Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Melanomul malign
epidemiologie
istorie naturala
simptomatologie,
diagnostic
evoluie
indicaie terapeutic
Melanomul malign cutanat (MMC) este neoplazia cea mai sever a pielii; apare prin
transformarea malign a melanocitelor, celule de origine neuroectodermic ce sintetizeaz
pigmentul melanin [1].
Frecvena MMC este n cretere, mai ales la rasa alb. Incidena crescut n ultimele decade se
datoreaz expunerii mai intense la radiaii ultraviolete tip B (RUV-B) [1,2].
n ciuda unor progrese terapeutice, prognosticul pacienilor cu MMC rmne nefavorabil.
Media de supravieuire variaz ntre 6-8 luni, cu o supravieuire la 5 ani mai mic de 5%.
MMC metastatic rmne incurabil [3].
EPIDEMIOLOGIE
Geografie: Incidena brut a MMC este relativ redus, dar n continu cretere.
n Uniunea European survin 10 cazuri/100000 locuitori/an, iar n S.U.A. sunt diagnosticate
anual 55100 cazuri noi (10/100000 locuitori/an al 6-lea cancer ca frecven). Australia
prezint rata cea mai crescut a incidenei MMC pe glob (17 cazuri/100000 locuitori/an).
Mortalitatea este de 2.4/100000 locuitori/an, cu variaii geografice mai reduse.
Sex: Incidena MMC este n cretere rapid la sexul feminin, mai rapid ca oricare alt cancer
cu excepia celui pulmonar.
Brbaii tind s dezvolte MMC la nivelul trunchiului, iar femeile la nivelul extremitilor.
Vrst: MMC este rar la copilul mic i mai frecvent la aduli. Incidena ncepe s creasc la
pubertate, pn la 65-70 ani, ulterior scade; vrsta medie la diagnostic este de 50 ani, cu 10-
15 ani naintea altor cancere (sn, plmn, colon).
Ras: MMC este rar la persoanele de culoare, i mai frecvent la cei de ras alb. Incidena
crete cu latitudinea (de la 3-5 cazuri/100000 locuitori/an n rile mediteraneene, pn la
12-17 cazuri/100000 locuitori/an n rile nordice) [4].
ETIOLOGIE
Factorii de risc pentru MMC sunt urmtorii:
Expunerea solar (RUV-B) - intermitent, brutal, la vrste tinere, la persoanele cu ten
palid, cu pr blond / rou, cu ochi albatri.
Factorii ereditari - circa 10% din MMC survin la membrii aceleiai familii
Melanoamele familiale tumori cu transmitere autosomal dominant, multiple, la vrste tinere, asociate adesea cu
nevii displazici.
Sindromul nevilor atipici sau al nevului displazic sindrom familial cu transmitere autosomal dominant, cu
expresie i penetran incomplet.
Nevii pigmentari - circa 70% din MMC survin pe nevi preexisteni (displazici, congenitali
sau melanocitici dobndii). Nevii congenitali gigani prezint un risc foarte crescut de
transformare n MMC; excizia acestora se recomand ori de cte ori este posibil.
Leziunile genetice frecvente n melanom sunt:
precoce: pierderea cromozomial 10q i pierderea cromozomial 9p
tardive: deleia 6q, 1p, duplicarea cromozomului 7 i deleia 11q23
Au fost descrise mutaii ale oncogenelor (N-ras, Ha-ras, K-ras), amplificri (N-ras, Ha-ras), ca i mutaii ale genei
supresoare p53 [5].
EVOLUIE
Modificrile melanocitelor productoare de melanin, ce migreaz n piele, mucoase (i
coroida ocular) n timpul dezvoltrii embrionare, determin apariia MM.
Localizri rare - circa 5% din melanoame survin n sedii extradermale.
MMC localizat n talp sau subungveal (police, haluce); mai frecvent la rasa neagr.
MM al globului ocular (la nivelul coroidei, corpului ciliar sau uveei); metastazeaz de predilecie la nivelul ficatului
MMC localizat la nivelul vlului palatin sau gingiei
MMC dezvoltate pe mucoasa anal/ vaginal; 5% din MM ntlnite la femei sunt vulvare i 5-10% din cancerele
vulvei sunt MM [3].
Diseminarea pe cale limfatic la ganglionii satelii (satelioz) se ntlnete mai des n MMC
cu cretere vertical.
Metastazarea poate implica orice organ, dar cel mai frecvent sunt afectate ficatul, plmnul,
sistemul nervos central i glandele suprarenale. n circa 5% din cazuri, pacienii se pot
prezenta cu metastaze de melanom cu punct de plecare neprecizat.
Sindroamele paraneoplazice asociate cu MMC includ: vitiligo, dermatomiozit, ginecomastie,
anomalii neurologice [2,6].
DIAGNOSTIC
Examen fizic
Examinarea ntregii suprafee corporale este un pas esenial n depistarea MMC; trebuie
inspectate i zone ca axila, scalpul, zonele interdigitale, cavitatea oral, regiunea anal i
genital. Examinarea ganglionilor limfatici este obligatorie; trebuie examinate toate grupele
ganglionare accesibile [4].
modificarea unui nev pigmentar preexistent la nivelul tegumentului
apariia unei leziuni cutanate noi mai relevant cnd survine dup vrsta de 40 ani, cnd
apariia de nevi noi este rar.
Elementele eseniale ale diagnosticului de MMC sunt incluse n regula ABCDE [3]:
A - asimmetry - leziune asimetric
B - border - margini neregulate
C - color - culoare neomogen, brun-maronie nchis, cu zone depigmentate
D - dimension - diametru > 6 mm
E - elevation, enlargement - supradenivelare > 1 mm, cretere recent > 1 cm
Examene paraclinice
Biopsia leziunii primare n funcie de mrimea i localizarea acesteia, este singurul
examen prin care se poate pune diagnosticul cert de MMC.
STADIALIZARE
Procedurile de stadializare includ:
examinarea fizic - atenie special la grupele ganglionare. metastazele n tranzit (ntre
leziunea primar i adenopatia regional), manifestrile clinice sistemice (pulmonare,
hepatice, cerebrale) care pot sugera prezena metastazelor.
excluderea bolii metastatice - radiografie toracic standard, echografie abdominal
teste de laborator - hemoleucogram, LDH, fosfataz alcalin
Alte explorri se vor efectua numai n funcie de simptom (V,D).
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) nu se recomand pentru stadializarea iniial a
MMC localizat (III,B) [20].
Evaluarea riscului de metastazare i a indicaiei de tratament se va face n funcie de nivelul
Clark i Breslow, sistemul de stadializare TNM AJCC/UICC 2002 (Tabel 1), prezena
ulceraiei, a adenopatiilor regionale sau a metastazelor.
Nivelele Clark sunt grupate n 5 stadii, n funcie de gradul invaziei n raport cu straturile
pielii. n ceea ce privete profunzimea invaziei Breslow, nivelele clasice sunt 0.75, 0.76-1.5,
1.51-4.0 i >4 mm.
Recent (ASCO 2000), n urma unor studii clinice s-a propus modificarea acestor limite:
T1 corespunde unei leziuni <1 mm
T2 corespunde unei leziuni de 1-2 mm
T3 corespunde unei leziuni de 2-4 mm
T4 corespunde unei leziuni >4 mm
TABEL 2. Clasificarea stadial TNM AJCC/UICC 2002 a MMC [9]
T (tumora primar)
To melanom in situ
Tis hiperplazie atipic / displazie melanocitic sever; leziune neinvaziv (nivel Clark I)
T1 tumor 1 mm n profunzime
T1a fr ulceraie i nivel Clark II-III
T1b cu ulceraie sau nivel Clark IV-V
T2 tumor > 1 mm, dar 2 mm n profunzime
T2a fr ulceraie
T2b cu ulceraie
T3 tumor > 2 mm dar 4 mm n profunzime
T3a fr ulceraie
T3b cu ulceraie
T4 tumor > 4 mm n profunzime
T4a fr ulceraie
T4b cu ulceraie
N (adenopatiile regionale)
No fr adenopatii regionale metastatice
N1 metastaz n 1 ganglion
N1a micrometastaze
N1b macrometastaze
N2 metastaz n 2-3 ganglioni
N2a micrometastaze
N2b macrometastaze
N2c metastaze n tranzit sau metastaze satelite, fr metastaze n ganglionii regionali
N3 4 ganglioni cu metastaze, bloc adenopatic, sau metastaze n tranzit / satelite, cu
metastaze n ganglionii regionali
M (metastazele la distan)
Mo fr metastaze la distan
M1 cu metastaze la distan
M1a metastaze cutanate, subcutanate sau ganglionare la distan, cu valori normale ale LDH
M1b metastaze pulmonare, cu valori normale ale LDH
M1c metastaze n alte viscere, sau metastaze la distan asociate cu valori crescute ale LDH
Gruparea pe stadii
Stadiul 0 Tis No Mo
Stadiul IA T1a No Mo
Stadiul IB T1b-2a No Mo
Stadiul IIA T2b-3a No Mo
Stadiul IIB T3b-4a No Mo
Stadiul IIC T4b No Mo
Stadiul III Orice T N1-3 Mo
Stadiul IV Orice T Orice N M1
PROGNOSTIC
Factori prognostici n MMC sunt:
n stadiile I i II: indicele Breslow, ulceraia, localizarea i sexul masculin
n stadiul III cu ganglioni pozitivi: numrul i localizarea ganglionilor
n stadiul III cu metastaze n tranzit: numrul i localizarea acestora, invadarea ganglionilor
regionali
n stadiul IV: natura metastazelor viscerale.
Analizele statistice multifactoriale au relevat gradul de invazie n profunzime ca fiind cel mai important factor
prognostic n MMC.
MMC diagnosticate n stadii precoce prezint nivele de invazie reduse. Circa 85% din MMC
n stadiile I i II sunt curabile. 40-50% din MMC n stadiile III sunt nc n via la 5 ani, iar
mai puin de 5% din pacienii n stadiul IV supravieuiesc 5 ani [2].
PRINCIPII DE TRATAMENT
Tratamentul loco-regional: Chirurgia
Excizia leziunii primare
Se recomand ca n cazul oricrei leziuni suspecte de MMC rezecia tumorii primare s se
fac n limite oncologice de siguran:
tumor in situ: excizie la 0.5 cm distan
profunzime < 1 mm: excizie la 1 cm distan
profunzime 1-2 mm: excizie la 2 cm distan
profunzime > 2 mm: excizie la > 2 cm distan
Marginile de rezecie trebuie controlate microscopic; dac se dovedete c sunt infiltrate cu
melanocite atipice, hiperplazice, atunci este indicat reintervenia [10].
Marginile pot fi modificate n funcie de considerente anatomice particulare sau cosmetice.
n cazul leziunilor de lentigo malign cu margini ru definite situate n zona cap-gt, este important confirmarea anatomo-
patologic a rezeciei n esut sntos [1,2,13].
Limfadenectomia
Pentru cazurile de MMC cu ganglioni regionali palpabili clinic i fr metastaze la distan
(stadiul III) trebuie efectuat evidarea ganglionar limfatic regional. Prognosticul recidivei
i al supravieuirii (circa 20-40% pe termen lung) este influenat de numrul ganglionilor
invadai (Tabel 2).
Leziune cutanat
pigmentar suspect
Biopsie excizional
(melanom)
Rezecia metastazelor
Un procent foarte redus MMC metastatice pot beneficia de tratament chirurgical.
Metastazele cerebrale unice pot fi excizate, dar supravieuire postoperatorie redus.
Metastazele pulmonare beneficiaz rar de tratament chirurgical, i aceasta doar n cazul n
care sunt unice [2].
Tratamentul loco-regional: Radioterapia
Astzi, radioterapia (RT) nu mai joac un rol n terapia primar sau adjuvant a MMC.
Dei MMC este considerat o tumor radiorezistent, RT postoperatorie poate determina un
beneficiu clinic dup chirurgia primar i disecia limfatic n circumstane precum;
melanoame ale capului i gtului
adenopatii regionale multiple
afectarea ganglionilor glandei parotide
invazie ganglionar extracapsular
recidiv local
metastaze cerebrale
RT este utilizat ca tratament paliativ n unele localizri specifice MM (metastazele osoase
simptomatice, metastazele multiple cerebrale sau cutanate regionale diseminate); poate
reduce intensitatea simptomelor i poate conduce la regresia tumorilor circumscrise.
Tratamentul loco-regional: Perfuzia de membru izolat
Perfuzia de membru izolat (PMI) permite administrarea intravenoas regional a
chimioterapiei (la doze maxim tolerate) la nivelul extremitii afectate. Hipertermia i
hiperoxigenarea poteneaz efectele tumoricide.
Indicaii: tratament adjuvant dup limfadenectomie, tratament paliativ n MMC recidivat sau MMC voluminos al
extremitilor (cu sngerare, ulceraie sau edem).
Ageni chimioterapici utilizai n PMI: melfalan, thiotepa (RR=50-60%), mecloretamina, factorul de necroz tumoral
(TNF), interferon.
Avantaje poteniale: diminuarea toxicitii sistemice, creterea controlului local, scderea ratei de metastaze n tranzit,
rezoluia edemului, sngerrilor sau ulceraiei, diminuarea durerii.
Dezavantaje: cost crescut, procedur chirurgical laborioas, ischemia membrului, miopatie, neuropatie, supresie
medular, evenimente embolice relativ frecvente.
Rezultate: ameliorarea supravieuirii fr boal, reducerea metastazelor regionale/ n tranzit, dar nu i a celor
sistemice, fr impact n ameliorarea supravieuirii generale.
PMI n regim de hipertermie cu melfalan TNF la pacieni cu metastaze n tranzit sau cu leziuni satelite (stadiul IIIC) ale
extremitilor a obinut RR mai mari i beneficii paliative.
Un studiu multicentric randomizat de faz II nu a nregistrat nici un beneficiu prin asocierea IFN la un regim cu melfalan i
TNF.
Studii clinice ce evalueaz PMI cu melfalan n asociaie cu TNF sau ali ageni chimioterapici sunt n curs.
Agenii alkilani
Dacarbazina (Daltrizen, DTIC) 250 mg/m2 I.V. zilele 1-5
850 mg/m2 I.V. ziua 1
Se repet la fiecare 4 sptmni.
Rate de rspuns obiectiv (RR) 15-20% (n studiile mai vechi), respectiv 10% (n studiile recente multicentrice)
Durata median a rspunsului 4 luni
Supravieuire la 5 ani <2%
efecte secundare majore: grea i vrsturi; efecte hematologice modeste [1,2,4]
Nitrozureele
Carmustin (BCNU) 150 mg/m2 I.V. ziua 1
Lomustin (CCNU) 100-130 mg/m2 P.O zilele 1-15
Se repet la fiecare 3-6 sptmni.
RR 15-20%
Alcaloizii de Vinca
Activitate marginal n MMC metastatic (RR 15%)
se folosesc n polichimioterapie.
Srurile de platin
Cisplatin (C-DDP) 100 mg/m2 I.V. ziua 1
RR 12-35% (testat la un numr redus de pacieni)
Taxanii
Paclitaxel (Taxol, Onxol) 135-215 mg/m2 I.V. (perfuzie 3h) ziua 1
Docetaxel (Taxotere) 60-100 mg/m2 I.V. (perfuzie 1h) ziua 1
Se repet la fiecare 3 sptmni.
RR 10-15% [1,2,3]
Polichimioterapia
Mai multe protocoale de CHT (Tabel 3) au indicat rate de rspuns crescute (19%) i cu durate
mai mari comparativ cu monoterapia cu DTIC, ns nici unul nu a demonstrat un impact cert
asupra supravieuirii. n acelai timp, toxicitatea (mielosupresia, greaa, vrsturile i astenia)
sunt semnificativ mai frecvente dup polichimioterapie.
Asocierea de tamoxifen (numai pe durata terapiei), interleukin-2 (IL-2) sau interferon alfa
(IFN- 2a , IFN- 2b ) la DTIC amelioreaz ratele de rspuns i, posibil, supravieuirea.
DCBT Dartmouth
DTIC 220 mg/m2 I.V. (perfuzie scurt) zilele 1-3 i
Se repet la fiecare 3 sptmni (doz total/ciclu 650 mg/m2).
2
BCNU 150 mg/m I.V. ziua 1 sau
Se repet la fiecare 6 sptmni (doz total/ciclu 150 mg/m2).
CCNU 60-100 mg/m2 P.O. zilele 1-15 i
Se repet la fiecare 6 sptmni (doz total/ciclu 100 mg/m2).
2
C-DDP 25 mg/m I.V. zilele 1-3 i
Se repet la fiecare 3 sptmni (doz total/ciclu 75 mg/m2)
Tamoxifen 20 mg/zi P.O. zilele 1-42
Se repet la fiecare 3 sptmni.
BOLD
Bleomicin 15 U I.V. zilele 1,4
Vincristin 1 mg/m2 I.V. zilele 1,5
CCNU 80 mg/m2 P.O. zilele 1,5
DTIC 200 mg/m2 I.V. zilele 1-5
Se repet la fiecare 4 sptmni.
Asocierea CHT cu IFN sau IL-2 nu aduce nici un avantaj n termenii ratelor de rspuns, timpului de supravieuire
fr boal i supravieuirii generale; efectele secundare toxice sunt ns mai frecvente i mai severe [12,13, 19].
Studiu randomizat de faz III (771 pacieni cu MMC n stadiile III-IV) tratai cu DTIC monoterapie vs. DTIC +
oblimersen creterea supravieuirii (9 luni vs. 7.8 luni), progresiei fr boal (3.1 vs. 1.6 luni) i ratelor de rspuns
(13.5% vs. 7.5%) n al doilea grup, mai semnificative la pacienii fr valori crescute ale LDH [20].
Studiile de proteomic i genomic n curs urmresc identificarea populaiei de pacieni cu MMC n stadiul IV care ar
putea beneficia de aceste terapii.
STRATEGIE TERAPEUTIC
Stadiul 0
Excizie radical cu margini de rezecie minime, dar libere de invazie tumoral
Stadiul I
Excizie radical cu margini de rezecie de 1 cm
Nu au fost semnalate diferene ntre excizia la distan de 2 cm vs. 4-5 cm, n termenii recidivelor locale, dezvoltrii
metastazelor la distan i supravieuirii generale.
Din contra, reducerea marginilor de rezecie de la 4 cm la 2 cm a fost asociat cu o reducere statistic semnificativ a
necesitii de gref cutanat (46% vs. 11%, p<0.001) i a numrului de zile de spitalizare.
Disecia selectiv a ganglionilor regionali poate obine un beneficiu clinic
Biopsia ganglionului santinel i mapping-ul limfatic la pacienii cu tumori de grosime
intermediar i/sau ulcerate
Identificarea pacienilor cu metastaze oculte care ar putea beneficia de limfadenectomie regional i/sau terapie
adjuvant, cu rat redus a rezultatelor fals-negative (5.2%)
Siguran crescut (rata complicaiilor minore 10.1%) [6,7,8,9].
Stadiul II
Leziuni cu grosime 2-4 mm Excizie radical cu margini de rezecie 2 cm
Leziuni cu grosime > 4 mm Excizie radical cu margini de rezecie largi (3 cm)
Poate necesita reparare prin chirurgie plastic (lambouri / gref cutanat)
Limfadenectomia regional profilactic (n absena adenopatiilor palpabile)
Fr beneficiu n termenii supravieuirii generale
Limfoscintigrafia i evaluarea ganglionului-santinel
Evidenierea metastazelor oculte ganglionare, i (posibil) identificarea pacienilor ce pot fi exceptai de la
limfadenectomia regional, sau ar putea beneficia de terapie adjuvant
Stadiul III
Excizie radical cu margini de rezecie de 1-3 cm (n funcie de grosimea leziunii i
localizare) poate necesita reparare prin chirurgie plastic (lambouri/gref cutanat)
Limfadenectomie regional radical
Recomandri practice
PROGNOSTIC
Supravieuirea median global n MMC este n jur de 55% la 5 ani i de 45% la 10 ani.
Factorul prognostic cel mai important pentru recidiv este profunzimea leziunii cutanate:
supravieuire la 10 ani de 80-90% n stadiul pT1, respectiv 20-30% n pT3.
La circa 40% din pacienii cu MMC stadiul I recidiva survine n ganglionii regionali, n
cursul primilor 5 ani de la excizia chirurgical a tumorii primare. Atunci cnd sunt prezente
i metastaze ganglionare regionale (N+), supravieuirea la 5 ani este de 25%, fa de
pacienii fr ganglioni invadai (65-70%). Prognosticul la 10 ani este particular dependent
de extensia ganglionar i de tipul metastazrii.
Supravieuirea medie a pacienilor cu metastaze cutanate de MMC este de 7 luni, i numai
25% din aceti pacieni supravieuiesc 1 an; pacienii cu recidive cerebrale, hepatice i
osoase supravieuiesc n medie 2-6 luni (supravieuire la 1 an 8-12%), iar supravieuirea
median a celor cu metastaze leptomeningiene este de 5-16 sptmni.
Supravieuirea la 1 an este clar corelat cu numrul de sedii metastatice (36% pentru un
singur sediu, 13% pentru dou i practic nul la pacienii cu trei sedii interesate).
URMRIRE
Nu exist standarde actuale privind frecvena controalelor i examinarea periodic.
Nu exist suficiente date care s susin monitorizarea periodic prin teste de snge sau
examinri imagistice, inclusiv echografie, examen CT, IRM sau PET.
Pacienii cu nevi displazici sporadici sau familiali, considerai de risc crescut pentru MMC trebuie urmrii pe
toat durata vieii. Pentru melanomul localizat cu grosime Breslow < 1.5 mm, urmrirea va dura >5 ani, i 10 ani
pentru celelalte tipuri.
Se va practica un examen fizic complet, inclusiv grupele ganglionare regionale, inspecia i palparea localizrii
primare tumorale la 3 luni timp de 2 ani, i la 6-12 luni ulterior.
Pacienii trebuie instruii s evite expunerile excesive solare sau radiaiile ultraviolete artificiale, s-i
autoexamineze pielea i s o protejeze prin creme-ecran adecvate, s-i autopalpeze grupele ganglionare
periferice [14].
Bibliografie
1. Liu ZJ, Herlyn M. Melanoma. n: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles and practice of oncology. 7th ed.
Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:1745-1824.
2. Albertini MR, Longley J, Harary PM, et al. Cutaneous melanoma. n: Chang AE, Ganz PA, Hayes DF, eds. Oncology - an evidence
based approach. New York: Springer, 2006:1073-1092.
3. Burmeister BH, Smithers BM, Poulsen MG. Skin and melanoma cancer. n: Pollock RE, ed. UICC Manual of oncology. 7th ed. New
York: Wiley & Sons, 1999:325-340.
4. Marchesi L, Sena P, Berti EF. Carcinomi cutanei. n: Bonadonna G, ed. Oncologia medica, 7ma ed. Milano: Masson, 2003:741-750.
5. Hegge PU, Gause B. Skin cancers and melanoma. n: Abraham J, Allegra CJ, Gulley J, eds. Bethesda handbook of clinical oncology.
2nd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:283-307.
6. Wagner WR Jr, Casciato DA. Skin cancers. n: Casciato DA, ed. Manual of clinical oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams
& Wilkins, 2004:355-358.
7. Corona R, Mele A, Amini M, et al. Interobserver variability on the histopathologic diagnosis of cutaneous melanoma and other
pigmented skin lesions. J Clin Oncol 1996;14(4):1218-1223.
8. Farmer ER, Gonin R, Hanna MP. Discordance in the histopathologic diagnosis of melanoma and melanocytic nevi between expert
pathologists. Hum Pathol 1996;27(6): 528-531.
9. UICC/AJCC Cancerele pielii. n: Robin LH, Wittekind Ch, eds. TNM - clasificarea tumorilor maligne. Ed. a 6-a (2002). Editura
Ministerului Sntii, 2005:123-130.
10. Balch CM, Buzaid AC, Soong SJ, et al. Final version of the American Joint Committee on Cancer staging system for cutaneous
melanoma. J Clin Oncol 2001;19(16):3635-3648.
11. Manola J, Atkins M, Ibrahim J, et al. Prognostic factors in metastatic melanoma: a pooled analysis of Eastern Cooperative Oncology
Group trials. J Clin Oncol 2000;18(22):3782-3793.
12. Len P, Daly JM, Synnestvedt M, et al. The prognostic implications of microscopic satellites in patients with clinical stage I melanoma.
Arch Surg 1991;126(12):1461-1468.
13. Shen P, Guenther JM, Wanek LA, et al. Can elective lymph node dissection decrease the frequency and mortality rate of late melanoma
recurrences? Ann Surg Oncol 2000;7(2):114-119.
14. Sabel SM, Sondak VK. Malignant melanoma: current state of primary and adjuvant treatment. Cancer Future, 2004;3:76-82.
15. Eggermont AM. Adjuvant therapy in malignant melanoma: an update based on randomized trials. n: 17th International Congress on
Anti-Cancer Treatment (ICACT) Abstract Book, Paris, 2006:40-43.
16. Schweitzer ND. Cancerologie clinique. Paris: Masson, 1998:256-261.
17. Jensen EH, Margolin KA, Sondak VK. Melanoma and other skin cancers. In: Pazdur R, Coia LR, Hoskins WJ, eds. Cancer
management: a multidisciplinary approach. 10th ed. New York: CMP Medica Oncology 2007:523-554.
18. Jost LM, Jelic S, Purkalne G. ESMO minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of cutaneous malignant
melanoma. Ann Oncol 2005; 16(suppl 1):i66-i68.
19. Wagner JD, Gordon MS, Chuang TY, et al. Current therapy of cutaneous melanoma. Plast Reconstr Surg 2000;105(5):1774-1799.
20. Terando A, Sabel MS, Sondak VK. Melanoma: adjuvant therapy and other treatment options. Curr Treat Opt Oncol, 2003;4(3):187-199.
21. Kirkwood JM, Ibrahim JG, Sondak VK, et al. High- and low-dose interferon alfa-2b in high-risk melanoma: first analysis of Intergroup
trial E1690/S9111/C9190. J Clin Oncol 2000;18(12):2444-2458.
22. Kirkwood JM, Strawderman MH, Ernstoff MS, et al. Interferon alfa-2b adjuvant therapy of high-risk resected cutaneous melanoma: the
ECOG trial EST1684. J Clin Oncol 1996;14(1):7-17.
23. Wagner WR Jr, Casciato DA. Skin cancers. n Casciato DA, ed. Manual of clinical oncology, 5th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams
& Wilkins, 2005:355-368.
24. Bedikin AY, Millward M, Pehamberger H, et al. Bcl-2 antisens (oblimersen sodium) plus dacarbazine in patients with advanced
melanoma. J Clin Oncol 2006;24(9):4738-4745.
25. Tsao H, Cosimi AB, Sober AJ. Ultra-late recurrence (15 years or longer) of cutaneous melanoma. Cancer 1997;79(12):2361-2370.
26. Veronesi U, Cascinelli N. Narrow excision (1-cm margin). A safe procedure for thin cutaneous melanoma. Arch Surg 1991;126(4):438-
441.
27. Ollila DW, Hsueh EC, Stern SL, et al. Metastasectomy for recurrent stage IV melanoma. J Surg Oncol 1999;71(4):209-213.
28. Cornier JN, Xing Y, Ding M, et al. Cost-effectiveness of adjuvant interferon in node-positive melanoma. J Clin Oncol
2007;25(17):2442-2448.
29. Eggermont AMM, Keiholty U, et al. What is the role of biological response modifiers in the treatment pf melanoma? In: Newton Bishop
JA, Gore M, eds. Melanoma: critical debates. Oxford: Blackwell Science 2002:195-211.
30. Jost L. Cutaneous malignant melanoma: ESMO Minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol
2007;18(suppl.2):ii71-ii73.
31. Payene A. Skin cancers. In: Cassidy J, Bissett D, Obe AJS, eds. Oxford Handbook of oncology. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press
2010:460.
Incidena
Incidena melanomului malign variaz de la 3-5/100000/an n rile Mediteraneene la
12-20/100000 n rile Nordice. Rata mortalitii este de 2/100000/an pentru femei i
3/100000/an pentru brbai cu o mic variaie geografic. Mortalitatea prin melanom la
brbai s-a dublat n ultimii 25 de ani, timp n care a aprut o tendin de declin al incidenei i
mortalitii n rile nordice cu risc crescut combinat cu o cretere continu n Europa de Sud
[1]. Expunerea crescut la radiaii ultraviolete-B a unei populaii cu predispoziie genetic
pare responsabil de creterea continu a incidenei n ultimele decade [2].
Diagnostic
Leziunile suspecte sunt caracterizate de asimetrie, margini neregulate, culoare
heterogen, dinamic (dinamic a coloritului, elevaiei sau mrimii) (regula ABCD,
Assymetry, Border, Color, Dynamics) [3]. Astzi, multe melanoame primare au un diametru
<5 mm [4] [B].
Diagnosticul va fi bazat pe o biopsie excizional pe toat grosimea, cu o mic margine n jurul
leziunii. Dermoscopia efectuat de un examinator cu experien poate mbunti acurateea
diagnostic.
E obligatoriu ca procesarea fie fcut ntr-un serviciu anatomopatologic cu experien.
Raportul histologic trebuie s urmeze clasificarea Organizaiei Mondiale a Sntii (WHO) i
include grosimea maxim n milimetri (Breslow), nivelul de invazie (Clark, nivel I-V),
prezena ulceraiei, prezena i extinderea regresiei i aspectul marginilor chirurgicale (dac
sunt libere de tumor).
Stadializare
Este obligatoriu examenul obiectiv cu atenie special asupra altor leziuni cutanate
pigmentate suspecte, tumorilor satelite, metastazelor n-tranzit i semnelor i simptomelor
sugestive pentru metastazele n ganglionii limfatici regionali i sistemice.
n melanoamele cu risc redus (grosimea tumorii <1 mm) nu sunt necesare alte investigaii. n
stadiile mai mari, pentru o stadializare corect sunt recomandate metode de diagnostic
imagistic ale bazinului ganglionar, i pentru torace/abdomen/ pelvis.
Sistemul de clasificare de elecie este versiunea revzut a American Joint Comittee on
Cancer (AJCC) de stadializare i clasificare, care include stadializarea ganglionilor limfatici
pozitivi microscopic [5].
Tabel 1.
AJCC TNM Supravieuirea Criteriile pentru stadializare
la 10 ani (%)
IA T1a N0 M0 87.9 T1a = Breslow 1 mm, fr ulceraie (U-
)i nivel Clark III
IB T1b N0 M0 83.1 T1b = Breslow 1 mm cu ulceraie (U+)
sau nivel Clark IV
T2a N0 M0 79.2 T2a = Breslow 1.01-2.0 mm U-
IIA T2b/T3a N0 M0 64.4/63.8 T2b = Breslow 1.01-2.0 mm, U+/
T3a = 2.01-4.0mm U-
IIB T3b/T4a N0 M0 53.9/50.8 T3b = Breslow 2.01-4.0 mm, U+/
T4a >4.0mm U-
IIC T4b N0 M0 32.3 T4b = Breslow >4.0 mm U+
IIIA Orice Ta N1a/N2a 63.0/56.9 U-, N1a = 1 ganglion limfatic
M0 microscopic +/
N2 = 2-3 ganglioni
IIIB Orice Tb N1a/N2a 47.7/35.9 U+, N1a = 1 ganglion limfatic
M0 microscopic +/
N2 = 2-3 ganglioni
IIIC Orice Tb N1b/N2b 24.4/15.0 U+, N1b = 1 ganglion limfatic
M0 macroscopic +/N2 = 2-3 ganglioni
18.4 U- or U+, N3 4 ganglioni, satelii sau
Orice T N3 M0 metastaze n tranzit
IV Orice T orice N M1a 15.7 M1a = metastaze ganglionare cu LDH
normal, cutanate la distan, metastaze
Orice T orice N M1b 2.5 subcutanate cu LDH normal
Orice T orice N M1c 6.0 M1b = metastaze pulmonare cu LDH
normal
M1c = LDH crescut i/sau orice
metastaze viscerale nonpulmonare