URTICARIA

URTICARIA
Definiţie.
• Este o reacţie cutanată produsă de factori multipli, caracterizată
printr-o erupţie formată din papule şi plăci eritemato-edematoase,
fugace, pruriginoase, care afectează dermul şi ţesutul celular
subcutanat.
• Pentru cazurile în care apare un edem masiv al ţesutului subcutanat
se foloseşte denumirea de angioedem (edem angioneurotic, edem
Quincke).
URTICARIA
Etiologie.
• Medicamentele.
• Alimentele şi aditivii alimentari.
• Alergenii inhalaţi (praf, polenuri, praf de casă etc). Manifestările
cutanate se asociază uneori cu tulburări respiratorii (astm bronşic,
rinită alergică).
• Infecţiile. Agenţi infecţioşi variaţi pot produce urticarie acută, probabil
prin reacţii imunologice la antigenele acestora.
URTICARIA
Etiologie.
• Înţepăturile de insecte şi artropode.
• Alergenii de contact
• Afecţiunile interne
• Factori genetici
• Factori fizici.
• Factori psihici. Rolul lor în urticaria cronică, deşi acceptat, este greu
de evaluat.
URTICARIA
Histopatologie. Patologie.
• Leziunile se caracterizează prin: dilataţia vaselor sanguine mici şi a
limfaticelor şi edem dermic; infiltratul inflamator dermic format din
mononucleare (ocazional şi eozinofile) este discret şi tardiv.
• Urticaria afectează dermul superior şi mijlociu, iar angioedemul
dermul profund şi hipodermul.
• Aspectul histopatologic depinde de vechimea leziunii. Leziunile
urticariene persistente sunt caracterizate printr-un proces vasculitic
cu fenomene de leucocitoclazie (aspect de vasculită urticariană).
• Urticaria este consecinţa creşterii permeabilităţii vasculare a
capilarelor şi venulelor mici, ca urmare a acţiunii unui număr mare de
mediatori. Cel mai important dintre aceştia, histamina, este eliberat
aproape exclusiv din mastocite.
URTICARIA
Forme clinice.
• După culoare. Leziunile urticariene sunt de obicei roz sau roşii-
deschis, datorită dilataţiei vaselor dermice — urticaria rubra. Ele pot fi
şi albe, ca urmare a compresiei vasculare produsă de edem —
urticaria porcellanea.
• După dimensiune. Papulele urticariene pot avea dimensiuni variabile,
de la o gămălie de ac (urticaria micropapuloasă) la câţiva cm sau zeci
de cm (urticaria giganta).
• După formă. Forma leziunilor poate fi: inelară, cu centrul clar şi
periferia eritematoasă (urticaria inelară), policiclică, geografică
(urticaria figurată).
URTICARIA
Forme clinice.
• După morfologie. Fricţiunea şi/sau exudaţia masivă conduce la apariţia de bule
(urticaria buloasă). Extravazarea sângelui în leziunea urticariană este responsabilă
de producerea unor leziuni hemoragice şi purpurice (urticaria hemoragică):
această formă se întâlneşte mai ales în urticaria vasculitică.
• Papulele urticariene sunt rezultatul edemului de la nivelul dermului papilar şi
reticular superior. Atunci când se produce edem masiv în ţesutul subcutanat, nu
se mai formează papule, ci un edem difuz, cu tegumentele supraiacente de
aspect normal sau discret roz (urticaria profunda sau edem Quincke).
• După evoluţie urticariile pot fi clasificate în: acute (durata maximă de evoluţie
este de 6 săptămâni), cronice (manifestările durează peste 6 săptămâni) şi cronice
intermitente (episoade de urticarie acută care reapar într-o perioadă mai mare de
6 săptămâni şi se pot extinde pe intervale de ani).
• După mecanismul de producere urticariile sunt clasificate în alergice şi nealergice.
URTICARIA
Manisfestări clinice.
• Disfonie
• Dispnee
• Vărsături
• Diaree (datorită afectării intestinale)
• Dureri abdominale (datorită afectării peritoneale)
• Artralgii şi artrită (datorită edemului sinovial)
• Cefalee
• Hipotensiune arterială
• Șoc anafilactic: urticarie, angioedem, insuficienţă respiratorie şi cardio-
vasculară.
URTICARIA
URTICARII FIZICE.
• Sunt un grup de urticarii în care stimulul declanşator este de natură
fizică:
a) Dermografismul
b) Urticaria la presiune
c) Angioedemul vibrator
d) Urticaria la frig
e) Urticaria localizată la căldură
f) Urticaria solară
g) Urticaria acvagenică
h) Urticaria colinergică
URTICARIA
URTICARII FIZICE.
a) Dermografismul (sin: urticaria facticială)
• La locul fricţiunii tegumentului cu un obiect dur, după 15-20 secunde,
apare o leziune eritematoasă liniară, care devine edematoasă şi este
înconjurată de un halou eritematos (rezultat al dilataţiei arteriolare
produsă prin reflex de axon) .
• Dermografismul poate fi roşu (descris anterior) sau alb (produs prin
vasoconstricţie capilară), cel din urmă fiind mai accentuat la cei cu
dermatită atopică.
• În unele situaţii dermografismul se însoţeşte de simptome (prurit,
erupţie urticariană) - dermografism simptomatic.
URTICARIA
URTICARII FIZICE.
b) Urticaria la presiune
• Se caracterizează prin apariţia unor papule profunde, indurate,
sensibile dezvoltate la 3-12 ore după aplicarea unei presiuni.
• Se localizează în ariile expuse natural la presiune: picioare, fese,
coapse.
• Se însoţeşte de senzaţie de arsură, febră, frison, artralgii, VSH
accelerat, leucocitoză. Spre deosebire de dermografismul întârziat,
reacţia imediată lipseşte.
URTICARIA
URTICARII FIZICE.
c) Angioedemul vibrator
• Este o afecţiune rară, trasmisă autosomal dominant, în care
manifestările sunt declanşate de vibraţii cu frecventă mică.
URTICARIA
URTICARII FIZICE.
d) Urticaria la frig
• Familială. Este transmisă autosomal dominant şi se asociază ocazional cu
manifestări sistemice: febră, frison, mialgii, artralgii, cefalee..
• Dobândită primitivă. Afectează mai frecvent adulţii tineri. În antecedentele
pacienţilor se găsesc uneori infecţii bateriene, virale sau tiroidite
autoimune. Se caracterizează prin leziuni urticariene în ariile expuse direct
la frig, care apar de obicei la reîncălzirea zonei expuse şi durează 1-2 ore.
Ingerarea de lichide reci poate determina o reacţie urticariană a limbii şi
mucoasei tubului digestiv. Imersia bruscă în apă rece conduce la
manifestări severe (flush, bronhospasm, hipotensiune, sincopă) şi chiar
exitus.
• Dobândită secundară. Se asociază cu alte afecţiuni: crioglobulinemii,
criofibrinogenemie, hemolizine la rece, lues, boli ale ţesutului conjunctiv,
neoplazii ale sistemului hematopoetic.
URTICARIA
URTICARII FIZICE.
e) Urticaria localizată la căldură
• Este o forma rară de urticarie, caracterizată prin apariţia de papule
urticariene pruriginoase la 5 minute după contactul cu o sursă de
căldură (40-45°C).
• Persistă aproximativ o oră.
• Se poate însoţi de simptome sistemice.
• Repetarea expunerii poate conduce la desensibilizare.
URTICARIA
URTICARII FIZICE.
f) Urticaria solară
• Este rară. Poate fi primitivă sau, mai rar, secundară (ex: lupus
eritematos, protoporfirie eritropoetică, porfirie cutanată tardivă).
• Se caracterizează prin leziuni care apar pe ariile cutanate descoperite,
la câteva minute după expunerea la soare şi dispar după 1-2 ore.
• Gravitatea şi numărul lor se corelează cu durata şi intensitatea
expunerii.
• S-au raportat cazuri cu bronhospasm, vertij, cefalee şi colaps.
Tegumentele expuse cronic la soare prezintă un risc mai mic de a
dezvolta leziuni.
URTICARIA
URTICARII FIZICE.
g) Urticaria acvagenică
• Contactul cu apa, indiferent de temperatură, conduce la apariţia de
papule urticariene similare ca aspect cu cele din urticaria colinergică.
• Pruritul acvagenic apare în aceleaşi condiţii, dar fără leziuni cutanate
vizibile.
URTICARIA
URTICARII FIZICE.
h) Urticaria colinergică
• Este o formă de urticarie indusă de căldură, stress, exerciţiu fizic.
• Se caracterizează prin micropapule urticariene (1-3 mm), pe fond
eritematos.
• Persistă câteva minute până la o oră.
• Erupţiile severe se pot însoţi de simptome sistemice.
Angioedemul (edemul Quincke)
• Este o variantă de urticarie în care edemul se produce mai ales la
nivelul hipodermului. Afectează în special femeile tinere şi este
expresia clinică a unei reacţii alergice de tip I (anafilactice).
• În etiopatogenie sunt incriminaţi, ca şi în cazul urticariei, factori
multipli. Agentul etiologic este frecvent imposibil de precizat
(angioedem idiopatic). Poate să apară simultan cu urticaria acută sau
cu cea cronică intermitentă.
Angioedemul (edemul Quincke)
• Se caracterizează prin edem de culoare alb-roz, cu limite imprecise,
nedepresibil, nepruriginos, care persistă ore sau zile şi poate avea
orice localizare.
• Zonele de elecţie sunt: pleoapele, buzele, membrele în zona
articulaţiilor mari şi regiunea genitală. Uneori afectează limba,
faringele, laringele şi conduce la asfixie.
• Are tendinţă la recurenţe în aceleaşi regiuni, iar afectarea palpebrală
repetată poate produce dermatocalazie secundară.
Urticaria
INVESTIGAŢIA/PROCEDEUL DIAGNOSTIC ETIOLOGIA SUSPECTATĂ
Hemograma completă Oricare
VSH, anticorpi antinucleari Activarea complementului
Concentraţia complementului Activarea complementului
Crioglobuline, criofibrinogen Urticaria la frig
Hemolizine la rece Urticaria la frig
VDRL Urticaria la frig
Sumar urină, urocultură Infecţioasă
Frotiu vaginal, exudat faringian Infectioasă

Test pentru mononucleoză Infectioasă

Antigenele hepatitice Infectioasă

Rx dentară, toracică, sinusuri Infecţioasă

Examen coproparazitologic Infecţioasă
IgE seric Infectioasă

Teste cutanate
epicutane şi prin scarificare Alergeni inhalaţi, fungi
test cu metacolină Urticaria colinergică
Teste pentru urticarii fizice
Fricţionare Dermografism
Test la gheaţă Urticarie la frig
Test de efort Urticaria colinergică
Test la lumină Urticaria solară
Test la căldură Urticaria la cald
Alte teste
Dietă de excludere/reintroducere Urticarii alimentare
Aprecierea duratei leziunilor Activarea complementului
Biopsia cutanată Activarea complementului
RAST (Radioallergosorbent test) Oricare
Modificări de mediu Oricare
Probă terapeutică Oricare
URTICARIA
Tratament.
• Majoritatea urticariilor sunt acute, iar etiologia lor este de obicei
detectabilă. De cele mai multe ori sunt suficiente: eliminarea cauzei
suspicionate (alimentare sau medicamentoase) şi administrarea orală de
antihistaminice anti-H1.
• În cazurile severe, asociate cu edem laringian sau iminenţă de colaps
circulator, este necesară o terapie energică, efectuată în condiţii de
spitalizare: corticosteroizi sistemici (iniţial i.v., apoi per os) şi adrenalină
subcutanat.
• În majoritatea urticariilor cronice (75-90%) cauza nu poate fi identificată.
Datorită dificultăţii în identificarea şi eliminarea factorului provocator,
tratamentul vizează în special măsuri simptomatice. Se recomandă evitarea
factorilor nespecifici, care agravează vasodilataţia cutanată: alcoolul,
căldura, efortul fizic, stress-ul emoţional.
URTICARIA
URTICARIA
Tratament.
• Antihistaminicele anti-H1. Dintre antihistaminicele clasice, unul dintre cele
mai eficace este hidroxizinul. Are efecte multiple: antihistaminic, sedativ,
antiserotoninic. Acţionează mai eficient decât celelalte antihistaminice în
inhibarea apariţiei erupţiei urticariene, a pruritului mediat de histamină, a
dermografismului şi a urticariei colinergice. Se administrează în doză de 10-
25 mg/zi. În urticaria la frig cea mai utilă este ciproheptadina.
• Antihistaminicele anti-H1 nesedative: terfenadina, astemizolul, loratadina,
cetirizina. Faţă de celelalte antihistaminice au două avantaje majore: nu
sunt sedative şi sunt lipsite de efecte secundare anticolinergice. Studiile
comparative nu au arătat diferenţe semnificative statistic între efectele lor.
Terfenadina, Ioratadina şi cetirizina intră rapid în acţiune şi administrarea
lor nu este influenţată de orarul prandial.
URTICARIA
Tratament.
• Asocierea de antihistaminice anti-H1 şi anti-H2 (cimetidina, ranitidina) este
utilă în urticaria cronică idiopatică şi în dermografism şi se bazează pe
faptul că vasele sanguine cutanate au ambele tipuri de receptori pentru
histamină.
• Antidepresivele triciclice. In vitro au un puternic efect antihistaminic anti-
H1. Cel mai folosit, doxepinul, este un blocant al receptorilor H1 de 700 ori
mai potent decât difenhidramina; în doze de 10-25 mg x 2-3 ori/zi, este util
în urticaria cronică şi în urticaria la frig. Efectele sale sedative şi
anticolinergice sunt similare cu cele ale antihistaminicelor clasice.
• Medicamentele β-adrenergice. Sunt foarte eficace în urticaria acută severă
şi în şocul anafilactic. Efectul lor se datorează inhibării eliberării histaminei
din mastocite ca urmare a creşterii nivelului intracelular de AMPC. Cele mai
utilizate sunt adrenalina şi efedrina.
URTICARIA
Tratament.
• Inhibitori ai degranulării mastocitare. Acţionează prin stabilizarea
membranelor mastocitare şi prin creşterea AMP-ului ciclic intracelular.
Cromoglicatul disodic, administrat oral, este util în tratamentul
mastocitozelor sistemice şi în unele urticarii. Doxantrazolul este superior
cromoglicatului din punct de vedere al absorbţiei digestive şi este util în
tratarea urticariei cronice. Ambele au şi efect antihistaminic anti-H1.
Ketotifenul a fost utilizat în tratarea urticariei cronice idiopatice, a unora
dintre urticariile fizice şi a mastocitozelor cutanate difuze.
• Corticoizii sistemici. Sunt indicaţi în unele forme de urticarie acută severă,
boala serului, urticarie la presiune şi urticarie vasculitică. Utilizarea lor în în
cure lungi în urticaria cronică este nerecomandabilă. Pot fi administraţi în
doze medii şi pe perioade scurte pentru unele dintre cazurile “rezistente” la
tratament.