MELANOMUL MALIGN

Definiție – proliferare tumorală a melanocitelor, din orice poziționare în

organism (predominant piele)
-melanocitele din piele sănătoasă sau din leziuni nevice
preexistente, în special nevi displazici
Incidență – în jur de 5% din totalul cazurilor la bărbați și 4% din totalul
cazurilor la femei (la caucazieni)
Factori favorizanți:
-expunerea la radiațiile UV naturale pe anumite porțiuni ale
corpului
-prezența nevilor displazici sau a unui număr crescut de nevi de
orice tip mai ales dacă sunt traumatizați
-fenotipul blond
-nevomatoza în atecedente familiale
-transmiterea genetică în 5-10% din cazuri
-anomalii genetice :
-mutațiile genelor BRAF (V600E) din familia
genelor ce codifică RAF kinazele
-afectarea căiiPI3K/PTEN/AKT cu blocarea
apoptozei prin blocarea genelor proapoptotice
BCL2
- perturbări genetice cu afectarea acțiunii antitumorale a
microambientului tumoral
Diagnosticul se stabilește prin:
-aspect clinic
-istoric personal, familial
-prezența de nevi (număr, aspect, traumatizare)
-prezența de nevi displazici
-clinic
-aspect dermatoscopic, dermatoscopie simplă sau
digitală
-criteriile a,b,c,d, a-asimetrie, b-margini (border), c-
culoare, d-dimensiuni/diametru peste 5-6 mm
- ex. histopatologic
-diagnostic de melanom-melanocite cu caractere maligne
-indicele Breslow -exprimă grosimea tumorii, prognostic
orientativ, peste 1 mm, nefavorabil
-gradul de invazie-clasificare Clark:
-Clark I-melanocitele tumorale la nivelul stratului
bazal
-Clark II melanocitele în dermul superficial
-Clark III melanocitele în dermul profund
Clark IV invazie în hypoderm
-ex. imunohistochimic
-se evidențiază o serie de markeri imunohistochimici
proteine prezente…. modificate în cursul proliferării
tumorale: proteina S100, HMB45, MelanA, Ki67 (arată
gradul de proliferare)
-alte investigații, analize de laborator uzuale
- biopsia, excizia ganglionilor santinelă, dacă există
- examenul imagistic pentru depistarea metastazelor
-testarea genetică: prezența mutațiilor la nivelul genelor BRAF,
NRAS și cKit
Diagnostic diferențial
- În toate formele cu nevii displazici
- În formele extensibile în suprafață cu pete pigmentare,
hemangioame, keratoze actinice, carcinom bazocelular pigmentar
- În formele nodulare: carcinom bazocelular pigmentar,
angiokeratoză, granulom piogen, verucă seboreică, sarcom Kaposi,
dermatofibrom pigmentar. În cazul melanomului subungheal cu
hemoragia subungheală
- În forma acrală, lentiginoasă cu: veruca vulgară, carcinom
spinocelular, tumori cutanate nemelanice, tumora glomică
Evoluție
- Indiferent de forma clinică, evoluează spre metastazare
- Timpul de apariție a metastazelor este variabil între câteva luni (cel
mai frecvent) și 20 de ani. Durata de supraviețuire de la apariția
tumorii, cel mai frecvent este de 3-5 ani.
- Metastazele cutanate apar ca noduli duri de 1-2 cm, nedureroși,
mobili pe planurile profunde
Prognostic
- Nu există elemente care să agraveze evoluția și prognosticul MM
- Cel mai important este indicele Breslow, orientativ:
o Un indice de 0,75 mm orientează spre o supraviețuire de 5
ani
o Un indice de 1,5 mm, jumătate dintre pacienți dezvoltă
manifestări în 26 de luni
o Parametri imunohistochimici nu au valoare prognostică
Forme clinice
- Melanomul malign extensiv în suprafață 60-70 mm diametru-
o apare de obicei sub forma unei pete pigmentare sau
policrome de contur neregulat, cu margini ușor ridicate
o evoluează sub forma de pete , apar apoi pe suprafață 1-2
noduli (fără invazie a dermului)

- Melanomul nodular
o 10-20% din totalul melanoamelor , cu 40% dintre decese
o Are aspectul unui nodul brun de 0,5-2 cm diametru cu
suprafața netedă (lucioasă în multe cazuri), cu consistenșă
relativ fermă, are creștere rapidă (câteva luni), poate sângera
și ulcera
- Melanomul dezvoltat pe lentigo malign (sau melanoza Dubreuil)
o Clinic are aspectl unei pete pigmentare neomogene, cu
aparție de papule și nodulipe suprafață. Are o creștere lentă,
cu invazie lentă în profunzime. Localizare de obicei pe față.
- Melanom acral (lentiginos)
o Localizat în palmă, plantă, degete, evoluție lentă
o Clinic: maculă cu pigmentație neomogenă, margini
neregulate,. Se extinde în suprafață și apar noduli care au
creștere verticală
o O variantă- melanomul subunghial
- Melanomul acromic (amelanotic )
o Clinic -nodul ulcerat, albicios roșiatic, mai frecvent la mâini
și picioare
o Se confundă cu veruca seboreică, keratoza actinică,
carcinom bazocelular, granulom piogen
o Diagnosticul este histopatologic
- Melanomul mucoaselor-pată pigmentară la nivelul mucoaselor
(aspect lentiginos)
Tratament
În funcție de stadializarea MM
Tumora primară
-excizia în limită de siguranță oncologică (apreciată în funcție de
grosimea (orientativă a tumorii)
- radioterapia nu este folosită
-chimioterapie- Dacarbazină în monoterapie sau asociat, este rar
utilizată în prezent
-terapia cu interferon α (terapie adjuvantă) . Pacienții cu indice
Breslow peste 1,5 mm și fără afectare ganglionară, se utilizează
opțional, doze scăzute de interferon 6-12 luni.
Tumoră cu metastaze loco regionale
-excizia tumorii primare
- excizia metasazelor ganglionare detectabile clinic, imagistic
-tratamentul adjuvant IFNαîn doze mari numai 1 an
Tumoră cu metastaze la distanță
-după tratamentul chirurgical se utilizează imunoterapia care are rolul
de a debloca răspunsul imun anti tumoral
- Ipilimumab- anticorp monoclonal care blochează CTLA4 de
pe suprafața celulelor T citotoxice și blocând semnalul care inhiba
acțiunea acestor celule
-Nivolumab (Opdivo) -anticorp monolconal ce inhibă
producerea de PD-L1 care recue apoptoza celulelor T activate
-Asocierea Ipilimumab cu Nivolumab are efect mai bun (rată de
răspuns pozitiv 30%)

Terapii țintite- cuprind molecule care blochează proteinele mutante-

BRAF- cu mutația punctiformă V600 E
 -Vemurafenib- inhibă mutația BRAF-V600E
-Trametinib- inhibă kinazele MEK1 și MEK2
Aceste medicamente se administrează numai pacienților cu mutația
BRAF-V600E în fazele de metastază

Monitorizare
-după depistare și tratament pacienții cu melanom se monitorizează
pentru:
-aprecierea recurențelor
- apariția metastazelor
- transformarea unor nevi displazici
Monitorizarea se face la 3-6 luni, de la caz la caz