Dermatoze buloase

FAM

Dermatozele buloase
Dermatozele buloase autoimune constituie un grup heterogen de afeciuni rare i cu prognostic variabil. Ele apar n urma alterrii diferiilor constitueni ai pielii: epiderm, jonciunea dermo-epidermic sau dermul superficial. Leziunile sunt reprezentate de bule cutanate sau ale mucoaselor i apar n urma unei reacii autoimune.

Fiziopatologie
Dermatozele buloase autoimune se mpart dup locul de clivaj n: Dermatozele buloase subepidermice pierderea adeziunii dermo-epidermice prin alterarea jonciunii dermo-epidermice cauzat de autoanticorpi; Dermatoze buloase intraepidermice (grupul pemfigusului) n care pierderea coeziunii keratinocitelor (acantoliz) este dat de alterarea desmozomilor n urma aciunii autoanticorpilor.

Examinri complementare
Anamneza i examenul clinic permit n majoritatea cazurilor un diagnostic de probabilitate. Totui stabilirea diagnosticului de certitudine impune o serie de examinri complementare: 1. Citodiagnosticul Tzank este obinut prin ntinderea unui frotiu din produsul de raclaj al planeului bulei colorat May-Grnwald-Giemsa. 2. Biopsia unei bule intacte i recente pentru efectuarea examenului histopatologic. 3. Biopsia din pielea peribuloas sau chiar din pielea normal congelat n azot lichid pentru efectuarea imunofluorescenei directe. Se vor utiliza seruri coninnd anticorpi anti-Ig G, anti-Ig A, anti-Ig M i anti-C3 uman marcai cu fluorescein. 4. Prelevri sanguine pentru detectarea anticorpilor antiepiderm la imunofluorescena indirect. 5. Formula sanguin efectuat n cutarea unei eozinofilii. La adult diagnosticul diferenial se poate face cu: - Sindromul Stevens-Johnson are un debut brutal cu evoluie rapid i afectarea frecvent a mucoaselor i acompaniate de semne generale. - Porfiria cutanat tarda afeciune caracterizat prin apariia de bule ale regiunilor descoperite cu evoluie cicatricial, fragilitate cutanat, hiperpigmentare, hiperpilozitate temporo-malar; diagnosticul se bazeaz pe nivelul ridicat al uroporfirinelor n urin. - Dermatoze buloase secundare unor ageni externi: fizici (arsuri solare, fitofotodermatoze) sau chimice (dermite caustice, nepturi de insecte), diagnosticul bazndu-se pe anamnez. La copil: - Eritemul polimorf bulos caracterizat clinic prin leziuni cutanate eruptive n int cu evoluie spontan spre vindecare n 2-3 sptmni. Leziunile buloase sau erozive ale mucoaselor sunt frecvente. De obicei apare dup un herpes recidivant. - Epidermoliza stafilococic dat de o toxin stafilococic aprut n context infecios. - Epidermoliza buloas ereditar cu debut n perioada neonatal, cu o fragilitate cutanat responsabil de apariia de bule mai ales pe zonele de frecare sau traumatizate.

Dermatoze buloase

FAM

Pemfigusul
Pemfigusurile reprezint boli autoimune rare care afecteaz pielea i mucoasele. Autoanticorpii prezeni n serul pacienilor sunt dirijai mpotriva componentelor desmozomului i sunt responsabili de acantoliza i clivajul intraepidermic. Se disting trei tipuri mari de pemfigus: pemfigus vulgar unde clivajul este suprabazal, pemfigus superficial unde clivajul este subcornos, i pemfigusul paraneoplazic adesea asociat unei hemopatii maligne.

Pemfigusul vulgar
Pemfigusul vulgar afecteaz n mod obinuit persoanele trecute de 40 de ani, mai rar adolescenii i copiii. Debutul este de obicei insidios cu leziuni la nivelul mucoasei bucale. Bulele sunt rareori surprinse leziunile gsindu-se sub form de eroziuni neregulate, dureroase, localizate ndeosebi pe mucoasa buzelor i a obrajilor, afectnd ns deseori i gingiile. Eroziunile cu suprafaa roie sunt mrginite de un gulera epitelial. n evoluie eroziunile vor conflua dnd natere unor ulceraii acoperite de lambouri albicioase sau de depozite difteroide. Afectarea cutanat apare de obicei dup cteva sptmni sau luni de la apariia leziunilor mucoase. Se caracterizeaz prin bule cu coninut clar, sub tensiune, localizate pe piele sntoas. Destul de repede coninutul bulei devine tulbure, iar bula ia un un aspect flasc, rupndu-se i lsnd locul unor eroziuni nconjurate de un gulera epidermic i acoperite ulterior de cruste brune-cenuii. n perioada de stare erupia buloas este generalizat i devine polimorf cu prezena concomitent de bule, eroziuni i cruste. Semnul Nicolsky, ce const n decolarea unei foie epidermice translucide asemntoare unei foie de igar, la frecarea tegumentului ce acoper un plan osos, este pozitiv indicnd fragilitatea cutanat. Epitelizarea suprafeelor erodate va duce la formarea de pete pigmentate reziduale i tranzitorii fr formarea de cicatrici. Afectarea genital, ocular, esofagian sau rectal este de asemenea posibil.

Pemfigusul superficial
Pemfigusul foliaceu este o form superficial, benign, a pemfigusului. Clinic apar bule flasce care, fiind mai superficiale dect n pemfigusul vulgar, se rup repede i dau natere unor eroziuni mari, acoperite de scuame i cruste. Localizate iniial la nivelul feei, scalp, piept, spate, evolueaz lent, cu tendin la generalizare n decurs de civa ani, cu aspect de eritrodermie exfoliativ. Scuamele sunt umede, cu miros fetid caracteristic, pruriginoase. Semn Nicolsky este pozitiv. Mucoasele nu sunt afectate.

Pemfigusul paraneoplazic
Pemfigusul paraneoplazic este o form excepional de pemfigus asociat cu diferite tipuri de proliferare malign, ndeosebi hemopatii limfoide.

Examinri complementare
n pemfigus citodiagnosticul va arta prezena unor celule mari, rotunde sau poligonale, cu bazofilie intens, cu nucleul voluminos, de form bizar, cu numeroi nucleoli, numite celule acantolitice. Examenul histopatologic dintr-o bul recent confirm diagnosticul. n pemfigusul vulgar clivajul are loc intraepidermic suprabazal, iar n pemfigusul superficial n stratul granulos.

Dermatoze buloase

FAM

Clivajul va conduce la formarea bulei prin acantoliz n lichidul creia plutesc celule acantolitice (keratinocite desprinse) izolate sau grupate. Imunofluorescena direct efectuat pe biopsia de piele peribuloas arat depozite de Ig G dispuse pe membrana keratinocitelor lund aspectul de reea (fagure) cu mare valoare diagnostic. Examenul serului n imunofluorescen indirect va arta prezena de autoanticorpi circulani din clasa Ig G dirijai mpotriva suprafeei keratinocitare, a cror titru este corelat cu activitatea bolii.

Prognostic
Pemfigusul, ndeosebi cel vulgar, este o afeciune grav care nainte de introducerea corticoterapiei conducea la decesul pacienilor ntr-un interval de 14 luni. Actualmente mortalitatea este considerat n jur de 5%. n condiiile terapeutice actuale prognosticul depinde n primul rnd de rspunsul bolnavilor la corticoterapie i complicaiile pe care aceasta le poate induce.

Tratament
Corticoterapia general rmne principala terapie din pemfigus. Utilizarea dozelor mari este sursa unor efecte secundare inevitabile i uneori mortale necesitnd de aceea o evaluare clinic nainte de nceperea tratamentului. Se ncepe cu o doz de atac care permite controlul activitii bolii i care este meninut pentru consolidarea rezultatului pn la vindecarea leziunilor. Ulterior se efectueaz tratamentul de ntreinere cu scderea progresiv a dozelor pn la doza care menine remisia clinic i imunologic (dispariia autoanticorpilor circulani). Tratamentele imunosupresoare: azatioprina, ciclofosfamida sau ciclosporina pot fi asociate corticoterapiei n caz de rezisten sau contraindicaie a tratamentului cu cortizon. n general tratamentul se menine fr ntrerupere toat viaa. Precocitatea tratamentului, la mai puin de 6 luni de la debut, este un factor de prognostic bun.

Dermatita herpetiform Duhring-Brocq

Dermatita herpetiform este o afeciune care debuteaz la adolescent sau adultul tnr. Evolueaz n pusee ntrerupte de remisiuni spontane. n dermatita herpetiform ar interveni o hipersensibilitate la gliadina coninut n gluten la fel ca i n boala celiac cu care deseori este asociat. Boala debuteaz de obicei prin prurit difuz, care timp ndelungat este izolat. Urmeaz apariia de leziuni de tip urticarian. n perioada de stare erupia este constituit din bule i vezicule grupate n inele sau medalioane i localizate simetric pe coate, genunchi i fese. Afectarea mucoaselor, inclusiv a celei bucale, este rar. Diagnosticul este stabilit de: - Hipereozinofilia sanguin; - citodiagnosticul Tzank evideniaz eozinofile; - histologia cutanat arat o bul subepidermic (asociat cu microabcese situate n vrful papilelor dermice i formate din neutrofile i mai puine eozinofile); - imunofluorescena direct evideniaz depozite de Ig A cu aspect granular localizate n papilele dermice (uneori la vrf).

Dermatoze buloase

FAM

Evoluia bolii este cronic. Tratamentul dermatitei herpetiforme se bazeaz pe regimul alimentar fr gluten i pe disulon.

Pemfigoidul bulos
Pemfigoidul bulos Lever este cea mai frecvent dermatoz buloas autoimun. Este o afeciune asemntoare cu pemfigusul dar cu caractere histologice, imunologice, evolutive i terapeutice proprii. Pemfigoidul bulos este o dermatoz mai ales a oamenilor vrstnici, 80% dintre pacieni avnd peste 60 de ani.

Clinic
Boala poate debuta prin prurit generalizat sau prin placarde eczematiforme i urticariene. Erupia caracteristic apare dup 1-3 sptmni fiind format din bule, uneori de dimensiuni mari, aflate sub tensiune, cu coninut clar i situate pe o baz eritematoas dar i pe tegument aparent normal. Coninutul bulei se tulbur, bula putnd s se resoarb sau s se sparg dnd natere la eroziuni acoperite de cruste. Semnul Nicolsky este negativ. Evoluia este spre vindecare lsnd zone inflamatorii sau pigmentate reziduale. Leziunile sunt localizate simetric cu predilecie pe zonele de flexie i rdcina membrelor, i abdomen. Afectarea mucoasei bucale este prezent la 40% dintre pacieni. Pemfigoidul la 2-7% dintre pacieni poate fi asociat unei neoplazii fiind considerat o afeciune paraneoplazic. Diagnosticul se face bazndu-se pe urmtoarele examinri: hipereozinofilie sanguin frecvent; citodiagnosticul Tzank evideniaz eozinofile; examenul histopatologic: bul subepidermic ce conine eozinofile. imunofluorescena direct: depozite liniare de Ig G i/sau de C3 dispuse de-a lungul membranei bazale a epidermului. imunofluorescena indirect standard: anticorpi antimembran bazal (Ig G) prezeni n 80% din cazuri n titruri variabile nelegate de severitatea sau ntinderea bolii.

Evoluie i prognostic
Pemfigoidul bulos rmne o afeciune grav, cu evoluie cronic, chiar dac n unele cazuri exist o limitare spontan a apariiei leziunilor. Pacienii decedeaz n principal prin complicaiile infecioase (septicemie, pneumopatii) sau cardiovasculare (insuficien cardiac, accident vascular cerebral) adesea favorizate de tratamentul cu corticoizi i imunosupresoare.

Tratament
Tratamentul comport o serie de msuri precum bi antiseptice, hidratare i nutriie pentru a compensa pierderile hidroelectrolitice i proteice.

Dermatoze buloase

FAM

Corticoterapia general reprezint tratamentul de baz trebuind s fie nceput imediat dup stabilirea diagnosticului. Se ncepe cu prednison n doz de 0,5-1 mg/kgc/zi cu scdere treptat pn la o doz de ntreinere de 10-15 mg/zi meninut timpde luni de zile pentru evitarea recidivelor. Tratamentul imunosupresor cu azatioprin, ciclofosfamid sau micofenolat de mofetil este indicat n caz de rezisten la corticoterapie. Urmrirea supravegherii toleranei tratamentului corticoid este important inndu-se cont de morbiditatea i mortalitatea iatrogen major la aceti pacieni n vrst.