Capitolul 63

Capitolul 63

CANCERUL OVARIAN

I.V. Surcel, M. Surcel

CARACTERISTICI GENERALE

Are un spectru nefavorabil: ocupă locul 6 printre tumorile maligne la femei,

Reprezintă 23% din toate tumorilor genitale maligne şi este responsabil de 47% din decesele prin
cancer genital
Evoluţia mult timp silenţioasă este principala cauză pentru care 70 % din cancerele ovariene epiteliale
sunt diagnosticate în stadiile III-IV
Rata globală de supravieţuire la 5 ani este aproximativ 35%
Riscul la naştere de a face un cancer ovarian este de 1,5%
Este mai frecvent în ţările industrializate

Din punct de vedere histologic cancerele ovariene sunt tumori foarte heterogene, multe dintre entităţi
sunt foarte rare şi au o comportare biologică foarte variată.
După originea lor predominantă, tumorile ovariene se clasifică astfel:
- Tumori ovariene epiteliale - sunt cele mai frecvente (peste 90%), cu variantele: seroase,
mucinoase, cancer endometrioid, cancer cu celule clare, tumora Brenner.
- Tumori ovariene stromale - sunt mai puţin de 5%, cu origine în celulele granuloase,
tecale, celulele Sertoli (androblastomul), celule mature ovariene şi testiculare
(ginandroblastomul)
- Tumori derivate din celule germinale - reprezintă restul de tumori ovariene şi cuprind
disgerminomul, tumora sacului vitelin, carcinomul embrionar, coriocarcinomul, teratomul
imatur.
Suplimentar se descriu două categorii particulare, prin evoluţie şi prognostic:
- Tumori borderline
- Tumorile metastazate Krukenberg

ISTORIE NATURALÅ I DIAGNOSTIC

Atât timp cât dezvoltarea tumorală este limitată la ovar simptomatologia este absentă iar diagnosticul
se pune accidental cu ocazia unui control de rutină .
Extensia tumorii în afara ovarului se realizează prin trei modalităţi:
Cea mai importantă cale de diseminare este cea transcelomică. Dezvoltarea vegetaţiilor
tumorale intrachistice va conduce la un moment dat la ruperea capsulei tumorii realizându-
se astfel breşa pentru exfolierea celulelor maligne. Extinderea tumorală vizează întregul
peritoneu, existând însă un tropism particular pentru anumite teritorii: spaţiile parieto-
colice, diafragm, epiplon, mezouri. Ovarul contralateral este deasemenea frecvent afectat.
Diseminarea pe cale limfatică este la rândul ei, un mod relativ obişnuit de metastazare.
Calea de drenaj limfatic aflată la baza ligamentului larg va conduce spre ganglionii pelvini
929
Cancerul ovarian

(iliaci interni, iliaci externi, iliaci comuni). Calea de drenaj limfatic adiacentă pediculului
vascular infundibulo-pelvic va atrage afectarea directă a ganglionilor periaortici. Apariţia
ascitei rezultă din ruperea echilibrului dintre formarea şi reabsorbţia lichidului peritoneal
prin obstrucţia limfaticelor diafragmului de către trombi tumorali.
Metastazarea sangvină este rară, afectând preponderent ficatul (48%), plămânul (38), pleura
(28%) şi pielea (5%).

Simptomatologia în cancerul ovarian apare după ce tumora a depăşit ovarul şi este de obicei
nespecifică, pretând la confuzii cu tabloul clinc al altor afecţiuni (digestive, urinare).
Examenul local obiectivează o masă tumorală anexială (eventual bilateral), de consistenţă crescută,
nedureroasă, cu mobilitate scăzută. În formele avansate examenul clinic general evidenţiază o pacientă
emaciată, contrastând cu abdomenul care este destins, voluminos cauzat de ascită, în timp ce examenul
genital relevă mase tumorale pelviene, neregulate, nodozităţi în Douglas respectiv prezenţa ascitei.
Examin rile paraclinice necesare stabilirii/orientării diagnosticului cuprind:
- Examenul ultrasonografic completează configuraţia morfologică a tumorilor ovariene identificând
localizarea şi volumul tumoral, caracterul bilateral al tumorilor. Aspectul formaţiunilor: inomogene,
polichistice, cu septuri groase şi cu proiecţii papilare. Examinarea Doppler aduce în plus particularităţile
fluxului sanguin peritumoral.
- CT, deşi scumpă, are numeroase avantaje faţă de ecografie. Esenţial pentru diagnostic, este faptul
că poate evidenţia invazia ganglionară şi mai cu seamă localizarea tumorii primare când se suspectează
existenţa unei tumori ovariene metastatice.
- markeri relativ specifici sunt reprezentaţi de o serie de proteine (CA125, CEA, AFP, HCG, LDH)
sau diferiţi hormoni steroizi; Dincolo de rolul lor în monitorizarea postoperatorie, pot orienta asupra tipului
de tumoră ovariană, anticipând cel puţin parţial conduita terapeutică.

Decizia interven iei chirurgicale are la bază existenţa unei formaţiuni tumorale pelvine (cu
suspiciunea de cancer ovarian).
Atitudinea terapeutică trebuie să ia în considerare şansele de supravieţuire ale bolnavei, riscurile
complicaţiilor şi calitatea vieţii. Mijloacele de tratament sunt reprezentate de performanţele chirurgicale şi
chimioterapie iar modul de aplicare este dictat de stadiul bolii, prezenţa recidivelor, tratamente anterioare
incomplete.
În cazul femeilor tinere, la care tumora are caractere clinice şi ecografice foarte probabil de
benignitate iar markerii tumorali (HCG, AFP, CA125 ) sunt în limite normale, laparoscopia reprezintă o
opţiune (recomandare FIGO() ).
Laparotomia devine însă absolut obligatorie în următoarele situaţii:
- tumora este bilaterală
- tumora are consistenţă solidă sau nu este mobilizabilă
- există ascită
- elementele paraclinice sunt sugestive pentru malignitate
ecografic: structura mixtă a tumorii, ascită
CT: noduli metastatici
markeri tumorali crescuţi.

În această situaţie examinările paraclinice anterioare vor fi completate în vederea realizării unui
bilanţ complet .
- pentru statusul biologic al pacientei
- pentru evaluarea sferei genito-mamare (ex. citologic BPN )

930
 Capitolul 63

- pentru estimarea extinderii tumorii: RX pulmonar, ecografie genitală şi abdominală, CT

(poate stabili invazia ganglionară sau a organelor aflate în vecinătate), urografie i.v. sau
cistoscopie când se suspectează afectarea tractului urinar respectiv rectoscopie (sau alt tip
de endoscopie digestivă) când există acuze digestive.

Intervenţia chirurgicală este esenţială, în primul rând pentru evaluarea precisă a extensiei tumorale şi
în timpul doi, evident, pentru tratamentul propriu-zis.

Stadializarea tumorilor ovariene se poate face doar în urma bilanţului efectuat cu ocazia explorării
chirurgicale.
Această explorare se adresează evaluării întregii cavităţi peritoneale şi a ganglionilor
retroperitoneali şi necesită o incizie mediană largă (supraombilicală).
Se apreciază la început aspectul tumorilor ovariene, în ce măsură sunt bine încapsulate sau capsula
este străpunsă de ţesutul tumoral; extinderea la organele pelviene şi peritoneul pelvian. Apoi se explorează
marea cavitate abdominală, prezenţa diseminărilor tumorale în spaţiile parieto-colice, marele epiplon,
intestine, ficat, bolta supradiafragmatică.
În cazul tumorilor mici, se recoltează lichid de ascită sau, în absenţa acestuia, se efectuează lavaj
peritoneal pentru examen citologic.
În absenţa diseminărilor macroscopice se vor preleva obligator (14):
- fâşii de peritoneu din spaţiul parieto-colic, fundul de sac Douglas, de pe peritoneul
reflectat la nivelul vezicii urinare eventual din spaţiul subdiafragmatic (dacă sunt condiţii
locale) respectiv din toate zonele suspecte .
- biopsie ganglionară pelviană (iliac extern, intern, comun) şi din ganglionii paraaortico-
cavi .
- omentectomie infracolică

Examenul histopatologic precizează tipul histologic, gradul de malignitate, completând procedura de

clasificare care se face după criteriile FIGO (Tabel 63.1).
Tabelul 63..1
Criteriile FIGO de stadializare a tumorilor ovariene
St. I Tumoră limitată la ovare
IA Tumoră limitată la un ovar
Nu există ascită, nu există tumoră pe suprafaţa externă a ovarului, capsula intactă.
IB Tumoră limitată la ambele ovare
Nu există ascită, nu exista tumoră pe suprafaţa externă a ovarului, capsula intactă
IC Tumora în stadiul IA sau IB dar cu tumoră pe suprafaţa externă a unuia sau ambelor ovare, sau capsula
ruptă, sau ascită prezentă conţinând celule maligne.
St II Tumoră prezentă la unul sau ambele ovare, cu extensie pelvină
IIA Extensie sau/şi metastază la uter, trompe sau ambele
IIB Extensie la alte ţesuturi pelvine
IIC Tumoră stadiul IIA sau IIB, dar cu tumoră pe suprafaţa externă a unuia sau ambelor ovare, sau capsula
ruptă, sau ascită prezenta conţinând celule maligne.
St III Tumoră prezentă la unul sau ambele ovare, cu implante peritoneale înafara pelvisului, sau noduli
inghinali sau retroperitoneali invadaţi.
Metastazele hepatice superficiale, corespund stadiului III
Tumora este limitată la pelvis dar cu diseminări maligne confirmate histologic la intestinul subţire sau
epiploon.
IIIA Tumora limitată la pelvis, fără invazie ganglionară, dar cu implante la nivelul suprafeţei peritoneale
abdominale confirmate histologic

931
Cancerul ovarian

IIIB Tumora unuia sau ambelor ovare, cu implante la nivelul suprafeţei peritoneale abdominale confirmate
histologic, care însă nu depăşesc 2 cm diametru. Fără invazie ganglionară.
IIIC Implante abdominale > 2 cm în diametru, sau noduli inghinali sau retroperitoneali invadaţi.
St IV Tumora prezentă la unul sau ambele ovare cu metastaze la distanţă.
Revărsatul pleural trebuie confirmat citologic pentru a fi încadrat în acest stadiu.
Metastazele parenchimatoase hepatice corespund acestui stadiu.

Ulterior, tratamentul chirurgical va fi diferenţiat în funcţie de stadiul bolii, tipul histologic, vârsta
pacientei şi dorinţa de procreere.
În situaţii foarte bine definite, la paciente tinere, în stadii incipiente, cu forme histologice mai puţin
agresive, care îşi doresc păstrarea potenţialului reproductiv pot fi tentate operaţii conservative, evident doar
cu acordul pacientei (consimţământ informat) (recomandare FIGO(18)). În acest sens vor fi absolut
obligatorii următoarele trei condiţii:
- realizarea unei stadializări riguroase
- diagnostic intraoperator: stadiul Ia
- aspect normal al ovarului contralateral (nu este necesară biopsierea lui)

În marea majoritate a cazurilor situaţia intraoperatorie va obliga la o intervenţie amplă ce va

cuprinde histerectomia totală, anexectomia bilaterală şi citoreducţia tumorală.

Prognosticul bolii este determinat de mai mulţi factori, esenţiali pentru toate tipurile de cancer
ovarian fiind următorii trei (14), (15), (16):
- stadiul bolii
- tipul histologic şi gradul de malignitate
- volumul tumoral rezidual

Conduita postoperatorie se va adapta situaţiei definite în urma intervenţiei chirurgicale şi va fi

detaliată pentru fiecare tip de tumoră.

TUMORILE OVARIENE EPITELIALE

Reprezintă cele mai frecvente forme de cancer ovarian (peste 90% din cazuri). Incidenţa cancerelor
ovariene epiteliale variază între 9-17/100000. Majoritatea pacientelor diagnosticate cu această patologie
aparţin grupului de vârstă 60-64 de ani ( ). În ordinea frecvenţei tipurilor histologice, acestea sunt:
chistadenocarcinomul seros (35-40%), carcinomul endometrioid (15-25%), chistadenocarcinomul mucinos
(6-10%), carcinomul cu celule clare (5%), tumora Brenner (< 1%), carcinoame nediferenţiate (15-30%).

Histogeneza tumorilor epiteliale

Se consideră că majoritatea tumorilor epiteliale iau naştere prin invaginarea epiteliului ovarian de
suprafaţă, care provine din epiteliul celomic embrionar. Epiteliul ovarian de suprafaţă este implicat în
procesul ovulaţiei şi procesele de remaniere a suprafeţei ovariene consecutive acesteia. Ca urmare a
invaginării epiteliului ovarian de suprafaţă se formează chiste de incluziune ale epiteliului celomic, care sunt
detaşate de suprafaţa ovarului. Epiteliul celomic are două proprietăţi: diferenţierea sau metaplazia şi
proliferarea. Când epiteliul metaplazic proliferează poate da naştere unor tumori seroase, mucinoase,
endometrioide, Brenner sau cu celule clare

932
 Capitolul 63

Factorii care acţionează asupra epiteliului celomic pentru a iniţia metaplazia rămân necunoscuţi. Se
descriu: factori genetici – determinanţi, respectiv factori hormonali şi de mediu - favorizanţi.
Sunt recunoscute două tipuri de gene, proto-oncogene şi gene supresoare tumorale, a căror alterare
predispune la cancer ovarian. Mutaţiile genei p53 (gena supresoare tumorală) au fost puse în evidenţă, mai
ales în tumorile epiteliale moderat sau slab diferenţiate (2). Factorii ereditari sunt consideraţi a fi responsabili
pentru 5% din cancerele ovariene şi dezoltă două mari categorii de sindroame:
Sindromul cancer mamar- cancer ovarian rezultat al alterării genelor BRCA1 sau BRCA 2.
Sindromul Linch tipII , care asociază şi cancere digestive.

Prezenţa acestor factori ereditari(), creşte până la 40% riscul unui cancer epitelial, de 10x mai mare
decât în populaţia generală.
Factorii favorizanţi sunt legaţi direct sau indirect de momentul injuriei epiteliale ovariene: ovulaţia.
Astfel, sarcina, lăuzia, contraceptivele orale sunt recunoscute pentru rolul lor protector, în timp ce clomifenul
(stimularea poliovulaţiei) pare a fi un factor de risc.
Citokinele din stroma ovariană, lichidul folicular şi macrofagele asociate tumorii pot influenţa
creşterea cancerului ovarian prin reglare paracrină. Printre ele un rol mai important ar avea factorul de
creştere epidermal (EGF-R), interleukinele IL 1-6 şi factorul de necroza tumorală (TNF).

Evoluţia naturală a bolii . Proliferarea celulelor tumorale are ca rezultat dezvoltarea vegetaţiilor
endochistice care progresiv tind să ocupe întreaga cavitate chistică (tumora devine solidă). Ruperea capsulei
prin presiunea exercitată de dezvoltarea acestor structuri va duce la apariţia papiloamelor de suprafaţă şi va
deschide calea pentru diseminarea abdominală.
Metastazarea limfatică este adesea prezentă, chiar şi în forme aparent limitate la ovar (pentru
stadiul I şi II: invazie ganglionară pelvină 19%, respectiv 15% pentru nodulii periaortici). Din acest motiv
oncologii recomandă respectarea tuturor paşilor necesari stadializării, indiferent de aspectul intraoperator.
Metastazarea sangvină apare deobicei în stadii tardive.
Simptomatologia cancerului epitelial apare tardiv şi este derutantă pentru că se bazează pe simptome
de împrumut. Într-un studiu recent (3) cele mai frecvente simptome au fost: balonarea abdominală (71% din
cazuri), disconfortul abdominal (52%), astenia marcată (43%), polachiuria (33%), constipaţia (21%),
scăderea apetitului (20%), diareea (16%). În cele mai multe cazuri, simptomele erau prezente cu câteva luni
înainte ca diagnosticul să fie stabilit.
De multe ori prezenţa unor complicaţii cu implicarea şi a altor organe atrag atenţia, într-un târziu,
asupra unei posibile tumori ovariene. Astfel, sângerări uterine survenite la o femeie în menopauză, episoade
repetate de tromboză venoasă profundă, o colecţie pleurală rezistentă la tratament, crize de subocluzie,
descoperirea unei hidronefroze, impun un examen ginecologic. Alteori tumora ovariană este descoperită
intraoperator cu ocazia unei complicaţii precum: torsiunea, ruptura tumorii cu semne de peritonită sau
hemoragie internă sau o ocluzie intestinală.
Modul cel mai frecvent de deces al acestor paciente este prin dezechilibre majore metabolice şi
electrolitice rezultat al emacierii, respectiv în urma unui accident acut de tipul ocluziei intestinale.

Screening-ul cancerului epitelial

În momentul de faţă nu există nici un program de screening aplicabil pentru populaţia generală.
Încercările efectuate în acest sens s-au lovit de două probleme majore: absenţa unui model de screening
eficient în raport cu costul, iar pe de altă parte, impactul psihologic nefavorabil asupra femeii.
O mare speranţă a constituit-o determinarea antigenului CA125, ca marker tumoral pentru tumorile
epiteliale. Din păcate s-a dovedit că el poate fi pozitiv (peste valori de 35 U/ml) şi în alte situaţii,
endometrioză, boala inflamatorie pelviană, ciroză, sarcină şi de aceea nu poate fi folosit în diagnosticul
precoce. Aslam şi colab.(4) efectuează un studiu prospectiv de analiză prin regresie logistică a trei modele de
screening, având ca obiectiv realizarea unui model eficient. Primul model se baza pe combinaţia variabilelor
933
Cancerul ovarian

demografice (statusul menopauzal, antecedente familiale de cancer, antecedente personale de cancer de sân,
colon) şi ultrasonografice (model Tailor), al doilea (modelul Alcazar) lua în calcul aspectele morfologice
tumorale şi examinarea Doppler, iar modelul descris de Timmerman includea şi markerul CA125 alături de
aspectele morfologice şi datele demografice. Primul model a dovedit o sensibilitate de 45% şi o specificitate
de 93%. Modelul Alcazar a eşuat în 30 de cazuri din 33, reprezentând o sensibilitate de 9%, în timp ce
modelul Timmerman nu a adus o ameliorare semnificativă .
Sustragerea femeilor cu risc crescut de cancer ovarian de la acţiunile de screening constituie un alt
factor de reţinere. Motivul aceste reţineri este frica de cancer, ştiindu-se că provin dintr-o familie în care au
mai fost asemenea cazuri. În plus, recomandarea pentru un control anual genital, ultrasonografic şi
determinarea CA125 este făcută de medicul ginecolog şi mai puţin de medicul de familie (5).

Diagnosticul tumorilor epiteliale porneşte de la acuzele digestive nespecifice (rar este diagnosticat
în formă asimptomatică, cu ocazia unui consult de rutină) şi parcurge etapele descrise în partea generală.
Orientativ pentru cancerul ovarian epitelial sunt vârsta avansată a pacientei (menopauză) respectiv, nivele
crescute ale CA125.Este important de reţinut, în special de către medicii generalişti, faptul că orice femeie
aflată în menopauză cu acuze digestive trenante, trebuie să urmeze un consult ginecologic!

Conduita terapeutică
Vom reda recomandările Institutului Oncologic “Prof. I.Chiricuţă” Cluj-Napoca (6). Decizia
intervenţiei chirurgicale are la bază, evident, elementele de suspiciune de malignitate, clinice sau paraclinice.
În afara situaţiilor anterior descrise, există o serie de alte situaţii , „aflate la limită“ ce necesită o abordare
nuanţată. Astfel, orice formaţiune chistică apărută în afara perioadei reproductive (anterior menarhăi sau în
menopauză) trebuie privită cu multă suspiciune, chiar dacă aspectul ecografic evidenţiază caractere de
benignitate. În plus, nivelul CA125 este adesea crescut şi în afecţiuni cu caracter benign, motiv pentru care
stabilirea oportunităţii intervenţiei chirurgicale strict pe baza acestui marker este de multe ori o eroare (19).
Femeile de vârstă reproductivă, ce prezintă tumori ovariene de natură chistică (fără elemente de
malignitate) dar care prezintă nivele crescute ale CA125 (însă sub 220 U/ml) vor necesita monitorizare atentă
şi eventual supresie ovariană prin contraceptive orale (nivele ale CA125 peste 250 U/ml sunt totuşi foarte
sugestive pentru un proces malign, iar când depăşesc 500 U/ml semnalează stadii avansate) (8). Dacă pe
durata supresiei dimensiunile chistului cresc şi mai ales dacă nivelul de CA125 se menţine la aceleaşi valori,
sau creşte şi mai mult, riscul de malignitate este considerat suficient de mare pentru a justifica intervenţia
chirurgicală. Dacă, în schimb, chistul are tendinţa de a descreşte iar nivelul de CA125 se normalizează sau
cel puţin este în scădere, tumora poate fi considerată benignă, foarte probabil de cauză funcţională.
Femeile aflate în menopauză prezintă relativ frecvent mici structuri chistice (sub 4 cm). Intervenţia
chirurgicală va fi necesară doar dacă ecografia surprinde elemente de alarmă (vegetaţii interne,
multilocularitate) sau CA125 este crescut respectiv în cazul unor anomalii de vascularizaţie surprinse prin ex.
Doppler. Deasemenea, dacă dimensiunile chistului depăşesc 5 cm, sau au tendinţa de creştere se va recurge
la explorare chirurgicală.
Intervenţia chirurgicală va parcurge etapele clasice pentru orice tumoră ovariană suspectată de
malignitate - stadializare (rezecţii cu viză biopsică), repectiv rezecţii cu viză terapeutică. În funcţie de
stadiul suspectat intraoperator precum şi de cel definitiv stabilit prin evaluarea tuturor biopsiilor conduita
terapeutică va fi diferenţiată.
Stadiile I i II beneficiază de tratament chirurgical - histerectomie totală cu anexectomie bilaterală.
Terapia adjuvantă nu pare a fi necesară în stadiile Ia sau Ib cu grad de malignitate redus.
Polichimioterapia este recomandată pentru stadiile Ia sau Ib cu grad moderat sau crescut de
malignitate, pentru stadiul Ic sau II, respectiv pentru toate tumorile cu celule clare, chiar şi în stadii
incipiente (sunt recunoscute pentru agresivitatea lor) (20). Regimurile considerate în prezent cele mai
eficiente şi cu cele mai puţine efecte secundare sunt (21):
- Paclitaxel 135 mg/mm² + Carboplatin AUC 6
934
 Capitolul 63

- Docetaxel 75 mg/mm² + Carboplatin AUC 5

Se recomandă pentru acest stadiu 3-6 cicluri.

Anexectomia unilaterală rămâne o soluţie pentru femeile tinere care îşi doresc un copil, în cazurile în
care tumora este unică, bine încapsulată, când nu sunt diseminări peritoneale, citologia peritoneală este
negativă, iar examenul histopatologic indică un grad de malignitate 1 sau 2 şi se exclude un carcinom cu
celule clare! După naştere intervenţia se va radicaliza deoarece riscul de recidivă în ovarul contralateral
este de 20%.
În stadiile avansate (III i IV) tratamentul porneşte deasemenea de la chirurgie: histerectomie totală
cu anexectomie bilaterală, omentectomie totală şi o citoreducţie tumorală cu îndepărtarea/reducerea
tuturor leziunilor şi a diseminărilor vizibile. Excepţia de la această regulă o fac situaţiile în care fie
starea generală a pacientei nu permite operaţia, fie se obiectivează diseminări la distanţă (metastaze
pulmonare). În aceste cazuri se va începe cu polichimioterapie.

Chirurgia citoreductivă este fără îndoială gestul terapeutic cu cel mai mare impact asupra viitorului
pacientei. În afara eliminării efective de celule tumorale, se creează premisele unui tratament
chimioterapic mult mai eficient (rămân doar celule tinere, cu activitate mitotică intensă). Obiectivul
principal este reducerea tuturor tumorilor la dimensiuni sub 2 cm (debaclu optimal). Adesea rezecţia
tumorală capătă o mare amploare, fiind interesate organe de vecinătate (intestin, vezică urinară). Deşi nu
există o prelungire a speranţei de viaţă, studiile efectuate pe acest subiect evidenţiază o ameliorare a
calităţii vieţii (23). Limfadenectomia pelvină şi periaortică nu a fost, cel puţin până în prezent, suficient de
bine evaluată pentru a se putea recomanda în mod curent. În condiţiile în care prognosticul pacientei este
direct legat de agresivitatea citoreducţiei (15), apare ca logică recomandarea de a dirija cazurile de cancer
ovarian avansat către un serviciu specializat în ginecologie oncologică (23).
Operaţia secoond-look nu mai este considerată în prezent utilă. O a doua intervenţie chirurgicală se
justifică în următoarele situaţii:
o primă operaţie conservatoare la care biopsiile au evidenţiat ulterior celule slab diferenţiate, ascită
cu citologie pozitivă sau existenţa metastazelor microscopice;
tumoră reziduală peste 3 cm (în prealabil chimiotratată);
recidivă bine localizată la interval liber peste 1 an.

Chimioterapia este obligatorie în toate cancerele epiteliale ovariene aflate în stadii avansate,
preparatele indicate incluzând compuşii de platină sub forma regimurilor descrise anterior (22).
Pentru pacientele cu citoreducţie optimală se recomandă 6-8 cicluri, iar în cazurile cu răspuns complet, se
poate prelungi durata tratamenului.
Pentru pacientele cu debaclu suboptimal se tentează 3 cicluri de chimioterapie urmate de o reintervenţie
(14).

Tratamentul cu radio-izotopi plasaţi intra-peritoneal nu a dat rezultatele scontate şi este privit cu

circumspecţie prin prisma complicaţiilor legate de aplicarea cateterului.
Radioterapia externă pelviană şi abdominală este recomandată stadiilor avansate deşi nu există
dovezi concrete cu privire la eficienţa acestei abordări.

Supravegherea post terapeutică se face după un program prestabilit.

În primul an după terminarea tratamentului pacientele vor fi evaluate la fiecare 3 luni. Intervalul
dintre examinări va creşte progresiv, astfel după al 5-lea an examinarea fiind anuală. La fiecare vizită se va
face o anamneză amănunţită, un examen clinic complet (general, sfera genito-mamară) precum şi dozarea
CA125. Prezenţa suspiciunii clinice de recidivă sau creşterea markerilor serici obligă la evaluarea imagistică a
pelvisului (ecografie endovaginală, CT). Respectarea acestui regim de supraveghere are o serie de avantaje:
935
Cancerul ovarian

- se evaluează răspunsul pacientei la tratament

- diagnostic precoce al complicaţiilor tratamentului (inclusiv depresia)
- diagnostic precoce al recidivelor (18)

Prognosticul depinde de următorii factori :

- Stadiul bolii este de departe cel mai important element. Prognosticul cancerului epitelial
ovarian este de obicei infaust, tocmai datorită faptului că diagnosticul este pus în stadii
avansate. Volumul tumorii primare ovariene, respectiv prezenţa sau nu a bilateralităţii nu
agravează prognosticul. În schimb ascita malignă (conţine factori de creştere ce
favorizează angiogeneza) are un impact nefavorabil.
- Volumul tumorii reziduale este foarte important pentru stadiile avansate. O tumoră
reziduală peste 2 cm (indiferent dacă este 5 cm sau 10 cm) are conotaţie nefavorabilă.
- Tipul histologic are deasemenea impact prognostic. Tumorile cu celule clare sunt extrem
de agresive în timp ce tumorile Brenner sunt benigne în 90% din cazuri. În cazul
tumorilor endometrioide, riscul coexistenţei unei tumori endometriale obligă, în cazul
operaţiilor conservatoare, la efectuarea unui chiuretaj biopsic. Tumorile ovariene
mucinoase pot fi în realitate metastaze ale unei tumori apendiculare motiv pentru care
FIGO (18) recomandă efectarea sistematică a apendicectomiei când se întâlneşte acest
subtip histologic. Suplimentar, tumorile mucinoase pot afecta prognosticul pacientei prin
diseminare în cavitatea peritoneală, cu dezvoltarea unui aşa-numit pseudomixom
peritoneal.
- Grading-ul tumoral este deasemenea un indicator prognostic, la acelaşi stadiu de boală,
gradul G1 atrăgând un prognostic sensibil ameliorat faţă de gradul G3.
- Antigenului CA125 i se acordă în ultimul timp rolul unui factor de prognostic independent
(8), determinat preoperator, cu valoare predictivă asupra perspectivelor intervenţiei
chirurgicale, el corelându-se cu stadiul tumoral şi tipul histologic. Valori mai mici de 500
U/ml prevăd o chirurgie de citoreducţie optimală, pe când peste aceste valori şansele
chirurgicale sunt limitate.
- Vârsta pacientei sub 65 de ani atrage o evoluţie mai bună.
- Apariţia unor complicaţii intestinale ocluzive adaugă un element prognostic nefavorabil,
cu o mortalitate de 10-15%

Din păcate, marea majoritate a pacientelor cu tumoră ovariană epitelială vor prezenta recidivă.
Depistarea lor porneşte de obicei de la creşterea nivelelor CA125 (care precede cu 3-9 luni apariţia leziunilor
macroscopice) şi este stabilită riguros prin examen imagistic cu CT. Foarte important din punct de vedere a
prognosticului este intervalul liber de boală (14).
Recidiva bolii apărută în primele 6 luni de la tratamentul iniţial denotă o evoluţie foarte agresivă, cu
un prognostic similar pacientelor care nu au răspuns la tratamentul iniţial. În aceste cazuri se va recurge la
altă clasă de chimioterapice, cu rezultate însă îndoielnice (răspuns sub 10%).
Dacă recidiva apare la mai mult de 12 luni, tumora este foarte probabil chimio-sensibilă şi are un
prognostic bun. Chirurgia citoreductivă poate fi o opţiune pentru tumorile bine localizate. Pentru leziunile
mici, sub 1-2 cm evidenţiate la computer tomograf, se temporizează intervenţia până când acestea ajung la 5
cm.
În cazul unor forme diseminate chimioterapia rămâne soluţia de referinţă.

936
 Capitolul 63

TUMORILE EPITELIALE BORDERLINE

Tumorile ovariene epiteliale cu potenţial malign redus au fost descrise de Taylor în 1929, ca un grup
de tumori cu aspect histologic şi comportament biologic între tumorile benigne şi neoplasmele ovariene
epiteliale. Reprezintă 5-20% din toate tumorile ovariene epiteliale şi apar mai frecvent în jurul vârstei de 40-
45 de ani. Cele mai frecvente subtipuri histologice sunt cele seroase, respectiv cele mucinoase.
Diagnosticul histologic al acestor forme aparte de tumori epiteliale cuprinde următoarele elemente:
- absenţa invaziei stromale evidente (există situaţii cu microinvazie stromală ce sunt
acceptate în categoria tumorilor borderline)
- prezenţa a 2 din următoarele 4 elemente:
atipie celulară
stratificarea celulelor epiteliale
atipie nucleară
activitate mitotică intensă

Într-un studiu efectuat pe 126 de cazuri, Buttin şi colab. (13) urmăresc în ce măsură prezenţa
microinvaziei stromale este cauza prognosticului rezervat în unele cazuri. Atunci când microinvazia a fost
prezentă, 2 din 13 cazuri (15%) au decedat prin recurenţa unui cancer invaziv; în lipsa microinvaziei doar 1
caz din 113 (0,88%) a decedat prin recurenţa unei tumori borderline.
În studiul amintit până la 90% din cazuri de tumori borderline au fost surprinse în stadiul I, cu o rată de
supravieţuire la 5 ani de 100%.

Evoluţia naturală a acestui tip de tumoră ovariană epitelială este în majoritatea cazurilor benignă.
Prognosticul ei este deobicei foarte bun, având o evoluţie lentă, cu un risc redus de recidive (iar când există,
acestea vor fi tardive). Supravieţuirea la 10 ani este de 95% (18)!
Decesele sunt neobişnuite, cauzele fiind de obicei: complicaţii benigne ale acestei tumori (ocluzie
intestinală), complicaţii ale terapiei şi doar într-un procent foarte redus conversia malignă.
O situaţie particulară o reprezintă pseudomixomul peritoneal. Acesta este un tip aparte de peritonită
care se caracterizează printr-o secreţie abundentă de material mucinos, vâscos, ce va conduce în timp la
fenomene ocluzive repetitive şi emaciere.
Etiologia rămâne un subiect în dispută, majoritatea autorilor înclinând spre o diseminare peritoneală
a unei tumori mucinoase borderline, respectiv a unei tumori mucinoase maligne bine diferenţiate. În o treime
din cazuri tumora primară se găseşte la nivelul ovarului.
plus, evacuarea cât mai largă a conţinutului peritoneal).
Prognosticul este, din păcate, rezervat tocmai datorită imposibilităţii îndepărtării complete a acestor
structuri celulare, rata recidivelor fiind foarte ridicată, cu o supravieţuire la 5 ani sub 50%. Chimioterapicele
nu şi-au dovedit eficienţa în aceste cazuri.

Simptomatologia tumorilor borderline este asemănătoare formelor maligne, diagnosticul urmând

practic aceleaşi etape. Stadializarea tumorii se realizează urmărindu-se aceleaşi situsuri de biopsie.

Tratamentul este în principal chirurgical.

În formele limitate la un ovar, la femei tinere cu funcţie reproductivă nerealizată, se indică operaţii
conservatoare.
În celelalte situaţii, tratamentul va consta în anexectomie bilaterală, histerectomie totală, asociată cu
extirparea marelui epiploon şi evident citoreducţie tumorală cât mai agresivă pentru formele avansate.
Postoperator, conduita diferă în funcţie de stadiu. Pentru stadiile incipiente simpla observaţie este
suficientă. Chiar şi pentru forme mai avansate, în care însă, citoreducţia este considerată optimală,
937
Cancerul ovarian

tratamentele adjuvante nu sunt necesare (18). Argumentul principal pentru această abordare este dat de
caracterul histologic benign al metastazelor.
Chimioterapia este indicată în stadiile avansate cu un debulking suboptimal, în cazurile cu
microinvazie stromală sau în cazurile în care există recidivă precoce. Tendinţa la recidivă precoce aduce în
discuţie posibilitatea unui cancer epitelial invaziv nediagnosticat. Din acest motiv FIGO(18) recomandă o
atenţie deosebită din partea anatomo-patologului în vederea excluderii invazivităţii. Recidivele vor fi tratate
în principal chirurgical, chimioterapia fiind preferată pentru formele rapid progresive.

Supravegherea acestor paciente urmează acelaşi pattern descris în partea generală, cu observaţia că
intervalele dintre examinări pot fi mai largi. Antigenul CA125 se corelează semnificativ cu stadiul boli în
formele seroase ale tumorilor borderline iar monitorizarea acestui marker are un rol în detectarea recurenţei
în formele agresive ale acestei tumori. Pacientelor care au fost supuse unei intervenţii chirurgicale li se indică
efectuarea anuală a unei ecografii cu sonda endovaginală (14).
Prognosticul este influenţat de stadiul bolii, volumul tumoral rezidual şi prezenţa microinvaziei
stromale.

TUMORI OVARIENE STROMALE

Sunt relativ rare şi îşi au originea în structurile stromale specializate ale ovarului (celulele
granuloase, tecale, Sertoli-Leydig), respectiv în cele de susţinere (fibrosarcoame). În majoritatea cazurilor
sunt hormono-secretante, producând: estrogeni şi progesteron - tumorile de granuloasă, androgeni -
tecoamele şi tumorile cu celule Sertoli-Leydig sau concomitent estrogeni şi androgeni –
ginandroblastoamele, tumorile cu celule Sertoli. Este însă important de reţinut faptul că sunt descrise multe
cazuri în care aceste tumori sunt nesecretante.
Clasificare
1. Tumori de celulele granuloase şi tecale:
- Tumori de granuloasă
- Tumori tecale
- Fibrosarcoame
2. Tumori Sertoli Leyding:
- Tumori cu celule Sertoli-Leyding
- Tumori ce celule Sertoli
- Tumori cu celule Leyding
3. Ginandroblastoamele

În 70 % din cazuri tumorile stromale provin din celulele de granuloasă.

În general au un grad relativ mic de malignitate, cu evoluţie mai trenantă şi cu risc scăzut de
recidivă. Căile de diseminare sunt aceleaşi cu ale celorlalte tumori ovariene.

Manifestările clinice depind de hormonii secretaţi: sângerări uterine(sugestive când sunt juvenile
sau în menopauză), respectiv semne de virilizare. Debutul lor este precoce, motiv pentru care, în formele
secretorii diagnosticul este pus frecvent în stadiul I. Cele mai multe tumori stromale survin în
postmenopauză.

Diagnosticul se pune urmând un scenariu similar celorlalte forme de cancer ovarian. inând cont de
valenţele secretorii ale acestor tumori, se vor face în plus evaluări hormonale (estrogeni, DHEAS,
testosteron, 17-OH-Progesteron sau cortizol). În acelaşi sens, pentru a exclude alte surse hormonale tumorale
se vor efectua explorări imagistice, având ca ţintă principală glanda suprarenală.

938
 Capitolul 63

Tratamentul este în principal chirurgical şi constă în histerectomie totală cu anexectomie bilaterală

şi citoreducţie agresivă pentru formele avansate. Conservarea uterului şi a ovarului contralateral intră în
discuţie la femei tinere cu tumori în stadiul I şi după ce s-a exclus un adenocarcinom de uter.
Conduita postoperatorie nu este bine standardizată din cauza numărului redus de cazuri (impediment
major pentru realizarea unor studii de amploare). În stadiile incipiente simpla supraveghere este suficientă.
Deşi controversată, chimioterapia este recomandată totuşi pentru stadii mai avansate (24)(25). Radioterapia
nu a îmbunătăţit supravieţuirea.

Supravegherea postoperatorie urmează programul descris în partea generală şi este în principal

clinic. Folosirea inhibinei ca marker tumoral pare a fi o soluţie de viitor.

Prognosticul este relativ bun, prin prisma diagnosticului stabilit precoce. Cel mai mare impact pe
supravieţuire îl are stadiul bolii, pe plan secund aflându-se aspectul histologic, dimensiunile tumorii restante
(cazuri avansate) respectiv vârsta pacientei. Rata de supravieţuire la 5 ani este de 90% pentru stadiul I.
Recidivele, deşi rare, pot să apară şi după 15-20 ani ( 25).

TUMORI DIN CELULE GERMINALE I ELEMENTE EMBRIONARE

Sunt tumorile maligne ale vârstei tinere (în special sub 20 ani), reprezentând 1% din toate tumorile
maligne ale femeilor tinere. Provin din celulele germinale ale gonadei embrionare şi sunt cunoscute ca
tumori extrem de agresive, care răspund însă foarte bine la chimio şi radioterapie. Nu au fost identificaţi
factori de risc.
Cel mai frecvent mod de prezentare al acestor tumori cuprinde, în ordinea frecvenţei: dureri
abdominale acute, dureri abdominale cronice, formaţiune tumorală abdominală asimptomatică, metroragie,
respectiv distensie abdominală. Distribuţia tipurilor histologice este următoarea (25):
Clasificare
1. Disgerminoame 48%
2. Nondisgerimoame (cancere embrionale)
diferenţiere embrională – teratoame 18%
- mature
- imature
- mixte
diferenţiere extraembrională
- coriocarcinom < 1%
- tumora sinusului endodermal (tumora saculuiYolk) 18%
- carcinom extraembrional

Diagnosticul porneşte de obicei de la acuzele clinice şi este confirmat pe baza examinărilor clinice şi
paraclinice consacrate (partea generală). Deşi vârsta pacientei, aspectul tumorii (tumori solide), respectiv
prezenţa unor markeri serici particulari ( HCG, AFP, LDH) orientează pentru tumori ale celulelor germinale,
diagnosticul se va stabili cu rigurozitate doar după examenul anatomo-patologic.
Decizia intervenţiei chirurgicale, pregătirea preoperatorie sau paşii privind stadializarea urmează
acelaşi scenariu ca pentru orice tumoră ovariană suspicionată de malignitate.

Conduita terapeutică pentru tumorile germinale cunoaşte o serie de particularităţi. Deşi operaţii
conservatoare sunt indicate şi în alte tipuri de cancere ovariene, numărul lor este totuşi foarte limitat, în
primul rând datorită vârstei la care apar şi în al doilea rând, datorită stadiilor avansate în care sunt surprinse.

939
Cancerul ovarian

Tumorile germinale se disting prin vârsta foarte tânără la care apar şi mai cu seamă prin răspunsul excelent la
chimioterapie! În aceste condiţii operaţiile conservatoare vor fi indicate mult mai frecvent.
Intervenţia chirurgicală va fi radicală (histerecomie totală, anexectomie bilaterală, omentectomie, eventual
citoreducţie), în cazurile în care ambele ovare şi uterul sunt afectate.
Dacă, în schimb, uterul şi ovarul contralateral sunt indemne se va indica doar efectuarea unei simple
anexectomii. Chiar şi în eventualitatea diseminării abdominale FIGO recomandă o operaţie conservatoare
(18)!!
Tratamentul adjuvant este esenţial în tratarea acestor cancere. Dacă pentru tumorile aflate în stadiul I
cu grad de malignitate G1 chimioterapia nu a modificat supravieţuirea (simpla supraverghere a fost
suficientă), toate celelalte stadii au necesitat tratament adjuvant cu ameliorarea spectaculoasă a
prognosticului. Asocierea Bleomicină + Cisplatin + Etopozid (BCE) s-a dovedit extrem de eficientă
devenind tratament de primă intenţie (18)(24)(25) cu rată de supravieţuire la 5 ani ce depăşeşte 80 % chiar şi
pentru stadii avansate.
Deşi sunt foarte sensibile şi la radioterapie (cu precădere disgerminomul), tendinţa actuală este de
limitare a acestei abordări datorită efectului nefavorabil asupra funcţiei ovariene.
Intervenţia second-look este acceptată doar în situaţii bine definite:
- evidenţierea unor structuri teratomatoase
- mare volum tumoral rezidual

Înaintea reintervenţiei pacienta va urma 3-4 cure de citostatice.

Supravegherea se face după protocolul clasic, cu o atenţie particulară la markerii serici specifici
acestor tumori. Astfel, cu ocazia fiecărei vizite se va efectua anamneza, examenul clinic. Prelevarea
markerilor serici este lunară în primul an, la două luni în cel de al doilea, la trei luni în cel de al treilea. la
patru luni în cel de al patrulea, la şase luni în al cincilea an şi ulterior anual. Evaluarea imagistică este
indicată în cazul suspiciunilor clinice sau serologice de recidivă (18). Ritmul examinărilor trebuie
intensificat în cazul pacientelor ce au urmat operaţii conservatoare.
Apariţia recidivelor poate fi indicaţie pentru reintervenţie în cazul unor tumori bine localizate. Dacă apar
precoce (sub 6 săptămâni) sunt probabil platinum rezistente şi vor necesita alte clase de chimioterapice.
Pentru cele apărute târziu se recomandă reluarea formulei BCE .

Prognosticul acestor tumori era extrem de rezervat înaintea erei chimioterapicelor. În prezent
rezultatele sunt excelente (mai ales pentru disgerminom), nu doar prin prisma supravieţuirii cât şi prin cea a
prezervării funcţiei reproductive.

Disgerminomul

Reprezintă 2% din toate tumorile maligne ovariene. În majoritatea cazurilor (70%) este depistat în
stadiul I, în perioada prepubertară, sub forma unei tumori pelviene cu creştere rapidă, ce ajunge relativ
frecvent la dimensiuni de 10-15 cm. Disgerminomul se prezintă sub forma unor tumori solide cu suprafaţa
boselată şi oarecum diferit de celelalte tumori germinale, poate fi bilateral (10-15% din cazuri). Microscopic
se evidenţiază celule mari, cu index mitotic crescut, dispuse în cuiburi separate prin septe conjunctive
infiltrate limfocitar. Ponderea structurilor fibroase dă consistenţa tumorii. Relativ frecvent asociază şi alte
tipuri de tumori germinale, agravându-şi astfel prognosticul. Comportamentul acestui tip de cancer ovarian
este similar celui al seminomului la bărbat, cu extindere în principal pe cale limfatică în ganglionii pelvieni,
paraaortici, mediastinali şi supraclaviculari.
Aproximativ 5% din disgerminoame survin la fete cu anomalii cromozomiale precum 45XY
(sindromul de testicul feminizant, sindromul Sweyer) sau mozaicism 45X/46XY. În prezenţa cromozomului

940
 Capitolul 63

Y se impune extirparea ambelor ovare, pentru că există riscul degenerării şi a celuilalt ovar în gonadoblastom
sau disgerminom.
Dintre markerii tumorali, oarecum specific pentru disgerminomul pur este asocierea de valori
ridicate ale hCG şi CG. Prezenţa AFP sugerează existenţa unor tumori mixte.
Din punct de vedere terapeutic disgerminomul este foarte radiosensibil. Rata de vindecare prin
tratament radiologic este foarte ridicată, cu o supravieţuire de peste 90% la 5 ani în stadiul I şi între 70-80%
în stadii mai avansate. Cu toate acestea, chirurgia, de preferinţă conservatoare, rămâne primul gest terapeutic.
Biopsierea atentă şi detaliată este extrem de importantă în ce priveşte conduita ulterioară. Existenţa
metastazelor la distanţă nu obligă la chirurgie radicală (în măsura în care uterul şi ovarul contralateral nu sunt
afectate), dar necesită o urmărire mult mai atentă. Disgerminoamele mixte vor urma aceeaşi conduită ca şi
teratoamele maligne.
Chimioterapia este la rândul ei foarte eficientă în cazul disgermionoamelor, având în plus şi
avantajul menţinerii funcţiei reproductive. Regimul chimioterapic agreat de cei mai mulţi oncologi este tripla
combinaţie de bleomicin, etoposide şi cisplatin (24)(25).

Tumorile non-disgerminomatoase

Tumora sinusului endodermal mai este denumită tumora sacului Yolk pentru că provine din
endodermul sacului Yolk. Este o tumoră foarte rară, cu mare agresivitate. Cele mai multe din cazuri sunt
unilaterale. Produce alfafetoproteina (AFP) care este un marker valoros pentru orientarea diagnosticului şi
mai ales pentru supravegherea postoperatorie.

Carcinomul embrionar seamănă cu tumora de sinus endodermal. Este foarte rară (5%) din tumorile
germinale. În majoritatea cazurilor este unilaterală şi se recunoaşte în primul stadiu. Dozarea hCG arată
valori ridicate în cele mai multe din cazuri.

Teratomul imatur conţine ţesuturi imature provenite din cele trei foite embrionare, ectoderm,
endoderm, mezoderm. În structura lui se identifică cel mai frecvent elemente neurale dar poate conţine şi
cartilaj şi ţesuturi epiteliale.
Cele mai multe cazuri sunt diagnosticate în stadiul I şi afectează mai frecvent un ovar, celălalt prezentând un
chist dermoid benign (în 5% din cazuri). Tumora creşte rapid şi determină dureri pelviene. Tratamentul de
elecţie este extirparea tumorii urmată de chimioterapie ca pentru disgerminom. Există posibilitatea
convertirii unui teratom imatur într-unul matur după chimioterapie. În acest caz o intervenţie second–look
este justificată pentru a întrerupe tratamentul (11).

Coriocarcinomul de ovar poate fi gestaţional sau non-gestaţional. Coriocarcinomul gestaţional este

extrem de rar, 1:3,69 milioane de sarcini (10). Coriocarcinomul non-gestaţional se dezvoltă dintr-un teratom,
şansa de a fi primar ovarian fiind de 1: 3,92 milioane femei (11). Distincţia între coriocarcinomul gestaţional
şi non-gestaţional este foarte importantă din cauza prognosticulului mai prost în primul caz. Markerul hCG
eare valori ridicate în toate cazurile de coriocarcinom, dar cu precădere în forma gestaţională.
Prognosticul acestor tumori este mult ameliorat prin introducerea chimioterapiei. Cei mai importanţi
parametri sunt: stadiul bolii, volumul tumorii reziduale şi graddingul tumoral (acesta din urmă cu importanţă
mai mare decât la alte tumori ovariene).

TUMORILE METASTATICE OVARIENE

Aproximativ 4-14% din tumorile ovariene sunt metastaze. Tumora de origine se găseşte de obicei la
nivelul tractului digestiv sau al sânului. Tumorile Krukenberg sunt reprezentative pentru acest tip de cancer

941
Cancerul ovarian

ovarian, originea fiind în acest caz la nivelul stomacului, iar semnul histologic definitor - celulele în “inel cu
pecete”. Sunt tumori bilaterale, prezenţa lor semnificând un prognostic nefavorabil al tumorii primare. În
multe situaţii tumora primară este inaparentă clinic. Rezultatul histologic obligă în aceste cazuri la o evaluare
foarte atentă cu accent principal pe sân şi tubul digestiv. Intervenţia chirurgicală parcurge paşii consacraţi, cu
observaţia că, şi în eventualitatea unui ovar contralateral aparent indemn, anexectomia este obligator
bilaterală.

CANCERUL TROMPEI UTERINE

Cancerele cu o astfel de localizare primară sunt extrem de rare, reprezentând 0,1-0,5% din tumorile
maligne ginecologice şi fiind de cele mai multe ori confundate cu carcinoamele ovariene. În majoritatea
cazurilor (peste 80%) tumorile trompei sunt de fapt metastaze. În acest sens, pentru a diferenţia tumorile
primare de cele metastatice, se recurge la următoarele criterii (enunţate iniţial de Hu şi modificate de Sedlis)
(26) :
- tumora îşi are originea în endosalpinx
- aspectul histologic reproduce epiteliul mucos al trompei
- se obiectivează tranziţia de la epiteliul benign la cel malign
- ovarul şi endometrul sunt în limite normale, iar în cazul în care prezintă structuri
tumorale, acestea sunt de dimensiuni inferioare celor evidenţiate la nivelul trompei.

Fiind un tip de tumoră foarte rar, nu au fost condiţii pentru stabilirea eventualilor factori de risc şi
nici nu s-a putut elabora un sistem de screening.
Tipul histologic cel mai frecvent este adenocarcinoamul, sarcoamele sau tumorile mixte fiind
excepţionale. Modul de evoluţie, respectiv de diseminare sunt foarte asemănătoare celor întâlnite la cancerele
epiteliale ovariene. Din acest motiv clasificarea propusă de FIGO este practic identică celei a ovarului (27).
Simptomatologia este deasemenea similară, având însă două particularităţi:
- Durerilor pelviene apar relativ precoce din cauza distensiei exercitate asupra trompei de către
procesul tumoral.
- Sângerarera vaginală este întâlnită la aproape jumătate din pacientele cu acest diagnostic (26).
Astfel, orice sângerare din menopauză în care chiuretajul cervical şi endometrial exclud vreo patologie la
acele nivele, ridică suspiciunea pentru o tumoră de trompă. Suplimentar tabloul clinic cuprinde relativ
frecvent o secreţie vaginală apoasă gălbuie, care în mod oarecum caracteristic se poate accentua în momentul
consultului (palparea anexei tumorale).
Diagnosticul se pune relativ frecvent accidental, cu ocazia unei intervenţii chirurgicale pentru altă
patologie. În formele simptomatice, în care examenul clinic obiectivează tumora anexială, explorările
paraclinice parcurg acelaşi traseu ca şi pentru tumorile epiteliale ovariene.
Intervenţia chirurgicală (incluzând stadializarea), conduita postoperatorie, respectiv modul de
supraveghere se desfăşoară în aceleaşi circumstanţe cu cele descrise la cancerul ovarian, cu două
amendamente:
- Din cauza bilateralităţii, operaţiile conservatoare nu sunt încurajate nici măcar în stadii
incipiente St Ia, G1.
- Apendicectomia se asociază de rutină (18)

Prognosticul este mai prost decât cel al cancerului ovarian.

942
 Capitolul 63

Bibliografie

1. Salazar H, Godwin AK, Getts LA.et al – Spontaneous transformation of ovarian surface epithelium and biology of ovarian
cancer. Ovarian Cancer 3 (Sharp F, Mason P, Blakett T, Berek JL) Chapman & Hall Medical.London UK pp:145-156.
2. Skomedal H, Kristensen GB et al TP53 protein accumulation and gene mutation în relation to overexpression of MdM2
protein în ovarian borderline tumors and stage I carcinomas. J. Pathol. 1997;181:158-165.
3. Olson SH, Mignonel L et al – Symptoms of ovarian cancer. Obstet. Gynecol. 2001; 98(2):212-7.
4. Aslam N, Banerjee G, Carr JV et al. – Prospective evaluation of logistic regresion models for diagnosis of ovarian cancer.
Obstet.Gynecol 2000; 96(1):75-80.
5. Drescher C, Holt SK, Anderson MR. – Reported ovarian cancer screening among a population-based sample în
Washington state. Obstet Gynecol 2000; 96(1):70-4.
6. Ghilezan N, Peltecu G, Munteanu I – Tumorile epiteliale ale ovarului. Ghid terapeutic. Radioterapia şi Oncologie
Medicala. 2003; IX(1): 57-62.
7. Modesitt SG, Tortolero-Luna S, Robinson JB et al – Ovarian and extraovarian endometriosis-associated cancer.Obstet.
Gynecol 2002; 100(4): 788-95.
8. Cooper BC, Sood AK, Davis Ch S – Preoperative CA125 levels. An independent prognostic factor for epithelial ovarian
cancer. Obstet Gynecol 2002; 100(1): 59-64.
9. Zalel Y, Piura B, Elchalal U et al – Diagnosis and management of malignant germ cell ovarian tumors in young females,
Int J Gynecol Obstet 1996;55(1):1-11.
10. Axe SR, Klein VR, Woodruff - Choriocarcinoma of ovary. Obstet. Gynecol. 1985;66:11.
11. DiSaia PJ, Saltz A, Kagan AR – Chemotherapeutic retroconversion of immature teratoma of ovary. Obstet. Gynecol
1977;49:346.
12. Turner HB, Douglas WH, Gladding TL – Choriocarcinoma of ovary Obstet Gynecol 1969; 24: 218
13. Buttin B, Hrzog TJ, Powell Ma et al – Epithelial ovarian tumors of low malignant potential. The rol of mocroinvasion.
Obstet. Gynecol; 2002; 99(1): 11-7.
14. DiSaia P., Creasman W., Epithelial Ovarian Cancer . Clinical Gynecologic Oncology 6th Eds Mosby 2002
15. Omura GA., Brady MF, Homesley HD, Yordan E., et al. Long term follow-up and prognostic factor analysis in advanced
ovarian carcinoma: the Gynecologic Oncology Group experience. J. Clin. Oncol. 1991 9 (7) 1138:
16. Scheuler JA., Cornelisse CJ Prognostic factors in well differentiated early stage epithelial cancer. Cancer 1993 71 (3)
1138:
17. Zanetta G., Chiari S., Rota S., Conservative surgery for stage I ovarian carcinoma in women of chilbearing age. Br J
obstet Gynecol. 1997 104 (9) 1030:
18. Staging Classifications and clinical practice guidelines of gynecologic cancers by FIGO Comitee on Gynecologic
Oncology and IGCS Guidelines Comittee. Second Edition, Nov 2003
19. Chen D., Schwartz PE., Evaluation of CA125 levels in differentiating malignant from benign tumors in patients with pelvic
masses. Obstet. Gynecology, 1988 72 23:
20. Zoung Rc., Walton LA., et al., Adjuvant therapy in stage I and stage II epithelial ovarian cancer. Results of two prospective
randomised trials. N. Engl. J Med. 1990 322 (15) 1021:
21. Mcguire WP., Hoskins WJ., Brady MF., et al. Cyclophosphamide and Cysplatin compared with paclitaxel and cisplatin in
patients with stage III and IV ovarian cancer N Engl. J Med 1996 334 (1) 1:
22. Aobo K., Adams M., Adnit P., et al. Chemotherapy in advanced ovarian cancer : four systematic meta-analysis of
individual patient data from 37 randomised trials .Advanced Ovarian Cancer Trialistts Group Br J Cancer 1998 :78 (11)
1479:
23. Nguyen HN., Averette HE., et al., National survey of ovarian carcinoma The impact of physicians speciality on patients
survival. Cancer 1993 72 3663:
24. Schumer ST., Cannistra SA., Granulosa cell tumors of the ovary. J Clin Oncol. 2003 21 (6) 1180:
25. DiSaia P., Creasman W., Germ cell, stromal and other ovarian tumors Clinical Gynecologic Oncology 6th edition Mosby
2002
26. Nordin Primary carcinoma of the fallopian tube : A 20-year literare review Obset and Gyne Surv 1994 49 (5) 349:
27. ... Practice guidelines : fallopian tube cancer Society of Gynecologic Oncologists Clinical Practice Guidelines Oncology
1998 12 (2) 287:

943