia bolii nu se observa afectarea musculaturii distale, a celei faciale
si a musculaturii extraoculare;
- poate afecta centura scapulo-humerala, centura pelvina sau ambele;
c. Miastenia gravis :
- in forma sa generalizata, slabiciunea musculara implica o afectare variabila a
musculaturii membrelor, bulbare, respiratorii si extraoculare;
- mai mult de jumatate dintre pacienti prezinta ptoza si/sau diplopie;
d. Sindromul Guillain-Barre :

8
 - anumite polineuropatii pot cauza un grad de slabiciune musculara in copilaria
timpurie;
- apare frecvent in urma unei patologii infectioase in antecedente ce declanseaza un
raspuns imun impotriva tecii de mielina sau a axonului nervilor periferici;
- forma clasica se caracterizeaza prin deficit motor cu caracter ascendent, progresiv,
simetric cu ROT mult diminuate sau absente;
- nu se poate efectua testarea sensibilitatii, insa nivelul proteinelor in LCR e frecvent
crescut;
- diagnosticul e facilitat prin biopsia musculara si masurarea vitezelor de conducere
nervoasa (in general diminuate), iar examinarea EMG cu ac releva semne de
denervare (dificil de diferentiat de caracterele EMG ale SMA).
e. Deficitul de hexozaminidaza A (Boala Tay-Sachs) :
- forma acuta infantila debuteaza intre 3 si 6 luni si se manifesta prin : hipotonie si
slabiciune musculara generalizata, convulsii, hiperacuzie, contactul vizual si
focalizarea vizuala sunt reduse; culoarea rosie a maculei este un semn
patognomonic („cherry red spots”);
- variantele juvenila si cu debut la varsta adulta prezinta o progresie mai lenta a bolii si
manifestari neurologice variabile ce inlcud distonie, degenerescenta cerebeloasa,
semne de afectare a neuronilor motori.
3. Debut la varsta adulta : diagnosticul diferential este similar cu cel din formele intermediare
de SMA, la care se adauga patologiile neuromusculare cu debut tardiv, in special Scleroza
laterala amiotrofica si Atrofia musculara spinobulbara.
a. Scleroza laterala amiotrofica :
- asociaza semne si simptome de afectare a NMP si a NMC;
- semnele de afectare a NMC precum deficitul motor, hiperreflexia si spasticitatea
rezulta din degenerarea neuronilor motori frontali;
- semnele de afectare a NMP precum deficitul motor, atrofiile sau amiotrofiile si
fasciculatiile sunt o consecinta directa a degenerarii NMP din trunchiul cerebral si
maduva spinarii;
- 80% din cazuri prezinta slabiciune musculara cu distributie asimetrica;
- 20% din cazuri au un debut bulbar manifestat prin dizartrie sau disfagie;
- unii pacienti pot asocia tulburare neurocognitiva, o consecinta a difunctiei executive
frontotemporale;
b. Atrofia musculara spinobulbara (Sindromul Kennedy) :

9
 - debut din copilarie pana la varsta adulta, tipic in jurul varstei de 40 ani a unei
slabiciuni musculare lent progresive ce asociaza atrofii afectand musculatura
membrelor, faciala si bulbara;
- musculatura proximala a umerilor si soldurilor este prima afectata, fiind urmata de
semne de afectare bulbara la mai mult de jumatate dintre pacienti;
- asociaza disfunctii endocrine precum ginecomastie, oligospemie si un profil
hormonal de rezistenta la androgeni.

ATROFIA MUSCULARA BULBOSPINALA X-LINKATA (SINDROMUL KENNEDY)

- reprezinta un model particular de atrofie musculara distala cu semne bulbare proeminente;
- defectul genetic consta in expansiunea CAG la nivelul genei care codifica receptorul pentru
androgen, pe bratul scurt al cromozomului X;
- secventele alungite se coreleaza cu o varsta mai mica de debut a bolii, insa nu influenteaza
severitatea acesteia;
- receptorii androgenici au fost decelati pe neuronii motori medulari, dar degenerarea neuronilor
motori pare independenta de aceasta.
Clinic :
- debutul poate avea loc in copilarie pana la varsta adulta; tipic, simptomatologia debuteaza in
jurul varstei de 40 ani;
- musculatura proximala a umerilor si soldurilor este prima afectata prin slabiciune si atrofie,
fiind urmata de dizartrie si disfagie la ~ 1/2 din pacienti;
- crampele sau spasmele musculare preced de obicei slabiciunea musculara;
- pareza faciala si fasciculatiile la acest nivel sunt caracteristice;
- ROT diminua sau pot fi abolite;
- frecvent asociaza o neuropatie senzitiva;
- se poate insoti de atrofie testiculara, oligospermie, ginecomastie;
- evolutia este lent progresiva, iar supravietuirea este indelungata;
Diagnostic pozitiv:
1. Testarea genetica : confirma diagnosticul prin evidentierea secventei CAG alungite
(metoda folosita si pentru diagnosticul prenatal sau pentru identificarea femeilor
purtatoare);
2. CK seric : este crescut;
3. Studiile electrofiziologice :

10
 - potentiale evocate somatosenzitive : anormale, relevand degenerarea neuronilor din
coarnele posterioare;
- conducerea nervoasa : potentiale de actiune compuse cu amplitudine normala sau
redusa; VCS releva potentiale normale, reduse sau absente;
- EMG : proces neurogen cronic, difuz bazat pe modificari ale PUM (amplitudine si
durata crescute, frecventa de recrutare redusa);
Diagnostic diferential :
1. SLA : implica semne de afectare a neuronului motor central; deficitul motor este
predominant distal;
2. Distrofia musculara facio-scapulo-humerala: transmitere AD; EMG si biopsia
musculara releva afectare de tip miopatic;
3. Miastenia gravis : implicarea muschilor extraoculari; EMG releva bloc de conducere; Ac
anti-receptor acetilcolina frecvent pozitivi;
4. Distrofia musulara oculofaringiana : transmitere AD; debut tardiv; implica
predominant muschii bulbari cu prezenta ptozei si oftalmoparezei; EMG si biopsia
musculara releva un proces miopatic;
5. Polimiozita : nivel seric crescut al CK; EMG si biopsia musculara releva miopatie
inflamatorie;
6. Sindromul FOSMN (Neuronopatie senzitivo-motorie cu debut facial) : lent progresiv,
cu tulburari de sensibilitate pe traiectul nervului trigemen ce se extind la nivelul
membrelor superioare si torace; asociere cu sindrom de NMP cu afectare bulbara
importanta;
7. Sindromul Fazio-Londe : transmitere AR; debut in copilarie; fara deficit motor la nivelul
membrelor sau afectare a sensibilitatii;
8. Neuropatia motorie scapuloperoneala ereditara : afectarea musculaturii centurilor
insa fara implicarea muschilor bulbari; fara afectarea sensibilitatii;
9. Neuropatia motorie proximala ereditara/Neuropatia motorie distala ereditara :
debut in primele 2 decade de viata; crutarea musculaturii bulbare; fara afectarea
sensibilitatii;

PARALIZIA BULBARA PROGRESIVA (SINDROMUL FAZIO-LONDE)

- patologie rara, fiind descrise doar cateva zeci de cazuri in literatura;
- transmiterea poate fi AD sau legata de X, insa cel mai frecvent este transmisa prin model AR;

11
- apare secundar mutatiilor SLC52A3, un transportor al riboflavinei, de aici si beneficiul
administrarii de vitamina B2.
Clinic:
- paralizie progresiva a musculaturii faciale, linguale, faringiene, laringiene si uneori a celei
oculare ce apare la copii, adolescenti si adultul tanar;
- se prezinta de obicei cu stridor si simptomatologie respiratorie, fiind urmata de diplegie
faciala, dizartrie, disfagie, disfonie;
- atrofiile linguale si fasciculatiile apar precoce;
- ocazional pot sa apara semne corticospinale, paralizii mandibulare si oculomotorii;
- evolutia este progresiva, ducand la deces in 2-3 ani de la debut prin inanitie si pneumonie de
aspiratie.
Diagnostic diferential:
1. Miastenia gravis : variabilitatea deficitului; afectarea muschilor extrinseci oculari;
absenta sindromului piramidal; EMG releva bloc de conducere; prezenta Ac anti AchR;
eventual timom/hiperplazie timica;
2. Gliomul pontomedular : tulburari de sensibilitate uneori cu nivel; dureri de tip
radicular; leziuni de NMP limitate la 1-2 segmente medulare; disociatie
albuminocitologica in LCR; IRM/CT cerebral si medular identifica leziunea;
3. Scleroza multipla cu leziuni in trunchiul cerebral : evolutia in pusee, lipsa atrofiilor si
fasciculatiilor; IRM identifica leziunile de la nivelul TC.

BOALA NEURONULUI MOTOR

SCLEROZA LATERALA AMIOTROFICA

Scleroza laterala amiotrofica (SLA) este o patologie neurodegenerativa cronic

progresiva de etiologie necunoscuta, caracterizata printr-o simptomatologie heterogena
determinata de leziunile degenerative, sistematizate ale neuronului motor periferic (NMP) si ale
neuronului motor central (NMC). Cauzeaza slabiciune musculara cu un caracter progresiv, cu

12
evolutie spre dizabilitate, decesul suervenind in medie la 3-5 ani de la stabilirea diagnosticului.
SLA este cunoscuta, de asemenea, sub denumirea de „Boala Lou Gehrig”.

EPIDEMIOLOGIE

Se pot diferentia 3 forme de boala :

1. Forma sporadica Charcot – reprezinta 90-95% din cazurile de SLA;

2. Forma familiala – reprezinta 5-10% din cazuri, cu transmitere autosomal dominanta si
fenotipic cu o penetranta legata de varsta;
3. Forma Complex Parkinson-Dementa-SLA (complex Guam).

In ceea ce priveste simptomatologia si evolutia clinica, cazurile familiale nu difera

semnificativ de cele non-familiale, insa cele din urma au un debut mai precoce, o distributie
egala pe sexe si o speranta de viata mai scazuta.

Rata de incidenta anuala variaza intre 1,5 si 2,7 cazuri per 100,000 locuitori.

Varsta de debut – in medie debuteaza dupa varsta de 45 ani, insa aceasta variaza intre 58-
63 ani in cazul formelor sporadice si respectiv intre 47-52 ani in cazul celor familiale. Incidenta
tinde sa creasca cu fiecare decada a vietii, in special dupa varsta de 40 ani.

Sexul masculin este afectat aproape de 2 ori mai frecvent comparativ cu sexul feminin.
Raportul de afectare barbati/femei este aproximativ 1,3/1,5 pentru formele sporadice, desi
acesta tinde sa se egalizeze incepand cu decada a-7a de viata.

Concentrari geografice – boala are un model de aparitie aleator in lume cu exceptia unei
agregari semnificative intalnite in cazul locuitorilor din peninsula japoneza Kii, Noua Guinee de
Vest si din Guam, unde SLA se asociaza frecvent cu dementa si parkinsonism.

Factorii de risc sunt reprezentati de varsta inaintata, sexul masculin si predispozitia

ereditara.

ETIOPATOGENIE

Desi indata dupa descrierea ei a fost considerata o afectiune amiotrofica degenerativa,

mecanismul responsabil de producerea leziunilor degenerative neuronale ramane si astazi
incomplet elucidat. Sunt discutate multiple mecanisme etiopatogenice inclusiv : procesarea
defectuoasa a ARN consecutiv mutatiilor genetice intalnite atat in forma familiala cat si in forna
sporadica a bolii, toxicitate mediata prin SOD1, excitotoxicitatea glutamatului, modificari ale

13
citoscheletului, disfunctii mitocondriale, infectii virale, tulburari disimune, asocierea
paraproteinemiilor, traumatisme craniene/vertebromedulare repetate.

Defecte genetice asociate cu SLA

Informatiile despre forma sporadica a bolii au fost obtinute prin analiza cazurilor familiale
de SLA (5-10%) care sunt cauzate de o mutatie identificabila. Aceste mutatii sunt mostenite in
principal printr-un model autosomal dominant. O serie de defecte genetice au fost asociate cu
SLA in forma ereditara, dar si cu formele sporadice : C9orf72, SOD1, FUS, TARDBP, DCTN,
CytoC, VAPB (determina debutul afectiunii la adult), ALS2, SETX (determina debutul juvenil al
bolii). Aproximativ 40% din formele ereditare se asociaza cu o expansiune hexanucleotidica in
gena C9orf72, iar 4-8% dintre formele sporadice prezinta mutatia acestei gene. Genele
TARDBP si FUS se asociaza fiecare cu aproximativ 5% din cazurile familiale si 2% cu cele
sporadice. Toate cele 3 gene mentionate mai devreme au fost identificate in dementa
frontotemporala degenerativa si in combinatia acesteia cu SLA.

Mecanismul afectarii neuronilor motori prin mutatia acestor gene nu este cunoscut, dar
poate fi asociat cu anomalii de procesare a ARN, uneori fiind implicata acumularea proteinelor
TDP-43 si FUS in neuronii motori. Aceste proteine contin domenii prion-like ce au o capacitate
intrinseca de agregare. Mutatiile domeniilor prion-like ale proteinelor promoveaza incorporarea
in exces a acestora in granule rezistente la degradare sau pot promova agregarea proteinelor
anormale ce se leaga de ARN, determinand formarea incluziunilor citoplasmatice si
declansarea mecanismului neurodegenerativ.

Mutatia SOD1, prima descoperita in SLA familiala, codifica enzima citosolica superoxid
dismutaza Cu-Zn, fiind implicata si intr-un numar mic de cazuri sporadice. SOD1 reprezinta o
metaloenzima ce catalizeaza conversia radicalilor superoxizi toxici in oxigen si peroxid de
hidrogen. Mutatiile proteinei SOD1 pot determina leziuni oxidative prin facilitarea cailor pro-
oxidante, inclusiv generarea radicalilor hidroxil si nitrarea tirozinei. O alta ipoteza sugereaza
faptul ca mutatiile SOD1 induc agregate proteice ce au un efect toxic asupra neuronilor motori.

Excitotoxicitatea glutamatului

Ipoteza excitotoxicitatii propune o afectare a neuronilor motori prin interventia de tip

neurotoxic a aminoacizilor neuroexcitatori acumulati in exces, cum ar fi glutamatul. Activarea
excesiva a receptorilor pentru glutamat determina cresterea nivelului intracelular de calciu. In
consecinta, calciul intracelular declanseaza o cascada de evenimente ce conduc la moarte

14
celulara prin peroxidarea lipidelor, degradarea acizilor nucleici si disfunctii mitocondriale.
Aceasta ipoteza este sustinuta prin identificarea unui nivel crescut de glutamat in LCR-ul
pacientilor cu SLA sporadica. In plus, tulburarile de transport ale glutamatului ce contribuie la
acumularea extracelulara in exces a acestui neurotransmitator au fost identificate in 80% din
cazurile de SLA sporadica. Aceste tulburari implica transportorii transmembranari ai
glutamatului de pe neuroni si celulele gliale, care in mod normal au rolul de a inactiva rapid
glutamatul dupa eliberarea acestuia. Un alt mecanism propus presupune o dereglare a activitatii
glutamat-dehidrogenazei ce contribuie la excitotoxicitatea sa. Cele mai relevante dovezi privind
implicarea toxicitatii glutamatului in progresia bolii rezulta din efectul favorabil al Riluzolului, un
medicament antiglutamatergic ce creste rata de supravietuire a pacientilor cu SLA.

Infectii virale

Ca si agenti infectiosi cu rol cauzal in declansarea SLA au fost propusi : poliovirus,

enterovirus si retrovirus exogen sau endogen dobandit. Rare cazuri de SLA au avut in
antecedente poliomielita, aceasta fiind probabil o asociere intamplatoare. Exista putine dovezi
care sustin faptul ca aceste cazuri reprezinta o reactivare virala sau sunt datorate altor agenti
infectiosi. Originea virala este sustinuta de prezenta, in unele cazuri, a unor incluziuni
citoplasmatice (corpi Bunina, Hirano, incluziuni eozinofilice, bazofile, hialine). Infectia HIV si
boala Lyme pot cauza rar un sidrom SLA-like.

Factori toxici exogeni

Nu a fost niciodata demonstrat faptul ca intoxicatia cu metale grele (plumb, mercur,

aluminiu) poate cauza boala sistemica motorie, desi exista raportari de semne mielopatice si
motorii radiculare concomitente la pacientii cu intoxicatie cu plumb. In schimb, actiunea unui
factor toxic exogen, aminoacidul b-N-metilamino-L-alanina prezent in semintele de cycas, a fost
implicat in geneza formei de SLA intalnita in cadrul complexului SLA-Parkinson-Dementa.

Tulburarile disimune

A fost raportata o incidenta crescuta a paraproteinemiei si/sau a Ac anti-gangliozide-

mielina (Ac anti-GM), precum si a altor disfunctii imune in anumite cazuri de SLA. Asocierea cu
alte maladii cu determinism imun nu este insa mai mare decat in populatia generala, iar terapia
imunosupresiva nu modifica evolutia bolii.

Originea traumatica

15
 Traumatismele, in special leziunile prin tractiune ale bratelor, dar si leziuni traumatice
cranio-cerebrale si vertebro-medulare repetate au fost raportate ocazional ca evenimente in
antecedentele pacientilor cu SLA, insa o relatie certa de cauzalitate intre acestea nu a fost
demonstrata.

MORFOPATOLOGIE

Macroscopic

Modificarile macroscopice constau in : subtierea radacinilor anterioare ale maduvei

spinarii, atrofie medulara in jumatatea sa anterioara, mici zone de mielomalacie interesand
cordoanele laterale, moderata atrofie corticala in regiunea circumvolutiei frontale ascendente.

Microscopic

Principala caracteristica este pierderea celulelor nervoase din coarnele anterioare

medulare si din nucleii motori bulbari. Neuronii motori, in special in regiunea umflaturii cervicale,
mai putin a celei lombare sunt redusi numeric si prezinta accentuata degenerare
lipopigmentara, cu omogenizarea nucleului si disparitia neurofibrilelor. Neuronii motori mari alfa
tind sa fie afectati inaintea celor mici. Aceleasi leziuni se intalnesc si in nucleii nervilor cranieni
bulbari, in ordine fiind interesati nucleul hipoglosului, nucleul dorsal al vagului, nucleul ambiguu,
nucleul motor al trigemenului si spinalului. Celulele pierdute sunt inlocuite de astrocite fibroase.
Multi dintre neuronii supravietuitori sunt mici, incarcati cu lipofuscina. In plus fata de pierderea
neuronala exista dovezi de usoara glioza si proliferare a celulelor microgliale. De mentionat ca
in regiunile medulare cu pierdere de neuroni motori s-a decelat o depletie de receptori
muscarinici, colinergici, glicenergici şi benzodiazepinici. Folosind coloratii speciale, ocazional se
pot observa incluziuni citoplasmatice in neuronii afectati si in celulele gliale. Acestea pot fi :

- agregate neurofibrilare fosforilate/nefosforilate regasite in special in neuronii motori

spinali, frecvent asociate cu incluziuni SOD1-imunoreactive;
- corpii Bunina intalniti doar in SLA sunt agregate citoplasmatice eosinofile pozitive
pentru cistatina C, un inhibitor de cistein-proteinaza;
- incluziunile de ubiquitina sunt intalnite atat in SLA cat si in alte patologii
neurodegenerative, inclusiv DFT cu incluziuni ubiquitin pozitive/tau negative. Atat in
formele sporadice cat si in cele familiale de SLA-DFT, incluziunile ubiquinate se
gasesc in neuronii corticali din lobii frontali si temporali;

16
 - acumularile de TDP-43 se intalnesc in majoritatea cazurilor sporadice de SLA, in
DFT cu incluziuni ubiquitin pozitive si in asocierea SLA-FTD;
- incluziuni FUS-imunoreactive au fost identificate recent in neuronii motori spinali atat
in cazurile sporadice cat si in cele familiale.

Calea piramidala atat directa cat si incrucisata apare degenerata. Degenerarea incepe la
nivelul circumvolutiei frontale ascendente (celulele Bertz din stratul V si mai putin celulele
stratului III al ariei giganto-piramidale), manifestata printr-o usoara atrofie a lobului frontal
intalnita ocazional la IRM. Degenerarea cailor corticospinale este mai evidenta in regiunile
inferioare ale maduvei, dar poate fi urmarita de la trunchiul cerebral la piciorul posterior al
capsulei interne si corona radiata prin coloratia pentru grasimi ce arata macrofagele acumulate
ca raspuns la degenerarea mielinei. Se pierd si alte fibre din funiculii laterali si ventrali,
determinand o paloare caracteristica in coloratiile pentru mielina. Histologic, aspectul este de
degenerare transneuronala – leziunea unuia din neuroni se poate transmite transsinaptic
sistemelor cu care are conexiuni, indiferent de sensul polarizarii functionale. In cazurile de SLA
cu dementa se observa o pierdere neuronala extensiva, glioza si vacuolizare afectand aria
frontala premotorie, in special girusurile frontale superioare si cortexul inferolateral al lobilor
temporali. In cazurile de SLA familiala cauzata de mutatiile genei SOD1 sistemele non-motorii
sunt predominant afectate.

Unul din elementele esentiale ale bolii este selectivitatea mortii neuronale – sistemul
senzorial, sistemele de reglare a miscarilor si structurile responsabile de functiile intelectuale
sunt prezervate. Exista, de asemenea, o anumita selectivitate in atingerea sistemului motor;
neuronii motori implicati in motricitatea oculara ramand indemni, ca si neuronii parasimpatici ai
maduvei sacrate.

Muschii afectati prezinta atrofie de denervare de diferite varste, cu dovezi de reinervare.

TABLOUL CLINIC

1. SINDROMUL DE NEURON MOTOR PERIFERIC

a. Sindromul amiotrofic

Se caracterizeaza prin atrofii musculare progresive si deficit motor cu debut la nivelul

extremitatilor distale ale membrelor superioare (tip Aran-Duchenne), ce se extind progresiv
proximal. In general, deficitul motor este proportional cu gradul atrofiei musculare.

17
 Muschiul adductor al policelui este afectat precoce, ulterior fiind interestati toti muschii
eminentei tenare. Opozitia policelui se reduce semnificativ si acesta ramane pe acelasi plan cu
celelalte degete, realizandu-se aspectul de „mana simiana”.

Amiotrofiile cuprind apoi eminenta tenara, muschii interososi, mana se deformeaza cu

aspect de „gheara” prin extensia primei falange si flexia celorlalte doua. Atrofia muschilor flexori
ai degetelor si ai mainii duce la hiperextensia mainii prin actiunea extensorilor.

Atrofiile musculare si deficitul motor progreseaza la musculatura antebratului si centura

scapulara, avand caracter simetric, cu acelasi caracter topografic si de propagare. Amiotrofia
membrelor inferioare se asociaza ulterior, cu debut distal si extindere proximala, precum si
atrofia musculaturii gatului ce determina caderea pasiva a capului inainte si inapoi. Amiotrofiile
progreseaza treptat, in stadiul final generalizandu-se, iar in formele cu evolutie lenta membrele
capata un aspect scheletic.

In teritoriile interesate de amiotrofii sunt prezente fasciculatiile musculare, ce atesta

afectarea pericarionului NMP. Fasciculatiile sunt nedureroare, neregulate, asincrone, nu
deplaseaza segmentul, persista in somn, si traduc o descarcare anormala a unei unitati motorii.

b. Sindromul bulbar

Poate constitui sindromul de debut sau este asociat in evolutia bolii, de obicei dupa
instalarea sindromului amiotrofic distal si a sindromului piramidal, si consta intr-o afectare labio-
gloso-laringiana.

Limba este afectata precoce prin atrofie si fasciculatii (prin interesarea nucleului nervului
hipoglos), mucoasa linguala avand un aspect plicaturat. Primele manifestari constau in tulburari
de fonatie, vorbirea devine dizartrica, vocea nazonata si in cele din urma se instaleaza afonia.
Refluarea lichidelor pe nas se datoreaza afectarii valului palatin si laringelui (lezarea NMP din
nucleii motori ai nervilor X si XI). Examinarea pacientului evidentiaza hipotonia valului palatin,
cu lueta coborata la baza limbii. Disfagia pentru solide prin paralizia constrictorului superior al
faringelui se datoreaza afectarii NMP ai nervului IX. Reflexele velopalatin si faringian sunt
abolite.

Functionalitatea muschilor peribucali si masticatori este de asemenea afectata, acestia fiind

interesati de atrofii ce determina un aspect scobit al fetei cu adancirea santurilor naso-geniene,
caderea buzei inferioare (aspect de „facies plangaret”), iar actul masticator se realizeaza cu
dificultate, alimentele adunandu-se intre arcada dentara si obraz, sau devine imposibil. Paralizia

18
muschiului orbicular al buzelor, care este atrofiat, participa la tulburarile de pronuntie,
impiedicand inchiderea gurii din care saliva se scurge. Formarea si proiectia posterioara a
bolului alimentar este afectata prin paralizia si atrofia muschilor limbii.

Evolutia sindromului bulbar duce la instalarea afoniei, afagiei, ce impun alimentarea

pacientului pe sonda nazogastrica sau gastrostoma. Afectarea nucleului penumogastric, a
muschilor dilatatori ai glotei, a diafragmului si muchilor intercostali determina insuficienta
respiratorie. Dispneea se poate asocia uneori cu tahicardie si tendinta la sincope repetate.

2. SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL

a. Sindromul piramidal

Reflexele osteo-tendinoase sunt initial exagerate in teritoriile interesate de amiotrofii, iar

cand amiotrofiile devin importante acestea se abolesc. Reflexele cutanate abdominale sunt
adesea conservate. Sunt prezente reflexe patologice : semnul Babinski, reflexele Rossolimo,
Bechterev-Mendel, semnul Hoffman, clonusul. Hipertonia de tip piramidal este evidenta mai
ales la membrele inferioare, insa o spasticitate severa este rar intalnita.

b. Sindromul pseudobulbar

Este determinat de afectarea bilaterala a fascicolului corticonuclear si se traduce prin

exagerarea reflexelor maseterin, palmomentonier si bucal, precum si „incontinenta mimica” (ras
sau plans spastic).

DEBUTUL SI EVOLUTIA CLINICA

In formele clasice de boala, debutul este perceput de catre pacient ca slabiciune la

nivelul regiunii distale a unui membru. Initial aceasta poate fi observata ca o impiedicare printr-o
usoara cadere a piciorului, o neindemanare in efectuarea unor activitati ce presupun miscari
fine ale degetelor (incheierea nasturilor sau intoarcerea cheilor in usa), o rigiditate a degetelor
sau o usoara slabiciune sau atrofie a musculaturii unei maini. Asadar, manifestarile legate de
degenerarea NMP si/sau a NMC pot sa apara insidios la un singur membru. Ocazional apar
crampe musculare si fasciculatii discrete la nivelul musculaturii antebratelor, bratelor si centurii
scapulare.

In saptamanile si lunile ce urmeaza, membrul controlateral este afectat similar prin

slabiciune, rigiditate, atrofii si crampe musculare. Diagnosticul devine evident prin conturarea
triadei : slabiciune musculara cu atrofii si fasciculatii la nivelul mainilor si a antebratelor, usoara
spasticitate a membrelor si hiperreflexie generalizata, cu absenta modificarilor de sensibilitate.

19
In acest stadiu, in ciuda amiotrofiilor, reflexele sunt vii, iar semnele Babinski si Hoffman pot fi
prezente. Muschii abductori, adductori si extensori ai degetelor sunt afectati inaintea flexorilor,
iar spatiile interosoase dorsale se adancesc (aspectul de „mana scheletala”). Tendinta este de
afectare a ariilor adiacente, inaintea celor mai distale. Ulterior sunt afectate musculatura gatului,
a limbii, faringiana si laringiana, si, in final, musculatura tronculara si a membrelor inferioare.

Pot sa apara dureri, crampe sau senzatie de frig, insa nu parestezii. Atunci cand sunt
descrise, paresteziile sunt interpretate in contextul presiunii exercitate asupra nervilor, secundar
unor pozitii vicioase. Controlul sfincterian este de obicei bine conservat chiar atunci cand
ambele membre inferioare sunt sever afectate prin slabiciune si spasticitate, insa incontinenta
urinara si uneori fecala pot sa apara in stadiile finale ale bolii. Fasciculatiile sunt de obicei
evidente la nivelul musculaturii afectate.

Evolutia acestei patologii, indiferent de modul in care a debutat, este progresiva. Pot
exista perioade de cateva saptamani sau luni in care pacientul nu observa o progresie a
simptomatologiei, insa modificarile clinice pot fi sesizate. Jumatate dintre pacientii diagnosticati
cu SLA decedeaza la 3 ani de la debut si 90% in primii 6 ani.

Exista, de asemenea, variante de evolutie clinica cu tipare diferite de afectare

neuromusculara. O dorsiflexie a piciorului („foot drop”) cu slabiciunea si atrofia muschilor
pretibiali poate fi initial incorect atribuita unei compresiuni a nervului peroneal pana cand
afectarea musculaturii coapsei orienteaza spre o implicare extinsa a nervilor lombosacrati.
Aceasta varianta de afectare crurala este mai putin frecventa la debut, comparativ cu cea
brahiala. O alta varianta presupune implicarea precoce a musculaturii tronculare, abdominale
sau a muschilor posteriori ai gatului ce cauzeaza caderea capului si camptocormie (flexia
capului si a trunchiului) la pacientii varstnici. In unele cazuri, musculatura diafragmatica este
afectata precoce, cu insuficienta respiratorie marcata de la debut. Se mai intalnesc si amiotrofii
simetrice, proximale ale membrelor sau ale centurilor ca manifestari de debut la varste tinere,
ce simuleaza distrofia musculara Wohlfart-Kugelberg-Welander. Un model de afectare a
membrului superior si a celui inferior de aceeasi parte, initial prin spasticitate si ulterior prin
amiotrofii este recunoscuta ca varianta hemiplegica Mills. Frecvent acest model este, de fapt, o
expresie a sclerozei multiple sau a unei compresiuni laterale a maduvei spinarii.

Prima manifestare dominanta a bolii de neuron motor poate fi un deficit motor asociat cu
spasticitate la nivelul membrelor inferioare, caz in care prima ipoteza de diagnostic este cea de

20
Scleroza laterala primara. In fazele initiale ale bolii se pot intalni mai rar o paralizie spastica
bulbara cu dizartrie si disfagie, un reflex maseterin accentuat fara atrofii ale musculaturii faciale.

DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul clinic de SLA este sugerat de simptomele progresive de disfunctie a NMC

si NMP prezente la un segment din 4 (cranian/bulbar, cervical, toracic si lombosacrat) urmate
de progresie la alte segmente intr-o perioada de cateva luni sau ani. Evolutie nu este grevata de
remisiuni si recaderi, ci este insidios progresiva. In plus, poate fi sugerat de absenta durerilor
radiculare, a tulburarilor de sensibilitate, a disfunctiei sfincteriene, a ptozei sau a tulburarilor de
oculomotricitate.

Fenomenele ce exclud diagnosticul de SLA sunt : paralizia supranucleara progresiva,

tremorul sau alte miscari involuntare, ataxia cerebeloasa, simptome extrapiramidale sau
disfunctii autonome. Acestea pot fi insa incluse in tabloul clinic al unui sindrom SLA-plus.

Tulburarea neurocognitiva nu exclude diagnosticul de SLA. Disfunctia executiva

frontotemporala poate sa preceada sau sa urmeze debutul simptomatologiei motorii la
aproximativ 40% din pacientii cu SLA. In majoritatea cazurilor, simptomele sunt usoare,
detectabile doar in cadrul unei testari standardizate a functiei cognitive. Dementa
frontotemporala apare in 10% din cazurile de SLA si este mai frecvent intalnita in formele cu
debut bulbar.

CRITERII DE DIAGNOSTIC

• Diagnosticul SLA necesită prezenţa (criterii pozitive) :

- semnelor de afectare a NMP (inclusiv traseu EMG caracteristic in teritorii fara afectare
clinica)

- semnelor de afectare NMC

- progresiei simptomelor şi semnelor neurologice

• Diagnosticul SLA necesită absenţa (criterii negative) :

- tulburarilor obiective de sensibilitate

- tulburarilor sfincteriene

- tulburarilor vizuale

21
 - semnelor de disautonomie

- afectarii ganglionilor bazali

- dementei de tip Alzheimer

- sindroamelor ce „mimeaza” SLA

• Diagnosticul SLA este sprijinit de:

- prezenta fasciculatiilor in unul sau mai multe teritorii

- un traseu EMG de tip neurogen

- viteze de conducere nervoasa senzitive si motorii normale

- absenta blocului de conducere

Diagnosticul este in prezent clinic, sustinut electrofiziologic, bazandu-se pe criteriile El

Escorial, revizuite. Acestea sunt restrictive pentru practica curenta si nu sunt utilizate pentru
stabilirea unui diagnostic precoce. In 2008 au fost propuse criteriile Awaji ce combina semnele
de afectare a NMP pentru a determina afectarea a uneia sau a mai multor regiuni. Criteriile
Awaji permit, de asemenea, utilizarea potentialelor de fasciculatie inregistrate prin EMG cu ac
ca dovezi de denervare activa.

CRITERIILE EL ESCORIAL REVIZUITE

1. SLA clinic definita :

- semne si simptome de afectare NMP si NMC in 3 regiuni
2. SLA clinic definita sustinuta de date paraclinice :
- semne si simptome de afectare NMP si/sau NMC intr-o regiune si prezenta unei
mutatii genetice patogenice
3. SLA probabila clinic :
- semne si simptome de afectare NMP si NMC in 2 regiuni, cu unele semne de
afectare NMC rostral de cele ale NMP
4. SLA probabila clinic sustinute de date paraclinice :
- semne si simptome de afectare NMC in una sau mai multe regiuni si semne de
afectare NMP definite prin EMG in cel putin 2 regiuni
5. SLA posibila clinic :
- semne si simptome de afectare NMP si NMC intr-o regiune, sau

22
 - semne si simptome de afectare NMC in cel putin 2 regiuni, sau
- semne si simptome de afectare NMP si NMC in 2 regiuni, fara semne de afectare
NMC rostral de cele de NMP

EXAMENE PARACLINICE

• Examenul electrodiagnostic

Evidentiaza potentiale de fibrilatie intinse (ce atesta denervarea activa), fasciculatii si

potentiale de unitate motorie (PUM) de amplitudine mare (ce sustin procesul de reinervare),
inclusiv in regiuni fara afectare clinica evidenta. In practica, este importanta evidentierea
denervarii in cel putin 3 membre inaintea stabilirii diagnosticului de SLA. In unele cazuri cu
dificultati de diagnostic poate fi testata denervarea la nivelul musculaturii faciale, a muschiului
genioglos sau a muschilor paraspinali. Potentialele de fasciculatie au amplitudine si durata
crescute si pot avea un caracter polifazic (singure nu sunt suficiente pentru stabilirea afectarii
NMP, fiind necesare si cele de fibrilatie). Potentialele de fibrilatie sunt expresia axonilor
functionali capabili sa genereze colaterale ce reinerveaza fibrele musculare. PUM de
amplitudine si durata crescuta, cu recrutare de tip neurogen si interferenta redusa a traseului
EMG la contractia maximala, sunt manifestarile ce pun in evidenta procesele de denervare
cronica si reinervare.

Aceste modificari nu sunt patognomonice pentru SLA si pot fi observate in cadrul altor
patologii ce cauzeaza denervare activa si cronica. Cu toate acestea, diagnosticul de SLA este
sugerat de identificarea unor modificari similare in mai multe grupe musculare ale membrelor
atat proximal cat si distal, mai ales in absenta dovezilor radiologice de compresie radiculara.

Studiile de conducere senzitive si motorii sunt frecvent normale in SLA, insa

amplitudinile potentialului de actiune compus pot fi reduse in muschii denervati ce prezinta
atrofii severe. In cazurile atipice in care exista o reducere a amplitudinii potentialelor de actiune
nervoase senzitive se asociaza frecvent o neuropatie subiacenta. Potentialele evocate senzitive
sunt anormale la o serie de pacienti, insa explicatiile sunt neclare, iar potentialele evocate
motorii apar prelungite la cei cu semne piramidale predominante.

Criteriile Lambert pentru confirmarea electrofiziologica precoce a diagnosticului de

SLA :

1. Viteze de conducere senzitiva normale

23
 2. Viteze de conducere motorie – normale atunci cand sunt inregistrate in muschii relativ
neafectati si o reducere cu ≥70% fata de valoarea normala medie in muschii sever
afectati

3. Potentiale de fibrilatie si fasciculatie prezente la nivelul extremitatilor distale ale

membrelor

4. Potentiale de unitate motorie scazute numeric, dar cu amplitudine si durata crescute

• Biopsia musculara nu este o investigatie de rutina in SLA, dar poate fi inclusa in evaluare
atunci cand exista o suspiciune clinica, electrodiagnostica sau serologica de miopatie.
Rezultatele biopsiei in SLA sunt nespecifice, de denervare cronica cu reinervare. In mod
normal, diferite tipuri de fibre sunt distribuite aleator in muschi, determinand un aspect vargat.
Atunci cand apare reinervarea, probabilitatea ca fibrele adiacente sa fie inervate de catre
acelasi neuron motor este mai mare astfel incat acestea formeaza grupuri cu caracteristici
similare de coloratie.

• Examenul LCR trebuie luat in considerare atunci cand se banuieste o afectare a neuronilor
motori periferici in context paraneoplazic, cu simptome ce progreseaza rapid. O multitudine de
neoplazii pot produce o BNM subacuta progresiva prin infiltrarea directa a meningelui, a
radacinilor motorii sau a nervilor cranieni. Necesara si pentru excluderea unei radiculopatii
cronice secundare infectiei cu Borrelia, fungi sau luesului. Ocazional, examenul LCR
evidentiaza cresterea usoara a proteinorahiei. In plus, poate fi detectat un nivel crescut de
neurofilamente in LCR-ul pacientilor cu SLA (un posibil biomarker al bolii).

• Explorarile neuroimagistice sunt utilizate pentru excluderea altor diagnostice posibile in

evaluarea pacientilor cu SLA suspectata. Imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) este
explorarea preferata. IRM cranio-cerebral trebuie efectuat mereu in cazurile care asociaza
afectare bulbara. IRM medular cervical si lombosacrat poate fi utilizat pentru evaluarea afectarii
NMP la nivelul membrelor. IRM cranio-cerebral si medular in SLA poate arata usoara atrofie a
cortexului frontal motor, precum si hipersemnal T2 si FLAIR pe fascicolul piramidal (la nivelul
braatului posterior al capsulei interne, trunchiului cerebral, a maduvei spinarii) ca expresie a
degenerarii walleriene. IRM medular poate exclude o mielopatie cervicala, mai ales atunci cand
fasciculatiile sunt localizate doar intr-o regiune a corpului.

• Examene biologice la pacientul cu SLA sunt normale, insa sunt necesare urmatoarele teste
pentru diagnosticul diferential : VSH, proteina C reactiva, probe hepatice, hormoni tiroidieni,

24
creatinkinaza, electroliti, anticorpi antigangliozid GM-2, antiHu, anti-MAG, anti ADN, ANA, anti
AchR, anti-Musk, serologie pentru Borellia si HIV.

- in SLA creatin kinaza poate fi usor sau moderat crescuta pana la 1000 unitati/L pe
seama denervarii, in cazurile cu atrofie rapid progresiva;
- atunci cand calciul seric este crescut, se recomanda dozarea PTH (SLA se
asociaza rar cu hiperparatiroidism primar);
- detectarea unei paraproteinemii serice impune electroforeza proteinelor din
urina/24 h, dozarea proteinei M in electroforeza prin imunofixatie si CT toracic,
abdominal si pelvin atunci cand exista suspiciunea de sindrom limfoproliferativ sau
cand debutul SLA este sub varsta de 40 ani;
- in unele cazuri este necesara serologia pentru boala Lyme, mai ales atunci cand :
manifestarile clinice includ durere cu caracter radicular si/sau pareza faciala
periferica unilaterala, sunt prezente semne si simptome senzitive, IRM cerebral
releva multiple hiperintensitati in substanta alba, IRM cerebral si medular arata
modificari de semnal la nivelul meningelui;
- testarea pentru infectia HIV este utila in cazul pacientilor tineri sau atunci cand
simptomatologia este atipica;
- dozarea anticorpilor intalniti in Miastenia gravis (anti-AchR, anti-Musk) si in
sindromul miastenic Lambert-Eaton (anti-canale de calciu voltaj-dependente)
poate fi luata in considerare atunci cand simptomatologia este atipica, mai ales in
cazul pacientilor ce asociaza afectare bulbara sai tulburari de oculomotricitate.

• Testarea genetica

Analiza clinica a ADN pentru mutatia genei SOD 1 trebuie efectuata in cazurile in care
exista istoric clar de SLA sau in cazurile sporadice de SLA cu fenotipul caracteristic al mutatiei
D90A. Analiza clinica a ADN pentru mutatia genei SOD1 nu trebuie efectuata in cazurile de SLA
sporadica cu un fenotip clasic tipic. Inainte de recoltarea sangelui pentru analiza ADN, pacientul
trebuie sa primeasca consiliere genetica. Testarea genetică pre-simptomatica trebuie efectuata
la rudele adulte de sange de gradul I ale pacientilor cu o mutatie a genei SOD1 cunoscuta.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Se face cu sindroamele de SLA care pot fi determinate de :

1. SINDROAME DE COMPRESIE SAU MODIFICARI ANATOMICE :

25
 Tumori de fosa posterioara/jonctiune craniospinala/cervicale
 Malformatia Arnold-Chiari tip 1
 Hernia de disc cervicala
 Siringomielia – Prin prezenta sindromului Aran-Duchenne si piramidal poate sugera o
SLA, insa se diferentiaza de aceasta prin tulburarile de sensibilitate cu disociatie
termoalgezica.
 Mielopatie/radiculopatie motorie cervicala spondilotica – Spondiloza cervicala cu
compresie de radacina nervoasa poate determina o combinatie de semne de afectare a
NMP la nivelul leziunii cu semne de afectare a NMC sub nivelul leziunii. Include frecvent
tulburari senzitive de tip radicular sau distale si disfunctii sfincteriene. IRM cervical
stabileste diagnsoticul.
 Mielopatie de iradiere
2. BOLI INFECTIOASE :
 Sindromul postpoliomielitic – Reprezinta o patologie ce apare la multi ani dupa o
remisiune clinica partiala sau completa a unei poliomielite. La nivelul segmentelor
afectate in momentul infectiei, poate sa apara o slabiciune musculara progresiva cu sau
fara atrofii. Nu apar semnele de afectare a NMC. Poate sa includa dureri musculare sau
articulare si oboseala generalizata. Diagnosticul este clinic, bazat pe progresia lenta a
simptomatologiei descrise.
 Mielopatia vacuolara din infectia cu HIV-1
 Meningomielita amiotrofica luetica – Evolutia este mai rapida, in pusee. Parezele
preced atrofiile, se asociaza tulburari de sensibilitate si semnul Argyll-Robertson.
 Forma spinala a encefalitei letargice
 Neuroborelioza
 Boli prionice
3. FACTORI TOXICI: plumb, mercur, cadmiu, aluminiu, pesticide organice.
4. AFECTIUNI AUTOIMUNE :
 Neuropatia motorie multifocala – Se caracterizeaza prin semne de afectare a NMP cu
un model de distributie frecvent bibrahial. Debutul este subacut prin slabiciune
musculara asimetrica, fara tulburari de sensibilitate asociate. Afectarea nervilor nu este
uniforma - unii nervi nu prezinta semne de degenerare, in timp ce altii sunt sever
afectati. Studille de conducere nervoasa motorie arata aproape intotdeauna un bloc de

26
 conducere, conducerea senzitiva la nivelul aceluiasi segment fiind normala. Intre 30 si
80% din pacienti prezinta un titru crescut al Ac anti-GM1.
 Gamapatia monoclonala cu neuropatie motorie
 Sindromul disimun de NMP
 Scleroza multipla
 Miastenia gravis – Se poate prezenta ocazional ca un sindrom bulbar cu disfagie si
dizartrie, fara ptoza sau tulburarile de oculomotricitate ce insotesc de obiciei miastenia,
mimand un SLA cu debut bulbar. Absenta semnelor de afectare a NMP, prezenta
semnelor oculare si un istoric de variabilitate diurna a simptomatologiei pledeaza pentru
MG. Este necesara dozarea Ac anti-AchR, eventual si a Ac anti-Musk atunci cand primii
sunt negativi. Stimularea nervoasa repetitiva si EMG de fibra unica pot fi anormale atat
in MG cat si in SLA cu debut bulbar care asociaza slabiciunea musculaturii faciale
inferioare. Muschii linguali, maseteri si sternocleidomastoidieni prezinta semne
electrofiziologice de denervare si reinervare in SLA cu debut bulbar.
5. MIOPATII
 Miopatiile inflamatorii (polimiozita, dermatomiozita si miopatia cu corpi de incluziune) –
In toate aceste patologii se poate intalni slabiciunea musculaturii voluntare, precum si
disfagia. Polimiozita si dermatomiozita se prezinta, de obicei, cu deficit motor proximal,
inclusiv cu o slabiciune a extensorilor gatului. Miopatia cu incluziuni se prezinta cu
slabiciune proximala simetrica a membrelor inferioare si la nivelul flexorilor degetelor. In
dermatomiozita sunt prezente manifestari cutanate specifice (papule Gottron, semnul
Gottron, rash-ul heliotrop). Biopsia musculara este necesara pentru stabilirea
diagnosticului. EMG prezinta modificari specifice de afectare miopatica, insa morfologia
unitatilor motorii si recrutarea in stadiile finale ale unei miopatii pot fi similare cu cele
intalnite in denervarea cronica. Polimiozita si dermatomiozita prezinta niveluri marcat
crescute ale creatin kinazei.
6. SINDROAME PARANEOPLAZICE :
 Leucemia limfatica cronica
 Afectiuni limfoproliferative cu paraproteinemii
 Encefalomielita paraneoplazica
7. BOLI VASCULARE :
 Malformatii arterio-venoase medulare – Sunt prezente tulburari de sensibilitate uneori
cu nivel, dureri radiculare. Leziunile de NMP sunt limitate la 1-2 segmente medulare.

27
 Examenul LCR releva disociatie albuminocitologica. Explorarile neuroimagistice
(CT/IRM) sunt concludente.
 Vasculite
8. DEFICITE ENZIMATICE :
 Boala Pompe
 Gangliozidoza adultului GM2
9. ALTE AFECTIUNI NEUROLOGICE :
 Atrofia multisistem
 Amiotrofia focala benigna – Debutul este juvenil a unei atrofii focale insotite de
slabiciune musculara, cel mai frecvent afectand un singur membru superior distal,
rareori membrul inferior. Nu se asociaza dureri musculare, crampe sau tulburari de
sensibilitate. Evolutia este lent progresiva, pe parcursul a 3-9 ani, urmata de stabilizarea
simptomelor. IRM cervical arata aplatizarea maduvei in pozitie neutra si deplasarea
anterioara a durei in flexie.
 Paraplegia spastica ereditara – Cuprinde un grup de patologii neurologice dobandite,
caracterizat printr-un deficit motor spastic, progresiv la nivelul membrelor inferioare,
similar cu cel intalnit in SLA si SLP. Pacientii cu paraplegie spastica ereditara pot
prezenta insa disfunctie sfincteriana si pes cavus. Unele forme se asociaza cu disfunctie
cerebeloasa, atrofie optica si neuropatie periferica (SPG7) sau cu nistagmus, dizartrie,
deficit motor brahial, declin cognitiv si subtierea corpului calos la IRM (SPG11).
 Atrofia musculara spinala progresiva
 Atrofia musculara spinobulbara (Boala Kennedy) – Debut intre 20-60 ani prin
slabiciune musculara lent progresiva si atrofii la nivelul musculaturii membrelor, bulbare
si faciale simetrica/asimetrica. Asociaza tulburari endocrine cu ginecomastie si un profil
hormonal caracterizat prin rezistenta la androgeni.
 Polineuropatii cu simptome motorii predominante
 Faciculatiile benigne – Sunt o categorie de fasciculatii spontant ce pot fi intalnite in
proportie de 70% in populatia generala. O mica proportie acuza fasciculatii frecvente,
relativ focale sau extinse insotite de crampe musculare. Pacientii cu fasciculatii
frecvente, fara semne si simptome asociate si un traseu EMG normal nu prezinta risc de
BNM.

TRATAMENT

I. Tratament etiopatogenic

28
 Au fost realizate numeroase studii terapeutice controlate la pacientii cu SLA, dar singurul
medicament care si-a aratat eficacitatea in incetinirea evolutiei bolii este riluzolul (Rilutek).
Acesta este un medicament cu activitate antiglutamatergica ce inhiba eliberarea glutamatului la
nivelul terminatiilor presinaptice, are un efect de antagonizare a receptorilor pentru glutamat de
tip NMDA si o actiune directa asupra canalelor de Na+ voltaj-dependente. Administrarea sa in
doza de 100 mg/zi, poate creste cu 15% supravietuirea pacientilor la 1 an si prelungeste cu 3
luni durata de viata dupa 18 luni de tratament. Efectele farmacologice ale riluzolului pot fi
afectate de inhibitorii CYP1A2 precum teofilina sau cafeina, care scad rata de eliminare a
acestuia. Riluzolul este bine tolerat, cele mai frecvente efecte adverse fiind : astenie, ameteli,
tulburari gastrointestinale si cresteri ale valorilor transaminazelor hepatice. Neutropenia este
foarte rara.

Este indicat in fazele initiale ale bolii (cand debutul este <5 ani), la pacientii care
indeplinesc criteriile El Escorial definite sau probabile, cu o capacitate vitala (CV) >60% din
valoarea prezisa, fara traheostomie. Eficienta tratamentului este mai redusa la pacientii cu SLA
definita ca posibila, aflati in stadii mai avansate ale bolii (debut >5 ani), cu o CV <60% din
valoarea prezisa si cu traheostomie fara ventilatie.

Recomandari de tratament :

1. Pacientilor cu SLA trebuie sa li se recomande tratamentul cu riluzol 50 mg de doua ori pe zi.

2. Pacientii aflati in tratament cu riluzol necesita monitorizare regulata pentru siguranta :

transaminaze lunar in primele 3 luni, apoi la 3 luni in primul an; in caz de febra controlul
hemogramei (datorita neutropeniei).

3. Tratamentul cu riluzol trebuie intiat cat mai precoce dupa ce pacientul a fost informat de
diagnostic luand în considerare beneficiile terapeutice si potentialele probleme de siguranta.
Efectele terapeutice precum si potentialele efecte secundare trebuie discutate cu pacientul si cu
cei care ii asigura ingrijirea.

4. Tratamentul cu riluzol trebuie luat in considerare la pacientii cu AMP si SLP care au o ruda
de gradul I cu SLA.

5. Ca regula generala, pacientii cu AMP sporadica, SLP sporadica sau PSH (paraplegie
spastica ereditara), nu trebuie tratati cu riluzol, insa trebuie luat in considerare la pacientii cu
AMP sau SLP “SLA-like”.

29
6. Indiferent de predispozitia familiala, tuturor pacientilor cu boala de neuron motor
simptomatica, care prezintă mutatia genei SOD1 trebuie sa li se recomande tratamentul cu
riluzol.

7. In prezent exista dovezi insuficiente pentru a recomanda tratamentul cu vitamine,

testosteron, antioxidanti, coenzima Q10, gingko biloba, terapie intravenoasa cu
iumnoglobuline, ciclosporina, interferoni, copaxone, ceftriaxona, minociclina, VEGF,
celule stem.

II. Tratament simptomatic

Scopul tratamentului simptomatic este sa imbunatateasca calitatea vietii pacientilor si a

celor ce ii ingrijesc. Simptomele trebuie tratate pe masura ce ele devin evidente si invalidante.

1. Sialoreea este un simptom frecvent si invalidant din punct de vedere social. Poate
beneficia de tratament cu Amitriptilina 25-50 mg de 2-3 ori/zi, Atropina picaturi 0,5-1%
sublingual de 3-4 ori/zi sau Scopolamina transdermic 1,5 mg la 3 zile (se va administra cu
precautie la pacientii varstnici, deoarece cauzeaza confuzie). Injectarea toxinei botulinice la
nivelul glandei parotide si/sau submandibulare poate fi eficienta si, in general, bine tolerata (cu
precautie la pacientii cu paralizie bulbara semnificativa, din cauza posibilitatii de accentuare a
disfagiei). Iradierea glandelor salivare poate fi incercata atunci cand tratamentul farmacologic
esueaza. Interventiile chirurgicale nu sunt recomandate.

2. Secretiile bronsice

Pacientii cu insuficienta respiratorie sau bulbara prezinta dificultati in eliminarea

secretiilor trenante, acumularea de mucus fiind un factor de prognostic negativ la pacientii cu
SLA tratati cu ventilatie non-invaziva. Secretiile bronsice beneficiaza de tratament cu
mucolitice (N-acetilcisteina 200-400 mg de 3 ori/zi), antagonisti ai receptorilor beta
(metoprolol, propranolol), bronhodilatatoare anticolinergice (teofilina, ipratropium), diuretice
(furosemid). Mucoliticele pot fi administrate doar daca exista expectoratie eficienta. Dicromatul
de potasiu sublingual poate fi eficient la pacientii care asociaza BPOC. Dispozitivele
mecanice de asistare a tusei (insuflator/exuflator) cu masti faciale pot fi utile in special la
pacientii cu infectie acuta a cailor aeriene. Miotomia cricofaringiana poate fi de ajutor in cazuri
rare în care exista episoade frecvente de spasme cricofaringiene si secretii bronsice severe.
Pacientilor li se va asigura un dispozitiv mecanic portabil de suctiune.

30
 3. Labilitatea emotionala asociata sindromului pseudobulbar apare la cel putin
jumatate din pacientii cu SLA indiferent de prezenta sau absenta simptomelor motorii bulbare.
Daca tratamentul este considerat necesar este suficienta administrarea unui antidepresiv
triciclic (amitriptilina, fluvoxamina, citalopram) sau se pot utiliza inhibitorii selectivi ai recaptarii
serotoninei (SSRI).

4. Crampele musculare pot beneficia de masaj, exercitiu fizic, hidroterapie sau

tratament cu chinina sulfat 200 mg de 2 ori/zi.

5. Spasticitatea poate fi combatuta prin terapie fizica aplicata in mod regulat. Pot fi
luate in cosiderare : ultrasunetele, stimularea electrica, hidroterapia sau crioterapia,
administrarea de baclofen intratecal (daca spasticitatea este severa, in ciuda medicatiei orale),
gabapentin 900-2400 mg/zi, tinazidina 6-24 mg/zi, dantrolene 25-100 mg/zi, diazepam 10-
30mg/zi.

6. Depresia si anxietatea pot fi combatute folosind antidepresive triciclice

(amitriptilina), SSRI (escitalopram) sau mirtazapina (mai bine tolerata in stadiile tardive). SSRI
se poate administra de prima intentie la pacientii varstnici, cu semne de deteriorare cognitiva
sau dementa. Anxietatea poate beneficia de lorazepam sublingual sau diazepam oral.

7. Insomnia poate fi tratata cu amitriptilina, mitrazapina sau hipnotice (zolpidem).

Oboseala ar putea beneficia de tratament cu modafinil.

8. Durerea poate fi tratata initial cu antiinflamatorii nesteroidiene, urmate de opioide

(tramadol, morfina). Opioidele pot fi adecvate atunci cand non-narcoticele esueaza si au
avantajul ca diminueaza dispneea si anxietatea.

9. Tromboza venoasa

Pacientii cu SLA au un risc crescut de a dezvolta tromboza venoasa profunda (TVP).

Riscul este corelat cu un grad mai mare de imobilizare si disfunctie respiratorie, dar este
independent de varsta pacientului. Pot fi folosite fizioterapia, ridicarea membrelor, sosetele
compresive. In prezent, nu sunt dovezi suficiente pentru tratamentul profilactic cu
anticoagulante.

III. Managementul functiei respiratorii la pacientii cu SLA

Complicatiile respiratorii sunt principala cauza de deces in SLA si sunt determinate de

slabiciunea musculaturii diafragmului, putand fi precipitate de aspiratie si infectie. Capacitatea

31
vitala fortata (CVF) si capacitatea vitala (CV) sunt testele cele mai larg folosite pentru evaluarea
functiei respiratorii si trebuie realizate in mod regulat, in paralel cu evaluarea periodica a
semnelor si simptomelor de insuficienta respiratorie. Presiunea de aspiratie nazala (PAN) poate
fi un parametru mai precis la pacientii cu afectare bulbara ce prezinta slabiciune a musculaturii
periorale. Oximetria nocturna percutana este recomandata ca test de screening si pentru
monitorizarea functiei respiratorii.

Evaluarea acestor parametri determina necesitatea, in primul rand, a ventilatiei

noninvazive cu presiune pozitiva (VNIPP) sau a ventilatiei mecanice invazive (VMI).
Managementul activ al secretiilor si asigurarea dispozitivelor de asistenta a tusei pot creste
eficacitatea ventilatiei asistate in SLA. VNIPP poate sa prelungeasca supravietuirea cu mai
multe luni si poate sa imbunatateasca calitatea vietii pacientului. Morfina intravenos, o
benzodiazepina si un antiemetic trebuie folosite cand pacientul decide indepartarea suportului
ventilator. Oxigenoterapia trebuie evitata deoarece poate exacerba retentia de CO2 si
uscaciunea gurii. Se va utiliza doar atunci cand hipoxia este simptomatica.

Tratamentul medicamentos al dispneei intermitente in cazul episoadelor scurte de

dispnee ar trebui sa implice calmarea anxietatii si tratament cu lorazepam 0,5-2,5 mg
sublingual. In cazul episoadelor mai lungi de dispnee (>30 minute) se recomanda administrarea
de morfina 2,5 mg oral sau subcutanat. Pentru dispneea cronica se utilizeaza initial morfina oral
2,5 mg de 4-6 ori/zi, subcutanat sau intravenos in cazurile severe.

IV. Nutritia enterala la pacientii cu SLA

Disfunctia bulbara si statusul nutritional trebuie evaluate la fiecare vizita. Dificultatea la

inghitirea apei este frecvent primul semn al disfagiei semnificative. Managementul initial al
disfagiei la pacientii cu SLA presupune : consiliere asupra dietei, modificarea consistentei
alimentelor si lichidelor, administrarea de suplimente alimentare bogate in proteine si calorii,
invatarea tehnicilor de deglutitie supraglotica si modificarile posturale.

Pe masura ce disfagia progreseaza aceste masuri devin ineficiente, fiind necesara

nutritia enterala. Aceasta poate fi realizata prin sonda nazogastrica (SNG) sau gastrostoma
percutana montata endoscopic (GEP) sau sub ghidaj radiologic (GRP). In decizia de instituire a
GEP/GRP trebuie luate in considerare : simptomatologia bulbara, malnutritia (scadere
ponderala >10%), functia respiratorie si starea generala a pacientului. Tratamentul profilactic cu
antibiotice in ziua interventiei poate reduce riscul de infectie. SNG poate fi utilizata pentru

32
alimentatia pe termen scurt cand GRP/GEP nu sunt adecvate. Prezenta SNG duce la cresterea
secretiilor orofaringiene, provoaca disconfort nazofaringian, durere si chiar ulceratii.

33