Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CATEDRA DE ONCOLOGIE
CANCERUL VEZICII
URINARE (CVU)
Asistent universitar CONSTANTIN POPESCU
Morbiditatea şi factorii de risc
◼ Tumorile vezicii urinare în structura maladiilor
oncologice alcătuiesc ≈5%. Vezica urinară este locul
cel mai frecvent de dezvoltare a cancerului tractului
urinar ≈30-50% cazuri. În Europa pentru bărbaţi este
al V-lea cancer după frecvenţă, în SUA al IV-lea, iar în
Republica Moldova al VI-lea.
◼ Bărbaţii se îmbolnăvesc de 3-4 ori mai frecvent ca
femeile, în R. Moldova raportul bărbaţi/femei – 4:1.
Mulţi savanţi lămuresc fenomenul dat prin frecvenţa
majorată dereglărilor urinare – retenţia de urină la
bărbaţi datorită adenomului de prostată, prostatitelor
cronice, uretritelor, hormonal.
◼ În ultimul timp se observă tendinţa de majorare a
morbidităţii cu cancerul vezicii urinare. Aproximativ
75-85% tumori vezicale sunt limitate la nivelul
mucoasei (Ta-Tis) sau submucoasei (T1). Restul de 15-
25% au invadat muşchiul vezicii urinare sau ganglionii
limfatici (stadiul T2-4N+) la prezentare, în R.Moldova
60%.
◼ Mortalitatea prin CVU reprezintă în jurul de 2-3% din
totalul deceselor de cancer, fiind a V-a cauză de deces
la bărbaţi, XI-a la femei, în R. Moldova 2009 3,3%000.
CVU poate apărea la orice vârstă, chiar şi la copii. Este
totuşi, în general, o boală a vârstei mijlocii şi sinile.
Incidenţa cancerului VU creşte direct proporţional cu
vârsta. Pacienţii tineri au un prognostic mai bun,
deoarece prezintă mai frecvent tumori superficiale cu
malignitate scăzută – bine diferenţiate.
◼ CVU este unul dintre neoplazmele umane studiate
profund factorii etiologici. Factorii de risc:
◼ Diverse substanţe chimice (anilina, 2-naftil amina,
gazele de combustibil, benzidina, 4-aminodifenil,
aminele aromatice, nitraţii şi nitriţii)
◼ Fumatul
◼ Excesul de cafea
◼ Diverse infecţii virale, bacteriene şi parazitare
◼ Litiaza vezicală
◼ Tratamentul citotoxic
◼ Leucoplazia mucoasei vezicii urinare
◼ Tumorile benigne (papiloma, adenoma v. urinare)
◼ Retenţia de urină cronică (Adenom de prostată,
stricturi la uretră, infecţii cronice), de aceea orice
obstacol subvezical trebuie înlăturat.
◼ Schistosomiaza (bilharţioz) – poate fi punctul de
plecare a unui cancer vezical. Kunts în 1972 a
reuşit inducţia unui cancer vezical la două
primate expuse la Schistosomia Hoematobim.
CVU este cel mai frecvent cancer întâlnit în
Egipt: el reprezintă 46,5% din cancerele la
bărbaţi (I) şi 16,6% din cancerele la femei (II)
după cancerul de sân.
Este evident, ca CVU prin bilharţioză se
găsesc în întreaga zonă de endemie bilharţială –
Africa, Orientul Apropiat şi Mijlociu, India. După
datele Hinder şi Schiman, 1969 Schistosoma a
fost prezentă în peretele vezical în 68% din
cazurile de carcinom epidermoid vezical.
Diagnosticul CVU
◼ Clinica.
◼ Hematurie - 85% din pacienţi, nedureroasă, frecvent intermitentă.
Intensitatea hematuriei nu depinde de mărimea tumorii şi tipul de
creştere.
◼ Piuria – rar, ca semn izolat, dar prezenţa ei trădează tumori
infiltrative, ulcerate, necrozate, cu supuraţie asociată, ce deseori
orientează medicul la diagnostic: infecţie urinară, litiază.
◼ Polachiuria - ≈20%, mai frecvent în formele infiltrative, care
diminuează capacitatea şi supleţia organelor, este un semn de etapă
tardivă în evoluţia tumorilor vezicale.
◼ Dizuria – când tumora localizată în colul vezical, ori infiltrează
colul vezical, ori survine, când chiagurile ori franjurile tumorale
papilare se angajează în col în timpul micţiunii. Tumorile cervicale
sau plonjate în colul VU pot reproduce toată simptomatologia
obstructivă indusă de adenoamele prostatice.
◼ Durerea pelvină – 5-20% - se manifestă, când tumora infiltrează
pelvisul sau metastazează în oasele bazinului, spontane ori
declanşate de micţiune, putând avea iradieri în perineu, rect, gland.
◼ Investigaţiile obiective – palparea abdomenului cu tuşeul rectal
ori vaginal.
◼ Investigaţiile imagistice
Radiografia reno-vezicală simplă. Tumora vezicală are
drept semn radiologic, cardinal imaginea lacunară pe
citograma urografică. Tumorile infiltrative induc
modificări ale peretelui vezical, care devin rigid,
inextensibil, retractat etc. în zonele patologice.
◼ Ureterohidronefroza sau rinichi mut sunt
rezultatele invaziei şi obstrucţiei ureterelor intramurale
induse de tumorile solide, infiltrative.
◼ Ecografia vezicală – în 80% diagnostică CVU.
◼ USG – este nedureroasă, non-invazivă, nu
determină efecte secundare, nu are nici un fel de
contraindicaţii şi este repetabilă la nesfârşit. USG –
aduce date importante în diagnosticul CVU.
◼
◼ TC – diagnostică până la 85% cazuri de tumori şi la circa 90%
adenopatiile pelviene.
◼ RMN – oferă câteva avantaje comparativ cu TC: ţesutul
tumoral este diferenţiat mai bine de peretele vezical normal,
examinarea în mai multe planuri, ganglionii limfatici se
individualizează mai bine, putând fi deosebiţi de vasele
sanguine şi nu este necesar administrarea i.v. de substanţe de
contrast.
◼ Pozitiv la ambele metode – diferenţierea corectă a tumorilor
infiltrative până la T3 de cele cu extensie extravezicale T3b-
T4a-b.
◼ Depistarea adenopatiilor regionale cu diametrul mai mare
de 1,0cm sunt practic totdeauna invadaţi tumoral, în timp ce
adenopatiile cu diametrul mai mic considerate reactive, deşi nu
toate cazurile sunt adevărate, sunt şi metastatice.
◼ Scintigrafia osoasă – pentru aprecierea Mts osoase la distanţă,
evidenţiază metastaze osoase cu 9-12 luni mai precoce decât
expresia evidentă a acestora pe radiografiile standart.
◼ Investigaţiile endoscopice – cistoscopia –
reprezintă examenul fundamental, obligatoriu
şi indispensabil pentru diagnosticul tumorilor
vezicale, indiferent de forma clinică şi stadiu,
şi este recunoscut de toţi savanţii lumii de
specialitate.
◼ Cistoscopia apreciază existenţa tumorii,
aspectul ei macroscopic (franjurat, vegetant,
ulcerat), modul de inserţie parietală, rapoartele
cu meaturile ureterale şi colul vezical, aspectul
mucoasei peritumorale şi mucoasei în general,
numărul tumorilor.
◼ Cistoscopia permite următoarele precizări:
prezenţa tumorii vezicale
sediul tumorii pe peretele endovezical
aprecierea dimensiunilor porţiunii exofite
aspectul franjurilor tumorale
numărul în caz de tumori multiple, distribuirea lor
situarea faţă de meaturile ureterale, trigonul şi colul
vezical
prezenţa de eventuale tumori în uretra prostatică
aspectul general al mucoasei endovezicale.
◼ Biopsia vezicală – numai examenul la microscop,
analizând celule din ţesutul recoltat, poate oferi atât
diagnosticul de neoplasm, cât şi stadierea acestuia.
Stadierea
Stadierea (după sistema TNM)
T – tumora primară
Tx – tumora primară nu poate fi evaluată
T0 – nu există evidenţe asupra tumorii
primare
Tis – carcinom in situ
Ta – carcinom papilar neinvaziv
T1 – tumora invadează ţesutul conjunctiv
subepitelial
T2 - tumora invadează musculara
T2a – tumoră superficială (jumătatea
internă)
T2b – tumoră profundă (jumătatea externă)
T3 – tumora invadează ţesutul perivezical
T3a – microscopic
T3b – macroscopic
T4 – tumora invadează prostata, uterul, peretele vaginal, peretele
abdominal
T4a – tumora invadează prostata, uterul sau peretele abdominal
T4b – tumora invadează peretele pelvin sau peretele abdominal
N – ganglionii limfatici regionali (g/l pelvieni sub bifurcaţia arterei
ileace comune)
Nx – g/l regional nu pot fi evaluaţi
N0 – nu există metastaze în g/l regionali
N1 – metastază în g/l cu cea mai mare dimensiune de 2 cm
N2 – metastază în g/l cu dimensiunea >2cm şi ≤5cm
N3 – metastază în g/l cu cea mai mare dimensiune de 5 cm
M – metastaze la distanţă
Mx – prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi evaluată
M0 – fără metastaze la distanţă
M1 – metastaze la distanţă.
Clasificarea după stadiu:
I stadiu – tumora în limitele mucoasei şi submucoasei
fără metastaze în g/l regional şi îndepărtaţi.
II stadiu – tumora care implică stratul muscular
superficial (1/3 din stratul muscular) fără metastaze
în g/l regional şi îndepărtat.
III stadiu – tumora care invadează toate straturile
vezicii urinare şi trece la ţesuturile adiacente, sânt
prezente metastaze în g/l regional, dar lipsesc în
organele îndepărtate.
IV stadiu – tumora creşte în organele învecinate sau
orice tumoră, care are metastaze îndepărtate –
hematogene.
Căile de metastazare a CVU:
1. Extensia locală directă se face către meatele
ureterale, colul vezical, prostată, veziculele
seminale, grăsimea paravezicală, peritoneu,
vasele bazinului şi vasele iliace.
2. Limfatice – cel mai des metastaze în g/l peri- şi
retro-vezical, hipogostrici, obturatori, iliaci
externi şi interni, lomboaortici.
3. Hematogenă – pe căile sangvine cu o
incidenţă frecventă în oasele bazinului şi
vertebrele lombare, plămâni, ficat.
Macroscopic tumora VU se prezintă sub aspectele:
1. Tumori papilare neinvazive
2. Tumori papilare invazive
3. Tumori papilare solide
4. Tumori infiltrative
5. Tumori infiltrative-ulcerate
6. Tumori ulceroase
5 ani şi peste