Sunteți pe pagina 1din 78

Curs 20

Bolile alergice
Anafilaxia
Angioedemul
Urticaria
Astmul
Sinuzitele
Dermatita de contact (alergica)
Prurit
Alergia alimentara
Sindromul de alergie orala
Alergia la latex
Alergia la medicamente: penicilina, insulina si alte antibiotice
Alergia la medicamente: alergia la anestezice, diagnoza si tratament a alergiilor la
medicamente si sindromul Stevens-Johnson indus prin medicamente
Sindromul DRESS
Reactiile imunologice fata de vaccinuri
Alergia la venin
Alveolita alergica extrinseca (EAA)
Aspergiloza bronhopulmonara alergica (ABPA)

1
Introducere
Bolile alergice sunt frecvente: s-a estimat faptul c aproximativ 15% din
populaie va suferi de o forma de reacie alergic pe tot parcursul vieii lor.
Este clar c a existat o cretere a bolilor atopice inca de la al II-lea rzboi
mondial. Academia Europeana de Alergie si Imunologie Clinica (EAACI)
estimeaza ca in 15 ani mai mult de jumatate din populatia europeana va
suferii cel putin un tip de alergie.
In Europa, la ora actuala, mai mult de 150 mil. de persoane sufera de
alergii.
Cauza precisa a acestei schimbri este necunoscut, dar cu certitudine
reflecta niste schimbri n stilul de via, n special in "mbuntirea"
locuinelor, iar casele sunt extrem de colonizate cu praf (acarieni).
O reducere a alaptarii naturale determina expunerea sugarului la
aparitia precoce a dermatitei atopice.
Dovezile legate de poluarea aerului, n special gazele de eapament
auto, sunt in crestere. De asemenea, este posibil ca imbunatatirile in
domeniul sanatatii publice, sa duca la eliminarea infectiilor parazitare
din lumea occidentala.
In Romania, intre 20-24 % din populatie prezinta rinita alergica, 20 % din
populatie face alergii solare si 20 % sunt alergici la polenul de buruieni.
In Romania, 50 % din alergii sunt de la praful de casa si de la polenul de
ierburi graminee.
2
Anafilaxia
Anafilaxia reprezinta tipul cel mai sever de reactie alergica si este o urgenta medicala.
Cauze
Degranularea masiva si neasteptata a mastocitelor cu eliberare de histamin.
Mastocitele sunt stimulate pentru a produce leucotriene (cauza reactiei tardive).
Degranularea poate fi mediata prin atasarea unor legaturi incrucisate a IgE-alergen
de pe suprafaa sau direct cu mastocitele degranulate IgE-independent (reacie
anafilactoida). Mecanismul este dependent de calciu.
Este o reacie de Hipersensibilitate de Tip I, dependent de prezena IgE specifice. Alte
reacii pot mima simptomele clinice dar fr implicarea IgE.
Provocarea repetat la intervale scurte poate duce la reacii progresiv mai severe, dar altfel
severitatea unei reacii nu prezice severitatea reacii ulterioare.
Manifestari clinice
Frecvent apar: urticarie generalizata, angioedem, inrosirea fetei sau a pielii, inflamarea
buzelor, a limbii si laringelui, determinand astfel obstructia cailor aeriene, bronhospasm,
hipotensiune si in final pierderea starii de constienta.
Simptome gastrointestinale (greata, varsaturi, dureri abdominale, diaree).
Nu toate simptomele vor fi prezente in timpul unui atac i doar 50% dintre pacienti vor
prezenta rash cutanat.
Atacul este rapid dupa expunere, de obicei in cateva minute, desi unii agenti alergeni
(produse alimentare si latex) pot conduce la un debut mai lent. Agentii administrati sub
forma injectabila (droguri, veninuri) dau cele mai rapide reactii alergice. 3
Factori etiologici
Orice substan poate provoca anafilaxie, dar cele mai frecvente cauze sunt
urmtoarele:
Veninuri: intepaturi de albine i viespi.
Leguminoase:
oarahide , soia, fasole, mazre.
oNuci, migdale, caju, alune, etc.
oCochilii (crustacee, crevei, crevete, crab, homar) i pete.
oLatex (banane, avocado, kiwi, castan, cartofi, rosii), ou, lapte.
Antibiotice: penicilin, cefalosporine de orice generatie.
Medicamente anestezice: blocante neuromusculare (suxametoniu,
vecuroniu).
Hormoni peptidici (ACTH, insulin).
Antiser heterolog (antivenin, globulinele antilimfocitare, anticorpi
monoclonali).
In unele cazuri, este necesar un cofactor pentru reacia anafilactica, cum ar fi
exerciiile sau administrare de aspirina. Este probabil ca acesti cofactori sa
modifice cantitatea de alergen ce intr n circulatia sanguina.
4
Mecanismele imunologice
Implicarea IgE necesita expunerea pacientului nainte de a-l sensibiliza.
Ca raspuns la stimularea antigenica se produc anticorpi de tip IgE cu proprietati
citofile, ceea ce ducea la degranularea i activarea mastocitelor.
Simptomele se produc ca urmare a eliberrii de histamin, de catre mastocite, care
este responsabil pentru bronhoconstricie, creterea secreiei de mucus de la nivelul
aparatului respirator, stimularea musculaturii netede intestinale, hipotensiune
datorit cresterii permeabilitii vasculare, i vasodilataie i urticarie / angioedem.
Alti mediatori includ triptaza si factori chemotactici pentru eozinofile. Prostaglandinele i
leucotrienele sintetizate de novo in mastocite activate, determina bronhoconstrictie.
Tosyl-L-arginine methyl ester (TAME) are un efect similar.
Factorul de activare plachetar (PAF) determin activarea trombocitelor, ceea ce determina
eliberare de histamin i serotonin precum i sporirea efectelor asupra tonusului si
permeabilitatii vasculare.
Numarul de situsuri expuse la alergenii de pe celulele mastocitare este critic.
Teoretic exist variaii n producia de mastocite in maduva osoasa ce influeneaz
posibilitatea de a dezvolta reacii imunologice.
Sistemul complement i sistemul kininelor sunt activate (bazofilele elibereaza kalikreina
atunci cnd sunt activate).
Bradikinina, C3a si C5a determina cresterea permeabilitatii vasculare si contractia
musculaturii netede.
Reaciile pot reaparea dup 2-6 ore, in ciuda tratamentului iniial administrat cu succes,
datorit activitii continue a mastocitelor i eliberarii de leucotriene.
Se spune c pacientii care prezinta boli atopice, sunt mai expusi riscului de a dezvolta
reactii alergice grave.
5
Diagnostic
Diagnosticul reactiei anafilactice depinde in mare parte de corectitudinea anamnezei, ce
evidentiaza aparitia unor simptome si semne corespunzatoare in cateva minute dupa
intalnirea cu substanta incriminata. Daca trigger-ul nu este clar, atunci este necesar o analiza
detaliata a tuturor expunerilor in ultimele 24 de ore.
Exista 3 mari clasificari clinice ale socului anafilactic:
Semne usoare: senzatie de caldura generalizata, senzatie de sufocare, angioedem si
urticarie localizate, dar nu afecteaza semnificativ respiratia sau tensiunea arteriala.
Semne moderate: angioedem si urticarie generalizate, bronhospasm si usoare simptome
gastrointestinale.
Semne severe: bronhospasm intens, edem laringian, bradipnee, cianoz, stop respirator,
hipotensiune, aritmii cardiace, oc i simptome gastrointestinale severe.
O atenie trebuie acordat altor condiii similare din punct de vedere clinic : embolie
pulmonar, infarct miocardic (dar acest lucru poate urma anafilaxiei la cei cu
afeciuni cardiace ischemice pre-existente), hiperventilaie, hipoglicemia, reaciile
vasovagale, feocromocitomul, carcinoidul, mastocitoza sistemica. Rareori simptomele
pot fi neobisnuite
Confirmarea naturii reaciei poate fi obinut prin determinarea triptazei
mastocitare (valorile vor fi crescute timp 12 ore i sunt stabile). Dozarea metilhistamiei in
urina este o alternativ, dar nu este in mod obisnuit disponibil.
De asemenea, trebuie cutate semne pentru activarea sistemului complement (C3, C4,
i produii de degradare C3). Dozarea C3a i C5a este posibil.
Dozarea IgE totale nu are valoare. 6
Teste imediate Teste ulterioare

Triptaza mastocitara (sange IgE specific


coagulat)
Complementul C3, C4 (daca
angioendemul este
proeminent fara urticarie)
Alte teste care sa ajute la
diagnosticul diferential (C3a
si C5a)

Teste pentru anafilaxie

7
Tratamentul anafilaxiei
Managementul consta in adrenalin (epinefrin) i.m. n doz de 0.5-1mg pentru un adult. Doza poate
fi repetat dac este necesar.
Dac reacia este sever, adrenalina poate fi administrata i.v. folosind 10 ml sau 1:10 000
adrenalina diluata n 100 ml N-salin, prin injectomat, cu monitorizare cardiac continu de ctre
un specialist ITU cu experien.
Niciodat nu se administreaza adrenalina bolus i.v. la un pacient contient cu anafilaxie.
Se aplica debit mare de oxigen pe masca.
Antihistaminicele trebuie administrate i.v. (chlorphenamine 10 mg).
Ar trebui administrat un bolus de hidrocortizon (100-200 mg). Aceasta nu are efect imediat asupra
reaciei, dar reduce posibilitatea unei reacii intrziate. Se utilizeaza hidrocortizonul succinat de
sodiu; nu se foloseste fosfat de hidrocortizon pentru ca acest lucru este frecvent asociat cu senzatia de
arsura genitala severa, ceea ce face ca pacientul sa se simta mult mai ru.
Mentinerea tensiunii arteriale la valori normale cu fluide i.v. (substante coloidale sau cristaloide):
persistenta hipotensiunii arteriale poate solicita suplimentarea de ageni vasopresoare.
Traheotomia poate fi necesar dac exist edem laringian major.
Internarea pentru observaie este necesar (risc de reacii tardive); o perioad de 8 ore este de obicei
suficient.
Mare grij si atentie trebuie data pacientilor alergici la latex in situatia in care personalul
medical, poarta mnui de latex i manevrele de resuscitare sunt efectuate cu echipamente care
conin latex (mti, catetere, etc.). Pacientii pot face reacia paradoxal mai grava n timpul
resuscitarii.

8
Pacienii care au prezentat reacii severe trebuie instruii pentru a auto-
administra adrenalina folosind o trusa de auto-injectare i s poarte o
brar Medic-Alert.
Anual se sustin cursuri de asistent medical pentru a se asigura ca pacientii
raman competenti in utilizarea de injector de adrenalina.
Purtarea unei doze de antihistaminice poate fi, de asemenea, de ajutor
(folosite in scop profilactic n cazul n care pacientul intr ntr-o situaie de
risc necunoscut, alimentatie).
Pacienii considerati a fi expusi riscului de soc anafilaxic, de preferat, nu
trebuie sa li se administreze tratament cu blocante, deoarece aceti ageni
vor interfera cu aciunea adrenalinei.
Pentru pacienii alergici la venin care prezinta o boal cardiac ischemic,
pot exista avantaje de a continua cu -blocante.
Inhibitorul de enzima de conversie a angiotensinei (IECA) trebuie evitat,
pentru ca efectele mediate de bradikinin se vor inrautati n timpul reaciilor
anafilactice (severitate crescuta).

9
Pacienii trebuie s primeasc consiliere cu privire la modul de a evita declansarea
alergenului; dac este implicat vreun aliment, acest lucru trebuie efectuat de un
dietetician cu experien n alergii alimentare.
Multe alimente pot fi "ascunse", astfel nct consumatorul nu este constient de continut.
Acest lucru este valabil n special in cazul alimentelor semipreparate, i luarea meselor
la restaurant.

Pentru socul anafilaxic provocat de albine/viespe, pacienii trebuie avertizai s evite


purtarea de haine viu colorate si utilizarea de parfumuri care atrag insectele. Pacientii
trebuie s stea departe de fructe i couri de gunoi czute.

Desensibilizarea este posibila. Acesta este un proces care necesit o dedicare


considerabila din partea pacientului i personalului medical.

Pacienii alergici la latex trebuie s fie avertizai cu privire la posibile reacii la


produsele alimentare (banane, avocado, kiwi, castane, cartofi, i tomate) i sa se
acorde consiliere cu privire la evitarea lor.
Este important ca ei sa le spuna medicilor i stomatologilor ca pot fi declanate reactii
anafilactice n timpul operaiunilor cu mnui chirurgicale sau echipamente de anestezie,
si de investigatii, cum ar fi clisma pe baza de bariu (manet de cauciuc pe tuburi) i
tratament stomatologic.
10
Indicaii pe baza de prescriptie medicala de adrenalina pentru auto-injectare
(EpiPen, Anapen, Jext).

Adrenalina auto-injectabil trebuie administrata cnd: pacientul a avut o reacie


alergic sever, cand exist un risc de re-expunere sau alergenul nu poate fi
evitat, cand pacientul a avut o reacie moderata, dar accesul rapid la asisten
medical este imposibil.
pacientul cu reactii astmatice sunt susceptibile de a fi mai sever, sarcina nu este
o contraindicaie, deoarece riscul fetal al hipoxiei datorit anafilaxiei este mai
mare dect riscul la adrenalina.

Adrenalina nu trebuie administrata n cazul in care: reacia este uoar (urticarie


sau urticarie cu angioedem minim) iar alergenul este evitat, pacientul este
incapabil s foloseasc un dispozitiv de injectare, pacientul care are sau prezinta
risc de boli cardiace ischemice: vrsta, pacientul este pe (3-blocante-aceasta este
o contraindicaie relativ i exist unele dovezi care arata faptul c efectul nu este
semnificativ: cu toate acestea, se recomand ca doza de adrenalina sa fie redusa
la jumtate la pacienii cu (3-blocante pentru a evita hipertensiune arteriala
paradoxala, pacienii care se afl pe antidepresive triciclice sau care fac abuzuri
de cocain (risc crescut de aritmii cardiace). 11
Reactia anafilactoida
Aceste reactii pot fi la fel de severe ca reaciile mediate prin IgE.
n cele mai multe cazuri, acestea sunt cauzate de activarea celulelor
mastocitare direct sau prin intermediul altor mecanisme care vor activa
n mod indirect mastocitele.
Cauze
Direct prin stimularea mastocitelor: medicamente (opiacee, tiamina,
vancomicin, radiocontrast, unele medicamente anestezice, n special cele
dizolvate n cremophor, tubocurarin), alimente (cpuni), stimuli fizici
(exerciiu fizic, rece, traume), veninuri.
Formare de complexe imune circulante (tipurile II i III), cu eliberare de
anafilatoxine C3a, C5a: reacii la Ig i.v., la alte produse din snge si
antiseruri heteroloage.
Inhibitorii de ciclooxigenaza: medicamente antiinflamatoare nesteroidiene
(AINS) (pot stimula direct celulele mastocitare).
Ingerare masiva de histamina: consumul de macrou i ali peti (otrvire
prin transformarea histidinei musculare in histamin prin alterare bacterian).
Diagnostic imunologic
Anamneza ofer, de obicei, indiciul. Nu exist teste specifice. Provocarea
este foarte riscanta.
Triptaza mastocitara va fi crescuta. IgE specifice nu vor fi detectabile.
12
Tratament
Tratamentul reactiei acute este acelai ca i pentru anafilaxie.
Pentru pacienii care necesit substanta de contrast i.v. i sunt cunoscuti sau
suspectati de a reaciona, tratamentul prealabil cu corticosteroizi pe cale orala
(40 mg prednisolon 13 ore, 7 ore i 1 or nainte de examinare), mpreun cu
un antihistaminic (cetirizin 10-20 mg sau fexofenadin 120- 180 mg oral, cu
1 or nainte) i un blocant H (cimetidina 400 mg oral, cu 1 or nainte)
trebuie utilizat.
Substanta de contrast cu osmolalitate scazuta ar trebui folosita intrucat
aceasta prezinta o inciden mai mic a reaciilor anafilactoide.

13
Angioedemul
Angioedemul este o inflamaie a esutului subcutanat, care trebuie diferentiat de urticarie. Rar apare senzaia
de mncrime, i determina o senzatie de disconfort la aplicarea unei presiuni. n angioedemul ereditar i, uneori, n
angioedemul idiopatic, apare adesea o senzatie de furnictur nainte de apariia umflaturii. Pot fi implicate orice
parte a corpului (inclusiv la nivelul intestinului ).
Cauze
Bolile alergice (nsoite de alte caracteristici, cum ar fi urticaria, anafilaxie, etc.).
Inhibitor ereditar de C1-esterazei sau deficit C4BP.
Deficit ACE (inhibitori ai conversiei angiotensinei).
Deficit de inhibitor al C1-esterazei dobndit (autoanticorpi-mediati, LES, limfom). Limfomul asociat cu deficitul de
inhibitor al C1-esterazei dobandit determina de obicei limfoame splenice cu limfocite viloase.
Elemente fizice ( senzatie de presiune, edem, de multe ori cu urticarie).
Medicamente ( IECA, AINS, statine, inhibitori ai pompei de protoni sunt cele mai comune medicamente).
Idiopatic (rareori implica laringe) -alte cauze exclus.

Caracteristici imunologice
Mecanismul consta in activarea sistemului kininelor cu producere de bradikinina, ceea ce duce la aparitia
edemului.
IECA inhib degradarea bradikininei (aparitia tusei se datoreaza excesului de bradikinina).
Histamina nu este implicata.
Inhibitor de C1-esteraza este o protein de control pentru cascada kininelor.
Aceaste enzime se gasesc sub mai multe aspecte morfologice, dar nu se cunoate dac ele se coreleaz cu tendina
de a dezvolta angioedemul.
Deficien congenital ACE (inhibitori ai conversiei angiotensinei) a fost de asemenea asociat cu angioedemul.

14
Diagnostic
Anamneza ofera informatii utile: antecedente heredocolaterale, boli ale tesutului
conjunctiv, limfom, expunere la diverse droguri, asociere cu stimuli fizici.
Diagnosticul diferenial este vast.
Angioedemul impreuna cu urticaria nu va fi cauza angioedemului ereditar.
Angioedemul neinsotit de urticarie, deficitul de inhibitor de C1-esterazei ar trebui
exclus.
Valoarea C4 va fi scazuta ; inhibitorul C1 va fi scazut in tipul I, dar crescut n tipul II
Nivelurile de C2 arata diferenta dintre forma dobandita si forma ereditara.
Dac prezenta deficitului de inhibitor C1-esteraza este suspectata, se cauta: pentru
limfadenopatie i splenomegalie din punct de vedere clinic, imunoglobulinele serice,
electoforeza proteinelor serice sau urinare; lanuri uoare libere in ser
CT toracic / CT abdominal.
Dozarea nivelului ACE pentru a exclude deficitul de ACE.
Bolile esutului conjunctiv, prin detectare de autoanticorpi (anticorpi antinucleari
(ANA), dsADN, si antigenul nuclear de extractie (ENA) ) poate fi necesar.

15
Teste imediate Teste suplimentare

C3, C4, C1 Dozarea imunoglobulinelor


Electroforeza (ser, urina)
2 microglobulina
(imunochimie)
fara urticarie

Triptaza (daca urticaria este ANA, ds-AND, ENA (cand se


prezenta) suspecteaza CTD)

ACE (inhibitori ai conversiei CT, abdomen, torace cand este


angiotensinei). suspect de limfom

Teste pentru angioedem 16


Tratamentul fazei acute
Tratamentul este dependent de cauza.
Managementul deficitului de inhibitor de C1-esteraza.
Deficienta dobandita de inhibitori de C1- esteraza, datorita unui limfom, va fi ameliorata
prin tratamentul efectiv al bolii de baza ca si pentru situatia angioedemului asociat bolilor
autoimune.
In cazurile severe, se practica plasmafereza i imunosupresia.
Nu joaca nici un rol important inhibitorul C1-esteraza concentrat n angioedemul idiopatic
fara evidenta deficientei acestuia..
Antagonistul receptorului B2 de bradikinina (Icatibant) poate avea un rol n
managementul angioedemului sever recurent; poate fi auto-administrat s.c.
In atacurile acute agioedem, adrenalina, antihistaminicele i steroizii sunt mai puin
eficiente dect n anafilaxie. Implicarea edemului laringian este mai puin frecvent n
formele non-ereditare.
Pentru alte tipuri de angioedem recurent, fr caracteristici sistemice, se administreaza
prednisolon 20mg plus cetirizin 20 mg. Administrarea prelungit de steroizi nu este de
folos.

17
Tratament profilactic
Profilaxia se face cu ajutorul antifibrinoliticelor (acidul tranexamic, 2-4 g/zi), sau
androgeni modificati (stanozolol 2.5-1 Omg/zi; danazol 200-800 mg/zi):
monitorizarea testelor functionale hepatice (TFH) la fiecare 4-6 luni, ecografii hepatice
regulate (la fiecare 1-3 ani).
Forma idiopatic (alte cauze excluse) rspunde cel mai bine la acid tranexamic.
Managementul angioedemului alergic consta in evitarea declansarii i aplicarea
tratamentului profilactic cu antihistaminice de lunga durat cu aciune non-sedativa.
Pacienilor cu antecedente de angioedem, nu trebuie administrat IECA, deoarece aceste
medicamente pot pune viata in pericol.

Angioedemul episodic asociat cu eozinofilia


Angioedemul asociat cu cresterea in greutate (pn la 15%), febr, urticarie si
eozinofilie. Cauz necunoscut. Se spune ca reprezinta o forma benigna.

18
Urticaria
Urticaria este frecvent intalnita, afecteaza 10-20% din populatie la un moment dat.
Urticaria depinde de mastocite i histamina care reprezinta mediatorul principal. Reacia
se datoreaza prezentei IgE pe celulele mastocitare sau de prezenta unor stimuli care
activeaza direct celulele mastocitare. Urticaria poate aparea fie singura, fie este nsoita de
simptome sistemice, incluznd angioedemul.

Cauze
Urticaria poate fi acut sau cronic (durat mai mare de o luna). Urticaria cronica este
adesea idiopatic (75% din cazuri) i rareori asociat cu bolile alergice. 5% din populaie
poate dezvolta o urticarie fizica. Urticariile idiopatice pot disprea spontan dup 1-2 ani.
Cauzele cele mai frecvente sunt urmtoarele.
Stresul.
Infecii virale banale, helicobacter, faza acuta a hepatitei B, boala Lyme, boala
ghearelor de pisica; infecii bacteriene acute sau cronice; infecii parazitare.
Alergia: ingestie de alergeni alimentari, alergeni administrati ( zgarietura de pisica).
Boli autoimune: autoanticorpi, IgE i FcRl; de asemenea, n asociere cu boli ale
tesutului conjunctiv (anticorpi C1q): LES.

19
Agenti fizici: lumina soarelui (porfirie), vibraii, presiune, legat de apa, cldur.
Frigul: familial (autozomal dominant C1AS1 - gene mutante); dobndite
(crioglobulinele, cryofibrinogen, mycoplasma).
Mecanism colinergic: (pustule mici, de multe ori declansate de cldur i transpiraie).

Meccanism adrenergic: provocat de stres.


Contact (urticarie de la culcat pe iarb, purtarea de manusi de latex, aero-alergeni).
Urticarie pigmentara: boal rar cu aparitie pe piele de macule rou-brun (acumulri
de mastocite).

Vasculita: vasculit leucocitoclastica, dureros dar fara prurit; de asemenea, boala serului
(complexe imune).

Hormonal: legat de ciclul menstrual; administrare de steroizi poate provoca aceeai


reacie; hipotiroidism.

Urticarii papuloase: legate de muscaturile de insecte (poate dura mai multe zile).

Sindroame rare: Muckle-Wells i sindroame asociate; mastocitoza; PUPP (urticarie


pruriginoasa i plci de sarcin). Urticaria poate sa apara datorita deficitului de fier,
B12, i deficit de acid folic

20
Conditia clinica Caracteristici

Dermatita de contact edem facial si periorbital ulterior descuamare; de obicei


apare dupa folosirea cosmeticelor; se ia in considerare
alergia la plante (iedera otravitoare)- vezicule ce apar mai
ales primavara

Celulita/ Erizipelul eritem si senzatie de caldura a pielii, febra; markerii


inflamatori si leucocitele sunt crescute

Limfoedem facial apare cu rozaceea; insotit de flushing (alcool, alimente


condimentate, temperatura); debut lent
Blefaroza edem palpebral cu atrofie i cu modificari de culoare (n
special copii i tineri); se observa depozite de Ig A
patologie imuna

Hipotiroidism mixedem

Obstructia venei edem generalizat si semne de congestie venoasa


cave superioare

Granulomatoza orofaciala
Edem idiopatic 21
Mecanisme imunologice

Activarea mastocitelor reprezinta principala cauza, cu eliberare locala de


mediatori i activarea altor cai, sistemul complement, si sistemul kininelor.

Autoanticorpii IgE i receptorul IgE (FcrRI) participa in mecanismul


imunologic la unii pacieni cu urticarie cronic. Acestea determina
activarea mastocitelor de pe suprafata IgE sau receptorilor de IgE.

Mastocitele pot fi stimulate si prin alte cai, fie direct prin intermediul
medicamentelor, etc, fie prin intermediul anafilatoxinelor C3a, C5a (tip II)
i prin complexe imune (tip III).
In urticaria colinergica, mastocitele sunt deosebit de sensibile la
stimularea acetilcolinei eliberate local de nervi colinergici.

22
Diagnostic
Anamneza este totul! Apariiile de leziuni pot da indicii (leziuni distincte determinate
de urticarie colinergica).
Agentii fizici pot fi de obicei replicati in clinica pentru a confirma diagnosticul: testele
de presiune; testul cubului de gheata .
Alte teste diagnostice ar trebui s depinda de cauza probabila.
Testarea alergiei este rareori justificata in urticaria cronica.
Verificarea funciei tiroidiene, raspunsul de faza acuta, si hemoleucograma completa, i
teste de cauza infecioasa.
Alimentele pot juca un rol important n urticaria acuta.
Rolul dietelor naturale de salicilai i / sau conservani, n urticarie cronic este
controversat.
n urticarie cauzata de frig, se cerceteaza antecedentele heredocolaterale si se verifica
crioglobulinele i se incearca dozarea acestuia (electroforeza proteinelor in ser, cutare
pentru boli subiacente, infecii, boli ale tesutului conjunctiv, boli limfoproliferative).
Autoanticorpii (ANA, ENA, dsADN, RHF) i sistemul complement (C3, C4), pot fi
relevante n anumite cazuri. n LES cu urticarie, e nevoie de autoanticorpi C1q.
Biopsia pielii ar trebui s fie luata n considerare n cazul n care exist modificari
atipice dac se suspecteaz vasculita urticariana.

23
Teste in urgenta Teste ce pot fi efectuate ulterior

Hemoleucograma completa
(MCV; Fe) Monitorizarea medicatiei
Hormoni tiroidieni
Teste hepatice
Markeri inflamatori (CRP)
Infectia cu Helicobacter
Serologia autoimuna

Testele realizate in caz de urticarie

24
Urticaria: tratament
Urticaria poate fi dificil de tratat, n special urticaria cauzata de frig. Esecurile apar in
administrarea inadecvat a antihistaminicelor. Noile antihistaminice sunt sigure n doze mult
peste dozele recomandate i sa nu interfere cu canalele de potasiu cardiace, provocnd
prelungirea intervalului QT.
Urticaria acuta ar trebui s fie tratata cu antihistaminice potent non-sedative.
Antihistaminice cu durata scurta de aciune, cum ar fi acrivastin poate fi adecvat pentru
atacurile intermitente.
Antihistaminicele non-sedative cu durata lunga de actiune, cum ar fi fexofenadin,
levocetirizin, i cetirizin (se spune c activitatea mastocitelor e stabila, de importan clinic
incert), sunt utile pentru profilaxia mpotriva atacurilor frecvente.
Loratadina i desloratadina au fost raportate de ctre EMA a fi, eventual, asociate cu o mic
cretere a malformaiilor minore dac sunt luate n timpul sarcinii. Dozele de pn la patru ori
doza normal poate fi necesar n cazurile dificile.
Dac antihistaminicele nu sunt de folos singure, adugarea unui H2-blocant poate fi de ajutor.
Nu exist nici o dovad care s sugereze dac ranitidin sau cimetidin este de preferat. Alte
opiuni terapeutice includ urmtoarele.
Doxepin, un antidepresiv blocant H1- si H2. Ketotifen, care are activitate de stabilizare a
mastocitelor e n plus fa de anti-H1, (creste pofta de mancare si este sedativ).
Mirtazapina este un medicament de a trei-a linie i are proprieti antihistaminice.

25
Blocante ale canalelor de calciu pot avea un efect benefic deoarece acestea pot stabiliza mastocitele
(nimodipina este declarat a fi mai buna dect nifedipina).
2-agoniti (terbutalina) i inhibitori ai fosfodiesterazei (teofilin) pot ajuta n cazuri rare.
Pentoxifilina reduce sinteza de citokine de ctre macrofage. Colchicina este de ajutor n urticaria
ntrziata, dar este bine tolerata. Antagoniti ai leucotrienei poate fi, de asemenea, de ajutor la unii pacienti.
Urticaria rezistenta poate rspunde la warfarin n doz mic (mecanism necunoscut). Androgeni
modificati (stanozolol, danazol) necesita monitorizarea testelor functionale hepatice.
Metotrexatul-reduce acumularea de neutrofile i scade sinteza de leucotriene.
Urticaria cauzata de frig non-familiala poate rspunde la ciproheptadina, canale blocante de calciu. 2-
agonisti, i inhibitorii fosfodiesterazei, rspunsurile tind s fie srace.
Urticaria cauzata de frig familial nu rspunde la antihistaminice, dar poate rspunde la AINS.
Steroizii pot fi eficienti, dar ar trebui s fie utilizat n ultim instan ca terapie de lunga durata. Cure scurte
de steroizi pot fi de ajutor pentru boala acuta. Oprirea administrarii de steroizi este adesea marcata de aparitia
unor erupii cutanate.
Ciclosporina sau tacrolimusul pot fi, de asemenea, de ajutor, dar boala recidiveaz odat ce medicamentul
este retras. Efectele adverse (hipertensiune, nefrotoxicitate) fac ca aceste medicamente sa nu mai fie folositi
in tratamentul urticariei, cu excepia cazului n care simptomele sunt severe. Micofenolatul a fost de
asemenea utilizat.
Doze mari de IgIV au fost folosite n cazurile rezistente, dar beneficiile sunt variabile. Omalizumab poate fi
ncercat.
Ori de cte ori o terapie de lunga durata este pornita, este important s se opreasca la intervale diferite de
timp pentru a vedea dac acesta este nc necesar, avnd n vedere posibila remitere spontan. Trebuie luat
in considerare un program de management al stresului.

26
Urticaria vasculitica

Urticaria vasculitica se distinge de urticarie obinuit prin persistena leziunilor de >


24 de ore. Leziunile dispar mai lent, si pot lasa o hiperpigmentare reziduala (de culoare
maro) din cauza extravazarii eritrocitelor.
Biopsiile sunt indicate in caz de semne de vasculita cutanata.
Antihistaminicele sunt ineficiente.

Mastocitoza
Mastocitoza include o serie de tulburri caracterizate prin acumulri excesive de
mastocite n esuturi.

Clasificare

Mastocitoza cutanata:
- urticarie pigmentara
- mastocitom solitar
- mastocitoza cutanata difuza (rar)
- telangiectazie macularis eruptiva perstans.
Mastocitoza sistemica: la nivelul intestinelor, mduvei osoase, os.
Mastocitoza n asociere cu tulburri hematologice: leucemie, limfom, sindrom
mielodisplazic.
Limfadenopatie cu eozinofilie.
Leucemie cu celule mastocitare.
27
Clinic
Macule cutanate de culoare maro: semnul Darier- urticarie la frecarea sau zgrierea leziunii cutanate.
Dermografism-simptomele sistemice includ grea, vrsturi, diaree, cefalee, dispnee, nroirea feei,
palpitaii, pierderea contienei, stare general alterata, i letargie.
Atacurile sistemice sunt declanate de cldur, emoie, aspirin, opiacee.
Boli maligne hematologice asociate- Simptomele pot fi confundate cu tumori carcinoide i feocromocitom.
Diagnostic
Biopsie de piele, de colon: examinarea maduvei osoase daca apare forma sistemica; endoscopia va fi
necesara daca intestinul este implicat. Triptaza mastocitara (pot fi necesare msurtori in serie);
metilhistamin urinara este util, dar nu uor disponibile.
Excluderea tumorilor carcinoide prin dozarea 5-HIAA, feocromocitomul prin catecolamine urinare /
metanefrinele serice. Imunoglobuline serice i electroforeza serica si urinara; frotiul de sange pentru
examinare la microscop, CT/RMN osos.
Tratament
Antihistaminice in doza mare (H1 i H2).
Aspirina poate reduce producia de prostaglandine care cauzeaz nroirea feei, dar ar trebui s fie
utilizat cu precauie, deoarece poate activa direct mastocite; antagoniti ai leucotrienei (monteleukast)
va preveni simptome legate de leucotriene. Administrarea pe cale orala a cromoglicatului de sodiu poate
ajuta in cazul in care avem de-a face cu simptome intestinale.
Atenie cu consumul de droguri: evitarea administrarii de opiacee i alte medicamente care activeaza direct
mastocite (substanta de radiocontrast, dextrani); anestezia trebuie abordat cu atenie.
Intepaturile de albine / viespe pot determina reacii severe.
-lnterferon (dezamgitoare n cele mai multe cazuri) i inhibitori c-kit (mastocitele determina o crestere a c-
kit) sunt utilizate experimental.
PUVA poate ajuta la leziuni ale pielii.
28
Intoleranta la histamina
Intoleranta la histamina poate fi cauzata de afectarea activitatii enzimei diaminoxidaza
(DAO), responsabil pentru metabolizarea histaminei. Activitatea redusa poate fi din
cauza unor defecte genetice.
Activitatea scazuta a DAO poate predispune la reacii severe i reactii anafilactice
recurente.
Reducerea enzimei DAO poate fi vazuta n asociere cu medicamente, cu insuficien
renal i hepatic cronic, si n urticarie cronic.
O dieta saraca in histamin poate fi benefic.
Suplimentarea cu vitaminele C si B6, se spune ca ajuta la cresterea activitatii DAO.

Medicamente asociate cu reducerea activitatii DAO (non-exhaustiv)


Substanta de contrast Antibiotice (cefuroxima, acid clavulanic)
Miorelaxante Aminofilina
Morfina Cimetidina
Aspirina Ciclofosfamida
Metodopramide Amitriptyline

29
Astmul
Astmul este una dintre bolile atopice i se caracterizeaz prin bronhospasm. De asemenea, este o boal inflamatorie
cronic. Cu toate acestea, cauza este multifactorial, cu o interaciune complex dintre factorii genetici si factorii
de mediu.
Exist o interaciune complex la nivel local intre modificarile aparute la nivelul cailor aeriene (boala reactiva a
aparatului respirator), componentele neurogene (care implic n special polipeptide vasoactive intestinal (VIP) i
substana P), i sistemul imunitar nnscut i specific.
Cauze
Multi factori, inclusiv expunerile profesionale, se amesteca pentru a oferi tiparul clinic de astm.
Cauze genetice Exista o tendinta familiala, cu transmitere mai evidenta pe linie matern. Locii implicati sunt
controversati,fiind propusi un locus pe cromozomul 5 (cartografiere a regiunii care conine genele pentru IL-4, IL-5,
i -adrenoreceptor) i pe cromozomul 11.
Alergie alergeni inhalatori (aero-alergeni), cum ar fi polenul, blana, acarieni, etc., declaneaz puternic productia de IgE.
Alergia nu a fost demonstrat n astmul cu debut tardiv. Ocupatia alergenilor este de a cauza simptome, cu molecule
mici reactive cum ar fi srurile de platin actioneaza prin reacie cu auto-proteinele pentru a produce neo-antigeni.
Echilibrul Th1:Th2 O inclinare catre reacii mediate de Th2 va determina o producie crescuta de IgE i un nivel de
citokine Th2 (IL-4 IL-5.). care, la rndul su, potenialul de echilibrare a rspunsurilor Th1 va scadea.
Factori iritani Unii ageni determina aparitia astmului fr implicarea IgE, n parte, efectele se pot datora inflamatiei
nespecifice cu recrutarea eozinofilelor i de IgE-independent de citokine cu eliberare de mediator. Fumatul si
infeciile virale pot contribui prin acest mecanism i prin deteriorarea directa a celulelor epiteliale. Aerul rece i
exerciiul fizic pot fi, de asemenea, declansatori non-specifici ai hiperreactivitatii cailor respiratorii.
Anomalii musculare netede Un numr scazut de B-adrenoreceptori a fost evidentiat n astm. Aceasta poate contribui la
reactivitatea cilor aeriene.
Sistemul neurogen Buclele axonale locale care implic fibrele de tip-C elibereaza substana P i neurokinina A
contribuit la o buna constricie musculara. Neuroni VlPergic antagonizeaza acest raspuns, iar acesti neuroni pot fi
redusi n astm.
Rspunsul inflamator cronic Inflamaie acut nespecifica din plamani participa prin eliberare de citokine la inflamatia
cronica, cu afectarea epiteliului bronic i cresterea depozitelor de colagen, ceea ce duce la stadiu terminal de boala
ireversibila a cilor respiratorii.
30
Caracteristici imunologice
Activarea celulelor mastocitare duce la eliberarea imediat i ntrziat a mediatorilor i sinteza de
citokine (IL-3, IL-4, IL-5: chemotactice si stimulatoare a eozinofilelor).
Eozinofilele pulmonare pot fi marcate, continuand procesul inflamator prin eliberare de citokine.
Limfocitele sunt recrutate i activate, eliberand citokine Th2 i stimuland producia mai departe de IgE.
Faza cronic poate fi considerata o reacie de tip IV.

Diagnostic
Diagnosticul depinde de anamneza i de examinarea clinica. Exist adesea un fond atopic i un istoric
familial de boli atopice. Respiratie suieratoare este mai putin frecventa la copii, care tind sa tuseasca n
schimb.
Msurarea debitului de vrf ar putea arta modelul tipic astmatic. Boal cronic poate prezenta pierderi
de reversibilitate i s fie greu de deosebit de boli pulmonare obstructive cronice (BPOC). Reactivitatea
cilor respiratorii poate fi demonstrat cu teste de provocare.
Un IgE total mare se coreleaza mai bine cu astmul, dar nu se coreleaz bine cu simptomele. Un IgE mic
exclude numai bronhospasmul IgE-mediat. SPT la alergeni comuni pot fi pozitivi, dar anamneza va
indica dac acestea sunt relevante clinic.
Poate fi o eozinofilie pe hemogram complet, dei acest lucru este rareori marcat i este prezent doar
n aproximativ 50% din astmatici; sputa eozinofilie este mult mai frecvent.
Au fost propusi i alti markeri serici pentru evaluarea severitii bolii i caracterul adecvat al terapiei.
Acestea includ CD23 (o citokina implicata n producia de IgE) i proteine eozinofile cationice (ECP),
despre care se spune c se coreleaz bine cu inflamatia eozinofilic cronic. Aceste teste sunt scumpe i
rolul lor n procesul de monitorizare rmne s fie stabilit.

31
Astmul: tratament
Temelia tratamentului rmn bronhodilatatoarele inhalatorii cu actiune de scurta i lung durata , 2-
agoniti, anticolinergice), mpreun cu corticosteroizi inhalatori.
Punctul de vedere actual al naturii inflamatorii a astmului face ca utilizarea de steroizi inhalatori sa fie
mai importanta in prevenirea de leziuni pulmonare pe termen lung.
2-agoniti amelioreaza simptomele, dar au puine sau chiar niciun efect asupra inflamaiei care stau la
baza. Medicamentele cu aciune de lunga durata, cum ar fi salmeterol care poate da o senzatie fals-
pozitiva i ar trebui folosite cu grij. Ele pot avea un anumit efect antiinflamator intrinsec.
Antagoniti ai leucotrienei (monteleukast) sunt valoroase. Pot fi necesare cure de corticosteroizi pe cale
orala.
Cromoglicatul de sodiu inhib degranularea mastocitelor doar din esutul conjunctiv i inhib
activarea neutrofilelor, eozinofilelor si monocitelor. Acesta este cel mai eficient la copii. Nedocromil
sodiu este similar, dar inhib att la nivelul mucoasei cat si la nivelul tesutului conjunctiv si este un
inhibitor puternic al activarii neutrofilelor i eozinofilelor.
Inhibitori ai fosfodiesterazei (teofilina), utilizarea lor este n scdere. Aminofilina intravenoas nu mai
este recomandat pentru atacurile acute; magneziu intravenos este inlocuitorul acestuia.
Terapia imunosupresoare experimentala cu metotrexat n doz mic sau ciclosporin a fost folosita cu
succes n boala severa.
Omalizumab este un anticorp monoclonal anti-IgE, s-a dovedit a fi extrem de benefic. Administrarea
de Omalizumab este limitata datorita cresterii IgE-total i (n Marea Britanie) datorita restrictiilor
financiare.
Antihistaminicele au un efect redus n crizele de astm acut.

32
Imunoterapia injectabila a fost folosita n cazul n care exist alergie la un singur
agent. Acest lucru poate fi extrem de periculos, si in ghidurile actuale se exclud
astmaticii de la luarea n considerare a desensibilizarii. Imunoterapia cu administrare
sublingual pot fi mai sigur la astmatici.
Alte forme de imunoterapie, care au drept tinta trecerea raspunsurilor imune la Th2 la
Th1 utilizand peptide sau prin mijloace de inginerie genetica BCG, au demonstrat
rezultate considerabile.
Controlul mediului este foarte important att n casa cat si n context de astm
ocupaional.
Trebuie facute incercari in a reduce expunerea in casa la praf, se recomanda reducerea
temperaturii ambiante si se evita umiditate mare (mai putine plante in casa). Se evita
covoare groase, perdele grele, i alte capcane de praf.
Aspiratul regulat cu un aspirator cu randament ridicat (ciclonic sau filtru HEPA) este
necesar (aspirator care sa nu pulverizeze praful napoi n camera poate fi mai bine,
dei este mult mai scump).
Se prefera utilizarea de asternuturi pentru saltele si toate lenjeriile de pat ar trebui s
fie spalate (la temperaturi ridicate).
Daca blana animalelor reprezinta o problem, animalul ar trebui s dispara din viata
pacientilor astmatici. Acest lucru este controversat deoarece exist dovezi c
expunerea timpurie a copiilor cu animalele de companie n familiile atopice poate
determina reducerea riscul ui de alergii n cursul lor de dezvoltare.
33
Alergia la sulfiti
Unele persoane sunt deosebit de sensibile la sulfii. Aceti ageni includ dioxid de sulf, sodiu i
metabisulfit de potasiu, i sulfit. Ele sunt utilizate pe scar larg n alimente i buturi ca antioxidani i
conservani.
Prezentare
Reaciile includ wheezing sever nsoit de eritem i tahicardie; daca simptomele sunt severe, ele pot
mima anafilaxia.
Urticaria i angioedemul nu sunt caracteristici ce apar in mod uzual.
Cauza
Mecanismul nu este clar, dar probabil implica direct stimularea mastocitelor si actiunea colinergic.
Au fost detectate ocazional anticorpi IgE.
Nu pare s existe nicio reactivitate ncruciat cu ali ageni.
Diagnostic
Anamneza ofera de obicei diagnosticul, reaciile alergice apar de obicei dupa consumul de vin alb sau
bere, bauturi racoritoare, muraturi, salam i carne conservate, fructe uscate, crevei, i salate
semipreparate.
Anumite medicamente injectabile pot conine sulfii, n special adrenalina, anestezicele locale folosite
de stomatologi.
Nu sunt teste care sa ofere o valoare deosebit, pentru excludere se recomanda re-provocare n condiii
speciale si controlate (cu facilitati pentru resuscitare).
Tratament
Managementul consta in evitarea consumului de alimente ce contin sulfiti i sunt necesare sfaturi
dietetice corespunztoare.
Trebuie precautie la prescrierea medicamentelor.

34
Alergia la aspirina
Prezentare
Angioedem acut.
Alergia la aspirina determina triada lui Samter: astm, polipoza nazala si rino-sinuzita
hiperplazica
Cauza
Efectul se datoreaza unei sensibilitati la inhibarea ciclooxigenazei, prin urmare poate
avea loc si cu alte AINS, dar nu de multe ori, cu colina , salicilat de sodiu sau
paracetamol (acetaminofen).
Paracetamolul are o functie inhibitoare slaba COX-1 i rareori poate provoca
angioedem.
Exist o scadere de prostaglandine care produc bronhodilatatie i lasand la o parte calea
lipo-oxigenaza cu producerea de leucotriene determinand bronhoconstrictie.
Unii pacienti cu intoleranta la aspirina vor reactiona la tartrazina i la coloranti azoici.
Diagnostic
Testele IgE specifice au o valoare incert.
Flow-CASTc : testul poate da rezultate pozitive la unii pacienti.
Provocarea alergiei la aspirina nu este recomandata, cu exceptia cazului in care exista
indoieli cu privire la diagnostic.
35
Tratament
Excluderea din dieta a salicilatilor poate fi de ajutor n cazul n care simptomele
astmatice i polipii nazali sunt suprtoare.
Polipii nazali care determina obstructie trebuie indepartati chirurgical; corticosteroizi cu
administrare pe cale oral sau topic va duce la contracie. Reaparitia dupa o interventie
chirurgicala poate fi prevenit prin diet i terapie medicamentoas cu steroizi topici
nazale i antidiabetice orale.
Polipi nazali de dimensiuni mari pot necesita tratament cu picaturi betnesol pentru o
perioada scurta de timp, nainte de spray-uri nazale cu steroizi. Combinaia de
antihistaminice orale i monteleukast poate fi de ajutor.
Desensibilizarea aspirinei poate fi incercata: doze crescute de aspirina se administreaz
timp de 2 zile; toleranta persista numai in timp ce aspirina se administreaza in mod
regulat. Riscurile de declanare a astmului acut sever sunt mari, iar tratamentul trebuie
s fie ntreprinse cu ITU back-up.
Picaturi nazale furosemid (50mcg pe nar) pot fi foarte eficiente n reducerea
dimensiunii polipilor. Tratamentul trebuie continuat pe o perioada lunga de timp. Este
necesar prepararea extemporanee a picturilor in farmacii.

36
Rinita alergica
Trebuie sa se faca distinctie intre rinite de cauza non-alergice, cum ar fi rinita vasomotorie, rinita
medicamentoasa, si rinite de cauza infectioasa. Acest lucru nu este ntotdeauna uor. Momentul aparitiei
simptomelor (sezoniere versus perene) va oferi indicii utile. Rinita perena apare de cele mai multe ori din
cauza alergiei la praful din casa; simptomele se agraveaza adesea in octombrie, cand ferestrele sunt inchise
si incalzirea centralizata este pornita, deoarece numarul de acarieni este in crestere in caz de umiditate si
temperatura crescuta.
Rinite de cauza:
Alergica. Vasomotorii.
Rinita non-alergica cu eozinofilie (NARES). Induse de medicamente: spray-uri nazale cu a-agonist, abuzul
de cocain (direct); antihipertensive, clormetiazol (indirect).
Iritant: fum, solventi. Rinite de cauza Infectioasa: virale, bacteriene, lepra, dischinezie ciliara.
Vasculita: granulomatoza Wegener. Mecanic: polipi nazali, deviatie de sept, corpi straini, tumori,
sarcoidoza.
Sarcina: Ultimul trimestru (legat de nivelul de estrogeni). Scurgere LCR.
Mecanisme imunologice
Mecanismele rinitei alergice sunt foarte asemntoare cu cele descrise mai sus pentru astm, dei eliberarea
de histamin joac un rol mai important iar rolul mecanismelor neurogene este mai puin bine stabilit.
Histamina i leucotrienele sunt, totusi responsabile pentru senzatie de mancarime, stranut, rinoree,
obstructie nazala , hiperemie.
Eozinofilie predominanta in tesut si secretii. Rinita perena poate fi o manifestare aparuta in urma expunerii
cronice la un antigen, ca si astmul cronic, si prin mecanismele de tip IV, pot determina leziuni tisulare
cronice cu proliferarea esutului conjunctiv.
Alergenii implicati sunt similari cu cei implicati n astm, aero-alergeni, dei alergeni mai mari vor tinde s
fie prinsi preferenial n nas.
Polipii nazali pot aparea ca rezultat al stimularii alergice cronice. 37
Diagnostic
Diagnosticul se bazeaz foarte mult pe anamneza i pe examinarea clinica a nasului.
Rinoscopia poate fi necesara pentru a obine o imagine bun; utilizarea unui otoscop
este adecvat pentru majoritatea scopurilor. Prezenta eozinofilelor in snge este rareori
ridicata. IgE totale crescute pot indica o baz alergica, dar IgE normale nu exclude
alergia. SPTs demonstreaza sensibilitatea la aero-alergeni, dar relevanta clinica poate
fi obtinuta numai de anamneza.

IgE specifice (RASTs) ar trebui s se limiteze doar la confirmarea SPTs. sau atunci
cand medicamentele cum ar fi antihistaminicele nu pot fi intrerupte. Att RASTs cat
si SPTs pot da rezultate negative chiar si in prezenta unei alergii locale semnificative
dac nu IgE specifice este liber s se extind n fluxul sanguin.

Examinarea secretiilor nazale pentru determinarea excesului de eozinofile poate fi de


ajutor, desi exista o situatie de rinita non-alergica cu eozinofilie (NARES). Acest
lucru este adesea asociat cu alergie la aspirina si astm: sinuzitele fiind comune.
Prezenta eozinofilelor in sangele periferic este variabil i este un marker de
diagnostic slab. n cazul n care alergen suspect este disponibil, atunci testele de
provocare nazale poate fi posibile.

38
Tratament
In cazurile usoare se poate recomanda administrare de antihistaminice topice sau sistemice.
In cazurile mai severe necesita steroizi topici sau agenti inhibitori pentru mastocite cum ar fi
cromoglicat de sodiu sau nedocromil de sodiu.
Bromura de ipratropium este deosebit de util in rinita vasomotorie.
Trebuie sa ne asiguram ca pacientul intelege poziia optima a capului pentru utilizarea spray-urilor
nazale: cap nainte uitandu-se la picioare, cu varful departe de septul nazal.
Cele mai multe eecuri terapeutice sunt datorate utilizrii incorecte a spray-urilor.
Decongestionantele nazale ar trebui s fie utilizate cu prudenta (sau deloc), datorita cresterii efectului
de rebound a simptomelor.
In cazurile foarte grave pot necesita cure de corticosteroizi pe cale orala. Administrare de steroizi
injectabili cu aciune de lunga durata au fost utilizai n trecut n rinita sezoniera. Acestea nu mai sunt
recomandate (risc de necroza avasculara a articulaiilor).
Daca terapia medicamentoasa nu ofera rezultate bune, atunci imunoterapia poate fi adecvat n cazul
n care un singur alergen este responsabil i nu exist contraindicaii, cum ar fi astmul sever, sarcina,
-blocante, sau boala cardiaca ischemica. Imunoterapia trebuie efectuata numai in spital. Rezultatele
sunt excelente pentru rinite alergice sezoniere.
Chirurgia poate fi necesara, daca tratamentul cu steroizi nu reuseste sa reduca dimensiunea polipilor
nazali.
Controlul mediului poate fi o masura adjuvanta importanta. Se incearca evitarea alergenilor pe cat
mai mult posibil. In sezonul de polen se evita deschiderea ferestrelor mai mult decat este necesar n
timpul zilei (in special dupa-amiaza si seara, cand numarul de polen este mare). Sisteme de filtrare a
aerului sunt disponibile pentru autoturisme si case, cu toate c acestea din urm sunt scumpe pentru a
le instala.
Aerul rece, alcool, precum i alimentele condimentate pot agrava simptomele in rinita vasomotorie.
39
Conjunctivita alergica
Conjunctivitele alergice insotesc adesea rinitele (cele doua zone anatomice sunt conectate prin conductele
lacrimale). Mecanismele sunt identice.
Prezentare
Simptomatologie: prurit, lacrimare, congestie conjunctivala.
Formele severe includ conjunctivitele de primavara (keratoconjunctivita vernala), n care papilele gigante
sunt vazute pe suprafaa oculara a pleoapei. In aceste conditii este declansata componenta alergica.
Aceasta boala este dificil de tratat, si poate persista dup 5-10 ani.
Diagnostic
La fel ca rinitele.
IgE specifice pot fi detectate in lacrimi, dar este rar luat in considerare ca un test de diagnostic.
Testele de provocare pot fi de ajutor in circumstante foarte rare.
Tratament
Antihistaminicele topice si agenii de stabilizare a mastocitelor (cromoglicat de sodiu i nedocromilul)
pot ajuta la ameliorarea simptomelor. Lodoxamida este un alt stabilizator al mastocitelor disponibil n
mod special pentru probleme alergice oculare.
Antihistaminicele orale se administreaza in caz de simptome severe.
Steroizi topici pot fi administrati, dar trebuie prescrisi numai sub supraveghere oftalmologic pentru ca
utilizarea lor pe termen lung poate duce la aparitia de glaucom i cataract.
Cure scurte de steroizi pe cale orala pot fi folosite in caz de simptome severe care nu raspund la tratament
etc.
Ciclosporina i AINS (flurbiprofen i diclofenac) au fost, de asemenea, folosite cu succes n conjunctivita
vernala.
Imunoterapia (fie sub forma injectabila, fie sub forma sublinguala) este recomandata; cu toate acestea,
conjunctivita vernala raspunde mai putin bine.
40
Sinuzitele
Cauze
Alergia, cu infectii secundare datorita edemului alergic determina inchiderea ostiumului de drenaj. De
obicei, se asociaza si cu alte caracteristici alergice.
Infectii primare: datorita problemelor mecanice de drenaj; secundar deficientei imune umorale.
Intoleranta la aspirina.
Etmoidita la copii poate mima conjunctivita.
Boala inflamatorie cum ar fi granulomatoza Wegener.
Sinuzita cronica fungica este recunoscut de specialiti ORL.
Prezentare
De obicei, apare durere la nivelul sinusurilor.
Sinuzita maxilara se poate prezenta ca dureri dentare in molari superiori.
Diagnostic
Radiografiile nu sunt recomandate; CT este cel mai sensibil.
Realizare de frotiuri nazale pot demonstra prezenta eozinofilelor daca exista o cauza alergica, dar
neutrofilele vor fi prezente in cazurile infectioase.
Dozarea funciei sistemului imun umoral (imunoglobuline. Subclasele de IgG, i anticorpi specifici) i
ANCA pot fi luate in considerare in sinuzita cronica.
Tratament
Trebuie tratat cauza.
In caz de obstructia sinusurilor se recomanda drenajul. Aceasta se poate realiza cu ajutorul
endoscopului, procedura care permite si inspectarea sinusurilor.
Decongestionantele nazale i steroizi topici ajuta la reducerea edemului i promovarea drenajului liber.
Antibioticele sunt necesare in caz de infectii. Haemophilus influenzae i Pneumococul sunt cele mai
frecvente organisme. Ciprofloxacin, claritromicina si azitromicina sunt recomandate. Daca nu ajuta, se
incearca o cura prelungita cu un antifungic oral, cum ar fi itraconazol. 41
Otita medie seroasa
S-a sugerat c acest lucru este relevant pentru o alergie subiacenta, dar exist puine dovezi pentru
aceasta la copii dect dac exist boli alergice in alt parte a tractului respirator. Rareori, poate fi
legat de deficitul de anticorpi specifici sau o deficien de anticorpi mai rspndit. Anamneza va
arta dac exist si alte probleme de natura infectioasa care ar sugera un astfel de diagnostic.
Eczema atopica (dermatita)
Eczema atopica este cea mai comuna manifestare a bolii atopice. Acesta apare inca din copilarie,
mbuntindu-se cu vrsta in 80%. Aceasta afecteaz n special obrajii si zonele flexurale, si este un
factor de risc pentru dezvoltarea dermatitei de contact. Astmul sau rinitele apar in 50-75% din pacieni.
Este n cretere. Poate sa apara la nivelul ochilor, kerato-conjunctivita atopica, si in cazuri severe poate
aparea o forma de cataracta subcapsulara.

Cauze
Exist o baz genetic, aa cum s-a demonstrat prin studii pe gemeni, chiar dac baza este aceeai ca
pentru astm (cromozomul 11 sau 5) nu a fost nc demonstrat.
n plus fa de factorii imunologici, exist anomalii ale lipidelor de la nivelul pielii i anomalii la
nivelul sistemului nervos autonom (dermografism alb). Exist un prag redus pentru mancarime, ceea
ce duce la un cerc vicios de mncrime i zgariere, rezultnd lichenificarea eczemei cronice.
Agenti iritanti non-specifici, cum ar fi lana, caldura, si stresul, face boala mai rau.
Infecia stafilococic este comuna, si poate juca un rol n exacerbarea bolii; IgE mpotriva bacteriei
poate fi detectat, dei rolul ei este neclar. Antigenele stafilococice joaca un rol important. Infectiile
fungi cutanate pot exacerba boala.
Rolul dietei este controversat. S-a sugerat c dieta mamei in timpul sarcinii poate contribui, la fel ca
lipsa alptarii. Contribuia dietei pentru a stabiliza simptomele este chiar mai controversata, dei unii
copii sunt ajutai de diete restrictive. Adulii sunt rar ajutati de manevre dietetice. 42
Mecanisme imunologice
Rolul exact al rspunsurilor de tip I este neclar. Nivelurile de IgE sunt mari, i IgE
specifice pot fi detectate in fata unor varietati de aero-alergeni i alergeni alimentari, dei
cea mai mare parte IgE este "gunoi" cu nici o specificitate de recunoscut.
Celulele Langerhans de la nivelul pielii nu prezinta receptori IgE, astfel rolul lor n
eczema atopica este speculativ. Keratinocitele elibereaza citokine atunci cnd acestia sunt
deteriorate, ceea ce va determina un rspuns imun (TNF-, IL-1, IL-6, IL-8).
Exista mai multe studii pentru reacia de tip IV cu infiltrat de CD4+. Celulele T de la
nivelul epidermei i dermei; cele mai multe dintre aceste celule sunt de fenotipul Th2 care
susin producia de IgE. Ca parte a rspunsului inflamator, eozinofilele, mastocite, i
bazofilele sunt toate crescute si afecteaza pielea, i probabil predomina mecanisme similare
cu cele gasite in faza cronica de astm.
Diagnostic
Eozinofilia sanguina este comuna.
80% din cazuri prezinta IgE mare, adesea> 1000kU/L. IgE-specifice pot fi detectate prin
SPTs sau RAST, dar acest lucru rareori ajut n management.
Structura tipica de eczema cu alte infectii ar trebui s creasc suspiciunea de sindrom
hiper-IgE. Aici IgE este crescut, de obicei > 50000 kU/L, i pot exista alte anomalii
umorale, cum ar fi lgG2 sczut, astfel nct o investigaie complet a imunitii umorale
este justificat.
Infeciile virale, cum ar fi eczema herpetica, molluscum contagiosum si a verucilor sunt
comune n eczema atopica. Ei nu indic o imunodeficienta generalizata semnificativa, dar
43
reprezinta o manifestare ce creaza un disconfort local.
Tratament
Reducerea senzatiei de mancarime prin utilizarea de emolieni i antihistaminice,
reducerea inflamaiei prin utilizarea de steroizi topici, i suprainfectia stafilococica prin
utilizarea de antibiotice orale corespunztoare.
Ciclosporina este de ajutor n boala severa ca o msur temporar, dar de ndat ce
medicamentul este retras are loc recidivarea bolii. Ageni topici (tacrolimus i
pimecrolimus) pot fi eficace i nu au aceleai efecte adverse ca steroizi.
Doze mari de Ig i.v. a fost de asemenea dovedit a fi benefic n cazurile rezistente.
Teoretic, -interferon ar trebui s contribuie prin reducerea predominantei Th2, iar acest
lucru a fost confirmat n mai multe studii mici.
n cazul n care copiii, cu o istorie familiala puternica, prezinta un risc de a dezvolta
eczeme atopice, se evita administrarea de lapte de vac n primele 6 luni de via i
intarcare tarzie poate fi de ajutor. Adaugarea de acid -linoleic si ulei de pete au fost
sugerate pentru a fi de ajutor, dar din studiile efectuate, rezultatele sunt mai puin
favorabile.
Evitarea oului, laptelui, sau grau ar putea ajuta unii copii.

44
Dermatita de contact (alergica)

Prezentare
Dermatita de contact este o reactie de tip IV localizata datorita contactului dintre un
alergen si tegumentul unui individ. Reacia este de tip eczematos, de multe ori cu
vezicule i edem. Modelul de erupii cutanate, mpreun cu o anamneza atent
efectuata identifica, de obicei, posibilii alergeni.
Trebuie s se fac diferenta dintre o dermatita iritanta simpla cauzata de un efect toxic
localizat, care nu implic sistemul imunitar. Agenti iritanti sunt solventii, acizii, baze, i
alte substane chimice. Pielea are un numr limitat de metode prin care se poate exprima, i
apariia unei dermatitei iritante i alergice pot fi similare din punct de vedere clinic.

Cauze
Multi compusi aplicati topic pot determina reacii DTH.
Alergia la nichel de multe ori duce la dermatita ce afecteaza lobii urechii, sub partea din
spate a ceasurilor, i unde capsele blugilor apasa pe piele. Aceasta este cea mai comuna
dermatita de contact.
Coloranti pe baza de anilina determina aparitia dermatitei care afecteaz n poziie i n
cazul n care curele din piele vin n contact cu suprafata pielii.
Crom: eczema la nivelul mainii, de obicei, cei care lucreaza cu cimentul.
Cobalt: folosit ca stabilizator pentru capace de bere.
45
Latex si cauciuc sintetic: legate de acceleratoare chimice i de ntritori
(tiurami, compui mercapto, carbamai).
Nu exist dovezi c proteinele din latex nii provoca reacii de tip IV.
Vopsele de par, formaldehida
Parfumuri si cosmetice (biocide, fenilendiamin, parabeni).
Antibioticele topice (gentamicina, neomicina, bacitracina, benzocaines).
Colofoniu i alte rini (adezivii din gleturi).
Iedera, crizantema, spilcuta, primula.
Unii alergeni necesit expunerea concomitent la soare pentru ca efectul sa
se dezvolte; erupii cutanate se dezvolt numai pe zonele de contact
supraexpuse.
Plante: lamai, smochine, lemn de pin.
Droguri, inclusiv sulfonamide, tetracicline, i fenotiazine. i produsele de
protecie solar (acidul p-aminobenzoic, ulei de bergamot).

46
Implicatii imunologice
Mecanismele de hipersensibilitate de tipul I i IV pot coexista.
In cele mai multe cazuri, alergenii reprezinta substane cu greutate moleculara mica care
penetreaza pielea uor i duce la formarea de neoantigen. Ca si in toate raspunsurile
limfocitelor-T mediate, sensibilizarea precede reactivitatea.
Leziunile active arata rare infiltrate T-limfocitare CD4+ si putine eozinofile.

Diagnostic
Anamneza si examinarea clinica dau cele mai importante informatii.
Va trebui suplimentate cu teste patch.
SPTs si dozarea IgE totale sunt de mica valoare.

Tratament
Acest lucru ar trebui sa fie efectuat de un dermatolog specialist.
Antihistaminicele pot fi necesare pentru a controla pruritul.
Comprese umede pot fi necesare pentru eczeme veziculoase.
Dietele cu un nivel scazut de nichel sunt recomandate pentru cei cu sensibilitate
dovedit de tip IV la nichel.

47
Prurit
Prezentare
Prurit fara erupii cutanate nu reprezinta alergie (si rareori raspunde la antihistaminice).
Prurit cu eruptie cutanata poate fi alergic (si raspunde la antihistaminice).
Pruritul poate fi insuportabil.
Scarpinatul excesiv provoaca leziuni ale pielii (prurigo nodular).

Cauze
Cu erupii cutanate, se ia n considerare: dermatita atopica, urticarie, lichen simplex,
lichen planus, psoriazis, scabie, xeroza (piele uscata).
Fara eruptii cutanate, se ia in considerare: uremie, colestaza (ciroza biliara primitiva),
tumori maligne (limfom, inclusiv limfom cu celule T cutanat, LLC, mielom, mastocitoza),
scleroza multipla, boli tiroidiene, diabet (cu neuropatie), anemia feripriva, HIV,
medicamente, psihologic (excoriatii nevrotice)-nu prezenta zone care nu au fost zgariate,
prurit brahioradial- poate fi un marker tumoral al maduvei spinrii, notalgia paraesthetica
(unilateral, la nivelul scapulei; se poate datora ingustarii spatiului nervos a coloanei
vertebrale toracice).

48
Implicatii imunologice
Numai n ceea ce privete boala de baz, mncrimea nu este n primul rnd
imunologica dac histamina i bradikinina nu sunt implicate.
Substana P poate fi implicata.

Diagnostic
Anamneza si examenul clinic dau cele mai importante informatii.

Investigatie
Bazat pe diagnosticul diferential.

Tratament
Antihistaminicele, daca este de cauza alergica: utilizarea antihistaminicelor cu efect
sedativ pe timp de noapte (hidroxizinei, chlorphenamine) sau antidepresive triciclice
(activitate antihistaminice puternice; doxepin).
Doxepin- unguent topic.
Capsaicina- unguent topic (neiritant).
Mentol sub forma de crema apoasa este linistitor; lotiune pe baza de calamina poate fi
de ajutor.
Antagonisti de opiacee (naltrexona) - n colestaz, prurigo nodular, Gabapentina,
valproat de sodiu, carbamazepina.
Aprepitant (Emend), un antagonist neurokinina-1, poate fi de ajutor n pruritul 49
Alergia alimentara
Alergia alimentara cauzeaza cele mai mari probleme decat orice alt aspect imunologic.
In general populatia blameaza mancarea pentru diversele stari de rau ce pot aparea. In
orice caz, viziunea populatiei cu privire la alergia alimentara nu este intotdeauna cea
corecta, deoarece la scala larga marea parte a populatiei nu prezinta studii in domeniu.

Adevarata intoleranta la aditivii alimentari este foarte rara ( <0,23% din populatie ),
existand teste pentru depistare. Alergia alimentara (include si IgE) trebuie deosebita
de intoleranta alimentara, aceasta putand avea diferite cause, inclusiv cauze
psihologice.

Simptomele pentru adevarata alergie alimentara sunt invariabil legate de intestin, piele
si tractul respirator. Simptomele ce apar in afara acestor sisteme arata foarte putin
probabil prezenta alergiei alimentare. Nu exista nicio asociere concludenta cu artrita.
Nu exista nicio dovada a faptului ca alergia alimentara ar putea fi o cauza a
sindromului de oboseala cronica (CFS) si aceste terapii de desensibilizare nu ofera
foarte mare suport; in egala masura nu exista o dovada a faptului ca infectia cu candida
ar fi o cauza a CFS.

50
CauzeAlergia alimentara
Alergia alimentara este o problema reala si se poate manifesta sever in unele cazuri. Se
manifesta cel mai frecvent la copii ( peste 0,5% pot fi alergici la laptele de vaca ). Aproape
orice aliment poate cauza alergie alimentara reala.
Majoritatea alergenilor implicati in alergia alimentara prezinta rezistenta termica (gatit) si
rezistenta la acid (acid gastric). Pot exista si exceptii in care alimentele sunt gatite alergenic
sau neprelucrate, ori vice versa; aceste alimente sunt in general fructe si legume.

Alergia la laptele de vaca este una dintre cele mai comune, in special in randul copiilor sub 5
ani. Proteinele responsabile pentru declansarea alergiei sunt p-lactoglobulin, a-lactalbumin,
cazeina, albuminele serice si imunoglobulinele bovine. De regula, sensibilitatea este data de
mai mult de un antigen. Alergia dispare de cele mai multe ori dupa varsta de 5 ani. Rar, poate
aparea si hemoragia intestinala (Sindromul Heiner este insotit de anemie rezultata din
deficitul de fier si hemosideroza pulmonara).

Alergia la oua, lapte si grau sunt comune pana la varsta de 5 ani, si foarte des dispar odata
cu varsta, putand aparea chiar si reactii anafilactice. Antigenii majori sunt ovomucoid si
ovalbumina. Reactia la carnea de pui este rar intalnita.

51
Alergia la peste poate fi severa, chiar si inhalarea alergenilor din vaporii ce apar in
urma gatirii pestelui sau contactul cu o persoana ce a mancat peste putand fi suficiente
pentru a declansa reactiile.
Alergenii pot face referire la anumite specii in 50% dintre cazuri. Alergia la peste este
de cele mai multe ori permanenta. Constrangeri similare se aplica si la crustacee
(creveti, crabi si homari ) si la moluste ( midii, scoici, stridii ).

Legumele (alunele si soia) cauzeaza foarte des reactii alergice severe. Acesti agenti
cauzeaza probleme majore deoarece sunt utilizati la scara larga ca si adaosuri in diverse
produse si nu sunt specificati pe eticheta. Evitarea ar putea fi dificila. Sensibilizarea
poate fi extrema foarte rar, urmele de proteine reziduale din uleiul de alune fiind
sufficient pentru a declansa reactii.
Sensibilizarea poate aparea prin consumarea laptelui de arahide. Arachis oil (uleiul de
arahide ) este folosit ca si ingredient al injectiilor intramusculare. Nucile in stare
naturala pot cauza probleme in egala masura. Aceste reactii sunt de cele mai multe ori
prezente toata viata, desi o parte dintre copiii care dezvolta alergie la nuci foarte
devreme pot creste o data cu ea.

52
Cerealele pot cauza reactii alergice daca sunt ingerate, in acelsi timp putand provoca reactii ca
urmare a intolerantei la gluten (boala celiaca). Faina cauzeaza de asemenea astm ca boala
ocupationala. Graul, orzul si secara pot provoca si ele astfel de reactii. Simptomele nu sunt
extreme, si se presupune ca se datoreaza proteolizei care reduce alergenicitatea. De ce acest
lucru nu se aplica si in cazul alimentelor, nu este inca foarte clar. Alergia la orez si porumb
sunt rare.

Sindromul alergiei orale presupune alergia la polen si alergiile la mancare cross-reactive (


de obicei nonanafilactic ). Alergenii tind sa fie sensibili la foc (preparare, gatire ).
Alergia la polenul de mesteacan cu alergia la alune, mere, pere si morcovi. Alergia la polenul
de mesteacan cu fructe tari ( prune, pere, cirese si migdale ).
Alergia la Ragweed cu pepene, banane. Alergia la polen, rosii, pepene.
Alergia la pelin cu telina, morcovi si condimente.
Alte asocieri pot fi latexul cu banane, avocado, kiwi, castane, salata verde, ananas si papaya.
Ocazional, urme de contaminanti pot fi responsabile pentru alergii, cum ar fi antibioticele din
carne ( folosite de fermieri pentru a grabi cresterea in greutate a animalelor ) ce pot determina
reactii la carne si la medicamentele terapeutice.
Administrarea concomitenta a inhibitorlor de pompa de protoni ce reduc acidul gastric pot
determina cresterea riscului de aparitie a alergiei la mancare.

53
Cauze- intoleranta alimentara

Este necesar sa se stie diferenta dintre alergia alimentara si intoleranta alimentara, care
poate lua foarte multe forme.
Farmacologic: cafeina si teobromina ( tahicardii / bautori de cafea ), tiramina ( dureri
de cap, hipertensiune pacienti cu MAOIs), alcool ( simptome evidente, plus diaree la
bautorii de bere ), AINS.
Toxic: scombrotoxin, cartofi verzi, flatoxine (alune ), lectina, preparate din peste
(Bacillus cereus, staphylococcal toxins), monosodium glutamate (cefalee, transpiratie,
greata Chinese restaurant syndrome).
Deficiente enzimatice: deficienta la lactaza ( comuna in Asia, diaree ca effect laxativ al
lactozei ), la zaharaza si maltaza.
Intoleranta la fructoza: excesul de fructoza nedigerata cauzeaza diaree, crampe
abdominale si balonare; nivel ridicat in ceapa, ardei si sucuri de fructe.
Alte boli intestinale: boala Crohn, boala celiaca, infectii (Giardia, Yersinia),
suprainfectie bacteriana ( se asociaza cu scaderea motilitatii intestinale, scleroza
sistemica), sindrom de colon iritabil (celelalte cauze trebuie excluse).
Insuficienta pancreatica: fibroza chistica de pancreas, Schwachman's syndrome .
Psihiatric: tulburare de somatizare.

54
Alergia alimentara: mecanisme imunologice, diagnostic si
tratament
Mecanisme imunologice
Pentru adevaratele reactii alergice este necesar sa existe si pre-senzatii. Colonul contine
specific un subset de celule mastocitare (MCT), care sunt susceptibile de a fi ncarcate cu
IgE. Celulele T activate sunt si ele prezente. Modelul reactiilor este probabil foarte similar
cu mecanismele ce implica celule mastocitare din alte zone, desi este mai putin studiat din
cauza inaccesibilitatii.

Anomaliile imunitatii la nivelul mucoaselor pot contribui la o noua generatie de anticorpi


IgE petru alimente. Deficienta IgA poate fi un factor predispozant pentru bolile alergice in
general si de asemenea pentru boala celica, desi cauzele si efectele nu au fost dovedite
dincolo de orice indoiala rezonabila. Expunerea unui sistem imatur al imunitatii la nivelul
mucoaselor poate fi de asemenea un factor, prin urmare cel mai mic risc de a avea alergii
alimentare il au copiii hraniti la san si intarcati tarziu.

Se sugereaza faptul ca reactiile la mancare cu debut lent pot include tipul III ( reactii
immune complexe ). Este dificil de demonstrat faptul ca IgG alimente nu sunt
neobisnuite pentru persoanele sanatoase. Publicatiile recente indica faptul ca boala
intestinului iritabil este asociat cu IgG anti-alimente trebuie s fie privite cu pruden.

55
Diagnostic
Anamneza poate da indicii utile despre alimentele ce pot cauza probleme.
SPTs sunt utile pentru alimentele ce cauzeaza reactii severe ( lapte, oua, peste, alune, nuci ), fiind in acelasi
timp lipsite de importanta pentru alte grupe alimentare.
Daca reactivii comerciali nu functioneaza, alimentele proaspete ar trebui. In orice caz, SPT la alimentele
proaspete poate fi periculos pentru cei care au reactii anafilactice severe. Doza nu este standard.
Testele RAST sunt mai putin sensibile, simtite.
IgE total nu este util in special.
Practicianul alergolog trebuie sa inteleaga foarte bine cum sunt grupate familiile biologice de plante,
deoarece foarte des ajuta la explicarea modelelor de reactivitate. Membrii aceleiasi familii biologice
au de obicei antigene comune.
Manipularea dietetica joaca un rol important in diagnosticare, dar este un proces de durata si ar trebui
realizat doar in colaborare cu un dietician. Eliminarea alimentelor ( alimentele oligo-alergenice ) si mai apoi
reintroducerea acestora gradual si intr-o maniera controlata, poate fi utila in identificarea alimentelor
daunatoare. Confirmarea oficiala necesita un test dublu placebo in care alimentele suspecte sunt tinute in
capsule opace gelatinoase.
Diferentierea intolerantei alimentare necesita o analiza amanuntita a istoricului. Pacientii ar trebui
investigati pentru a vedea daca exista dovezi de malabsorbtie (fier, 2, acid folic, coagulare, calciu si
fosfataza alcalina ) si existenta bolii cealice; daca exista si diaree este necesara microscopia si cultura
scaunului. Existenta proteinelor in faza acuta indica prezenta unei boli inflamatorii intestinale.
Suprainfectia bacteriana, intoleranta la lactoza si insuficienta pancreatica pot fi diagnosticate prin teste
radioizotopice specific sau prin masurarea productiei de hidrogen respirat. Elastaza fecala este un test foarte
util pentru a stabili functia pancreatica exocrina.
Radiologia intestinala poate fi relevanta si biopsia trebuie luata intotdeauna in considerare. Nivelul
enzimelor poate fi masurat, boala ceatica putand fi rapid confirmata. In faza incipienta a bolii celiace,
histologia poate arata doar o infiltrare limfocitara fara o atrofie completa a vilozitatilor. 56
Treatment
A face diferentierea dintre alergia alimentara si intoleranta precum si recunoasterea
simptomelor ce nu au legatura directa cu alimentatia.
Educarea pacientilor cu privire la simptome si cauze. Acest lucru poate fi greu de
realizat mai ales in cazurile in care pacientii au deja preconceptia ca el/ea are o alergie
alimentara.
Managementul alergiilor alimentare este in principal evitarea, meninnd n acelai
timp un regim alimentar. Este nevoie de sprijin dietetic specializat.
Antihistaminicele H1 (i H2) pot avea valoare daca sunt luate in scop profilactic la
pacienii cu alergii alimentare adevrate, care mnnc n conditii nefamiliare; utilizarea
de rutin nu este necesar.
Pacienii care au avut anafilaxie trebuie sa detina adrenalina pentru auto-injectare.
Cromoglicat de sodiu oral poate ajuta pacientii ocazional.
O doza scurta de steroizi pote fi necesara pentru boli severe (gastropatie eozinofilica,
enterit).
EPD nu are o valoare dovedit, n ciuda afirmaiilor contrare din partea unor
practicieni.
Managementul intoleranei alimentare depinde de cauza.

57
Alergiile alimentare
Cauze
Reaciile de contact la produsele alimentare ar putea fi din urmtoarele cauze.
Dermatita iritanta: sucuri de citrice, specii de mutar, porumb (de obicei agricultorilor
i a lucrtorilor din prelucrare), ananas (bromelin) enzim proteolitica, condimente,
ardei iute -capsaicin.
Dermatita de contact alergic (comuna n buctari). Include (list non-exhaustiv): SAP
mango (i alimente conexe: caju), specii de mutar, ulei de msline, citrice, anghinare,
sparanghel, elin (morcovi, ptrunjel, pstrnac), usturoi, condimente (n special
scorioar).
Urticarie de contact: imunologice sau non-immunlogical.
Dermatit fototoxice sau foto-alergica.
Reaciile fotoxice n principal din cauza psoralenilor (telina, citrice -amestecate sau
bautura Margaritas).
Reaciile fotalergice sunt rare-, n principal usturoi.

Imunologie i diagnostic
Anamneza expunerii i tipul erupiei cutanate este crucial.
Testarea cu plasturi pot fi utile.
Pot fi necesare teste Photopatch.

58
Sindromul de alergie orala
Sindromul de alergie oral (OAS) este cauzat de IgE la alergeni labili termic din
fructe. Acestea sunt foarte cross-reactive. Simptomele sunt de obicei uoare i limitate
la orofaringe (mncrime i umflturi locale).
Imunologie i diagnostic
Soluiile standard SPT comerciale i teste IgE specifice in vitro nu identifica in mod eficient
alergia, mai ales atunci cand antigenele sunt labile.
Utilizarea de alergeni recombinanti poate ajuta.
Poate fi legat de alergii la polen (mesteacan, Bet v1, Bet v2).
SPTS directe cu fructe proaspete / legume pot fi de ajutor.
Cunoaterea familiilor cu reactivitate ncruciat este de ajutor.
Detaliile complete despre alergenii cheie pot fi gsite.
Tratament
Este nevoie de o revizuire dietetica atent; pacientii trebuie sa fie constienti de poteniale
reacii ncruciate.
Pentru alergeni labili la cldur, fructe fierte nu sunt, de obicei o problem. Pentru fructe
proaspete (mere), 10-15 de secunde ntr-un cuptor cu microunde pe putere maxima este de
obicei suficient pentru a distruge alergenii care sunt concentrati sub piele).
O estimare a riscului de reacii severe trebuie s se fac (necesita adrenalina pentru auto-
injectare). Pacienii OAS tipici necesita doar regimul de ateptare cu antihistaminice +
prednisolon (20 mg cetirizin 20 mg + prednisolon).
59
Stratificarea riscului i testele de provocare alimentare
O problem tot mai mare pentru alergologi este ntrebarea dac adultii tineri cu o
antecedente de alergie la nuci/arahide din copilarie, au depit alergia lor. Acest lucru
poate avea implicaii in ocuparea unui loc de munc (de intrare n armata).
Utilizarea de alergeni recombinati de arahide pot furniza informaii prognostice.
Pozitivitate pentru RARA H2 este asociat cu un risc de reacii sistemice severe.
Pozitivitate pentru RARA h8 este asociat cu simptome OAS localizate.
Provocri alimentare cu expunere treptata se poate cere pentru a confirma reactivitatea.

Desensibilizarea la produsele alimentare


Desensibilizarea la arahide folosind fin de arahide a fost folosita cu succes.
Identificarea alergenilor cheie este de natur s conduc la vaccinuri imunoterapeutice
adecvate.
Terapie anti-IgE (omalizumab) poate fi valorosa ca terapie unica sau adjuvanta

60
Grup de alergeni / Cheia alergiilor Alimente

Alergeni termo-labili simptome asemanatoare OAS. Cele Fructe din familia Rosacea
mai frecvente reactii la fructe i legume s-au inregistrat (mere, migdala, caise, visini, piersici
in nordul Europei pere, capsuni)
Cor a1 Morcovi, telina, patrunjel
Ara h8 Arahide, soia, sparanghel, varza
Gly m4 cartofi, ardei, mango, pepene galben

Non-specific lipid-transfer proteins (nsLTPs) Alune


Alergeni termo-stabili - simptome severe, de multe ori Fructe din familia Rosacea
sistemice Cele mai frecvente reactii s-au morcovi, telina, ricin
inregistrat in sudul Europei ulei de rapita
Cor a8 strugure
Ara h9 seminte de floarea soarelui,
salata verde, orez, grau, orz
lamai, arahide
rosii
nuci

Profilina (Bet v2) Alune


Cross-reactive fructe din familia Rosacea
Alergeni termo-labili Sparanghel, banana, grau, orez, cartofi, rosii
Cor a2 ardei, morcovi, telina,patrujel, mango,
Ara h5 ulei de rapita
Gly m3 ananas, lamai, arahide

61
Grup de alergeni / Cheia alergiilor Alimente

Poli-sensitization caju, fistic


susan
seminte de floarea soarelui
mustar, napi
hrisca

Cross-reactive carbohidrat (CCD)


IgE nu dezvolta simptome

62
Alergia la latex
Alergia la latex este o problema din ce in ce mai mare in spitale, fiind in principal generata
de utilizarea tot mai mare a manusilor din latex inca din 1980 cand HIV a fost depistat.
Pana la 20% din personalul locurilor unde se folosesc frecvent aceste manusi (ITU) poate
deveni sensibil la latex.

Prezentare
Reactiile de tip I se manifesta prin anafilaxie, astm, angiodem, rinoconjunctivita si
urticaria de contact.
Reactiile tipice apar la folosirea manusilor, prezervativelor sau haine elastice.
Aria produselor medicale sau casnice, care contin latex este foarte mare.
Reactia la alimente este frecventa: banane, avocado, kiwi, cartofi, rosii, nuci, salata,
ananas, papaya.
Reactiile de tip IV apar din cauza plastifiantilor folositi in productie (nu latex), care
cauzeaza o dermatita localizata.

Cauze
Reactiile de tip I se dezvolta din cauza unor proteine prezente in latex.
63
Imunologie si diagnoza
Testele curente de tip IgE (RAST) identifica doar 85% dintre pacientii alergici.
Acum sunt disponibili si alergenii recombinanti.
SPT impreuna cu solutii latex comerciale (de preferat de la 2 producatori diferiti)
identifica 96% din pacientii alergici.
O parte din pacienti au un istoric clar al reactiilor la expunere, dar nu si teste pozitive:
sunt necesare teste de provocare: provocarea manusii oarbe, provocarea manusii
deschise, si SPT cu o intepatura prin manusa.
Reactiile de tip IV sunt identificate prin testare patch.

64
Management
Pentru reactiile de tip I este recomandata preventia. Aceasta necesita educarea pacientilor si angajatilor.
Problemele profesionale sunt dificile, mai ales in serviciul medical.
Latex-ul este o substanta identificata in reglementarile COSHH ca fiind riscanta pentru sanatate. De
aceea angajatorii sunt fortati de lege sa minimizeze expunerea si sa efectueze analize de risc acolo unde
latex-ul este folosit. Angajatii au castigat in instanta sume mari de bani de la companiile care nu au
respectat procedurile specificate in lege.
Deseori, pacientii alergici la latex dezvolta depresii de anxietate din cauza incapacitatii de a evita latex-
ul si reactiile ulterioare. Este nevoie de suport psihologic.
Prezenta la A&E este, deseori, dificila. Poate fi luata in calcul, tinerea sub control a anafilaxiei departe
de spital, ceea ce include auto-administrarea hidrocortizonului.
Grupul de Sustinere al Alergiei la Latex va furniza informatii despre continutul de latex al produselor.
Farmaciile vor anunta continutul de latex al medicamentelor. Latex-ul este folosit la capacele
flacoanelor de medicamente.
Departamentele de distributie trebuie sa poate accesa informatii despre continutul de latex al produselor
medicale.
Spitalele trebuie sa mentina cutii inscriptionate cu echipament fara latex in zone cheie.
Ministerul Sanatatii si Sigurantei le cere tuturor angajatorilor sa aiba politici in privinta expunerii la
latex. Site-ul ministerului contine informatii suplimentare. Spitalele trebuie sa aiba un comitet special
de control al riscului, pentru a revizui aceste politici pentru personal si pacienti.

65
Alergia la medicamente: penicilina, insulina si alte antibiotice
Medicamentele pot cauza reactii alergice din cauza celor 4 mecanisme de hiper-sensibilitate
sau combinarea lor. De exemplu, penicilina poate cauza anafilaxie (tip I), anemie haemolitica
(tip II), boli ale serului (tip III) si nefrita interstitiala (tip IV). Cum am specificat anterior,
medicamentele pot cauza reactii prin folosirea altor medicamente, cum ar fi eliberarea directa
a histaminei (opiacee, substanta de radiocontrast), si activarea sistemului complement.
Febra este principala manifestare a reactiilor adverse la antibiotice. Este greu de detectat
atunci cand medicamentul este un antibiotic folosit la tratarea unei infectii, cand re-aparitia
febrei duce la investigatii ulterioare concentrate pe infectie. CRP-ul va fi ridicat in timpul unei
asemenea febre.
Alergia la penicilina
Alergia la penicilina este foarte comuna, intalnita in peste 8% din tratamente. Majoritatea
reactiilor sunt triviale. Reactiile severe sunt rare si apar de obicei dupa administrare
parenterala.
Pacientii ocazionali reactioneaza la primele expuneri si s-a sugerat ca sensibilizarea ar fi
cauzata de antibioticele prezente in mancare. Cele 4 tipuri de reactii hiper-sensibile Gell si
Coombs, pot aparea de la penicilina combinata cu reactii mai mult sau mai putin semnificative
cum ar fi sindromul Stevens-Johnson. Exista determinanti antigenici majori ( nucleul
benzilpenicilinei ) si minori (benzilpenicillina), desi ambele tipuri pot cauza reactii imediate
severe.
Testele curente (RAST si SPT/IDT) detecteaza doar determinantii majori, desi
benzylpenicilina poate detecta cateva reactii de tipul determinantilor minori, daca sunt diluate
si folosite pentru SPT. 66
Testele pentru IgE (RAST si SPT) nu au valoare predictiva pentru alte tipuri de reactii.
Pana la 3% din pacientii cu SPT negativ pot avea reactii ulterioare, desi rata reactiilor
scade daca antigenii majori si minori sunt folositi la testare. Studii recente au confirmat
foarte putine rezultate fals-negative cu SPT. In schimb, nu toti pacientii STP-pozitiv vor
reactiona la provocari ulterioare.
Au existat dificultati in obtinerea skin-test reagents care contin determinanti minori, ceea
ce face dificila acuratetea testelor.
Pana la 75% dintre pacientii care au avut reactii la penicilina vor tolera, ulterior,
medicamentele. Acest lucru se aplica, probabil, pacientilor cu reactii ne-specifice de
etiologie alergica(greata , varsaturi, diareea )dar mai multa atentie trebuie avuta cu
pacientii care au avut angioedem , sindromul Stevens-Johnson etc. Exista un nivel ridicat
de reactivitate cu alte peniciline semi-sintetice avand un inel P-lactam, precum
carbapenem si monobactam (pana la 50% in caz de imipenem) pentru reactii IgE-mediate.
Cephalosporinele si cefacarbam reactioneaza in combinatie, dar la un nivel mai
scazut: pana la 5.6% dintre pacientii alergici la penicilina (SPT-pozitiv) pot, deasemenea,
reactiona la cefalosporina. Cifrele vechi sunt mai mari, dar pot avea legatura cu
cefalosporinele de prima generatie. Se spune ca anafilaxia la cefalosporina este putin
probabila daca nu sunt raspunsuri la determinantii majori si minori ai penicilinei. In unele
cazuri, IgE-ul nu este directionat catre nucleu, ci catre catena laterala, ce poate si partajata
de penicilina si cefalosporina (de ex. aztreonam si ceftazidime).
Rash morbiliform specific asociata cu administrarea de amoxicilina la pacientii cu
infectii EBV acute nu indica probabilitatea unei alergii ulterioare la penicilina. 67
Management
Controlul pacientilor alergici la penicilina depinde de obtinerea unui istoric clar de la
pacient.
Preventia este cea mai buna metoda pentru pacientii cu reactii severe, incluzand alte
antibiotice semi-sintetice -lactam.
Daca penicilina sau un echivalent este esentiala, pot fi folosite programe de
desensibilizare rapida, desi exista un risc ridicat de reactii pentru care este necesara
terapia de sustinere. Desensibilizarea trebuie sa fie urmata de un tratament.
Desensibilizarea nu trebuie incercata la cei care au prezentat reactii de tip Stevens-
Johnson.

Alte antibiotice
Putine sunt scrise despre adevaratele alergii la alte antibiotice.
Pacientii cu HIV prezinta o rata ridicata a reactiilor la trimethoprim-sulfamethoxazole.
Aceasta a fost asociata cu IgE la un derivat al sulfamethoxazole.
A fost propus metabolismul anormal prin generarea de intermediari toxici ca si
mecanism de generare a eritemului si a sindromului Stevens-Johnson. Reactivitatea
combinata la sulphonamides poate afecta si alte medicamente asociate, precum
furosemide hydrochlorothiazide si captopril.
Testarile skin-prick si intradermal pot fi efectuate acolo unde sunt reactii de tip I,
sugestive (dar nu la cele cu reactii Stevens-Johnson).
68
Alergia la medicamente: alergia la anestezice, diagnoza si tratament a
alergiilor la medicamente si sindromul Stevens-Johnson indus prin
medicamente

Alergia la anestezice
Mare dificultate in investigarea reactiilor la anestezice este ca multe medicamente sunt administrare aproape simultan.
Pacientii care sufera de o reactie acuta la anestezice trebuie trimisi la un centru de specialitate pentru investigatii
(Colegiul Regal al Anestezistilor a formulat reguli de management pentru anestezisti).
Confirmarea reactiei la acel moment necesita o mostra de sange pentru triptaza mastocitara, complement C3 si
C4 si albumine.
Au fost recomandate regimuri complexe de esantionare a mostrelor de sange; acestea sunt ne-practice si nu aduc
valoare investigatiilor ulterioare.
Masuratorile specifice IgE la acel moment nu sunt de ajutor, deoarece un rezultat negativ poate fi din cauza
consumului.
Raporturile anestezice detaliate trebuie trimise catre unitatea de testare a alergiei la medicamente.
Unele medicamente folosite sunt capabile sa induca degranularea mastocitelor, in timp ce solventi precum cremophor,
folosit la dizolvarea medicamentelor lipofilice, pot activa sistemul complementar.
Exista o reactivitate extensiva intre agentii blocanti neuro-musculari; nu este nevoie de o expunere anterioara (este
posibila reactia combinata cu produse microbiale sau expunerea anterioara la cough suppressant pholcodine).
Testele RAST pentru IgE sunt limitate comercial la suxametonium si tiopental, desi e posibil ca centrele de cercetare
sa aiba teste pentru IgE catre alti agenti.
Testarile skin-prick si intradermal sunt necesare pentru a identifica agentii cauzativi si pentru a identifica alternative
sigure.
Testarea prin provocarea reactiilor trebuie sa fie permisa doar cu aparate de resuscitare la indemana.
69
Anestezice locale
Anestezicele locale pot cauza atat reactii de tip I si IV, de aceea un istoric corect este necesar pentru a identifica
natura reactiilor si pentru a ghida testarile urmatoare. Alergia mediata de IgE asupra anestezicelor locale este rara.
Supradozele de anestezice locale pot cauza reactii adverse semnificative; este esentiala excluderea acestei
posibilitati.
Administrarea intravenoasa neglijenta poate da nastere simptomelor ne-specifice; acestea nu se datoreaza alergiei
si nu contraindica utilizarea ulterioara.Trebuie identificate reactiile vasovagale.
Anestezicele locale se impart in 2 grupuri: grupul I contine benzoic si esteri acidului benzoic incluzand
benzocaine si procaine; din grupul II fac parte amidele incluzand lidocaina, bupivacaine si prilocaine. Exista o
reactivitate combinata redusa intre cele 2 grupuri, dar deseori apare o reactivitate combinata in interiorul
grupurilor.
Anestezicele locale pot contine sulfiti (in particular, adrenalina) si alti conservanti ca parabenii, ceea ce poate
cauza reactii adverse.
Articaina apare ca si un anestezic local putin probabil sa cauzeze reactii, fiind un medicament la alegere atunci
cand sunt dubii cu privire la istoricul reactiilor anterioare.
Diagnostic
Diagnosticul reactiilor la medicamente necesita o anamneza buna.
Investigarea unei reactii acute necesita confirmarea naturii reactiei.
Ideal, ar trebui sa fie posibila dozarea complementului (C3d, C3a, C5a) si metillhistamina urinara, dar din cauza
retragerii testelor comerciale adecvate si nevoia pentru Futhan-EDTA, aceste teste aditionale nu sunt facute, de
obicei.
Anumite autoritati recomanda planificari de timp complexe pentru esantionarea sangelui post-reactie. Acestea
sunt ne-practice and de evitat; daca laboratorul obtine o proba de sange coagulat post-reactie, inseamna ca s-a
descurcat bine.
Teste sigure specifice IgE sunt disponibile doar anumitor medicamente (thiopental, suxamenthonium,
determinanti majori ai penicilinei).
Este necesar ca SPT-urile sa fie urmate de testare intra-dermala.
Teste de provocari sunt mai valoroase in acest caz, dar consuma mai mult timp si sunt mai periculoase.
70
Tratament
Tratamentul tuturor reactiilor la medicamente implica incetarea imediata a
medicamentului respectiv si daca reactia este severa, resuscitarea conform anafilaxiei.
Trebuie incluse mesaje de atentionare in prescriptii.
Pacientii trebuie informati despre cauza reactiei si, in cazul in care e posibil sa se repete,
acestia trebuie sfatuiti sa poarte o bratara de tip Medic-Alert sau ceva asemanator.

Sindromul Stevens-Johnsons indus de medicamente


Medicamentele, in special sulfonamidele si penicilinele, pot cauza sindromul Stevens-
Johnson. Mecanismul imunologic este incert.
Sindromul Stevens-Johnson reprezinta o contra-indicatie la orice forma de testare de
provocare cutanata sau la administrarea in continuare a medicamentului.

71
Sindromul DRESS
DRESS: Reactia la Medicamente cu Eosinophilia si Simptome Sistemice
Prezentare
Incepe dupa cateva saptamani de administrare a medicamentului. Medicamente
implicate:
-sulphonamide, dapsone, minocycline, carbamazepine, phenytoin, lamotrigine,
modafinil, allopurinol
-caracteristicile includ iritatia (generalizata), febra (>38 C), lymphadenopathy, dovada a
cel putin unui organ intern implicat, si anormalitati hemtologice.
Organe implicate:
-ficat (80%), rinichi(40%), plaman(33%)
-anormalitatile hematologice includ: eosinophil, lymphopenia/lymphocytosis,
thrombocytopenia.
-mortalitate de pana la 10%.
Diagnostic
Caracteristici tipice si terapie cu medicamente asociate.
Teste imunologice ne-specifice.
Tratament
Intreruperea medicamentului
Tratament cu corticosteroids.
Testare pentru alergia la medicament:
72
73
Reactiile imunologice fata de vaccinuri
Vaccinurile au fost acuzate pentru o multitudine de probleme medicale. Preocuparile principale sunt
ridicate catre alergia la ou si vaccinarea, alergia la latex si alergia la antibiotice.
Compozitia vaccinurilor
Depinde de vaccin. Poate contine proteine din ou (vaccinuri virale crescute in oua), antibiotici
(neomycin) si componente latext (stoppers, echipamente de producere a plantelor)
Pot contine alti conservanti
Alergia la ou
Datele pentru continutul ovalbumin in vaccinurile de raceala sunt publicare in fiecare an, disponibile
prin Departamentul Cartii Verzi a Sanatatii asupra Bolilor Infectioase.
Pacientii cu un istoric nesigur trebuie sa fie investigati de un alergist/imunologist pentru a confirma sau
infirma diagnosticul de alergie la ou.
Aproape toti pacientii vor tolera vaccinurile cu un continut scazut de ovalbumin in compozitie, in afara
de cazul in care inca prezinta reactii severe la oua.
Alergie la latex
Departamentele de informare asupra medicamentelor pot obtine informatii despre continutul de latex
din vaccinurile de raceala.
Alergia la antibiotice
Pot fi necesare teste de confirmare (patch testing for neomycin).
Decizia de siguranta poate fi stabilita pe baza pacient-by-pacient, in functie de nevoi.
Boala indusa de adjuvant
Controversata
Se reclama faptul ca adjuvantii pot genera un proces autoimun, conducand catre un sindrom de tip CFS.
Dovezile imunologice lipsesc pana acum.
74
Alergia la venin
Alergia la veninul de albina si viespe poate fi asociat cu reactii severe. Este foarte intalnit la cei cu factori de risc
profesional (apicultori, gradinari, padurari, combatarea daunatorilor).
Prezentare
Reactii sistemice (anafilaxie)
Reactii locale extinse (not usually IgE-mediated)
Identitatea insectei poate fi incerta
Diagnostic
SPT cu concentratii gradate a veninului este de folos. Intepaturile de albina sau viespe trebuie intotdeauna testate,
exceptand cazul in care incidentul este foarte clar (apicultorul intepat la stup).
Daca istoricul este bun si SPT-urile negative, trebuie luat in considerare testarea intredermala.
Tratament
Sfaturi de preventie: fara parfumuri, fara imbracaminte de culoare aprinsa, fara mers descult prin gradina, evitarea
fructelor cazute.
Pentru reactii sistemice severe aplica kit-ul de tratament pentru urgenta: adrenalina pentru autoinjectare,
prednisolone, cetirizine.
Ia in considerare imunoterapia. Reactiile locale extinse nu sunt indicate pentru imunoterapie.
Bolile cardiace nu sunt o contra-indicatie, caci riscul decesului de la o intepatura wild este ridicat cere opinia
cardiologului mai intai.
B-b lockers pot asigura cardio-protectie si nu sunt neaparat o contra-indicatie (aplica adrenalina half-strength pentru
auto-injectare 0.15 mg per pen). Inhibitorii ACE trebuie opriti (foloseste ARB) deoarece reactiile vor fi severe si
insotite de umflaturi mai pronuntate si hipotensiune.
Riscul unor reactii severe vor reaparea peste 10 ani. Unele autoritati sustin provocarile prin intepaturi la starsitul
imuno-terapiei (fara aprobare unanima). Fara aprobare unanima asupra duratei tratamentului (3-5 ani). Imunoterapia
poate fi facuta normal, semi-rapida, rapida, in functie de urgenta. Nu trebuie efectuata in timpul sezonului de zbor al
insectelor (risc de intepatura wild)
Alte insecte pot cauza probleme specifice: bondarii intalniti de producatorii de fructe (vaccin disponibil), viespi
(parti din UK si Europa), furnici de foc (USA). 75
Alveolita alergica extrinseca (EAA)
Prezentare
Caracteristicile tipice EAA sunt febra, scurtarea respiratiei si tusea in timp 4-6 ore de la expunerea la
alergeni, adica mult mai lent fata de reactiile de tip I. Roncusul este prezent, precum si hipoxemia acuta.
Aproape 10% din pacienti sunt deasemenea astmatici si prezinta reactii imediate (de tip I) si dupa un timp
(de tip III).
Pentru alergenii profesionali, caracteristicile sunt deseori mai pronuntate in zilele de Luni dimineata (dupa
un weekend ne-expus), urmand sa se imbunatateasca spre sfarsitul saptamanii. Mai poarta denumirea de
'Febra de Luni dimineata'.
Expunerea cronica la alergeni duce la o deteriorare subtila, dar cu efecte grave, a plamanilor, de regula nu
ca si febra, ci cu o scurtare progresiva si constanta a respiratiei.

Cauze
EAA este o reactie hipersensibila mediata de IgG, in principal printr-o reactie de tip III, desi poate fi la fel
de bine o reactie de tip IV. Antigenii sunt inhalati si trebuie sa fie de o asemenea marime (<5mm) incat sa
penetreze alveola.
Diversi antigeni au fost asociati cu acest tip de boala, inclusiv alergeni animali, fungici, bacterieni, ai
plantelor, sau alergeni chimici. Multi dintre acestia sunt asociati cu expunerea profesionala. In UK, cele
mai raspandite boli sunt cele ale plamanului crescatorului de pasari (porumbei, pasari inchise in colivii) si
cele ale plamanului fermierului (ciuperca thermophilic).
In mod curios, fumatul pare sa aiba un efect protector impotriva dezvoltarii EEA. Aceasta se poate datora
inhibarii functiei macrofage.

76
Imunologie
IgG-ul total apare adesea si se pot detecta repede anticorpii IgG impotriva alergenilor. Totusi, acesti
anticorpi specifici sunt un semn al expunerii si nu se coreleaza cu prezenta bolii. Precipitins pot
scadea in timp, asa ca un test negativ nu exclude diagnoza.
Nivelurile IgE nu sunt ridicate, de obicei, iar un IgE specific nu este detectat. SPT-ul nu are niciun rol
in diagnosticarea reactiilor de tip III.
In stadiul acut, exista o neutrofilie in sangele periferic, mai degraba decat eosinophils vazuta in
reactiile de tip I.
Studiile Bronchoalveolar lavage (BAL) arata o limfocitoza cu o inversare a proportiei normale de
celule CD4+:CD8+ T datorita unei mariri a populatiei de celule CD8+ T. Celulele CD8+ T dovedesc
activarea, exprimand antigenii CD25 si VLA. Totusi, avand precipitine, BAL arata schimbarile la
indivizii asimptomatici expusi, desi cele mai mari valori ale celulelor CD8+ T sunt vazute la cele cu
boli active.
Diagnostic
Diagnoza este bazata pe simptomele tipice impreuna cu dovada expunerii la alergeni.
Testele de precipitina ofera doar dovada.
Boala cronica, cu schimbari interstitiale, pot fi dificil de diagnosticat, dar BAL poate ajuta sa
diferentieze EEA de sarcoidoza si fibroza pulmonara idiopatica
Tratament
Preventia este prioritara. Poate implica decizii dificile atunci cand stilul de viata al pacientului este
afectat, de aceea este nevoie de o dovada pozitiva a cauzei printr-o povocare. Daca boala este
identificata timpuriu si expunerea la alergen s-a terminat, nu va fi facut niciun rau permanent. Totusi,
in cazurile cronice, daca plamanul fibrotic este avariat, acesta este ireversibil.
Corticosteroizii administrati pe cale orala pot ajuta la tratarea simptomelor acute.

77
Aspergiloza bronhopulmonara alergica (ABPA)
Prezentare
ABPA este o entitate specifica ce contine ambele reactii de tip I si tip III la Aspergillus.
Caracteristicile includ crize de respiratie, febra, tuse si hemoptoza.
Poate dezvolta bronsiectazie.
Radiografiile pulmonare arata numeroase infiltrate.
Simptomele apar de regula iarna.
Caracteristici similare unui raspuns mix de tip I si III la Aspergillus pot aparea la
pacientii cu fibroza chistica. Acest lucru da insa un prognostic slab.

Cauze
Ciuperca in cauza, Aspergillus, este de obicei prezenta in flegma pacientului cu ABPA.
Poate fi observata la microscop si deseori cultivata de la specimene de serie.

Imunologie
Se pot detecta ambii precipitine IgE si IgG ai Aspergillus.
Tratamentele din plan secund includ hidroxicarbamide, -interferon si inhibitori de
tirozin kinaza.
Anti-IL-5 MAbs (mepolizumab) poate fi de folos.
Cativa pacienti HES pot fi extrem de sensibili la doze mici de steroizi(1-3mg per zi).
Monitorizarea cardiaca poate fi necesara.
78