DUREREA

N
CANCER

Definiia OMS
Durerea - experien
senzorial
si
emotional neplacuta
asociata
cu distrucie tisulara
actual / potenial

Durerea este un simptom

chinuitor, care in cazul
bolnavilor neoplazici , poate
insoti boala

in 30-40% din cazuri

in stadiile initiale ;
in 90% la pacientii in
stadiul terminal ;

Durerea este nsoit de o

component psihofiziologic
reprezentat prin :
anxietate
depresie
stare dezagreabil
dificultate de concentrare
preocupare somatic

Alte efecte:
sub aspect fizic
anorexie
astenie fizic , fatigabilitate
tulburarea somnului
scderea capacitatii
funcionale

Alte efecte:
sub aspect psiho-social diminuarea relaiilor sociale,
scderea afectivitii;
sub aspect spiritual
modificarea strii de spirit,
a credinelor religioase, etc.

Arcul reflex al durerii

Suprafaa nociceptiv
stimulul dureros determin
apariia influxului nervos.
Caile i releele sinaptice
Structurile nervoase centrale
unde are loc elaborarea
senzaiei dureroase.

Stimulii durerosi:
-mecanici
-fizici
-biologici
-chimici

Stimul exteroceptivdureros numai daca produc

leziuni cutanate

Stimulii interoceptivi
-durerosi daca produc
modificari mecanice :
- tractiune
-compresiune
-spasm
-modificari
biochimice
inflamatie

INFLAMATIE -esutul lezat elibereaz

substane chimice ce produc durere:

amine biogene
(histamina, serotonina, acetilcolina) ;
peptide (bradikinina, substanta P,
encefaline, endorfine,
peptidul intestinal vasoactiv )
prostacicline
prostaglandine

Substana P
prostaglandinele
prostaciclinele
hipoxia

-au un rol excitator

asupra algoreceptorilor,
fiind mediatori
ai senzaiei dureroase.

 Transmisia nociceptiei
a). somatice
-prin fibre mielinice A

-durere ascutita,acuta,localizata
-prin fibre amielinice C

-durere difuza,persistenta
b). viscerale -pe calea n.vegetativi
localizarea difuza a durerii

Transmisia centrala a nociceptiei:

-Ggl.spinal ( cornul medular post.
)
-neuroni intercalari
-cale spino-talamica,
-calea spino-reticulata,
-calea spino- mezencefalica
talamus
cortex

Cile aferente- fibre

A mielinizate
B vegetative

C nemielinizate

Transmisia supraspinal a durerii

se face de la ganglionul spinal prin
fasciculele spinotalamice spre
neocortexul senzorial.

Talamusul
este centrul inferior de
integrare a tuturor formelor
de sensibilitate
si un important centru
de integrare pentru durere

Neocortexul senzitiv poriunea

anterioar a lobului parietal
este zona unde se proiecteaz
impulsurile senzoriale venite de la
talamus.
Calea descendent modulatorie
tractul reticulo-spinal i
cortico-spinal.

Boala neoplazic
durerea este de tip:
nociceptiv, visceral, neurogenic

Durerea apare prin:

- alterarea nervului - produsa de
citostatice , RT , intervenia chirurgical
-compresiunea nervului de ctre tumor
-invazia direct a procesului neoplazic

SD. DUREROASE NOCICEPTIVE :

a). Somatice - prin :
-invazia tumorii primare sau a
metastazelor

in -os

-tesuturi moi

-articulatii

-baza craniului

SD. DUREROASE CR.

POST--TRATAMENT ANTINEOPLAZIC
a. Sd . dureroase nociceptive :
-osteonecroza asepticanecroza capului femural sau humeral
post- chimio / radioterapie
-limfedemul membrelor
-sd .dureros cr . abdominal
datorat chimioterapiei intraperitoneale /RT
-sd. dureros cr. pelvin post RT

b. viscerale -prin:
-distensia capsulei hepatice
-invazia peritoneului
-invazia retroperitoneala
-obstructie intestinala prin T
-obstructie ureterala
-invazie pelvina ,perineala

SD. DUREROASE NEUROPATICE:

1.
Sd. dureroase
post
-chirurgicale(ca urmare a lezarii nervilor) :
-post-mastectomie
-post-toracotomie
-post-nefrectomie
-durere in membrul fantoma

SD. DUREROASE NEUROPATICE:

2. Sd .dureroase post RADIOTERAPIE

-radiofibroza plexurilor
nervoase:

-cervical

-brahial

-lombosacrat

-mielopatia post-radica

SD. DUREROASE NEUROPATICE:

3.Sd. dureroase post- chimioterapie

-polineuropatii periferice produse

de : alcaloizii de Vinca,
saruri de platina, taxani
-neuropatia de tip central
produsa de administrarea
intratecala de Methotrexat

 Evaluarea durerii
-EVALUAREA DURERII -INDISPENSABILA
PENTRU OBTINERA UNEI BUNE ANALGEZII

PRINCIPII:
1.Durerea- este subiectiva -are intensitatea
si caracterul descris de bolnav
2.Durerea trebuie investigata cu atentie:

istoric, ex. fizic, explorari paraclinice

3.Trebuie investigata fiecare localizare
a durerii relatata de bolnav

 Evaluarea durerii

4.Trebuie cunoscuta extensia

reala a bolii neoplazice
5.Trebuie investigati toti factorii
care influenteaza perceptia durerii:

factori psihici , sociali ,

culturali ,spirituali
6.Durerea trbuie reevaluata
periodic

 Evaluarea durerii
-Anamneza:
- localizare, intensitate

-factori declanatori, agravani,

ameliorani
-debutul durerii
-evoluia n timp,modificri

Evaluarea psiho-social efectul

durerii asupra pacientului, familiei.
Examenul
fizicgeneral+
ex.
neurologic

SINDROAME DUREROASE IN CANCER

1. Metastaze osoase
durere vag, surd, lancinant,
intermitent / permanent ,
accentuat de mobilizare, diminu
n repaos ;
Diagnosticul imagistic
radiologie ,scintigrafie osoas ,RMN

SINDROAME
DUREROASE
IN
CANCER
1. Metastaze osoase
Complicaia cea mai severa
metastaza epidurala !
Cauzele cele mai frecvente:
cancerul mamar , cc . prostatei ,
cc .bronho-pulmonar ,
cc .renal

2. Plexopatii i
neuropatii periferice
prin afectarea:

plexului cervical
cancerele sferei cap-gt

plexului brahial
cc. mamar, bronho-pulmonar

2. Plexopatii i
neuropatii periferice
prin afectarea:

plexului lombo-sacrat
tumori abdominale,
cc.colo-rectale, cc . colului uterin

plexului solar , celiac :

-cc.pancreasului , cai biliare

Afectarea
nervoase

plexurilor

se face prin:

infiltrare tumoral direct

compresie de vecintate
fibroz post-radic

3. Neuropatii periferice
durere vie, lancinant,
cu caracter de arsur
-tulburri
de
sensibilitate

4. Durerea abdominal
colicativ, vie, lancinant,
-n ocluzia intestinal, volvulus,

-prin
distensia
capsulei
hepatice,
-metastaze peritoneale.

5. Mucozite , stomatite
post chimio- radioterapie

Durerea cronica
- are 3 componente:
a).senzoriala se refera la
calitatea,intensitatea si
localizarea durerii.
b).emotionala legata de
caracterul dezagreabil al durerii
ce intretine o stare de anxietate
si depresie.

c).comportamentala si
cognitiva modificarea
perceptiei mediului inconjurator,
-modificareaa atitudinii
bolnavului fata de anturajul
familial, profesional, social.
Ansamblul acestor factori
transforma durerea initiala in
suferinta !

PRINCIPIILE O.M.S. PRIVIND

TRATAMENTUL DURERII IN
CANCER

1. Durerea din boala canceroasa

poate si trebuie sa fie tratata.
2.
Evaluarea si tratamentul
durerii se stabilesc in echipa.

PRINCIPIILE O.M.S. PRIVIND

TRATAMENTUL DURERII IN
CANCER
3.Prima treaptacunoasterea in detaliu a
istoricului durerii,
examinarea atenta a pacientului
si stabilirea cauzelor durerii.

4.Tratamentul incepe cu :
-informarea pacientului
-combinarea metodelor
fizice si psihologice de
terapie a durerii

5. Motivatia tratamentului
este:
-prelungirea perioadei de
somn fara durere;
-calmarea durerii in timpul
odihnei pacientului;
-calmarea durerii cand
pacientul este activ;

6. Medicamentele asigura
analgezie adecvata in durerea
neoplazica prin administrarea
-analgezicului adecvat,
- in doza potrivita
-la intervale de timp
potrivite.

7. Calea de administrare
orala este preferata.
8. Tratamentul durerii
se face in trepte de
analgezie

9. Individualizarea dozei:
doza potrivita este cea
care calmeaza durerea.
10. La nevoie se asociaza
medicatie adjuvanta.

TRATAMENTUL DURERII IN CANCER

1.TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
-neopioide- durere usoara pana la moderata
-opioide slabe (ex. codeina) in durerea
moderata persistenta

-opioide puternice (ex. morfina)- in

durerea severa

coanalgetice

( antidepresive,anticonvulsivante)
potenteaza efectul antialgic

2.Terapia anticanceroasa de
reducere a masei tumorale
poate influenta favorabil
durerea prin:
-interventie chirurgicala

-radioterapie
-chimioterapie

3.Terapie
non - medicamentoasa
4. Analgezie regionala
5.Procedee
neurochirurgicale

PRINCIPII DE TRATAMENT

tratamentul
este
strict
individualizat
se ncepe cu analgezicul cel
mai uor
se utilizeaz calea cea mai puin
invaziv, de preferat calea oral
este necesar
meninerea analgeziei

PRINCIPII DE TRATAMENT
administrarea medicaiei se face
la ore fixe
se vor trata efectele secundare
ale medicaiei antalgice
se utilizeaz medicaie adjuvant:
anxiolitice, antiepileptice,
antidepresive, miorelaxante

Tratamentul medicamentos
se administreaz n trepte!

-antiinflamatoare
nesteroidiene (AINS)
-opiaceu uor + AINS
-doze mari de opiaceu
puternic +AINS

ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE
AINS
Aspirina 250-1000 mg/24 ore
Paracetamolul 500-1000 mg/24 ore,
la 4-6 ore - inhib ciclooxigenaza
ce catalizeaz transformarea
acidului arahidonic n prostaglandine
Algocalminul

AINS-inhibitori neselectivi ai COX

Indometacin 25- 50 mg la 6 ore

Ibuprofen 400mg la 4 ore- efecte adverse reduse
Diclofenac-25mg-max.200mg/zi

atentie varstnici si in caz de afectare hepatica !

Piroxicam -20mg-max 40mg/zi

Ketoprofen-50mg-max 300mg/zi

Fenilbutazon 200mg p.o. la 6 ore

AINS INHIBITORI NESELECTIVI AI COX

- se utilizeaza in sindroame dureroase
asociate cu inflamatie produsa
de tumora sau metastaze.
Principalul efect secundar - iritant gastrointestinal -nu se pot administra cronic;

-administrarea
de
blocante
H2(Ranitidin,s.a.)
Alt efect secundar-retentie hidrosalina;

-se corecteaza cu diuretice;

OPIODE SLABE

-Codeina 30mg-max.360mg/zi

efect analgetic1/10din cel al Morfinei

-DHC Continus -dihidrocodeina- 60,90,120mg

-max. 360mg/zi -p.o.la 8-12ore

-Tramadol (Tramal)- 50mg-max.400-600mg/zi

actiune retard-administrare la 12 ore

-Propoxifen -65-100mg/zi- este de 1,5 ori
mai puternic decat codeina
-Nu se combina intre ele si nu se administreaza
alternand cu morfina !

OPIOIDELE PUTERNICE
-utilizate n durerea sever /foarte
severa/insuportabila ;
- cresc pragul percepiei durerii.
Durata actiunii:
-lunga-MST-Continus -8-12 ore
-scurta:Morfina,Hidromorfon,Mialgin

-4-6 ore
-ultrascurta:Fentanyl (30-60 min)

MECANISM
DE ACTIUNE ASUPRA RECEPTORILOR
OPIOIZI
-Agonisti
Morfina,Metadona,Petidina,Fentanyl
-Agoniti pariali:
Pentazocina, Nalbufina
-Antagoniti: Naloxon ,Nalorfina

 ACTIUNI CELULARE ( MOLECULARE ) ALE

OPIOIDELOR
-Actioneaza pe receptorii opioizi
-Actiune postsinaptica :

-deschid canalele de K
-Actiune presinaptica:

-inchid canalele de calciu

-Scad eliberarea transmitatorilor :
acetilcolina,noradrenalina,serotonina,
substanta P

Efectele secundare

ale opiaceelor:
grea ( uneori sever)
constipaie
reacii alergice prurit facial
efecte la nivelul SNC
halucinaii, euforie, com
-dependenta fizica

Efectele secundare

ale opiaceelor:

ntreruperea brusc determin :

-anxietate
frisoane
-rinoree
-grea, vom
-crampe abdominale, diaree

Supradozarea se manifest prin:

-mioz , cianoz
-deprimarea respiraiei
-hipotensiune arterial
-oc
-edem pulmonar acut
-com
Se administreaz de urgenta Naloxon!

MORFINA

se administreaza:
-oral -30mg;
-rectal - 30mg;
-I.m. ,I.v. 10mg;
-epidural -2-5mg;
-intratecal 0,2-0,5mg;
-subcutanat
Se metabolizeaz hepatic i se elimin
renal complet n 2-3 zile.

MORFINA -Prezentare:
- Morfin f 2%, -10-20mg
-Morfin + atropin => 20 mg morfin;
-Oramorph tb 30,60,100 mg;
-Morfin retard p.o.(tb) ;
-MST Continus-10,30,60,100mg,200mg/dg;

administrare la 12 ore
-Vendal -morfina hidroclorica cu eliberare
lenta - 10,30,60,100,mg/cp

ALTE OPIOIDE PUTERNICE :

-METADONA ( Sintalgon ) - 5mg p.o.; 10mg
parenteral;
-MIALGIN ( Petidina ) -100mg p.o./parenteral;
-FENTANYL -transdermal ( liposolubilitate
f.buna )
eliberare lenta- 48-72 ore
-OXICODON -agonist opioid ;p.o.-de 2 ori mai
puternic decat Morfina p.o.
-HEROINA
-NALBUFINA
-BUTORFANOL

NOI DESCOPERIRI IN DOMENIUL ANALGEZIEI :

treapta 3-a de analgezie :

-oxicodon
si hidromorfon ca alternative la
tratamentul cu morfina,neavand metaboliti activi;
-hidromorfon ca tratament oral;
-Fentanyl transdermal cu eliberare de 72 ore ,

efect constipant mai redus;

-Fentanyl oral cu absorbtie din mucoasa bucala;
-Morfina gel 0,1% pentru aplicare locala pe escare
sau tumori exulcerate;
-Administarea a 500 mg Sulfat de magneziu iv.
in durerea neuropatica

MEDICATIA ADJUVANTA

Corticosteroizii

inhib fosfolipaza A
care transform
fosfolipidele
din
membrana
celular
n acid arahidonic care
se transform n

prostaglandine.

 MEDICATIA ADJUVANTA

Corticoterapia

Indicaie:
-compresiuni medulare, nervoase
- hipertensiune intracranian,
-durerea neuropatica
- metastaze osoase
- limfedem

MEDICATIA ADJUVANTA

CORTICOTERAPIA

Prednison 40-100 mg/zi

Dexametazon 16-24 mg/zi

Metilprednisolon
Hemisuccinat de hidrocortizon

Anticonvulsivante
Carbamazepin,
Fenitoin 100 mg/zi
Gabapentin 2x300mg/zi

Antidepresivele triciclice
-75-150mg/zi- Amitriptilina ,
Imipramina ,Antideprin
Miorelaxante - Clorzoxazona

Neuroleptice

-Levomepromazin 100300mg/zi,

Haloperidol-10-30mg/zi
Sedativo-hipnotice
Diazepam 5-10mg/zi ;
Hidroxizin 2x25mg
Alprazolam ( Xanax ) -0,75-8mg/zi

-Psihostimulante - potenteaza efectul antalgic al

opioidelor; Cafeina, Dextroamfetamina
-Spasmolitice musculotrope -Papaverina
-Spasmolitice parasimpaticolitice-Scobutil
-Antagonisti de calciu - Nifedipin, Verapamil
-Membranstabilizante-in durerea neuropatica

Mexiletina ,Lidocaina
-Bifosfonatii -Clodronat, Pamidronat,

Calcitonina (Miacalcic) -in durerile

datorate metastazelor osoase

\
Tratamentul
non-medicamentos
-Procedee anestezice, neurolitice

si neurochirurgicale :
-Infiltratia locala cu Xilina
-Blocaje nervoase cu scop anestezic
si neurolitic (cu alcool, fenol ) -la nivel de :
-nervi spinali -in durerile peretelui

toracic sau abdominal

-nervi cranieni

-Procedee
\
anestezice, neurolitice

si neurochirurgicale :
-ggl.stelat -in durerile viscerale det. de

sup.

T. intratoracice
-dureri post -amputatie de membru

- plex celiac -durerea severa det. de

T. etajului abdominal sup . -T.

pancreasului

-plex simpatic lombar- durerea viscerala

pelvina

-Procedee
anestezice, neurolitice
\

si neurochirurgicale :

-Procedee neurochirurgicale

in durerea severa localizata

-neurotomie periferica

-cordotomie antero-laterala
sectionarea cailor
spino-talamice conducatoare

ale impulsurilor dureri

-mielotomie comisurala

Tratamentul non-medicamentos
Modaliti fizice -Terapia prin caldura,

prin refrigerare , electroterapia,

acupunctura
-Terapia mecanica- masaj, exercitii fizice

Terapia

psihologica - Tehnici de relaxare

,meditatie, exercitii fizice;

-arta,muzica,terapie ocupationala;

-Hipnoza - combate anxietatea

Sunt necesare : schimbarea

mentalitatii existente
referitoare la durerea cronica in
cancer, schimbarea atitudinii in
terapia durerii pentru obtinerea
analgeziei si cresterea calitatii
vietii pacientului si familiei
sale.

In
concluzie
:

Cunoasterea si aplicarea
strategiei adecvate de
analgezie la pacientul
oncologic permit :
-cresterea confortului
bolnavului prin diminuarea
suferintei
-scaderea duratei spitalizarii


ROLUL NURSING-ULUI

n cazul administrrii tratamentului

antialgic, trebuie fcut distincia
ntre durerea acut i cronic.
a. Durerea acut este n general
intens i de scurt durat. Aciunea
analgezicelor este limitat, n cazul
acestui tip de durere la 2-4 ore.
Medicaia analgezic nu trebuie s
determine somnolen s nu aib

V. b. Durerea cronic este cea mai

frecvent n boala neoplazic.

Profilaxia ei este esenial n
tratament.
Pentru a mpiedica reapariia durerilor
i pentru a mpiedica apariia
efectelor secundare, medicaia
antialgic trebuie administrat
conform unui orar precis, doza fiind
adaptat fiecrui caz n parte.


Pentru un tratament corect al
durerii, este necesar ca pacientul
s perceap i s descrie foarte
precis ceea ce simte, pentru a
putea informa personalul medical
ct mai corect, n ideea adaptrii
ct mai bune a tratamentului la
situaia particular a fiecrui
bolnav.

Chestionar

De cnd simte pacientul

durerea?
- ore
- zile
- sptmni
- luni
-

Care este intervalul de

apariie a durerii?
- minute
- ore
- zile
- permanent


Chestionar-

-Putei stabili o periodicitate?

- n ce moment durerea este cea
mai puternic, ziua sau
noaptea?
- Indicai zona dureroas i
zonele de iradiere.
- Care este intensitatea durerii?


Scala durerii cuprinde

urmtoarele nivele:

- fr durere
- uoar
- jenant
- puternic
- atroce
- insuportabil

- Cum percepei durerea?

- vie
- surd
- arsur
- penetrant
- lancinant

- Poziia influeneaz
durerea?
- culcat
- ridicat
- la mobilizare

-Care sunt metodele care

atenueaz durerea?
- poziii antalgice
- cldura local
- rece
- micare
- repaus
- masaje
- yoga

In
concluzie
:

Nursa trebuie sa
cunoasca si sa respecte
principiile tratamentului
durerii,
administrand tratamentul
antalgic conform acestor

In concluzie : Este necesara

schimbarea mentalitatii
existente referitoare la durerea
cronica in cancer, schimbarea
atitudinii in terapia durerii
pentru obtinerea analgeziei si
cresterea calitatii vietii
pacientului si familiei sale.

In
concluzie
:

Cunoasterea si aplicarea
strategiei adecvate de
analgezie la pacientul
oncologic permit :
-cresterea confortului
bolnavului prin diminuarea
suferintei
-scaderea duratei spitalizarii