Curs X

TUMORI
CUTANATE
Dr. Tatu Alin

1. TUMORI CUTANATE
BENIGNE
Se caracterizeaz prin cretere lent
progresiv, delimitare precis i lipsa metastazelor.
Dup esutul din care provin, tumorile cutanate
benigne pot fi:
1. Tumori epiteliale:
a) epidermice: Keratoz seboreic,
Acantomul cu celule mari, Acantomul cu celule
clare, Diskeratom verucos, Keratoacantom;
b) ale foliculului pilos: Trichoepiteliom,
Trichilemom, Pilomatrixom;
c) ale glandelor sudoripare ecrine: Siringom,
Spiradenom, Porom ecrin, Tumori ductale;
d) ale glandelor sudoripare apocrine:
Hidradenom papilifer, Hidrocistom, Adenom tubular
apocrin.

2. Chiste: milia, epidermice, sebacee,

dermoide, sudoripare.
3. Tumori ale mezenchimului:
a) ale vaselor de snge: Hemangiom,
Angiokeratom, Granulom piogenic, Tumor
glomic;
b) ale vaselor limfatice: Limfangiom
c) ale esutului conjuctiv: Dermatofibrom,
Cheloid, Fiborm moale, Fibrokeratom;
d) ale oaselor i cartilajului: Osteom,
Condrom;
e) ale esutului adipos: Lipom;
f) ale esutului muscular: Leiomiom;

1. Keratoza (veruca) seboreic: excrescen cu

suprafa scuamo-keratozic galben brun, de dimensiuni
variabile, unic sau multipl, cu debut la persoanele peste 40
ani, n special localizat pe spate i toracele lateral. Tratamentul
const n crioterapie, chiuretare, electrocoagulare, vaporizare
laser. Cnd apar multiple, rapid i sunt pruriginoase, pot coincide
cu existena unei neoplazii viscerale: semnul Lesser-Trelat.

2. Fibromul moale (Fibrom pendulans

sau moluscum pendulum): este o tumor
crnoas, moale, pediculat unic sau multipl, cu
localizare n pliuri: cervical, axilar, submamar sau
inghinal. Se trateaz prin electrocauterizarea bazei,
fotovaporizare laser.

3. Cheloidele: sunt tumori roietice, fibroase, indurate,

lucioase, proeminente i contur neregulat. Apar spotan sau
posttraumatic (lovituri, grataj, postfoliculit), mai ales presternal,
cervical i partea proximal a membrelor. Tratamentul const n
corticoizi topici, ocluziv sau intralezional, presoterapie,
crioterapie, laser soft, ultrasunete, injecii cu Bleomicin,geluri
siliconice (Cimeosil gel).

4. Hemangioamele: sunt tumori vasculare

congenitale ntlnite la 2% dintre nou-nscui, cu localizare
cefalic. Angioamele imature (tuberoase) cresc n 7 8 luni,
apoi n 70 80% din cazuri involueaz spontan pn la 7 ani.
De aceea se recomand abstinena terapeutic i ateptarea
involuiei spontane. Se poate recomanda: crioterapie,
tratament I.P.L,laser vascular.

5. Botriomicomul (Granulomul piogenic):

este o tumor angiomatoas, moale, hemisferic, ce
sngereaz cu uurin la atingere, nconjurat de un an
circular i un gulera scuamos, aprut spontan sau
posttraumatic sau posttratament cu Isotretinoin. Trebuie
difereniat de un melanom acromic. Tratamentul const n
excizii chirurgicale largi, urmate de examen HP apoi
electrocauterizare sau fotovaporizare laser.

2. DERMATOZE
PRECANCEROASE

Sunt afeciuni cronice cutanate ce se pot transforma n timp n

cancere cutanate.

Caracteristici:
existena unei displazii epidermice;
existena de atipii nucleo-citoplasmatice keratinocitare;
existena de anomalii cromozomiale.
Dup etiologie se pot clasifica n:
Precancere provocate de ageni fizici: keratozele solare
(actinice), Cheilita keratozic actinic, cornul cutanat,
Xeroderma pigmentosum, radiodermite cronice;
Precancere provocate prin ageni chimici: arsenic, gudroane;
Precancere provocate prin iritaii cronice (leucoplazia);
Dermatoze ulcerocicatriceale cu evoluie ndelungat: Lupus
tuberculos, Lupus eritematos, Cicatrici postcombustie, Lichen
plan bucal eroziv, Ulcer cronic gambier;
Alte precancere: boala Paget, boala Bowen, Eritroplazia
Queyrat, Kraurozisul.

Keratozele actinice apar pe

tegumentele fotoexpuse cronic la soare prin efect
cumulativ n general la persoanele cu fototip
Sunt
leziuni
maculodeschis
i peste
vrsta de 50 de ani.
papuloase, neregulate, brune,
aspre la palpare, keratozice,
cu scuam aderent. Se pot
transforma n epitelioame
bazo sau spinocelulare cu o
laten de 10 -15 ani. Este
necesar fotoprotecia;
tratamentul const n topice
cu 5 - Fluorouracil,
crioterapie, electrocoagulare,
fotovaporizare laser, eventual
excizie chirurgical.

Leucoplazia:

plci albe, alb albstrui cu

localizare mucoas, aprute prin keratinizarea epiteliului
mucoaselor.
Cauzele: microtraumatismele prin proteze, tartru,
cureni
galvanici,
fumatul, tulburri endocrinoDup aspectul
clinic,
metabolice,
papiloma
leucoplazia poate
fi virusuri.
simpl, verucoas sau
eroziv. Riscul de
malignizare ce merge
pn la 40% este mai
mare pentru leucoplazia
genital.
Tratament: crioterapie,
EC, excizie, retinoizi
topici, suprimarea
factorilor etiologici.

3. TUMORI CUTANATE
MALIGNE
Cancerele cutanate reprezint 6% din totalul afeciunilor
cutanate. Se disting: carcinoamele, melanoamele, sarcoamele
i metastazele cutanate a unui cancer visceral.

1.Carcinoamele cutanate

(bazocelular i spinocelular) reprezint aproximativ

90% din cancerele cutanate.
Etiopatogenie: Cancerul reprezint o tulburare a
mecanismelor de autoreglare i control privind
diviziunea celular, avnd drept rezultat
proliferarea anarhic i permanent a celulelor. n
apariia cancerelor cutanate epiteliale (carcinoame,
epitelioame) intervin:

- Radiaiile actinice: UVB intervin cu

precdere n producerea carcinoamelor. Modul de
aciune este reprezentat de scderea imunitii
celulare, creterea produciei de radicali liberi,
poliamine i steroli oxigenai cu rol carcinogen i
imunosupresor. De asemenea intervin prin mutaiile
induse asupra genei p53 (supresoare tumorale),
avnd drept rezultat lipsa de sintez a proteinei
p53, ce nu mai oprete proliferarea tumoral;
- Radiaiile ionizante;
- Factori genetici: apar mai frecvent la
fototipul I cutanat, mai frecvent la albi (de 7 ori mai
frecvent), mai frecvent n afeciuni genetice ex.
Xeroderma pigmentasum;

- Factori chimici: gudroanele;

- Factori biologici: virusuri oncogene
de tip HPV (16,33), virusul herpetic de tip II;
- Imunosupresia: apar mai frecvent la
cei tratai cu imunosupresoare, n SIDA, n
transplant i la vrstnici;
- Fumatul: factor major de risc pentru
cancerul de buz, prin efect termic i chimic
precum i imunosupresor;
- Ali factori: ulceraii cronice,
traumatisme, alcoolismul cronic.

2.Carcinomul bazocelular:
este o tumor cu originea n celulele bazale ale epidermului i
anexelor, are un caracter distructiv local, nu metastazeaz, nu
afecteaz
primar mucoasele.
Este localizat pe zonele
fotoexpuse n special n cele 2/3
superioare ale feei i regiunea
toracic superioar.
Clinic: debuteaz ca o perl
rotund, translucid cu
telangiectazii pe suprafa sau ca
o eroziune superficial cronic sau
ca o plac eritemato-scuamoas.
Dup o perioad de cretere poate
avea diverse aspecte clinice:
nodular, chistic, plan cicatriceal,
superficial (pagetoid), ulcus
rodens, vegetant, pigmentar,
morfeiform, terebrant.

Diagnosticul: se confirm histopatologic: epiderm

subiat, uneori ulcerat, dermul este invadat de agregate,
mase celulare constituite din celule de un singur tip, ce
n periferie au o dispoziie n palisad. n jurul insulelor
exist fante de segregare. Infiltratul inflamator este
srac.

Evoluia: este lent progresiv, nu metastazeaz,

poate recidiva, iar prin neglijare i atingerea structurilor
din profunzime poate duce la mutilri.
Tratament: Fotoprotecie;
excizie chirurgical,
electrochirurgie, chiuretarea
singur sau n asociere cu
asociere topic de 5
Fluorouracil, criochirurgia,
fotovaporizarea laser,
radioterapia (pentru formele
mutilante, vrstnici),
interferon intralezional.
Scopul tratamentului este
vindecarea tumorii dar i un
rezultat cosmetic acceptabil.

3. Carcinomul spinocelular

este o
tumor malign, cu originea n celulele spinoase, este invaziv
i distructiv, are o cretere rapid i care poate metastaza pe
cale limfatic sau sangvin. Se localizeaz pe tegumentele
Clinic debuteaz ca o tumoret
descoperite dar i pe semimucoase i mucoase.
hemisferic, ulceraie cutanat,
leziune keratozic, infiltraie
leucoplazic n special pe
tegumentele modificate. n
perioada de stare, aspectul clinic
poate fi: nodular, vegetant,
ulcerovegetant, keratozic,
ulceros endofitic. Pe mucoas
(buz), iniial apare o fisur,
eroziune ce sngereaz, apoi, n
timp, zona devine infiltrat,
nodular, apoi vegetant sau
endofitic distructiv.

Diagnosticul se pune pe baza examenului histopatologic.

Dermul este invadat de mase epiteliomatoase spinoase. Celulele
sunt de tip:
-spinos tipic i atipic (cu nuclei mari, hipercromi, cu mitoze
Evoluia
este rapid, poate metastaza pe
atipice);
cale
limfatic
sau hematogen.
Ganglionii
-celule
keratozice,
apare
fenomenul de diskeratoz malign:
locoregionali sunt duri, pot ulcera i
celule cu manta cu globi cornoi orto i parakeratozici. n jur este
fistuliza; pentru bilanul de extensie este
prezento infiltrat
inflamator
necesar
radiografie
pulmonar,bogat.
echografie abdominal, scintigrafie osoas.
Tratamentul: este indicat asocierea exciziei
chirurgicale cu radioterapia local i pe
ganglionii locoregionali i/sau evidarea
ganglionilor metastazai. Mai pot fi folosite:
chiuretarea, electrocauterizarea,
crioterapia; chimioterapia e indicat n
formele inoperabile sau metastazate sau
care nu au putut fi excezate n totalitate.
Pacienii vor fi urmrii la 1, 6, 12 luni i
apoi, anual, timp de 5 ani pentru prevenia
recidivei sau metastazei.

4. Melanomul este tumora malign

melanocitar. Este grav, ameninnd
prognosticul vital. La femei, apare pe gambe, la
brbai
ales pe toracele
superior.
Factoriimai
etiopatogenici
implicai
n apariia sa sunt:
Nevii nevocelulari preexisteni n special cei atipici
(HP displazici) traumatizai (mecanic, chimic, termic)
numeroi;
Factori genetici: exist cazuri familiale (BK Mole
Sindrom); fototipul I i II este mai afectat;
Soarele: expunerea intens i prelungit urmat de
arsuri nc din copilrie, la persoane cu fototip
deschis crete incidena bolii;
Imunosupresia;
Sexul: apare cu frecven dubl la femei.
Clinic: sunt descrise mai multe forme:

1. Melanom extensiv n suprafa

(pagetoid) apare mai frecvent la femei ntre 40 50 ani;
apare ca o leziune bine delimitat, supradenivelat, cu
margini neregulate, brun negricioas, dar uneori cu zone de
alb i rou, la nivelul creia cadrilajul normal cutanat este
disprut. Extinderea pe orizontal n pat de ulei poate fi
nsoit sau urmat de extinderea vertical, clinic exprimat
prin apariia nodulilor;

2. Melanom nodular: nodul friabil ce

sngereaz la atingere, brun negricios, avnd
uneori n periferie o umbr = fug de
pigment, poate ulcera.

3. Melanomul pe lentigo-malign
(Melanom Dubreuillh): apare la vrstnici la fa
ca o plac ce crete lent n ani i poate ajunge la
dimensiuni mari (10 cm), de culoare brun neagr,
bine delimitat. Este un melanom in situ
(intraepitelial). Apariia nodulilor anun invazia
vertical.

4. Melanomul acral: apar leziuni

maculare, neomogene, situate pe
extremiti.

Alte forme: melanom subunghial, al mucoaselor, acromic,

multiplu, ocular.
Stadiile melanomului sunt:
I.
tumor primitiv;
II.a.
metastaze cutanate n tranzit, n vecintatea
tumorii sau a cicatricii postexcizie;
II.b.
metastaze ganglionare regionale.
III.
metastaze la distan.

Diagnostic:
1 examenul histopatologic arat invazia dermului de
agregate celulare cu dispoziie izolat, cuiburi, travee, cordoane
celulare. Celulele sunt fusiforme sau epitelioide, DOPA pozitive, au
monstruoziti nucleare, creterea raportului nucleocitoplasmatic,
mitoze, hipercromazie nuclear. Stroma este srac, vasele sunt
dilatate
(uurnd
metastazarea),
infiltratul inflamator este redus,
Dup nivelul
de invazie
i
epidermul
este
ulcerat
i subiat.
profunzime,
Clark
clasific
n 5
stadii:
celule tumorale numai n epiderm;
invazie discontinu a dermului
papilar;
invazie continu a dermului papilar;
invazia dermului mijlociu;
celule tumorale n hipoderm.
Indicele Breslow grosimea
maxim tumoral de la nivelul
stratului granulos pn la partea
cea mai profund exprimat n
milimetri.
cerat i subiat.

2 citodiagnosticul extemporaneu;
3 dermatoscopia un TDS > 5,45;
4 bilanul de extensie cuprinde Rx pulmonare,
Echografie abdominal, RMN hepatic, cerebral,
scintigrafie osoas, termografie, limfografie, probe
hepatice, studiul imunitii celulare.
Prognosticul: melanomul are o mare agresivitate,
poate metastaza i conduce la deces. Factori de
prognostic prost sunt: Indice Breslow peste 1,5um,
Nivel Clark IV sau V, localizare BANS (Backupper,
Arm,Neck, Scalp), formele ulcerate, acrale,
existena metastazelor, o a 2-a neoplazie. Este
important depistarea precoce i o imunitate
celular bun. Cauzele de deces cele mai
importante sunt metastazele pulmonare i
cerebrale.

Tratamentul este stadializat:

In stadiul I: excizie chirurgical n profunzime pn la
fascie i pe orizontal cu margine de siguran 1 cm
(indicele Breslow < 0,75), 2 cm (pentru 0,75 < IB < 1,5
um i 3 cm peste 1,5 um IB. Evidarea ganglionar
profilactic este util pentru un IB ntre 0,76 i 1,5);
In stadiul II: excizie chirurgical i evidarea ganglionilor
afectai, plus chimioterapie Melphalan i hipertermie
local (melanocitul este termosensibil);
In stadiul III: excizie chirurgical, evidarea ganglionilor
afectai plus chimioterapie; cure DTIC
dimetiltriazenoimidazol, carboxamida cu sau fr
Bleomicin, Vincristina, Lomustine, Fotemustin.
Imunostimularea se face cu: Isoprinosin, Levamisol,
Interferon 9 milioane de uniti pe sptmn n 3 prize.
Supravegherea se face timp de 5 ani (risc mai mare n
primii doi ani), iar pentru cei cu un IB > 1,5 toat viaa.

Profilaxie:
Evitarea expunerilor ndelungate la
soare, folosirea de creme fotoprotectoare,
consultarea precoce a medicului pentru
leziuni pigmentare cutanate; utilizarea
dermatoscopiei ca modalitate de screening
a nevilor atipici, excizia precoce a nevilor
atipici, traumatizai sau simptomatici.