Diagnosticul

diferenţial în alergoze

Doctor în medicină, conferenţiar universitar

Eudochia Țerna
— alergie (allos, ergon = altã energie) =
stare de hipersensibilitate = răspuns
immun anormal
— von Pirquet (1906)
— În sens ştiinţific, noţiunea de alergie include
toate manifestãrile care decurg din
reactivitatea imunitarã, cu o altã energie
decât cea fiziologicã: reacţiile hiperergice,
hipoergice şi anergice.

2
 — Gell şi Coombs au definit 4 tipuri de reacţii de
hipersensibilitate:
Ø- reacţii de tip I: -rr. de anafilaxie ;
-imediate;
-determinate de IgE

Ø- reacţii de tip II: -rr. de citotoxicitate;

-subacute;
-mediate de Ac (IgG sau IgM); debut
la - 1-3 ore de la contactul secundar cu Ag şi înceteazã
dupã 10-15 ore

3
Ø- reacţii de tip III: -rr. de hipersensibilitate induse
de CIC;
-debut la 1-2 zile dupã contactul
secundar cu alergenul, persistã zile - sãptãmâni.

Ø- reacţii de tip IV: -rr. de hipersensibilitate

întârziatã,
-mediate de limf.- T
(r. la tuberculinã, brucelinã, leprominã etc;
dermatitele de contact, r. de respingere a grefei).

— Reacţiile de tip I, II şi III sunt mediate de Ac, iar cele de

tip IV sunt mediate de celule.
4
 Fiziopatologie
— Celulele
prezentatoare
de AG -> limf.Th2 ->
sinteza mediatorilor
(IL-4,5,6,10,13) ->
creşte sinteza IgE şi
proliferarea şi
activarea Mast şi Eoz

5
6
 Diagnostic
— Anamneza
— Examenul obiectiv
— Examen de laborator
— Teste nespecifice: - eozinofilele în sânge
- titrurile IgE totale
— Teste specifice - teste cutanate
- teste in vitro
— Teste de provocare

7
 Diagnostic. Teste cutanate
— Testul epicutan (patch test) – în dermatite de contact
- alergenul se aplică pe derm sub un patch adeziv pentru
48 ore
- test pozitiv – eritem cu indurație, vezicule ocazional
- reinspectare peste 72 și 96 ore.

— Testul prin înțepătură (prick test) sau testul prin

scarificare cutanată (scratch test) – se aplică o
picătură de alergen diluat standartizat, apoi se înțeapă
sau se zgârie pielea în locul picăturii
8
 Diagnostic. Teste cutanate
— Testul intradermic
— Extract steril diluat de
alergen i.c. până se
obţine o papulă de
1-2 mm
— pozitiv – în 15-30 min
papulă cu edem și eritem
cu diam >5 mm

9
 Diagnostic
— Teste in vitro – RAST (radioabsorbant allergen testing),
tehnica radioalergosorbent – detectarea în ser a IgE
specifice unui anumit alergen
— Teste de provocare :
1. Testul de provocare bronșică – inhalarea dozată în
creștere de alergen și monitorizarea VEMS-ului (pînă
scade cu 20%).
2. Testul provocării nazale.
3. Provocarea pe cale bucală (în alergii alimentară și
medicamentoasă).
10
 Diagnostic. Teste de provocare
4. Proba de provocare cu gheață (în urticaria la frig)

11
 Diagnostic. Teste de provocare
5. Proba de provocare cu căldură (în urticaria colinergică) –
un segment de membru se ține sub apă caldă de 42°C timp
de 15 min; erupțiile apar în 2-20 min și durează 30-60 min.

6. Proba cu efort fizic (în urticaria colinergică) – 5-15 min de

efort fizic provoacă o urticarie “în pelerină”.

7. Proba de provocare cu apă (pentru urticaria aquagenă)

compresă umedă cu ser fiziologic sau cu apă dulce. Apar
mici elemente edematoase, puţin pruriginoase, cu eritem
periferic, înconjurat uneori de halou vasoconstrictor .
12
 Diagnostic. Teste de provocare
8. Proba cu greutăți – purtarea unei greutăți de 7 kg
pentru 20 min.

9. Testul de contact - în urticaria de contact se face testul

epicutan, aplicându-se pe un cm² - 0,01 ml din
produsul suspectat , diluat în apă sau în vaselină,
uneori în propilenglicol.

10. Provocarea cu raze ultraviolet (în urticaria solară)

13
 Rinita alergică
— Totalitate de simptome nazale (congestie, rinoree apoasă,
strănut, prurit nazal) ca rezultat a unei reacții de
hipersensibilizare, mediată prin IgE la aeroalergenele
precipitate pe mucoasa nazală;
— După durată: - intermitentă (<4 zile/săpt sau<4 săpt/an),
- persistentă (>4 zile/săpt sau>4 săpt/an);
— În funcție de severitate: - ușoară
- severă (cu tulburări de somn,
afectarea activității zilnice)
Tratament: antihistaminice, decongestionante, CS în spray,
cromone.
14
 Urticaria şi angioedemul
Urticaria (lat. urtica-urzică)

Ø erupţie cutanată,
Ø diseminată sau generealizată,
Ø instalată brusc,
Ø papule și plăci eritemato-edematoase,
Ø intens pruriginoase,
Ø pasagere.
Øimplicarea dermului superficial
ØFrecvența - 15-20% .

15
 Urticaria şi angioedemul
Angioedemul (edemul Quincke)

üerupție edematoasă din hipoderm și țesut

subcutanat,
ücu implicare cutaneo-mucoasă
üînsoțit de durere locală
ü fenomenele generale - febră, astenie, stări
lipotimice, hipotensiune arterială
üatingerile mucoaselor - tulburări de deglutiţie prin
afectarea limbii şi vălului, disfagii prin interesarea
esofagului, asfixie în edemul glotic, dureri
abdominale, voma şi diarea
ü în 40% din cazuri edemul Quincke se asociază cu
urticaria clasică.
16
 Clasificare
• După criteriul evolutiv:
- urticarie/angioedem acută (de obicei
la 12-24 ore, < 6 săpt)

- urticarie/angioedem cronică
( > 6 săpt)
17
 Clasificarea angioedemului
ü - alergic (mediat de IgE)

ü - non-alergic (non IgE)

-- ereditar
-- dobîndit: IECA, inhibitorii COX (mecanism
pseudoalergic)
-- fizic

ü - idiopatic.
18
 Etiologie
• urticaria acută – cauza neclară în 60% cazuri
- infecții, alimente, medicamente,
factori de mediu, stres, exercițiu fizic,
sarcina;
— urticaria cronică – cauza neclară în 80-90% cazuri
- corelare cu bolile autoimune (LES,
tiroidita autoimună)
- crioglobulinemia
- urticaria colinergică

19
 Edemul angioneurotic (edemul Quincke).
Forma ereditară non-alergică se datorează deficitului cantitativ al inhibitorului
C1 esterazei. Mutaţia este la gena codantă de la nivelul cromozomului 11, regiunea p11.2 – q13. Apare din
perioada copilăriei.
Deficitul de C1INH determină:
- Activarea exagerată a factorului coagulării
XII Hagemann;
- Scăderea C2 și C4;
- Producție crescută de bradichinină
(vasodilatație, creșterea permiabilității
vasculare, angioedem).
— Clinic: - caracter recurent
- debut spontan la traumatisme minore
- edem nepruriginos, indolor
- lipsa urticariei
- dureri abdominale violente
- durata - câteva zile
- mai rar la nivelul laringelui
!! Nu răspunde la adrenalină, CS și antihistaminice.
20
 Edemul angioneurotic (edemul Quincke).
Forma alergică (mediată de IgE)
- Localizare subcutanată, în mucoasa
respiratorie, digestivă (durere abdominală
colicativă) și genitourinară;
- Frecvent prezentă urticaria și pruritul,
care mai degrabă este o durere
(senzaţie de distensie);
- Frecvent la nivelul feței, cavității
bucale și laringelui;
- Edemul nu este decliv, de obicei este
asimetric și nu lasă godeu;
- Durata de la 4 ore până la 4 zile;
- Răspunde la antihistaminice, steroizi și
epinefrină.

21
 Anafilaxia și șocul anafilactic
ANAFILAXIA
• reactie sistemică acută
• r. de hipersensibilizare de tip I
• mediată de IgE
• apare la o persoană anterior sensibilizată
• eliberarea masivă de mediatori din mastocite și bazofile
(histamina, leucotriene si prostaglandine, chinine)
• cu implicarea mai multor organe: pielea, tractul respirator,
digestiv și cardiovascular

Șocul anafilactic – anafilaxie severă cu prăbușire cardio-

circulatorie și respiratorie

Reacţia anafilactoidă – mecanism non-imunologic

(mediatorii chimici acţionează direct asupra mastocitelor)
22
 Cauze
- medicamente: penincilina, aspirina , sulfonamidele,
- veninul insectelor,
- anumite alimente: ouă, pește, fructe de mare, fructe de padure,
aditivii alimentari,
- vaccinuri,
- produse din cauciuc și plastic, textile,
- transfuzii sanguine,
- produse medicale de contrast,
- orice alergen!

Factori de risc:
- atopia – rinita, conjunctivita, astm, dermatita atopică
- calea de administrare - calea orala este cea mai putin implicata
- astmul este un factor de risc pentru o evolutie fatala a unei reactii
anafilactice.
23
 Simptome (Șoc anafilactic)
• de obicei la a doua expunere
• debutul - 1 - 15 minute de la contact (max 1 oră)
• la alimente – 2 ore
• initial se descrie prurit, senzatie de sufocare și bufeuri
• cutanato-oculare: eritem, urticarie, angioedem, prurit, caldura
locală și edem (80-90%)
• respiratorii: dispnee expiratorie cu wheezing, tahipnee, tuse
stridor, disfonie, congestie nazală (70%)
• cardiovasculare: hipotensiune arterială, tahicardie reflectorie, șoc,
spasm coronarian (10-45%), bradicardie;
• digestive: dureri abdominale, greață, vărsături, diaree (30-45%)
• neurologice: anxietate extremă, sincope, tremor, tulburări de
vorbire (10-15%)
• Reacția este fatală daca nu se intervine terapeutic imediat.
24
 Diagnostic
• ANAMNEZA
• TABLOUL CLINIC
• Pentru confirmareaanafilaxiei sunt utile 2 teste de laborator:
1) triptază serică (o proteinază folosităca marker de activare
mastocitară)
2) N-metilhistamina urinară (metabolit al histaminei)

• Testele de alergie (cutante, teste de tip RAST) sunt utile în

determinarea cauzei anafilaxiei, însă efectuarea testelor
cutanate în perioada acută este absolut contraindicată !!
25
 Tratament
ü Întreruperea contactului cu alergenul, dacă este posibil
ü Poziţie confortabilă – decubit dorsal (poziţie de siguranţă în
vomă)
ü Aplicarea proximală, faţă de locul inoculării, a garoului (pentru
25minute), pentru a bloca întoarcerea venoasă şi absorbţia
alergenului, cu desfacerea la intervale de 10 minute pe o
perioadă de 2-3 minute
ü Comprese reci în locul inoculării (punga de gheaţă) pentru 15
minute;
ü Infiltrarea în 5-6 locuri din jurul inoculării alergenului
Sol.Epinefrină (Adrenalină) 0,1% sau 0,18%, 0,1-0,3 ml din
soluţia 1:1000 ;
26
 Tratament
ü Oxigenoterapie – 5-10 l/minut
ü Pacienţii cu angioedem care prezintă risc crescut de deteriorare
respiratorie necesită intubaţie endotraheală de urgenţă.
ü Sol.Epinefrină (Adrenalină) 0,1% - 0,5 ml (0,5 mg) din soluţia
1:1000 i/m, fiecare 5 minute până la stabilizarea TA
ü Hipotensiune severă - Sol. Epinefrină (Adrenalină) 0,1%; 0,18%
- 0,01 mg/kg (0,1ml/kg) din soluţia 1:10000 i/v, de repetat la 3-
5 minute (max 1 mg)
ü NB! Persoanele ce au adm. anterior β-bloc – lipsa reacţiei la
epinefrină
ü Sol.Glucagon 1 mg intramuscular sau intravenos, se poate de
repetat la 15-20 minute.

27
 Tratament
ü Administrarea de Sol.Dopamină (2-20 mcg/kg/min), în prezenţa
tahicardiei Sol.Dobutamină (5-20 mcg/kg/min).
ü GCS (prevenirea reacţiilor întîrziate): Sol.Hidrocortizon
hemisuccinat 300-500 mg intravenos lent (5-10 minute), sau
Sol.Metilprednisolon (Solu-Medrol) 300-400 mg intravenos
lent (cel puţin 10 minute).
ü Compensare volemică: Sol.Refortan 6%; 10% - 1000-2000 ml şi
Soluţii de cristaloizi (SN, Ringher, Ringher lactat) 1000-2000 ml
i/v în perfuzie până la stabilizare hemodinamică

ü În stopul cardiorespirator – resuscitare cardiorespiratorie şi

cerebrală.

28
 Alergia medicamentoasă. Factori de risc
— Medicamentele care mai des provoacă reacții alergice:
- Alopurinol;
- Anestezice;
- Antiaritmice (procainamida, quinidina, amiodarona);
- Anticonvulsivante (fenobarbital, carbamazepina);
- Antihipertensive (IECA);
- Tranchilizante;
- Seruri;
- Antituberculoase;
- Acidul acetilsalicilic și alte AINS.

29
 Alergia medicamentoasă. Manifestări cutanate
— Exantem (papule și macule eritematoase);
— Urticarie și angioedem;
— Reacții fixe (recidive în același loc);
— Erupții acneiforme;
— Pustuloza exantimatică acută generalizată;
— Erupții buloase;
— Eritem polimorf;
— Sindrom Stivens Johnson (formă severă de eritem polimorf) ;
— Necroliza epidermală toxică (cea mai gravă reacție cutanată,
poate fi letală);
— Lupus cutanat (hidroclortiazida, bloc. Ca, IECA);

30
 Alergia medicamentoasă. Manifestări
— Hematologice – anemie hemolitică, trombocitopenie,
agranulocitoză, eozinofilie;
— Hepatice – hepatită, icter colestatic;
— Renale – nefrită interstițială, GN membranoasă;
— Pulmonare – pneumonită, fibroză pulmonară, infiltrate
pulmonare cu eozinofilie etc.
— Reacții sistemice – anafilaxie
- sindromul DRESS (eozinofilie + reacții sistemice)
- boala serului
- LES
-vasculită

31