1

FAM

Sifilisul

Sifilisul
Sifilisul (luesul) este principala boal veneric cu care a fost confruntat omenirea i este nc una dintre cele mai importante probleme de sntate public. Sifilisul reprezint o mare primejdie att pentru individ datorit debutului su neltor fr manifestri clinice zgomotoase i prin sechelele viscerale pe care le las n perioada de sifilis tardiv, ct i pentru societate prin marea contagiozitate i prin posibilitatea transmiterii bolii la descendeni. Etiologie Agentul etiologic al sifilisului este Treponema pallidum, un microorganism spiralat, mobil, lung, foarte subire i flexibil. Ci de transmitere Calea principal de transmitere este prin contact sexual (96-98%), fiind favorizat de existena unei soluii de continuitate cutaneo-mucoas, dar este posibil i prin mucoasa intact. Transmiterea indirect pe cale nevenerian este mai rar, cum ar fi cea cu caracter profesional prin instrumente medicale contaminate ntlnit la stomatologi, ginecologi, dermatologi, medici de laborator. Transmiterea indirect este mai mult teoretic, Treponema pallidum este foarte puin rezistent n mediul extern: are o rezisten sczut la temperaturi crescute, la atmosfera uscat, la antisepticele uzuale. De asemenea sifilisul se poate transmite pe cale transplacentar de la mama bolnav la ft. Treponemele pallidum pot traversa bariera fetoplacentar numai ncepnd cu luna a 5-a de sarcin. Statistic numai 30% din contacii sexuali ai unui bolnav cu sifilis contacteaz infecia (integritate cutaneo-mucoas, imunitate natural de calitate, igien riguroas). Cele mai contagioase sunt leziunile erodate sau ulcerate de sifilis primar i secundar. Sifilisul teriar este foarte puin contagios, leziunile sale coninnd puine treponeme. Sngele, laptele femeilor, lichidul spermatic al bolnavilor cu sifilis secundar sunt contagioase.

Stadializarea sifilisului
Sifilisul evolueaz n trei stadii: sifilis primar, sifilis secundar i sifilis teriar. I. SIFILISUL PRIMAR A. ancrul sifilitic (ancrul dur, ancrul primar, sifilomul) ancrul primar este prima manifestare a sifilisului care apare la locul de inoculare cutanat sau mucoas a Treponemei pallidum dup o perioad de incubaie asimptomatic n medie de 21-25 de zile de la contactul infectant. ancrul sifilitic este o leziune foarte contagioas. ancrul se prezint clinic ca o eroziune sau ulceraie rotund sau oval, cu dimensiuni cuprinse ntre 5 mm i 15 mm, cu margini bine delimitate (ca i trase cu compasul), care se pierd treptat n esutul nconjurtor. Are o culoare rou nchis (rou muscular ca i carnea crud), cu suprafaa neted, curat, acoperit de o serozitate care i confer o transluciditate caracteristic. ancrul este nedureros, iar baza sa este indurat. n general leziunea este unic, rareori putnd fi multiple, n acest caz aprnd simultan sau succesiv.

FAM

Sifilisul

Localizarea ancrului sifilitic este cel mai frecvent genital. La brbat este localizat n anul balano-prepuial, pe gland, prepu, meatul uretral sau teaca penisului. La femei localizarea mai frecvent este pe labiile mari, labiile mici, clitoris, dar poate fi localizat i n vagin (n acest caz putnd trece uor neobservat). La ambele sexe ancrul poate fi localizat i la nivelul regiunii cefalice (buze, limb, brbie) sau n regiunea perigenital (coapse, regiunea pubian, mucoasa anorectal). n evoluie ancrul se epitelizeaz spontan dup 4-6 sptmni lsnd o pat pigmentat ce va dispare spontan. n ancrele ulceroase vindecarea se face prin cicatrizare. Induraia bazal poate persista nc 2-3 luni dup vindecarea ancrului. ancrul sifilitic se poate complica cu fimoz, parafimoz sau infecie mixt cu Treponema pallidum i bacilul Ducrey. Diagnostic diferenial:

ancrul moale leziuni ulcerative multiple, dureroase, fr induraie bazal, cu margini dezlipite, cu fundul murdar acoperit de depozite purulente, nsoite de adenopatie inflamatorie; perioada de incubaie este mai scurt de circa 1-5 zile; Limfogranulomatoza venerian benign; Herpesul genital eroziuni dureroase, multiple, precedate de vezicule, recurente. Nu sunt indurate; Aftele genitale; Sifilide secundare exulcerate se pot confunda cu ancrele multiple; Scabia leziuni papuloerozive crustoase, localizate pe teaca penisului i scrot; Eroziuni traumatice; Eritem fix medicamentos; Carcinom spinocelular ulceraie neregulat cu tendin de evoluie lent progresiv.

B. Adenopatia satelit Apariia adenopatiei satelite este obligatorie, urmrind ancrul sifilitic ca i umbra pe om. Apare la 7-8 zile de la apariia ancrului sifilitic. Este o adenopatie poliganglionar, unilateral sau bilateral, localizat n zona de drenaj limfatic a ancrului, de obicei inghinal. Ganglionul cel mai apropiat de ancru este i cel mai mare, fiind nconjurat de ali ganglioni mai mici (ca o cloc cu pui), de mrimi variabile: 1-2 cm. Au o consisten crescut, sunt mobili pe planurile superficiale i profunde, nedureroi, cu tegumentul supraiacent neinflamator. Adenopatia satelit dispare n 2-6 luni de zile. II. SIFILISUL SECUNDAR ancrul primar se vindec n 4-6 sptmni, perioad care coincide cu trecerea n faza a dou a sifilisului cnd treponemele invadeaz pe cale limfatic i apoi pe cale hematogen ntreg organismul (septicemie treponemic) cu apariia de manifestri tegumentare, mucoase, viscerale, osoase, nervoase. Primele manifestri cutanate ale sifilisului secundar apar la 42-45 zile de la apariia ancrului primar sau la 63-65 zile de la contactul infectant. Sifilisul secundar se caracterizeaz prin

FAM

Sifilisul

succesiunea mai multor erupii cutaneo-mucoase, ntrerupte de faze asimptomatice cu durata de cteva sptmni sau luni. Aceast evoluie particular se datoreaz imunitii oscilatorii specifice acestei etape. Evoluia sifilisului secundar se ntinde pe o perioad de 2-3 ani. n cursul sifilisului secundar pot s apar simptome generale precum febr, cefalee i rareori afectare visceral: hepatic, pulmonar, meningeal, osoas, ocular, splenic i adenopatie generalizat. Manifestri cutanate Manifestrile cutanate din sifilisul secundar poart denumirea de sifilide. Acestea sunt leziuni nepruriginoase, nedureroase, de culoare roz, rou nchis sau armii, superficiale, spontan rezolutive, numeroase la nceput, apoi din ce n ce mai puine odat cu apariia i consolidarea imunitii specifice. Din punct de vedere morfologic sifilidele sunt de 4 categorii: 1. Rozeola sifilitic (sifilidele eritematoase, maculare) apare cel mai precoce i cel mai frecvent la 42 zile de la apariia ancrului cnd acesta se afl n faza de vindecare. Se prezint ca o erupie de pete discrete, de culoare roz ca i floarea de piersic, rotunde sau ovalare, cu dimensiuni de pn la 1 cm, fr descuamare, nepruriginoase. Sunt localizate ndeosebi pe flancuri, latero-toracic, axil, de unde se extind pe torace, abdomen, rdcina membrelor, dar rareori sunt generalizate. Sunt spontan rezolutive, disprnd n 2-4 sptmni. Se face diagnostic diferenial cu rubeola, rujeola, mononucleoza infecioas, erupiile postmedicamentoase, pitiriazisul versicolor, pitiriazisul rozat Gibert. 2. Sifilidele papuloase Sifilidele papuloase lenticulare reprezint forma cea mai obinuit de manifestare i se localizeaz pe orice zon tegumentar. Apar mai tardiv n lunile 4-12 de evoluie a bolii, putnd urma imediat rozeolei sau dup o perioad de laten variabil. Sunt nite papule de culoare roiearmie, infiltrate, rotunde, cu diametrul de 3-4 mm, nepruriginoase, acoperite de scuame iniial n totalitate apoi cu dispunere numai la periferie sub forma guleraului lui Biett. Diagnostic diferenial se face cu lichenul plan, prurigo cronic, eritemul polimorf. Sifilidele papulo-hipertrofice numite i condiloma lata sunt papule rotunde, mari, aplatizate, izolate sau confluate, erodate i acoperite de secreii purulente sau depozite alb-cenuii, care le confer un aspect slninos, urt mirositor. Se localizeaz genital, perigenital, perianal. Trebuie difereniate de condiloamele acuminate. Mai rar leziunile din sifilisul secundar iau aspectul unor sifilide psoriaziforme, sifilide lichenoide sau sifilide seboreice. 3. Sifilidele pigmentare (leucomelanodermia sifilitic) apar dup 6-10 luni de evoluie a bolii sub forma unei reele hiperpigmentate de culoare cafea cu lapte cu zone depigmentate n ochiurile reelei, localizate n regiunea gtului, decolteului - colierul Venerei. 4. Sifilidele ulceroase sunt ulceraii superficiale sau profunde, cu margini tiate drept, acoperite de cruste hematice (sifilide ectimatoase), localizate pe trunchi i membre. Reprezint erupii tardive de sifilis secundar, apropiindu-se prin caracterul lor distructiv de sifilisul teriar. Manifestri mucoase Leziunile mucoase sunt mai rare dect cele cutanate, dar sunt mai contagioase. Sunt afectate mai ales mucoasele bucal i genital. Se prezint clinic sub variate forme: sifilide eritematoase, sifilide erozive, sifilide papulohipertrofice, sifilide papulo-erozive sau sifilide ulceroase.

FAM

Sifilisul

Diagnosticul diferenial al sifilidelor mucoasei bucale trebuiesc fcute cu leziunile traumatice (dini cariai, substane caustice, arsuri), herpesul, eritemul polimorf, aftele bucale, pemfigusul vulgar, lichenul plan, leucoplazia. Leziuni ale anexelor pielii La nivelul prului apare alopecia care poate prezenta dou aspecte clinice: n luminiuri sau insular (zone alopecice multiple cu diametrul de 1-3 cm, n regiunile latero-posterioare ale scalpului, dnd aspectul de mncat de molii) i alopecia difuz. Alopecia din sifilis este reversibil i necicatricial. La sprncene se poate observa alopecia poriunii externe. Afectare unghial este excepional n sifilis. III. SIFILISUL TERIAR Dup stingerea perioadei de sifilis secundar, la pacienii netratai urmeaz o perioad de linite de 3-4 ani (chiar 10-20 ani) dup care la o parte dintre acetia va aprea sifilisul teriar. Ceilali pot primi antibiotice pentru alte afeciuni care vor decapita sifilisul sau l vor vindeca . Cu ct sifilisul este mai vechi, cu att leziunile ce vor aprea vor fi mai puine, mai grupate i mai distructive. Leziunile de sifilis teriar sunt rezultatul unor fenomene alergice care ating un maxim n perioada de sifilis teriar, explicnd caracterul distructiv al acestor leziuni. Leziunile din perioada teriar se pot localiza la nivelul oricrui organ, cel mai adesea fiind afectate pielea, mucoasele, sistemul osteo-articular, cardio-vascular i sistemul nervos. Treponemele sunt cantitativ reduse n leziunile teriare i, n consecin, contagiozitatea este minim n aceast faz a bolii. Manifestri cutanate La nivel cutanat apar sifilidele tuberculoase i goma sifilitic. a) Sifilidele tuberculoase se prezint sub forma unor noduli duri, rotunzi, de culoare roiearmie, cu dimensiuni de 3-5 mm, situai n dermul profund, grupai inelar, n cercuri concentrice, n segmente de cerc sau sub form de buchet. Se localizeaz cu precdere pe nas, frunte, buza superioar, sprncene i scalp. b) Goma sifilitic este de obicei o leziune unic, localizat subcutanat, pe membrele inferioare i superioare, cap, torace i abdomen. Goma are o evoluie n patru faze. n prima faza de cruditate este o nodozitate ct o alun, dur, neinflamatorie, mobil pe planurile superficiale i profunde. n faza de ramolire nodozitatea crete ct o nuc sau ct un ou, devine fluctuent, se ramolete de la centru spre periferie. n faza de ulceraie nodozitatea ulcereaz central i elimin un lichid vscos, filant, asemntor gumei arabice, apoi se elimin esutul necrozat. Rmne o ulceraie rotund, cu marginile tiate drept, cu fundul neted. Ultima faz este cea de cicatrizare. Ulceraia se vindec cu o cicatrice neted, acromic central i hiperpigmentat n periferie. Astfel de leziuni gomoase se localizeaz i la nivelul mucoaselor i oaselor. La nivel osos leziunile de osteoperiostit i osteomielit gomoas determin ngroarea i deformarea oaselor cu apariia tibiei n iatagan, deformarea i distrugerea oaselor i cartilajelor nazale cu apariia nasului n a, nasului n lorniet, nasului n cioc de papagal. Leziuni viscerale Prin leziunile cardiace (aortita i arterita sifilitic) i neurologice (tabesul dorsal, paralizia general progresiv i mielita acut transvers) ireversibile pe care le produce, sifilisul teriar poate avea consecine catastrofale asupra individului.

FAM

Sifilisul

IV. SIFILISUL LATENT Sifilisul latent este definit ca acea faz a bolii n care manifestrile clinice sunt absente iar testele serologice pentru lues sunt pozitive. Sifilisul latent recent este definit ca primii 2 ani de la infecie n care contagiozitatea este crescut. Sifilisul latent tardiv este definit ca perioada bolii dup 2 ani de la infecie; se caracterizeaz prin rezisten la reinfecie i o contagiozitate redus. V. SIFILISUL CONGENITAL (PRENATAL) Infectarea ftului de ctre mama bolnav cu lues se face direct pe cale sanguin prin circulaia feto-placentar ncepnd cu luna a 5-a de sarcin. Infectarea ftului este de la nceput generalizat i masiv, i acioneaz pe un organism imatur morfologic i imunologic. Infectarea fetal cu Treponema pallidum determin: Avort spontan, Natere prematur sau la termen de fei mori. Natere prematur sau la termen a unor fei care prezint leziuni sifilitice nc de la natere sau la care leziunile specifice de sifilis apar n primii doi ani dup natere i vorbim de sifilis congenital precoce cu leziuni comparabile celor din sifilisul secundar al adultului. Naterea unor copii aparent sntoi dar la care va aprea n a doua copilrie sau la pubertate sifilisul congenital tardiv cu leziuni echivalente celor ale sifilisului teriar al adultului. Din aceste motive efectuarea testelor serologice pentru lues este obligatorie de cel puin dou ori n perioada sarcinii: o dat n primele 3 luni de sarcin ct mai precoce, i a doua oar dup 28 de sptmni de sarcin.

Metode de investigaii n sifilis

I. Ultramicroscopia pe fond ntunecat este util n sifilisul primar nainte de pozitivarea testelor serologice prin evidenierea direct i rapid a Treponemelor pallidum din preparate proaspete din leziunea cutanat. Treponemele apar albe, refringente, cu micri caracteristice. II. Metodele serologice sunt reacii de tip antigen-anticorp care evideniaz existena n serul bolnavului a anticorpilor antitreponemici. Metodele serologice se mpart la rndul lor n nespecifice i specifice. A. Reaciile serologice nespecifice sau testele de depistare sau de screening, care folosesc antigene lipoidice nespecifice, netreponemice, pentru depistarea anticorpilor antitreponemici. Testele nespecifice pot da reacii fals pozitive n 5-20% din cazuri. Testele nespecifice se pozitiveaz la 10-12 zile de la apariia ancrului sifilitic. 1. Reacia Bordet-Wassermann (RBW) este o reacie de fixare a complementului. Este un test dificil de realizat din punct de vedere tehnic i se tinde a fi nlocuit de testele de floculare. 2. VDRL, metoda utilizat n mod curent n prezent, folosete ca antigen cardiolipina. Permite i efectuarea unor determinri cantitative a titrului anticorpilor fiind utilizat pentru urmrirea evoluiei serologiei unui sifilis cunoscut n urma tratamentului. Titrul anticorpilor va scdea treptat n urma tratamentului eficient iar la unele persoane chiar se negativeaz. Este o reacie uor de executat, puin costisitoare, cu o specificitate i sensibilitate satisfctoare, fiind utilizat ca reacie de screening. B. Reaciile serologice specifice sunt teste de confirmare care folosesc ca antigen chiar Treponema pallidum. Testele specifice dau reacii fals pozitive de sub 1%.

FAM

Sifilisul

1. Testul de imobilizare a treponemelor (TPI) sau testul Nelson-Meyer este cea mai specific reacie dar are dezavantajul c se pozitiveaz tardiv la 45 zile de la contactul infectant (la 15-20 zile dup pozitivarea testelor nespecifice) dar rmne pozitiv pentru tot restul vieii. Este o reacie foarte laborioas i costisitoare, necesitnd treponeme vii, motiv pentru care nu se utilizeaz dect n laboratoare ultraspecializate. 2. Testul de hemaglutinare pasiv a Treponemelor pallidum TPHA (Treponema Pallidum Haemaglutination Assay) este cel mai simplu i cel mai ieftin dintre testele specifice. Se pozitiveaz precoce la aproximativ 4-5 zile de la apariia sifilomului. 3. Teste de imunofluorescen (FTA, FTAAbs) se pozitiveaz cel mai precoce la 2-3 sptmni de la contactul infectant i la 2-3 zile dup apariia sifilomului. Este o reacie specific i sensibil, fiind folosit ca test de confirmare pentru cazurile ce pun probleme de diagnostic serologic. 4. Tehnici imunoenzimatice ELISA sunt metode foarte sensibile i specifice dar mai puin utilizate n practica curent. 5. Tehnici de amplificare genic PCR (Polimerase Chain Reaction) 6. Teste Westernblot i Immunoblot. Diagnostic serologic n diferite etape ale luesului Sifilisul primar:

Ultramicroscopia este pozitiv de la debutul ancrului, nainte de pozitivarea serologiei.

Testele de imunofluorescen FTA, FTA-Abs se pozitiveaz la 2-3 zile de la apariia sifilomului. TPHA se pozitiveaz la 3-4 sptmni de la contaminare, la 4-5 zile zile dup apariia sifilomuluii. VDRL se pozitiveaz dup 10 zile de la apariia sifilomului. TPI se pozitiveaz spre sfritul evoluiei sifilomului la 45-50 de zile de la contactul infectant.

Sifilisul secundar:
Toate

testele sunt intens pozitive.

Sifilisul visceral tardiv: Testele nespecifice pot fi pozitive, discordante sau negative, FTA, FTA-Abs, TPHA, TPI sunt ntotdeauna pozitive. Negativarea reaciilor nespecifice de rutin ntr-un sifilis primar tratat se obine dup 6-12 luni de la terminarea tratamentului iar n cazul unui sifilis secundar tratat dup 18 luni 2 ani. Testele specifice nu se negativeaz niciodat.

Tratamentul sifilisului
Tratamentul cu penicilin, introdus de Mahoney n 1943, continu s rmn antibioticul de prim intenie n sifilis i n prezent, pstrndu-i cea mai bun eficacitate, cu cele mai mici riscuri, fr s se semnaleze nici o rezisten. Ca i peniciline se utilizeaz penicilina G, efitardul (procain penicilina + penicilina G potasic) i benzatin benzyl-penicilinum (Moldamin). Tratamentul sifilisului primar, secundar i latent recent se face cu benzatin penicilin 6 2,4x10 UI im, iar n sifilisul teriar i latent tardiv benzatin penicilin 2,4x106 UI im pe sptmn

FAM

Sifilisul

timp de 3 sptmni. Treponemele sunt distruse foarte rapid, n cteva ore (6-12) de la nceperea terapiei. n caz de alergie la penicilin se poate utiliza doxicilina 2x100 mg/zi cu durata de 15 zile, sau tetraciclina 4x500 mg/zi timp de 14 zile. Se poate utiliza i eritromicina (2 g/zi), dar aceasta nu difuzeaz n LCR i nu trece prin placent, sau ceftriaxona 250 mg im o dat pe zi. La gravide se aplic numai tratamentul cu penicilin G 4 milioane U.I. pe zi pentru 10 zile. n caz de alergie la penicilin este recomandat mai degrab desensibilizarea la penicilin dect folosirea altor antibiotice (eritromicin, azitromicin, ceftriaxon). n sifilisul congenital tratamentul se face cu penicilin G 100.000-150.000 u.i/kgc/zi administrat iv n 2-3 prize zilnice, pentru 10-14 zile. Eficacitatea tratamentului trebuie urmrit clinic i serologic la intervale de 3 luni n primul an, apoi la 6 luni n al 2-lea an, pn la o perioad de 2 ani de la nceperea tratamentului.

Incidente i accidente ale tratamentului cu penicilin

n mod obinuit penicilina constituie un tratament lipsit de pericole majore. Totui, n unele situaii se pot nregistra incidente sau accidente a cror cunoatere are mare importan pentru conduita terapeutic ulterioar. Incidentele penicilinoterapiei sunt reacii adverse minore, nealergice: 1. Reacie dureroas local cu apariia de eritem sau infiltraii nodulare la locul injectrii intramusculare a penicilinei. 2. Reacie febril la Moldamin datorit coninutului su n impuriti piretogene. 3. Reacia Jarish-Herxheimer se manifest prin puseuri febrile, frisoane, mialgii, cefalee, tahicardie, exacerbarea leziunilor cutanate (fr prurit), a adenopatiilor, ca urmare a eliberrii n cantitate mare a endotoxinelor prin distrugerea masiv a unui numr mare de treponeme. Apare dup administrarea primei doze de penicilin la persoanele cu sifilis recent (sifilis primar seropozitiv, sifilis secundar, sifilis latent precoce, sifilis congenital precoce). Apariia reaciei Herxheimer poate fi prevenit prin administrarea unor doze iniiale mici de penicilin n prima zi (25.000-25.000-50.000-100.000 UI). Este o reacie benign care se remite spontan i nu necesit ntreruperea tratamentului. Este periculoas la gravide la care poate provoca avortul. 4. Paradoxul terapeutic Wille n ciuda ameliorrii reaciilor serologice se constat n urma tratamentului o reactivarea a unor focare luetice profunde neurosenzoriale consecutiv rezorbiei prea rapide a infiltratului sifilitic. Apare la persoanele cu infecie luetic veche ndeosebi n sifilisul teriar cu leziuni cardio-vasculare, neurologice. 5. Sindromul Hoign manifestri pseudoanafilactice aprute ca urmare a trecerii n circulaia venoas a unor particule de penicilin de depozit i embolizarea capilarelor pulmonare i cerebrale: anxietate, senzaia de moarte iminent, vertij, halucinaii, tahicardie, creteri tensionale, dispnee, senzaia de constricie toracic, vrsturi, diaree. Este trectoare i nu impune ntreruperea tratamentului. 6. Dermatit necrotic livedoid Nicolau reprezint o necroz cutanat aprut prin embolizarea arterial cu particule de penicilin de depozit. Accidentele penicilinoterapiei sunt de natur alergic, fiind mult mai importante i mai grave: a. Reacii alergice de tip I urticarie, angioedem Quincke, crize de bronhospasm, oc anafilactic. Cu ct reaciile alergice apar mai precoce cu att sunt mai periculoase. ocul anafilactic apare n general n primele 30 minute. ocul anafilactic se instaleaz brutal cu transpiraii reci,

FAM

Sifilisul

paloare, ameeli, scdere brusc a tensiunii arteriale, erupie urticarian pruriginoas, dispnee, cianoz, stare confuzional, pierderea contienei. ocul anafilactic reprezint o urgena medical i trebuie intervenit rapid: adrenalin o fiol administrat subcutanat sau intramuscular, hemisuccinat de hidrocortizon 4-6 fiole n perfuzie, antihistaminice, oxigenoterapie. Toi pacienii trebuie testai obligatoriu att la penicilin, ct i la moldamin (cu trus de urgen la ndemn), naintea nceperii tratamentului. b. Reacii de tip II citotoxic (implicarea Ig M i Ig G) leucopenie, anemie, trombocitopenie, c. Reacii de tip III (mediat de complexe imune antigen-anticorpi) reacie de tip Arthus boala serului. Apare mai tardiv la 3-5 zile pn la 28 de zile.