MELANOM MALIGN

Catedra de Oncologie
USMF “N.Testemițanu”

d.ș.m, A. Țîbîrnă
 Patologie
ØMelanom malign – este unul dintre cele
mai maligne neoplasme ale pielii, apare
datorită transformării maligne ale
melanocitelor, celulele fiind de origine
neuroectodermică ce sintetizează melanina.

Ø75 % - apar pe fond de nevusuri

preexistente.

Ø“Nevus” - din Latină, “pată” congenitală.

 Patologie
Ø Cel mai letal dintre cancerele pielii și
este responsabil de aproximativ 2% din
toate decesele prin cancer.

Ø Identificarea precoce și tratamentul

chirurgical imediat oferă cea mai bună
șansă de vindecare.

ØIncidența melanomului a crescut în

ultimele două decade mai rapid decât a
oricărui alt cancer.
Anatomia și patofiziologia
introducere

Stratul Cornos
Stratul granulos

Stratul spinos

Stratul Bazal
 Anatomia și patofiziologia
introducere
Cantitatea de mitoze în MM a Prezența invaziei limfatice și vasculare
celulelor cu 1 și mai multe, la 1 al MM corelează cu dezvoltarea Mt
mm2 este un factor nefavorabil tranzitorii, și duce la micșorarea
de pronostic. supraviețuirii și a pronosticului.
Anatomia și patofiziologia
INVAZIA PERINEURALĂ ȘI INTRANEURALĂ
Anatomia și patofiziologia
Infiltrația tumorii limfocitare

a b

a.Slab
b.Moderat
c. Intens

c
 Epidemiologia
Ø În ultimele decade incidența
melanomului malign a crescut
considerabil în raport cu
cancerele umane.

Ø Cea mai mare incidență este

între vârsta 20 – 45 ani.
 Epidemiologia
Numerele de cazuri noi și decese age-standard rates (ASRs)
(la 100.000) în Europa în 2012

European journal of cancer 49 (2013)

 Epidemiologia
Datele conform Cancer Registru al IMSP IOM
 Epidemiologia
Ø Incidența în Europa 10/100.000 populație.

Ø Excepție Australia17/100.000 populație.

Ø Incidența în Moldova 1.6-1.8/100.000 populație.

Ø Anual 130 cazuri primare.

Ø Al 6 loc după frecvență de cancer.

 Epidemiologia
Ø Sex: mai afectați sunt
femeile/bărbații tind de a dezvolta MM
pe trunchi, femei la extremități.

Ø Rasa: mai afectați este rasa

caucaziană.

Ø Incidența crește odată cu creșterea

altitudinii.
 Factorii de risc
Ø Expunerea ultraviolet (UV) - artificială și
naturală, arsuri severe solare și repetate.
Ø Populația - cu complexie paliditate,
blonde/păr roșcat, ochi albaștri, pielea albă.
Ø Predispoziția genetică - 10% apar la
aceleași familii
- melanoma familiară – tumor cu
transmitere autosomo dominantă.
 FACTORII DE RISC
Fenotipul pielii după Fitzpatrick :
 Expunerea UV
 Rolul principal al melanocitului este
de-a produce melanina
FEOMELANINĂ
 EUMELANINĂ care este păstrată în
melanosom apoi transferată în
keratinocite.
 Eumelanina are rol fotoprotector,
 Feomelanina are efecte cancerigene
sub acţiunea radiaţiilor solare.
Fototipul cutanat va depinde de
raportul dintre feomelanină şi
eumelanină.
 Factorii de risc
ØMelanomul precedent – crește riscul de 900
ori mai mare.
Ø Nevii benigni – cu diametru mai mare de 2mm
în diametru.
Ø Sindromul de mola atipică displazică AMS
(Atipic mole syndrome) – semn din naștere
autosom dominantă, afectați tineri – apariția uni
număr mai mare de 50 nevi displazici.
Ø Traume cronice al nevusului de unii autori
este dubioasă în etiologia MM.
 Factorii de risc
ØLeziunile genetice –
• precoce: defectele cromozomiale 10q și 9p
• tardive: mutațiile oncogenelor (N-ras, K-ras, H-
ras), mutațiile genelor p53.
 Aspectul clinic al MM
Ø MM răspândire superficială (60 – 85%).
Ø Lentigo malign (4 – 10%).
Ø Melanom lentiginos acral (2 – 8%)
Ø Melanom malign nodular (15 – 30%)
 Aspectul clinic MM (continuare…)
•Lentigo malign (4 – 10%)
 Aspectul clinic MM (continuare…)
•MM cu răspândire la suprafață
 Aspectul clinic MM (continuare…)
MM tip nodular
 Aspectul clinic MM (continuare…)
MM tip nodular
 Aspectul clinic MM (continuare…)
MM tip nodular
 Aspectul clinic MM (continuare…)
MM acral (subungual, palmar, plantar)
 Aspectul clinic MM (continuare…)
MM acral (subungual, palmar, plantar) .
 Epidemiologia și clasificarea clinico –
morfologică al MM
Localizările
Forma Preferență Timpul
Incidența % predominant vârsta
clinică de sex evoluției
e

Lentigo Suprafețe
7,5 70 ani - 5-15 ani
expuse la soare
malign

MM cu Toate zonele Femei

creștere 77,1 palme, 56 ani 1-5 ani
Bărbați
superficială extremități

Melanom
15,4 Toate zonele 49 ani - 1 luni -
Nodular
Acral
Aproximativ
melanom 1,3 Palme, plantare 58 ani Femei
32 luni
lentiginos
 Aspectul clinic MM (continuare…)
Ø Varietatea culorii
Ø Suprafață neregulată pe alocuri cu elevație

Ø Margini neregulate
Ø Suprafețe ulceroase
Ø Apariția pruritului și sângerării
 Aspectul clinic MM (continuare…)
Diferite tipuri de nevusuri pot fi considerate ca stări
precanceroase în MM.

Ø Nevus intraepidermal
Ø Mixt
Ø Nevus intradermal
Ø Melanomul juvenile (nevusul Spitz`s)
Ø Nevus albastru (pata Mongoloidă)
Ø Nevus pigmentat gigant
 Aspectul clinic MM (continuare…)
Semnele de malignizare al nevusului:

Ø Accelerația creșterii; pe suprafața nevusului

dispare relieful pielii;
Ø Schimbarea culorii;
Ø În jurul tumorii apare hiperemia și edemul;
Ø Prurit, dureri și arsuri senzații sunt prezente;
Ø Noduli sateliți apare în jurul nevusului;
Ø Ganglioni limfatici răspândire
 Aspectul clinic MM (continuare…)
În caz de suspiciu a unor semne precoce al MM:

A – asimetrie leziunii

B – iregularitate (border)
Aspectul clinic MM (continuare…)

C – culoare variație (cafeniu închis,

negru, roșu, apigmentat)

D – diametru (schimbarea dimensiunii >

6mm.)

E – evoluție (elevație)
 Aspectul clinic MM (continuare…)
Prezentările clinice includ:
Ø varietatea culorii
Ø suprafața crește iregulat
Ø durerea este un semn caracteristic
Ø apariția unor noduli sateliți
Ø ganglioni limfatici pozitivi
Ø metastaze la distanță (plămâni, ficat, oase, creer, inimă)
 Aspectul clinic MM (continuare…)
Căile de răspândire
Cale cutanată are trei tipuri:
• Tipul satelit – caracterizat prin
erupții mici și negre pe piele lângă
focarul primar.
• Tipul erizepiloid – asociată cu
apariția durerii și înroșirii lângă
tumoare.
• Tipul tromboflebitic – apare ca o
tromboflebită.
 Clasificarea Clark

I – tumor în regiunea epidermisului (in

situ)
II – în limetele startului spinos al dermei

III – celule perforează stratul spinos

până la stratul reticular al dermei
IV- perforația stratului reticular
V- stratul celular adipos
 Clark și Breslow clasificare:
Clark nivelul
I II III IV V
Breslow nivelul
-0,75mm
pT1 pT2 pT3a
Între 0,75mm și
1,50mm

Între 1,50mm și
3,00mm

Între 3,00mm și
4,00mm
pT3b
≥4,00 pT4a
leziune pT4b
 TNM clasificare
Tumoare primară (T)
Tx – tumora primară nu poate fi evaluată
T0 – Tumora primară nu poate fi decelabilă
Tis – Melanoma in situ (nivelul Clarck I)
T1 – Invazia în dermul papilar
T2 – Invazia dermului papilar – reticular
T3 – Invazia dermului reticular
T4 – Invazia în țesutul subcutanat
Adenopatii Regionale (N)
N0 – Nu sunt date de afectarea Ggl regionali
N1a – Prima stație de ggl regionali afectați
N1b – Ggl regionali masivi sau fixați
N2a – Ggl contrlaterali sau bilaterali
N2b – Ggl limfatici masivi sau fixați contrlaterali sau bilaterali.
Metastaze la distanță (M)
M0 – Nu sunt date pentru metastaze la distanță
M1 – Metastaze la distanță
 Examinare paraclinică
Ø Examinare clinică complexă: pielea,
țesutul celular cutanat, drenajele limfatice
(axilare, inghinale, cervicale, etc.).

Ø Examinarea rutină: Reongen cutiei

toracice, USG regională.

Ø Rareori: scintigrafia oaselor

analizele hepatice
CT
RMN
 Examinare paraclinică
Ø Radionucleide examinare cu P32
isotope.

Ø Termografie/termoscopie

Ø Teste urinare – metastaze oculte

Ø Diagnosticul biologic – depistarea al

MSP (melanom specific protein) în sânge,
metoda este orientativă din cauza prezenței
acestei proteine în unele dermatoze
pigmentate.
 Examinare paraclinică
Ø Citodiagnosticul – amprentă în
formele ulcerative 80 – 85%
veridicitate.
Ø Biopsie – confirmare de
diagnostic – B. excizională permite
determinarea grosimii leziunii, tipul
histologic adâncimea invaziei,
indexul Clarck, Breslow scorul.
 Diagnosticul diferenciat MM
Leziunile pigmentate:
•Carcinom bazocelular
pigmentat
•Cheratoză seboreică
•Hemangiomul
•Histiocitomul benign
•Nevusul Spitz
•Boala Bowen
•Angiofibromul
•Neurofibroma
 Tratament MM
Depinde de adâncime și nivelul invaziei.

Chirurgical – în limitele siguranței

oncologice, în leziunile mari și adânci
marginea exciziei chirurgicale (3-5cm),
cu limfadenectomie regională.

Tehnica nodulului limfatic santinelă.

Tratament MM (continuare…)
Exciziile recomandate
Grosimea Tumorii Marginea exciziei

≤1 mm 1 cm
1 – 2 mm 1 – 2 cm
2 – 4 mm 2 cm
>4 mm >2 cm
 Tratament MM (continuare…)
Chirurgie:
Opțiuni pentru a închide plaga și
metodele reconstructive
Ø lambouri cutanate.
Ø locale.
Ø lambouri de distanță.
 Tratament MM (continuare…)
Disecția limfatică terapeutică:
Ø Axilară - este inclus nivelul III ggl.
Ø Ingvinale – limfadenectomie ( Ducken)
tot țesutul adipos până la ligamentul
ingvinal și fascia oblică.
Ø Cervical - limfadenectomie (Craile)
înlăturarea ggl cervicali, rezecția m.
sternocleidomastoid, vena jugulară
internă.
 Tratament MM (continuare…)
Ø Immunoterapie: vaccin BCG (Calmette – Guerin
bacilli) levamisole, interferon alpha, interleuchina
2.

Ø Radioterapie: terapia adjuvantă este mai puțin

folosită, doar în tipurile radiosensibile: lentigo
malign, melanom malign lentiginos.

Ø Chimoterapia: Cyclophosphoamide,
Vinblastine, Vincristine, Mitomicine, Hidroxiureea,
Bleomicine, Citozine. Regresia este diagnosticată
în 50%.
 Tratament MM (continuare…)
Terapia adjuvantă și paliativă
ØSupraviețuirea la 10 ani la pacienții în I stadiu
(invazia < 1,5mm) este de 80 %, dar pentru ce cu
invazie > 4mm, cu noduli limfatici pozitivi și
metastaze la distanță supraviețuirea 30 – 40%.
Ø Ca terapie adjuvantă în MM se folosește în stadiu
IIb și III .

ØLaser terapie: Această metodă este folosită

în tratamentul tumorilor benigne, nevus, melanoza
Dubreullih, melanoma în situ, melanomul
superficial.
 Tratament MM (continuare…)
Tratament combinat:
Este indicat în T1-2N1M0 și T1-3N2-3M0 stadiu.
Cele mai esențiale scheme:
Ø Radioterapie preoperatorie 4-5 Gy, doza sumară
80-100Gy + chirurgie.
Ø În metastaze limfatice radioterapie la distanță
(telegamma terapie) este recomandată cu doza
sumară 40 – 45Gy.
Ø Radioterapie preoperatorie telegamma terapie
1,2 – 2 Gy sumar 80 – 100Gy. Chirurgia efectuată
în 2,5 – 3 weeks după iradiere.
 Prognoza MM
§ Supraviețuirea la 5 ani este rea dacă
leziunea este > 1,5mm, sau ggl pozitivi.
§ 95% - supraviețuire: noduli limfatici
negativi, și 20 – 50% dacă invazia este prezentă.
§ Rezultate mai bune: tumoarea primară este
în regiunea mâinilor, picioarelor, scalpului.
§ Metastazele osoase, ficat, plămâni, SNC.
§ Rezultate rele pentru bărbați și tineri.
 Prognoza MM (continuare…)
Ø Grosimea tumorii în mm (Breslow nivelul) este cel
mai important factor de pronostic.

Ø Există o corelație directă dintre grosimea tumorii și

supraviețuirea la 5 și 10 ani.

Ø Follow up: pacienții diagnosticați precoce sunt

follow up, vizita la medic la fiecare 6 luni timp de 2 ani și
apoi anual. Bolnavii în formele ulcerative cu ggl pozitivi
sunt luați la evidență, vizita fiecare 3 - 4 luni timp de 3
ani, și la fiecare 6 luni timp de 3 și 4 ani anual.