CAZ I

FL sex feminin, salariata in varsta de 29 ani, naste fat viu sex masculin , greutate

3400g in data de 10 ianuarie 2020

1. Pachetul de servicii de care beneficiaza

2. Formulati diagnosticul complet

3. Continutul consultatiei

4. Recomandari : investigatii, trimitere la alte specialitati, reteta

5. Monitorizare

1.pacienta beneficeaza de un pachet minimal de servicii medicale in asistenta medicala primara

-urmarirea lehuzei la externare din maternitate-la domiciliu

-urmarirea lehuzei la 4 saptamani de la nastere

-promovarea alimentatiei exclusive la san a copilului pana la varsta de 6 luni si continuarea acesteia
pana la minim 12 luni

-testarea pentru HIV, hepatita de etiliogie virala cu virus B si C si lues

2.diagnosticul complet:

-diagnosticul complet=lehoza

3.continutul consultatiei:

-promovarea alimentati exclusive la san minim pana la 6 luni

-raspunderea intrebarilor adresata de pacienta legata de ingrijire a copilului

-anamneza sarcina

-examen obiectiv cu masurarea T.A si a A.Vul

-screening daca e cazul

-sa va elibera bilet de trimitere daca parintii doresc acest locru catre medic pediatric

-consultatii preventive

-profilaxia si interventia pentru riscurilor specific (anemia, SID, HIV, etc..)

-consilierea pentru imunizarea prezentarea schema vaccinilor

4.investigatii trimitere la alte specialitati si reteta se va da in functia de anamneza si examen obiectiv

-0-7 zile varsta-vaccinul BCG,HB

5.monotorizarea:

-greutate si inaltime

-urmarirea lehuze la externare din maternitate la 4 saptamani de la nastere

-T.A si A.Vul

-temperatura corpului copilului

-evaluarea cresterea somatice si a dezvoltarii neuro-psiho-affective

-primetru cranian si primetru toracic

-semne clinice de rahitism si semne clinice de anemia

-testarea audului si vezului

CAZ II

P.E sex masculin , pensionar in varsta de 69 ani aflat in evidenta cu DZ tip 2 (vechi de 10 ani) si HTA
cu valori maxime de 195/110 mmHg si BPOC stadiul 2 GOLDse prezinta la cabinet pentru DISURIE,
POLAKIURIE, TENESME URINAREURINI TULBURI

Examenul clinic: talie: 176cm, Greutate 82Kg

Pulmonar: fara raluri de staza ; raluri bronsice diseminate ambele campuri pulmonare , expir
prelungit ,SO2:96%

Cardio-vascular: AV: 88b/min ritmic, TA: 145/90mmHg , galop protosistolic focar mitral , suflu
holosistolic focar mitral ;

Laborator ( valori anterioare consultatiei): Colesterol 290mg/dl; Trigliceride 221mg/dl; Glicemie a

jeune 158mg/dl, HbA2:7,5%; proteinuria pe 24/h 3,6g/l;ex. Sumar urina : leucociturie , nitriti pozitivi

ECG : ritm sinusal, hipertrofie ventriculara stg

1. Pachetul de servicii de care beneficiaza

2. Diagnostic complet

3. Enumerati factorii de risc cardio-vasculari si calculati riscul SCORE

4. Recomandari: trimitere alte specialitati, alte examene de laborator suplimentare

5. Obiective de ingrijire pe termen scurt si lung : interventii

6. Recomandari terapeutice : reteta, regim

7. Monitorizare si preventie

1.pahetul de servicii de care beneficiaza

-pacientul beneficiaza de pachetul de baza deoarece este bolnav chronic

2.diagnostic complet

-diabet zaharat tip 2 insulina necesitant necontrolata

-hipertensiune arteriala grad 3 cu risc inalt

-dislipedemie

-supraponderal

#bpoc stadiul 2 GOLD=

-functie respiratorie alterata VEMS intre 50-80%

-dispnee de effort

3.factori de risc cardiovascular

-69 ani

-dislipedemie

-diabet zaharat tip 2 (10 ani)

-sex masculine

-HTA

#score peste 10% deoarece pacientul are si factor de risc foarte inalt (diabet zaharat cu afectare de
organ tinta, proteinuria)

4.recomandarii

Se va elibera un bilet de trimitere catre:

#cardiolog #pneumolog

-galop protosistolic focar mitral -BPOC stadiul 2 GOLD

-suflu holosistolic focar mitral

#diabetolog

-deoarece are diabet necontrolat #nefrolog

-HbAZ=7.5% -disurie

-polakiuria

-TENEME URINAREURINI TULBURI

5.obiectivele de ingrigire sunt:

-alegerea unui regim igienodietetice potrivite

-dieta de sodata pentru reducerea hipopotasemie induse de deuretice

-mers 3-4 ori pe saptamana, de 30-40 de minute

-corectareacde risc cardiovascular

-combaterea stresului psihic

-controlui tensiune arteriale cu mentinerea tensiune cu 130/80 mmHg

6.recomandarii terapeutice reteta/regim

#reteta:

-aspirina 75 mg ds oral 1cp/zi

-perindopril 10 mg ds oral 1 cp/seara

-valsartan 80 mg ds oral 2 cp/zi, 1dimineata si 1 seara

-metroprolol 12.5 mg ds oral 1 cp/zi

-levemir penfill100 unitati/ml ds intramuscular 4 unitatii/24h

-bronchodilatatoare cu scurta durata

#regim:

Presupune un necesar caloric adaptat la greutatea fiziologica si consumul energetic=

-55% hidrati de carbon

-25-30% lipide

-15-20% proteine din care 50% sunt origine animale

-ingestia fibrelor alimentare la o medie de 14 g fibre la 100 calorii

-ritmicitatea meselor se adapteaza la terapia hipoglicemianta

-in general 5 prize alimentare pe zi

7.monotorizarea si preventie

-evaluarea si monotorizarea BPOC cu reducerea factorilor de risc

-monotorizarea activa cu evaluarea la 3-6 luni pentru controlului valorilor glicemice si pentru
urmarirea BPOC si pentru re-evaluarea factorilor de risc

-prevenirea complicatilor pentru diabetul zaharat prin controlul zilnic al glicemiei

-monotorizarea zilnica a tensunea arteriala (acasa)