Curs X

TUMORI CUTANATE
Dr. Tatu Alin

1. TUMORI CUTANATE BENIGNE

Se caracterizeaz prin cretere lent progresiv, delimitare precis i lipsa metastazelor. Dup esutul din care provin, tumorile cutanate benigne pot fi:
1. Tumori epiteliale: a) epidermice: Keratoz seboreic, Acantomul cu celule mari, Acantomul cu celule clare, Diskeratom verucos, Keratoacantom; b) ale foliculului pilos: Trichoepiteliom, Trichilemom, Pilomatrixom; c) ale glandelor sudoripare ecrine: Siringom, Spiradenom, Porom ecrin, Tumori ductale; d) ale glandelor sudoripare apocrine: Hidradenom papilifer, Hidrocistom, Adenom tubular apocrin.

2. Chiste: milia, epidermice, sebacee, dermoide, sudoripare. 3. Tumori ale mezenchimului: a) ale vaselor de snge: Hemangiom, Angiokeratom, Granulom piogenic, Tumor glomic; b) ale vaselor limfatice: Limfangiom c) ale esutului conjuctiv: Dermatofibrom, Cheloid, Fiborm moale, Fibrokeratom; d) ale oaselor i cartilajului: Osteom, Condrom; e) ale esutului adipos: Lipom; f) ale esutului muscular: Leiomiom; g) ale esutului nervos: Neurom, Neurilemon, Neurofibrom.

1. Keratoza (veruca) seboreic: excrescen cu suprafa scuamokeratozic galben brun, de dimensiuni variabile, unic sau multipl, cu debut la persoanele peste 40 ani, n special localizat pe spate i toracele lateral. Tratamentul const n crioterapie, chiuretare, electrocoagulare, vaporizare laser. Cnd apar multiple, rapid i sunt pruriginoase, pot coincide cu existena unei neoplazii viscerale: semnul Lesser-Trelat.

2. Fibromul moale (Fibrom pendulans sau moluscum pendulum): este o tumor crnoas, moale, pediculat unic sau
multipl, cu localizare n pliuri: cervical, axilar, submamar sau inghinal. Se trateaz prin electrocauterizarea bazei, fotovaporizare laser.

3. Cheloidele: sunt tumori roietice, fibroase, indurate, lucioase,

proeminente i contur neregulat. Apar spotan sau posttraumatic (lovituri, grataj, postfoliculit), mai ales presternal, cervical i partea proximal a membrelor. Tratamentul const n corticoizi topici, ocluziv sau intralezional, presoterapie, crioterapie, laser soft, ultrasunete, injecii cu Bleomicin,geluri siliconice (Cimeosil gel).

4. Hemangioamele: sunt tumori vasculare congenitale ntlnite la

2% dintre nou-nscui, cu localizare cefalic. Angioamele imature (tuberoase) cresc n 7 8 luni, apoi n 70 80% din cazuri involueaz spontan pn la 7 ani. De aceea se recomand abstinena terapeutic i ateptarea involuiei spontane. Se poate recomanda: crioterapie, tratament I.P.L,laser vascular.

5. Botriomicomul (Granulomul piogenic): este o tumor

angiomatoas, moale, hemisferic, ce sngereaz cu uurin la atingere, nconjurat de un an circular i un gulera scuamos, aprut spontan sau posttraumatic sau posttratament cu Isotretinoin. Trebuie difereniat de un melanom acromic. Tratamentul const n excizii chirurgicale largi, urmate de examen HP apoi electrocauterizare sau fotovaporizare laser.

2. DERMATOZE PRECANCEROASE
Sunt afeciuni cronice cutanate ce se pot transforma n timp n cancere cutanate.
Caracteristici: existena unei displazii epidermice; existena de atipii nucleo-citoplasmatice keratinocitare; existena de anomalii cromozomiale. Dup etiologie se pot clasifica n: Precancere provocate de ageni fizici: keratozele solare (actinice), Cheilita keratozic actinic, cornul cutanat, Xeroderma pigmentosum, radiodermite cronice; Precancere provocate prin ageni chimici: arsenic, gudroane; Precancere provocate prin iritaii cronice (leucoplazia); Dermatoze ulcerocicatriceale cu evoluie ndelungat: Lupus tuberculos, Lupus eritematos, Cicatrici postcombustie, Lichen plan bucal eroziv, Ulcer cronic gambier; Alte precancere: boala Paget, boala Bowen, Eritroplazia Queyrat, Kraurozisul.

Keratozele actinice apar pe tegumentele fotoexpuse

cronic la soare prin efect cumulativ n general la persoanele cu fototip deschis i peste vrsta de 50 de ani. Sunt leziuni maculopapuloase, neregulate, brune, aspre la palpare, keratozice, cu scuam aderent. Se pot transforma n epitelioame bazo sau spinocelulare cu o laten de 10 15 ani. Este necesar fotoprotecia; tratamentul const n topice cu 5 Fluorouracil, crioterapie, electrocoagulare, fotovaporizare laser, eventual excizie chirurgical.

Leucoplazia: plci albe, alb albstrui cu localizare

mucoas, aprute prin keratinizarea epiteliului mucoaselor. Cauzele: microtraumatismele prin proteze, tartru, cureni galvanici, fumatul, tulburri endocrino-metabolice, papiloma virusuri. Dup aspectul clinic, leucoplazia poate fi simpl, verucoas sau eroziv. Riscul de malignizare ce merge pn la 40% este mai mare pentru leucoplazia genital. Tratament: crioterapie, EC, excizie, retinoizi topici, suprimarea factorilor etiologici.

3. TUMORI CUTANATE MALIGNE

Cancerele cutanate reprezint 6% din totalul afeciunilor cutanate. Se disting: carcinoamele, melanoamele, sarcoamele i metastazele cutanate a unui cancer visceral.

1.Carcinoamele cutanate (bazocelular i

spinocelular) reprezint aproximativ 90% din cancerele cutanate. Etiopatogenie: Cancerul reprezint o tulburare a mecanismelor de autoreglare i control privind diviziunea celular, avnd drept rezultat proliferarea anarhic i permanent a celulelor. n apariia cancerelor cutanate epiteliale (carcinoame, epitelioame) intervin:

- Radiaiile actinice: UVB intervin cu precdere n producerea carcinoamelor. Modul de aciune este reprezentat de scderea imunitii celulare, creterea produciei de radicali liberi, poliamine i steroli oxigenai cu rol carcinogen i imunosupresor. De asemenea intervin prin mutaiile induse asupra genei p53 (supresoare tumorale), avnd drept rezultat lipsa de sintez a proteinei p53, ce nu mai oprete proliferarea tumoral; - Radiaiile ionizante; - Factori genetici: apar mai frecvent la fototipul I cutanat, mai frecvent la albi (de 7 ori mai frecvent), mai frecvent n afeciuni genetice ex. Xeroderma pigmentasum;

- Factori chimici: gudroanele; - Factori biologici: virusuri oncogene de tip HPV (16,33), virusul herpetic de tip II; - Imunosupresia: apar mai frecvent la cei tratai cu imunosupresoare, n SIDA, n transplant i la vrstnici; - Fumatul: factor major de risc pentru cancerul de buz, prin efect termic i chimic precum i imunosupresor; - Ali factori: ulceraii cronice, traumatisme, alcoolismul cronic.

2.Carcinomul bazocelular: este o tumor cu

originea n celulele bazale ale epidermului i anexelor, are un caracter distructiv local, nu metastazeaz, nu afecteaz primar mucoasele. Este localizat pe zonele fotoexpuse n special n cele 2/3 superioare ale feei i regiunea toracic superioar. Clinic: debuteaz ca o perl rotund, translucid cu telangiectazii pe suprafa sau ca o eroziune superficial cronic sau ca o plac eritemato-scuamoas. Dup o perioad de cretere poate avea diverse aspecte clinice: nodular, chistic, plan cicatriceal, superficial (pagetoid), ulcus rodens, vegetant, pigmentar, morfeiform, terebrant.

Diagnosticul: se confirm histopatologic: epiderm subiat, uneori ulcerat, dermul este invadat de agregate, mase celulare constituite din celule de un singur tip, ce n periferie au o dispoziie n palisad. n jurul insulelor exist fante de segregare. Infiltratul inflamator este srac.

Evoluia: este lent progresiv, nu metastazeaz, poate recidiva, iar prin neglijare i atingerea structurilor din profunzime poate duce la mutilri. Tratament: Fotoprotecie; excizie chirurgical, electrochirurgie, chiuretarea singur sau n asociere cu asociere topic de 5 Fluorouracil, criochirurgia, fotovaporizarea laser, radioterapia (pentru formele mutilante, vrstnici), interferon intralezional. Scopul tratamentului este vindecarea tumorii dar i un rezultat cosmetic acceptabil.

3. Carcinomul spinocelular este o tumor malign,

cu originea n celulele spinoase, este invaziv i distructiv, are o cretere rapid i care poate metastaza pe cale limfatic sau sangvin. Se localizeaz pe tegumentele descoperite dar i pe semimucoase i mucoase. Clinic debuteaz ca o tumoret hemisferic, ulceraie cutanat, leziune keratozic, infiltraie leucoplazic n special pe tegumentele modificate. n perioada de stare, aspectul clinic poate fi: nodular, vegetant, ulcerovegetant, keratozic, ulceros endofitic. Pe mucoas (buz), iniial apare o fisur, eroziune ce sngereaz, apoi, n timp, zona devine infiltrat, nodular, apoi vegetant sau endofitic distructiv.

Diagnosticul se pune pe baza examenului histopatologic. Dermul este invadat de mase epiteliomatoase spinoase. Celulele sunt de tip: -spinos tipic i atipic (cu nuclei mari, hipercromi, cu mitoze atipice); -celule keratozice, apare fenomenul de diskeratoz malign: celule cu manta cu globi cornoi orto i parakeratozici. n jur este prezent infiltrat inflamator bogat. Evoluia este rapid, poate metastaza pe cale limfatic sau hematogen. Ganglionii locoregionali sunt duri, pot ulcera i fistuliza; pentru bilanul de extensie este necesar o radiografie pulmonar, echografie abdominal, scintigrafie osoas. Tratamentul: este indicat asocierea exciziei chirurgicale cu radioterapia local i pe ganglionii locoregionali i/sau evidarea ganglionilor metastazai. Mai pot fi folosite: chiuretarea, electrocauterizarea, crioterapia; chimioterapia e indicat n formele inoperabile sau metastazate sau care nu au putut fi excezate n totalitate. Pacienii vor fi urmrii la 1, 6, 12 luni i apoi, anual, timp de 5 ani pentru prevenia recidivei sau metastazei.

4. Melanomul este tumora malign melanocitar.

Este grav, ameninnd prognosticul vital. La femei, apare pe gambe, la brbai mai ales pe toracele superior. Factorii etiopatogenici implicai n apariia sa sunt: Nevii nevocelulari preexisteni n special cei atipici (HP displazici) traumatizai (mecanic, chimic, termic) numeroi; Factori genetici: exist cazuri familiale (BK Mole Sindrom); fototipul I i II este mai afectat; Soarele: expunerea intens i prelungit urmat de arsuri nc din copilrie, la persoane cu fototip deschis crete incidena bolii; Imunosupresia; Sexul: apare cu frecven dubl la femei. Clinic: sunt descrise mai multe forme:

1. Melanom extensiv n suprafa (pagetoid) apare mai frecvent la femei ntre 40 50 ani; apare ca o leziune bine delimitat, supradenivelat, cu margini neregulate, brun negricioas, dar uneori cu zone de alb i rou, la nivelul creia cadrilajul normal cutanat este disprut. Extinderea pe orizontal n pat de ulei poate fi nsoit sau urmat de extinderea vertical, clinic exprimat prin apariia nodulilor;

2. Melanom nodular: nodul friabil ce sngereaz la atingere, brun negricios, avnd uneori n periferie o umbr = fug de pigment, poate ulcera.

3. Melanomul pe lentigo-malign (Melanom Dubreuillh): apare la vrstnici la fa ca o plac ce crete lent n ani i poate ajunge la dimensiuni mari (10 cm), de culoare brun neagr, bine delimitat. Este un melanom in situ (intraepitelial). Apariia nodulilor anun invazia vertical.

4. Melanomul acral: apar leziuni maculare, neomogene, situate pe extremiti.

Alte forme: melanom subunghial, al mucoaselor, acromic, multiplu, ocular. Stadiile melanomului sunt: I. tumor primitiv; II.a. metastaze cutanate n tranzit, n vecintatea tumorii sau a cicatricii postexcizie; II.b. metastaze ganglionare regionale. III. metastaze la distan.

Diagnostic:
1 examenul histopatologic arat invazia dermului de agregate celulare cu
dispoziie izolat, cuiburi, travee, cordoane celulare. Celulele sunt fusiforme sau epitelioide, DOPA pozitive, au monstruoziti nucleare, creterea raportului nucleocitoplasmatic, mitoze, hipercromazie nuclear. Stroma este srac, vasele sunt dilatate (uurnd metastazarea), infiltratul inflamator este redus, epidermul este ulcerat i subiat. Dup nivelul de invazie i profunzime, Clark clasific n 5 stadii: celule tumorale numai n epiderm; invazie discontinu a dermului papilar; invazie continu a dermului papilar; invazia dermului mijlociu; celule tumorale n hipoderm. Indicele Breslow grosimea maxim tumoral de la nivelul stratului granulos pn la partea cea mai profund exprimat n milimetri. cerat i subiat.

2 citodiagnosticul extemporaneu; 3 dermatoscopia un TDS > 5,45; 4 bilanul de extensie cuprinde Rx pulmonare, Echografie abdominal, RMN hepatic, cerebral, scintigrafie osoas, termografie, limfografie, probe hepatice, studiul imunitii celulare. Prognosticul: melanomul are o mare agresivitate, poate metastaza i conduce la deces. Factori de prognostic prost sunt: Indice Breslow peste 1,5um, Nivel Clark IV sau V, localizare BANS (Backupper, Arm,Neck, Scalp), formele ulcerate, acrale, existena metastazelor, o a 2-a neoplazie. Este important depistarea precoce i o imunitate celular bun. Cauzele de deces cele mai importante sunt metastazele pulmonare i cerebrale.

Tratamentul este stadializat:

In stadiul I: excizie chirurgical n profunzime pn la fascie i pe orizontal cu margine de siguran 1 cm (indicele Breslow < 0,75), 2 cm (pentru 0,75 < IB < 1,5 um i 3 cm peste 1,5 um IB. Evidarea ganglionar profilactic este util pentru un IB ntre 0,76 i 1,5); In stadiul II: excizie chirurgical i evidarea ganglionilor afectai, plus chimioterapie Melphalan i hipertermie local (melanocitul este termosensibil); In stadiul III: excizie chirurgical, evidarea ganglionilor afectai plus chimioterapie; cure DTIC dimetiltriazenoimidazol, carboxamida cu sau fr Bleomicin, Vincristina, Lomustine, Fotemustin. Imunostimularea se face cu: Isoprinosin, Levamisol, Interferon 9 milioane de uniti pe sptmn n 3 prize. Supravegherea se face timp de 5 ani (risc mai mare n primii doi ani), iar pentru cei cu un IB > 1,5 toat viaa.

Profilaxie:
Evitarea expunerilor ndelungate la soare, folosirea de creme fotoprotectoare, consultarea precoce a medicului pentru leziuni pigmentare cutanate; utilizarea dermatoscopiei ca modalitate de screening a nevilor atipici, excizia precoce a nevilor atipici, traumatizai sau simptomatici.