CANCERUL

OVARIAN

 Inciden: cea mai marein tarile

dezvoltate economic exceptie: Japonia

Uniunea European rata incidenei : 17/100000 -in ultimii ani -a crescut incidenta cc. ovarian epitelial la varste tinere

CANCERUL OVARIAN
Peste

din decesele din decesele datorate cc.ovarian

datorate cc.ovarian la femeile intre 55-74 ani

Un sfert

la femeile intre 35-54 ani

HISTOGENEZA Ovarul, prin particularitatile sale ontogenetice complexe, contine in structura sa o multitudine de elemente ,de provenienta foarte diferita ,unele cu potential ridicat de malignizare.

Tumorile

ovariene prezinta o

mare varietate histologica datorata : -embriogenezei foarte complexe a ovarului ; -marii plasticitatii a organului cu numeroase remanieri morfologice si functionale

HISTOGENEZA

Tumorile ovariene pot apare din orice celula componenta a structurilor histologice ovariene sau din celulele precursoare ale acestora. -68 tipuri distincte de tumori

CLASIFICAREA

TUMORILOR OVARIENE -Epiteliale -Mezenchimale si ale cordoanelor sexuale -Embrionare - cu celule germinale

TUMORI

EPITELIALE

T.benigne - T. borderline -T. maligne

-T. maligne epiteliale:

-Chistadenocarcinom -seros, mucinos ,endometroid -cu celule clare ,mixt - Tumora Brenner - carcinoame nedifereniate

TUMORI

MEZENCHIMALE si ALE CORDOANELOR SEXUALE -T.cu celule de granuloasa - T.cu celule tecale-Tecom - Androblastoame -T.cu celule - Sertoli -Leydig

TUMORI

EMBRIONARE - cu celule germinale-

-Disgerminom -Coriocarcinom -T. sinusului endodermal -Poliembrioma -Teratoame -imatur , matur

CANCERUL OVARIAN Diagnosticul- sub 20% din cancerele ovariene sunt diagnosticate precoce

 Diagnostic:

Factori de risc: - AHC de : cc. ovarian , mamar colon, endometru

-APF :- absena sarcinilor - perioada genital activ prelungit -APP - anexite/metroanexite cronice

- hipotiroidia, hiperestrogenismul
- obezitatea

-CVM - consumul crescut de grsimi animale

FACTORI PROTECTORI:

Dieta bogata in flavonoizi (din broccoli ,conopida)

Contraceptivele orale care blocheaza

ovulatia

 Diagnostic:

Factori de risc: - AHC de : cc. ovarian , mamar colon, endometru

-APF :- absena sarcinilor - perioada genital activ prelungit -APP - anexite/metroanexite cronice

- hipotiroidia, hiperestrogenismul
- obezitatea

-CVM - consumul crescut de grsimi animale

EVOLUTIA NATURALA

CC. OVARIAN EPITELIAL

Diseminarea pe cale peritoneala Diseminarea pe cale limfatica

Diseminarea pe cale

hematogena

ASCITA NEOPLAZICA

-frecventa in cc.ovarian

MECANISME DE APARITIE

1). secretia de catre celulele maligne

a unui factor ascitogen care determina cresterea permeabilitatii capilarelor peritoneale rezultand o marire a transudatului peritoneal ;

ASCITA NEOPLAZICA

MECANISME DE APARITIE : 2) . Scaderea procesului de reabsortie limfatica transdiafragmatica ca urmare a obstructiei barierei endoteliu -mezoteliu capilar limfatic, initial prin inflamatie , ulterior prin microtrombi tumorali ;

ASCITA NEOPLAZICA

MECANISME DE APARITIE :
3) . Asocierea ambelor mecanisme -

cresterea permeabilitatii pentru macromoleculele proteice la nivelul

compartimentului capilar peritoneal si scaderea reabsorbtiei la nivelul

limfaticelor diafragmatice ;

ASCITA NEOPLAZICA

MECANISME DE APARITIE :
4) . Transudarea excesiva ca urmare a cresterii presiunii coloid - osmotice cu atragera apei in peritoneu ( lichidul peritoneal normal are un continut proteic reprezentand 60% din proteinele totale; -in cc. ovarian continutul proteic ajunge la 90% ;

ASCITA NEOPLAZICA

MECANISME DE APARITIE : 5) . Tumorile ovariene gigante exercita

compresiune pe sistemul cav ,

determinand aparitia ascitei prin

cresterea presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor peritoneale

Simptomatologia

cc. ovarian:

-simptomatologie digestiv nespecific: ( tulburri dispeptice, grea, balonri, constipaie, satietate precoce, etc) - mrire de volum a abdomenului

- dureri abdominale difuze

- scdere ponderal

- tulburri ale ciclului menstrual

-simptomatologie urinar

 Examenul clinic:

- tumor anexial /utero-anexial - abdomen destins, -matitate decliv (ascita) - tumori abdominale (carcinomatoza peritoneal) - pleurezie -adenopatie supraclaviculara

 Explorri paraclinice:

- ecografie abdominala -tomografie computerizat pelvi-abdominal

- irigografie
-+/_urografie

- CA - 125
- radiografie pulmonar

Diagnosticul de certitudine

al cc. ovarian epitelial necesita explorarea chirurgical complexa a abdomenului. Diagnosticul patologic se va face n concordan cu clasificarea OMS.

 Stadializarea:

Impune

laparotomia cu examinarea ct mai complet a cavitii abdominale .

Dac boala este aparent limitat la ovare, se impune biopsierea :

-spaiilor paracolice
-omentului infracolic

-peritoneului diafragmatic , pelvin

- ganglionilor para- aortici i pelvini

 Stadializarea:

Dac boala este aparent (macroscopic) limitat la ovare, se impune si :

-lavajul peritoneal si ex. citologic al lichidului de lavaj -in caz de prezenta a lichidului
de ascita se va efectua

ex. citologic al lichidului de ascita

Stadializarea

Stadiul I limitat la ovar - I a la un singur ovar - capsula intacta

-I b la ambele ovare - capsula intacta

I c capsula nu mai este intacta,

tumora vizibil pe suprafaa ovarului

sau lavajul peritoneal este pozitiv

sau ascita cu celule maligne;

Stadializarea

Stadiul II extensie n pelvis II a extensie la uter, trompe II b extensie la alte esuturi pelvine ( ex. parametre) II c ambele + lavaj pozitiv / lichid de ascit pozitiv

STADIALIZARE

Stadiul III extensie abdominal i/sau la nivelul ganglionilor regionali

III a metastaze peritoneale microscopice

III b metastaze peritoneale < 2 cm i / sau ganglioni regionali invadai

III c - metastaze peritoneale >2 cm

Stadializare Stadiul IV

Metastaze la distan n afara cavitii peritoneale ( pleurezie -cel mai frecvent, ficat , plaman ,creier -rar)

 Factori de prognostic favorabil:

-volum tumoral mic -vrsta tnr -status de performan bun

-tip celular altul dect tipul mucinos sau cu celule clare -G1-G2
-stadiul bolii

Factori de prognostic favorabil:

- absena ascitei /ascita minimal - subgrupe a/b versus c - tipul celular altul dect cel cu celule clare sau nediferentiat sunt considerate factori de pronostic bun pentru pacientele cu stadiul I de boal.

 Anterior actului chirurgical

i/sau chimioterapiei sunt indicate:

- tomografia computerizat abdomino-pelvin - radiografia pulmonar

- antigenul CA 125
- hemoleucograma complet - biochimie pentru aprecierea funciei hepatice i renale

TRATAMENT

Stabilirea tipului de intervenie chirurgical i terapiei postoperatorii ( chimioterapie si/ sau radioterapie ) depinde de stadiul bolii i ali factori

 TRATAMENT:

Pentru stadiile precoce I si II intervenia chirurgical trebuie s includ: -histerectomie totala + -anexectomie-bilaterala omentectomie, biopsii din zonele de electie.

 La

pacientele tinere cu tumori unilaterale (stadiile I a) i histologie favorabil, pentru conservarea fertilitii se indic salpingoooforectomie unilateral fr risc de recuren. Biopsia n pana a ovarului controlateral este obligatorie.

Stadiul I a/b
tumori - G1 cu tipuri histologice

Pentru

altele

dect cele cu celule clare,

este tratamentul adecvat.

chirurgia singur

Stadiul I a/b, Ic

Pentru

tumori slab difereniate, tip histologic cu celule clare, precum i Ic tratamentul adecvat este reprezentat de chirurgia optimal i polichimioterapie adjuvant.
Stadiul II- Intervenia chirurgical trebuie s ndeprteze procesul tumoral

n totalitate sau n cea mai mare parte ;

va fi urmat de polichimioterapie adjuvant.

Stadiul III boala avansat - chirurgia trebuie s includ histerectomia total +

salpingo-ooforectomia bilateral +

omentectomie.
Citoreducia

maximal (s nu existe noduli tumorali > 1 cm restani) - polichimioterapie

Postoperator

Stadiul III

Citoreductia

optimala presupune o masa tumorala restanta sub 10% din volumul tumoral initial, iar diametrul tumorilor restante
tumorala reziduala reprezinta un

sub 2 cm;
Masa

factor de prognostic alaturi de:

-localizarea tumorilor restante

(fata inferioara a cupolelor diafragmatice,

spatii parieto-colice,capsula hepatica)

-invazia ggl.aortico-cavi

 Opiuni pentru chimioterapie:

Carboplatin AUC 7,5 + Paclitaxel 175 mg/m2 - n 3 ore x 6 secvene; Carboplatin AUC 6 (sau Cisplatin 75 mg/m2) + Paclitaxel 185mg/m2 - n 3 ore x 6 secvene;
Cisplatin 75 mg/m2 + Paclitaxel 175 mg/m2 n 3 ore x 6 secvene; Cisplatin 75 mg/m2 + Paclitaxel 135 mg/m2 n 3 ore x 6 secvene;

Stadiul IV

Pacientele in stadiul IV obin un avantaj in ceea ce privete supravieuirea in cazul unei intervenii citoreductive maximale efectuate in cadrul laparatomiei iniiale.

La bolnavele tinere cu status de performan bun, cu pleurezie ca singur localizare secundar sau cu metastaze de dimensiuni mici i fr disfuncii organice majore se indic intervenia chirurgical.

 Daca

intervenia chirurgical

nu este oportun (pacientele

nu se ncadreaz n criteriile menionate )

diagnosticul poate fi confirmat

prin biopsie i se va
indica administrarea chimioterapiei. Aceasta consta din regimuri similare celor indicate pentru stadiului III de boal.

 EVALUAREA

RASPUNSULUI TERAPEUTIC Nivelele de antigen CA 125 se coreleaz clar cu rspunsul tumorii la chimioterapie i cu supravieuirea. Acesta se va repeta dup secvena 6 de tratament.

 EVALUAREA

RASPUNSULUI TERAPEUTIC Pacientele cu aspect tomografic normal ,iniial , nu necesit repetarea tomografiei dac nu exist indicii clinice i biochimice de progresie a bolii.

BOALA

RECURENTA :

Pacientele

cu cancer ovarian care prezint reluare de evoluie dup un interval liber de boal de mai mult de 6 luni sunt considerate chimio-sensibile. un singur agent: Carboplatin , Paclitaxel,

De obicei aceste paciente sunt tratate cu

Gemcitabina , Hycamtin (MCT)

sau PCT

BOALA RECURENTA :
Probabilitatea

obinerii de rspuns secundar la fiecare din aceti ageni este corelat

cu lungimea intervalului liber de boal.

Pentru pacientele care dezvolt rezisten

la reluarea tratamentului cu Cisplatin

sau Paclitaxel, ratele de rspuns

la tratamentul cu ageni chimioterapeutici

de linia a 2 a sunt semnificativ mai sczute.

Chimioterapicele antineoplazice care

s-au dovedit a fi active n cancerele ovariene rezistente la srurile de platin i Paclitaxel sunt:
- Vinorelbina ,Topotecan, Etoposid oral,

Ifosfamida ,

Doxorubicina
Gemcitabina

lipozomal ,

 Terapia hormonal a fost utilizat

la pacientele cu cancer ovarian refractar.

Majoritatea pacientelor cu rspuns terapeutic aveau nivele crescute de receptori estrogenici.
Terapia hormonal rmne
o opiune terapeutic discutabil la pacientele care nu pot tolera sau au fcut tratament citostatic ndelungat cu regimuri chimioterapice multiple, care au devenit ineficiente

- Tamoxifen 20 mg/zi.

 URMARIREA

POST TERAPEUTICA

Examenul fizic

incluznd examinarea pelvin: - la 3 luni n primii 2 ani

- la 4 luni n cursul celui de

al 3-lea an

- la 6 luni n al 4-lea si al 5-lea an

-Ecogafie pelvi -abdominala

 URMARIREA POST TERAPEUTICA

-Antigenul CA 125

; -Tomografia computerizat pelvi - abdominala ; -Rgr . pulmonara