Imuno 19

Cursul 19 - Bolile alergice
Anafilaxia
Angioedemul
Urticaria
Astmul
Sinuzitele
Dermatita de contact (alergica)
Alergia alimentara
Sindromul de alergie orala
Alergia la latex
Alergia la medicamente: insulina, anestezice, penicilina si alte antibiotice
Alergia la medicamente: diagnosticul si tratamentul alergiilor la medicamente
Sindromul Stevens-Johnson indus prin medicamente
Sindromul DRESS
Reactiile imunologice fata de vaccinuri
Alergia la venin
Alveolita alergica extrinseca (EAA)
Aspergiloza bronhopulmonara alergica (ABPA)
Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu

1
Tipuri de hipersensibilitate
Reacțiile de hipersensibilitate diferă în funcție de momentul apariției.
Reacțiile de hipersensibilitate de tip I:
•sunt cele mai rapide, uneori apar în câteva minute de la expunerea la un antigen,
•rezultă în urma reacției declansate de moleculele de IgE care se leagă la suprafața
celulelor mastocitare, bazofile și eozinofile și determina eliberarea de granule
citoplasmatice din aceste celule. Granulele citoplasmatice conțin amine vasoactive și alte
substanțe care pot produce inflamare.
Reacțiile de hipersensibilitate de tip II:
•nu apar în timpul expunerii inițiale  sunt răspunsuri secundare
•sunt cele generate de acțiunile anticorpilor (de obicei IgG, dar uneori și IgM) care
recunosc și se leaga de antigene asociate cu membrana celulei gazdă sau cu matricea
extracelulară.
•anticorpii pot fi îndreptați împotriva lor (autoanticorpi) sau împotriva neoantigenelor
create prin legarea substanțelor reactive la celula sau la moleculele matricei.
•daunele se produc în principal prin activarea complementului (pe calea clasică) sau prin
citotoxicitate celulara dependentă de anticorpi (ADCC), mediată de către celulele NK sau
eozinofile. În unele cazuri, moleculele de suprafață vizate pot fi receptori a căror funcție
este perturbata de anticorpii care se leagă la acestea.

2
Tipuri de hipersensibilitate
Reacții de hipersensibilitate de tip III:
• nu apar în timpul expunerii inițiale  sunt răspunsuri secundare
• sunt cele generate de acumularea și sedimentarea conglomeratelor mari de
antigen solubil și anticorpi numite complexe imune.
• Anticorpii pot fi uneori anticorpi autoreactivi, dar antigenul țintă este unul
solubil. Pot fi implicate IgG sau IgM și activarea complementului se face pe
calea clasică.
Reacțiile de hipersensibilitate de tip IV:
• sunt generate de procesele mediate de celulele sistemului imunitar.
• de cele mai multe ori, aceste reacții sunt răspunsuri de tip hipersensibilitate
întârziată (DTH), dar în anumite circumstanțe, pot include, de asemenea,
acțiunile celulelor T citotoxice.

3
Introducere
• Bolile alergice sunt frecvente: s-a estimat faptul că aproximativ 15% din populație sufera
de o forma de reacție alergică pe tot parcursul vieții lor. Academia Europeana de Alergie si
Imunologie Clinica (EAACI) estimeaza ca in 15 ani, mai mult de jumatate din populatia
europeana va suferi cel putin un tip de alergie.
• In Europa, la ora actuala, mai mult de 150 mil. de persoane sufera de alergii.
• Cauza precisa a acestei schimbări este necunoscută, dar cu certitudine reflecta schimbări în
stilul de viață:
 îmbunătățirea conditiilor de trai si locuit (casele tencuite sunt extrem de
colonizate cu acarieni).
 Reducerea alimentatiei la san determina expunerea sugarului la aparitia
precoce a dermatitei atopice.
 poluarea aerului, în special gazele de eșapament auto.
 imbunatatirile in domeniul sanatatii publice, care au dus la eliminarea infectiilor
parazitare din lumea occidentala, ar determina o alterare a functiilor fiziologice pe
axa IgE-mastocite.
• In Romania, intre 20-24 % din populatie prezinta rinita alergica, 20 % din populatie face
alergii solare si 20 % sunt alergici la polen.
• In Romania, 50 % din alergii sunt de la praful de casa si de la polenul de ierburi graminee.
Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 4

Anafilaxia
Anafilaxia reprezinta tipul cel mai sever de reactie alergica si este o urgenta medicala.
Cauze
•Degranularea masiva si neasteptata a mastocitelor cu eliberare de histamină.
•Degranularea poate fi mediata prin legarea alergenului la IgE atasat pe mastocite sau poate
fi IgE-independenta (reacție anafilactoida). Mecanismul este dependent de calciu.
•Este o reacție de Hipersensibilitate de Tip I, dependentă de prezența IgE specifice.
•Mastocitele sunt stimulate pentru a produce leucotriene (cauza reactiei tardive).
Factori etiologici: orice substanță poate provoca anafilaxie, dar cele mai frecvente sunt :
•Veninuri: intepaturi de albine și viespi.
•Leguminoase: arahide , soia, fasole, mazăre.
•Nuci, migdale, caju, alune, etc.
•Cochilii (crustacee, creveți, crevete, crab, homar) și pește.
•banane, avocado, kiwi, castan, cartofi, rosii, ou, lapte.
•Antibiotice: penicilină, cefalosporine de orice generatie.
•Medicamente anestezice: blocante neuromusculare (suxametoniu, vercuroniu).
•Hormoni peptidici (ACTH, insulină).
•Antiseruri heteroloage (antivenin, globulinele antilimfocitare, anticorpi monoclonali).
In unele cazuri, este necesar un cofactor pentru reacția anafilactica, cum ar fi exercițiile sau
administrare de aspirina. Probabil ca acesti cofactori modifica cantitatea de alergen ce intră
în circulatia sanguina.
Anafilaxia
Manifestari clinice
•Atacul este rapid dupa expunere, de obicei in cateva minute, desi unii agenti
alergeni (produse alimentare si latex) pot conduce la un debut mai lent. Agentii
administrati sub forma injectabila (droguri, veninuri) dau cele mai rapide
reactii alergice.
•Frecvent apar: urticarie generalizata, angioedem, inrosirea fetei sau a pielii,
inflamarea buzelor, a limbii si laringelui, determinand astfel obstructia cailor
aeriene, bronhospasm, hipotensiune si in final pierderea starii de constienta.
•Simptome gastrointestinale (greata, varsaturi, dureri abdominale, diaree).
•Nu toate simptomele vor fi prezente in timpul unui atac și doar 50% dintre
pacienti vor prezenta rash cutanat.

Anafilaxia
Mecanismele imunologice
•Implicarea IgE necesita o expunere anterioara a pacientului la alergen, pentru a-l sensibiliza.
•Ca raspuns la stimularea antigenica se produc anticorpi de tip IgE cu proprietati citofile, ceea ce
ducea la degranularea și activarea mastocitelor.
• Numarul de mastocite din situsul expuse la alergeni este critic.
•Simptomele se produc ca urmare a eliberării de histamină, de catre mastocite, care este responsabil pentru
bronhoconstricție, creșterea secreției de mucus de la nivelul aparatului respirator, stimularea musculaturii
netede intestinale, hipotensiune datorită vasodilatatiei si cresterii permeabilității vasculare și
urticarie/angioedem.
•Alti mediatori includ triptaza si factori chemotactici pentru eozinofile. Prostaglandinele și
leucotrienele sintetizate de novo in mastocitele activate determina bronhoconstrictie.
•Factorul de activare plachetară (PAF) determină activarea trombocitelor, ceea ce duce la eliberarea de
histamină și serotonină → sporirea efectelor asupra tonusului si permeabilitatii vasculare.
•Sistemul complement și sistemul kininelor sunt activate (bazofilele elibereaza kalikreina atunci când sunt
activate).
• Bradikinina, C3a si C5a determina cresterea permeabilitatii vasculare si contractia musculaturii
netede.
•Reacțiile pot reaparea după 2-6 ore, in ciuda tratamentului inițial administrat cu succes, datorită activității
continue de sinteza a mastocitelor și eliberarii de leucotriene.
•Se spune că pacientii care prezinta boli atopice, sunt mai expusi riscului de a dezvolta reactii alergice
grave.

Anafilaxia
Diagnostic imunologic
Diagnosticul reactiei anafilactice depinde in mare parte de corectitudinea anamnezei, ce evidentiaza
aparitia unor simptome si semne corespunzatoare la cateva minute dupa intalnirea cu substanta
incriminata. Daca trigger-ul nu este clar, atunci este necesar o analiza detaliata a tuturor expunerilor
in ultimele 24 de ore.
Exista 3 mari clasificari clinice ale socului anafilactic:
• Semne usoare: senzatie de caldura generalizata, senzatie de sufocare, angioedem si urticarie
localizate, dar fara afectarea semnificativa a respiratiei sau tensiunii arteriale.
• Semne moderate: angioedem si urticarie generalizat, bronhospasm si usoare simptome
gastrointestinale.
• Semne severe: bronhospasm intens, edem laringian, bradipnee, cianoză, stop respirator,
hipotensiune, aritmii cardiace, șoc și simptome gastrointestinale severe.
• Trebuie facut diagnosticul diferential cu alte condiții similare din punct de vedere clinic:
embolie pulmonară, infarct miocardic (dar acest lucru poate urma anafilaxiei la cei cu afecțiuni
cardiace ischemice pre-existente), hiperventilație, hipoglicemia, reacțiile vasovagale,
feocromocitomul, mastocitoza sistemica.
• Confirmarea naturii reacției poate fi obținută prin determinarea triptazei mastocitare
(valorile vor fi crescute timp 12 ore și sunt stabile). Dozarea metilhistamiei in urina este o
alternativă, dar nu este in mod obisnuit disponibila.
• De asemenea, trebuie căutate semne pentru activarea sistemului complement (C3, C4, și
produșii de degradare C3). Dozarea C3a și C5a este posibilă.
• Dozarea IgE totale nu are valoare in totdeauna.
Teste imediate Teste ulterioare
Triptaza mastocitara (sange IgE specific/ teste cutanate

coagulat)
Complementul C3, C4 (daca
angioendemul este proeminent
fara urticarie)
Alte teste care sa ajute la
diagnosticul diferential (C3a si
C5a)
Teste pentru anafilaxie
9
Tratamentul anafilaxiei
• Tratamentul imediat consta in administrarea de adrenalină (epinefrină) i.m. în doză de 0.5-
1mg pentru un adult. Doza poate fi repetată dacă este necesar.
• Dacă reacția este severă, adrenalina poate fi administrata i.v. folosind 10 ml sau 1:10 000
adrenalina diluata în 100 ml solutie salina, prin injectomat, cu monitorizare cardiacă
continuă de către un specialist ATI cu experiență.
• Niciodată nu se administreaza adrenalina bolus i.v. la un pacient conștient cu anafilaxie.
• Se aplica debit mare de oxigen pe masca.
• Antihistaminicele trebuie administrate i.v. (chlorphenamine 10 mg).
• Ar trebui administrat un bolus de hidrocortizon (100-200 mg). Aceasta nu are efect imediat
asupra reacției, dar reduce posibilitatea unei reacții intârziate. Se utilizeaza hidrocortizonul
succinat de sodiu; nu se foloseste fosfat de hidrocortizon pentru ca acest lucru este frecvent
asociat cu senzatia de arsura genitala severa, ceea ce face ca pacientul sa se simta mult mai rău.
• Mentinerea tensiunii arteriale la valori normale cu fluide i.v. (substante coloidale sau
cristaloide): persistenta hipotensiunii arteriale poate solicita suplimentarea de agenți
vasopresoare.
• Traheotomia poate fi necesară dacă există edem laringian major.
• Internarea pentru observație este necesară (risc de reacții tardive); o perioadă de 8 ore este de
obicei suficientă.
• Mare grijă si atentie trebuie data pacientilor alergici la latex in situatia in care personalul
medical, poarta mănuși de latex și manevrele de resuscitare sunt efectuate cu echipamente
care conțin latex (măști, catetere, etc.). Pacientii pot face reacția paradoxal mai grava în
timpul resuscitarii.
Masuri profilactice - 1
A) Pacienții care au prezentat reacții severe trebuie instruiți pentru a-si auto-administra
adrenalina.
• Indicații pentru prescriptia de adrenalina pentru auto-injectare (EpiPen, Anapen, Jext):
− cand pacientul a avut o reacție alergică severă,
− cand există un risc de re-expunere sau alergenul nu poate fi evitat,
− cand pacientul a avut o reacție moderata, dar accesul rapid la asistență medicală este
imposibil.
− sarcina nu este o contraindicație, deoarece riscul fetal de hipoxie datorită anafilaxiei este
mai mare decât riscul la adrenalina.
• Adrenalina nu trebuie administrata în cazul in care:
− reacția este ușoară (urticarie sau urticarie cu angioedem minim) iar alergenul poate fi evitat
− pacientul este incapabil să folosească un dispozitiv de injectare
− pacientul care are sau prezinta risc de boli cardiace ischemice: vârstnici, tratament cu β-
blocante-aceasta este o contraindicație relativă și există unele dovezi care arata faptul că
efectul nu este semnificativ: cu toate acestea, se recomandă ca doza de adrenalina sa fie
redusa la jumătate la pacienții cu β-blocante pentru a evita hipertensiune arteriala
paradoxala
− pacienții care se află pe antidepresive triciclice sau care fac abuzuri de cocaină (risc crescut
de aritmii cardiace).
• Anual trebuie sustinute cursuri de asistentă medicală pentru a se asigura ca pacientii raman
competenti in utilizarea injectorului de adrenalina.
Masuri profilactice - 2
B) Purtarea unei doze de antihistaminice poate fi de ajutor.
C) Pacienților considerati a fi expusi riscului de soc anafilaxic, este preferabil sa nu li se
administreze tratament cu β-blocante deoarece acești agenți vor interfera cu acțiunea
adrenalinei.
D) Inhibitorii de enzima de conversie a angiotensinei (IECA) trebuie evitati pentru ca
efectele mediate de bradikinină se vor inrautati în timpul reacțiilor anafilactice
E) Pacienții trebuie să primească consiliere cu privire la modul de a evita alergenul;
 dacă este implicat vreun aliment, acest lucru trebuie efectuat de un dietetician cu
experiență în alergii alimentare. Multe alimente pot fi "ascunse", astfel încât
consumatorul nu este constient de continut.
F) Pentru socul anafilactic provocat de albine/viespi, pacienții trebuie avertizați să evite
purtarea de haine viu colorate si utilizarea de parfumuri care atrag insectele. Pacientii
trebuie să stea departe de fructe și coșuri de gunoi căzute.
G) Desensibilizarea este posibila. Acesta este un proces care necesită o dedicare
considerabila din partea pacientului și personalului medical.
H) Pacienții alergici la latex trebuie să fie avertizați cu privire la posibile reacții la
produsele alimentare (banane, avocado, kiwi, castane, cartofi, și tomate)
 Este important ca ei sa le spuna medicilor și stomatologilor ca pot fi declanșate
reactii anafilactice în timpul operațiunilor cu mănuși chirurgicale sau echipamente de
anestezie si in timpul unor investigatii, cum ar fi clisma pe baza de bariu (manșetă de
cauciuc pe tuburi).
Reactiile “anafilactoide”
• În cele mai multe cazuri acestea sunt cauzate de activarea directa a celulelor
mastocitare sau prin intermediul altor mecanisme care activeaza în mod indirect
mastocitele.
• Aceste reactii pot fi la fel de severe ca reacțiile mediate prin IgE.
Cauze
a) Stimularea directa a mastocitelor: medicamente (opiacee, tiamina, vancomicină,
unele medicamente anestezice), alimente (căpșuni), stimuli fizici (exercițiu fizic, frig,
traume), veninuri.
b) Formare de complexe imune circulante cu eliberare de anafilatoxine C3a, C5a:
reacții la Ig i.v., la alte produse din sânge si antiseruri heteroloage.
c) Inhibitorii de ciclooxigenaza: medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) (pot
stimula direct celulele mastocitare).
d) Ingerare masiva de histamina: consumul de macrou și alți pești (otrăvire prin
transformarea histidinei musculare in histamină prin alterare bacteriană).

13
Diagnostic imunologic
• Anamneza oferă, de obicei, indiciul.
• Nu există teste specifice. Provocarea este foarte riscanta.
• Triptaza mastocitara va fi crescuta.
• IgE specifice nu vor fi detectabile.
Tratament
• Tratamentul reactiei acute este același ca și pentru anafilaxie.
• Pentru pacienții care necesită substanta de contrast i.v. și sunt cunoscuti
sau suspectati de a reacționa, tratamentul prealabil cu corticosteroizi pe
cale orala (40 mg prednisolon cu 13 ore, 7 ore și 1 oră înainte de
examinare) împreună cu un antihistaminic (cetirizină 10-20 mg sau
fexofenadină 120- 180 mg oral, cu 1 oră înainte) și un blocant – H
(cimetidina 400 mg oral, cu 1 oră înainte) trebuie utilizat.
• Substanta de contrast cu osmolaritate scazuta ar trebui folosita intrucat
aceasta prezinta o incidență mai mică a reacțiilor anafilactoide.

Angioedemul
• Angioedemul reprezinta un edem al țesutului subcutanat, care trebuie diferentiat de urticarie.
• Se insoteste de o senzatie de disconfort la aplicarea unei presiuni si uneori prurit.
• În angioedemul ereditar și, uneori, în angioedemul idiopatic, apare adesea o senzatie de furnicătură înainte
de apariția umflaturii.
• Poate fi implicata orice parte a corpului (inclusiv intestinul).
Cauze
• Bolile alergice (angioedemul este insotit si de alte caracteristici, cum ar fi urticaria, anafilaxia, etc.).
• Deficit ereditar de inhibitor al C1-esterazei sau deficit dobandit (autoanticorpi, LES, limfom).
• Deficit congenital al enzimei de conversie a angiotensinei.
• Factori fizici (presiune, vibratii).
• Medicamente ( IECA, AINS, statine, inhibitori ai pompei de protoni).
• Idiopatic (rareori implica laringe) – cand sunt excluse alte cauze.
Caracteristici imunologice
• Mecanismul consta in activarea sistemului kininelor cu producere de bradikinina, ceea ce duce la
aparitia edemului.
• ECA inhibă degradarea bradikininei.
• Inhibitorul de C1-esteraza este o proteină de control pentru cascada kininelor.
• Histamina nu este implicata.
• Se stie ca exista un polimorfism al acestor enzime, dar nu se stie daca asta se corelează cu tendința de a
dezvolta angioedemul.

Diagnostic
• Anamneza ofera informatii utile: antecedente heredocolaterale, boli ale tesutului
conjunctiv, limfom, expunere la diverse droguri, asociere cu stimulii fizici.
• Valoarea C4 va fi scazuta chiar in si perioadele asimptomatice;
• inhibitorul C1-esterazei va fi scazut in tipul I dar crescut în tipul II
• Dacă este suspectat deficitul dobandit de inhibitor de C1-esteraza se cauta
semne clinice si paraclinice ale unui limfom (adenopatie și splenomegalie,
imunoglobulinele serice, electroforeza proteinelor serice sau urinare, lanțuri
ușoare libere in ser).
• CT toracic / CT abdominal.
• Dozarea nivelului ACE pentru a exclude deficitul ereditar de ACE.
• Excluderea bolilor țesutului conjunctiv, prin detectare de autoanticorpi
(anticorpi antinucleari, dsADN) poate fi necesară.
Diagnosticul diferențial este vast.
• Angioedemul insotit de urticarie exclude angioedemului ereditar.
• In angioedemul neinsotit de urticarie, deficitul de inhibitor de C1-esterazei ar
trebui exclus.

Teste imediate Teste suplimentare
C3, C4, Dozarea imunoglobulinelor

inhibitor de C1-esteraza Electroforeza (ser, urina)
β2 –microglobulina (daca
urticaria este absenta)
Triptaza (daca urticaria este ANA, ds-ADN, ENA (cand se

prezenta) suspecteaza boli ale tesutului
conjuctiv)
ACE (enzima de conversie a CT abdomen/torace cand este

angiotensinei). suspectat un limfom
Teste pentru angioedem

17
Angioedem
Tratamentul fazei acute este in functie de cauza angioedemului.
• Deficitul dobandit de inhibitor de C1- esteraza, datorita unui limfom, sau angioedemul
asociat bolilor autoimune vor fi ameliorate prin tratamentul efectiv al bolii de baza.
• Uneori poate fi necesara administrarea de inhibitor de C1- esteraza purificat, in doze
repetate , din cauza prezentei autoanticorpilor. In cazurile severe, se practica
plasmafereza și imunosupresia.
• În angioedemul idiopatic, administrarea de inhibitor C1-esteraza concentrat nu se
recomanda, fara evidenta deficientei acestuia..
• Antagonistul receptorului B2 de bradikinina (Icatibant) poate avea un rol în
managementul angioedemului sever recurent; poate fi auto-administrat s.c.
• In atacurile acute de agioedem, adrenalina, antihistaminicele și steroizii sunt mai puțin
eficiente decât în anafilaxie. Edemul laringian este mai puțin frecvent în formele non-
ereditare.
• Pentru alte tipuri de angioedem recurent, fără manifestari sistemice, se administreaza
prednisolon 20mg plus cetirizină 20 mg. Administrarea prelungită de steroizi nu este de
folos.

Tratament profilactic
• Profilaxia se face cu ajutorul antifibrinoliticelor (acidul tranexamic 2-4 g/zi), sau

androgeni modificati (stanozolol 2.5-10 mg/zi; danazol 200-800 mg/zi): monitorizarea
testelor functionale hepatice (TFH) la fiecare 4-6 luni, ecografii hepatice regulate (la
fiecare 1-3 ani).
• Forma idiopatică (alte cauze excluse) răspunde cel mai bine la acid tranexamic.
• Managementul angioedemului alergic consta in evitarea declansarii și aplicarea
tratamentului profilactic cu antihistaminice cu acțiune de lunga durată non-sedative.
• Pacienților cu antecedente de angioedem, nu li se administreaza IECA, deoarece aceste
medicamente le pot pune viata in pericol.
Angioedemul episodic asociat cu eozinofilia

• Angioedemul asociat cu cresterea in greutate (până la 15%), febră, urticarie si
eozinofilie.
• Cauză necunoscută.
• Se spune ca reprezinta o forma benigna.
Urticaria
• este frecvent intalnita, afecteaza 10-20% din populatie la un moment dat.
• poate aparea fie singura, fie însoțita de simptome sistemice, incluzând angioedemul.
• Urticaria poate fi acută sau cronică (durată mai mare de o luna).
Cauze
• Idiopatice: urticaria cronica este adesea idiopatică (75% din cazuri).
 pot dispărea spontan după 1-2 ani.
• Stresul
• Infecții virale banale, faza acuta a hepatitei B, boala Lyme, boala ghearelor de pisica; infecții bacteriene
acute sau cronice, infectii cu helicobacter pilori, infecții parazitare.
• Alergii: alergeni ingerati (alimentari), alergeni injectati ( zgarietura de pisica).
• Boli autoimune: boli ale tesutului conjunctiv: LES.
• Agenti fizici: lumina soarelui (porfirie), vibrațiile, presiunea (dermografism), căldura, frigul
(crioglobulinele, criofibrinogen).
 5% din populație poate dezvolta o urticarie fizica
• Mecanism colinergic: (pustule mici, de multe ori declansate de căldură și transpirație).
• Meccanism adrenergic: provocată de stres.
• Contact (urticarie de la culcat pe iarbă, purtarea de manusi de latex, aero-alergeni).
• Urticarie pigmentara: boală rară cu aparitie pe piele de macule roșu-brun (acumulări de mastocite).
• Vasculita: vasculită leucocitoclastica, durerosa dar fara prurit;
• Hormonale: legat de ciclul menstrual; administrarea de steroizi poate provoca aceeași reacție;
hipotiroidism.
• muscaturile de insecte: Urticarii papuloase (pot dura mai multe zile).
• Deficitul de fier, vitamina B12 sau de acid folic
Conditia clinica Caracteristici
Dermatita de contact edem facial si periorbital urmat de descuamare; de obicei apare dupa
folosirea cosmeticelor; se ia in considerare alergia la plante (iedera
otravitoare) - vezicule ce apar mai ales primavara
Celulita/Erizipelul eritem si senzatie de caldura a pielii, febra; markerii inflamatori si

leucocitele sunt crescute; dupa vindecare poate apare descuamarea
Limfedem facial apare cu rozaceea; insotit de roseata fetei (alcool, alimente

condimentate, temperatura); debut lent
Blefarita edem palpebral recurent ce duce la atrofie și modificari de culoare (în
special copii și tineri); se observa depozite de Ig A – patologie imuna
Hipotiroidism mixedem
Obstructia venei edem generalizat si semne de congestie venoasa

cave superioare
Granulomatoza orofaciala
Edem idiopatic
Diagnosticul diferential al edemului facial 22

Urticaria: mecanisme imunologice
• Activarea mastocitelor reprezinta principala cauza, cu eliberare locala de

mediatori și activarea altor cai, sistemul complement si sistemul kininelor.
• Autoanticorpii anti-IgE și anti-receptorul IgE (FcrRI) participa in

mecanismul imunologic la unii pacienți cu urticarie cronică. Acestia
determina activarea mastocitelor prin legarea la IgE sau la receptorii de IgE
de pe suprafata lor.
• Mastocitele pot fi stimulate si prin alte cai, fie direct prin intermediul
medicamentelor, de exemplu, fie prin intermediul anafilatoxinelor C3a,
C5a (tip II) și prin complexe imune (tip III).
• In urticaria colinergica, mastocitele sunt deosebit de sensibile la
stimularea cu acetilcolina eliberata de nervii colinergici locali.

Urticaria: Diagnostic
• Anamneza este cea mai importanta! Alte teste diagnostice depind de cauza probabila.
• Agentii fizici pot fi de obicei reprodusi in clinica pentru a confirma diagnosticul: testele
de presiune; testul cubului de gheata .
• Verificarea funcției tiroidiene, raspunsul de faza acuta, hemoleucograma completa,
cerecetarea unei cauza infecțioasa.
• Alimentele pot juca un rol important în urticaria acuta. Rolul dietelor naturale sau cu
conservanți în urticarie cronică este controversat.
• În urticarie cauzata de frig se cerceteaza antecedentele heredocolaterale, se verifica
prezenta crioglobulinelor și se cauta posibile cauze ale acestora (electroforeza proteinelor
in ser, infecții, boli ale tesutului conjunctiv, boli limfoproliferative).
• Autoanticorpii (ANA, ENA, dsADN) și studiul sistemului complement (C3, C4), pot fi
relevante în anumite cazuri. În LES cu urticarie, e nevoie de autoanticorpi C1q.
• Biopsia pielii ar trebui să fie luata în considerare în cazul în care există manifestari atipice
si se suspectează vasculita urticariana.
Urticaria: tratament - 1
• Urticaria poate fi dificil de tratat, în special urticaria cauzata de frig.
• Urticaria acuta trebuie tratata cu antihistaminice non-sedative potente.
− Antihistaminice cu durata scurta de acțiune, cum ar fi acrivastină, sunt adecvate pentru
atacurile intermitente.
− Antihistaminicele non-sedative cu durata lunga de actiune, cum ar fi fexofenadină,
levocetirizină și cetirizină sunt utile pentru profilaxia atacurilor frecvente.
• Dacă antihistaminicele nu sunt eficiente ca monoterapie, se poate adăuga un blocant H2.
− Nu există nici o dovadă care să sugereze dacă ranitidină sau cimetidină este de preferat.
− Loratadina și desloratadina se asociaza cu o mică creștere a malformațiilor minore dacă
sunt luate în timpul sarcinii. Dozele de până la patru ori doza normală poate fi necesară în
cazurile dificile.
− Doxepin, este un antidepresiv care are si activitate de blocant H1 si H2.
− Ketotifenul are activitate de stabilizare a mastocitelor si anti-H1.
• Mirtazapina este un medicament antihistaminic de linia a treia.
• Blocantele canalelor de calciu pot avea un efect benefic deoarece pot stabiliza mastocitele
(nimodipina pare a fi mai buna decât nifedipina).
• β2-agoniști (terbutalina) și inhibitori ai fosfodiesterazei (teofilină) pot ajuta în cazuri rare.
• Urticaria cauzata de frig non-familiala poate răspunde la ciproheptadina, blocante ale canalelor
de calciu, β2-agonisti și inhibitori ai fosfodiesterazei.
• Urticaria cauzata de frig familiala nu răspunde la antihistaminice, dar poate răspunde la AINS.

Urticaria: tratament - 2
• Pentoxifilina reduce sinteza de citokine de către macrofage.
• Colchicina este de ajutor în urticaria întârziata, dar este prost tolerata.
• Antagoniști ai leucotrienelor pot fi de ajutor la unii pacienti.
• Urticaria rezistenta poate răspunde la warfarină în doză mică (mecanism necunoscut).
• Androgenii modificati (stanozolol, danazol) necesita monitorizarea functiilor hepatice.
• Metotrexatul-reduce acumularea de neutrofile și scade sinteza de leucotriene.
• Steroizii pot fi eficienti, dar ar trebui să fie utilizati în ultimă instanță ca terapie de lunga durata.
Cure scurte de steroizi pot fi de ajutor pentru boala acuta. Oprirea administrarii de steroizi este
adesea marcata de aparitia unor erupții cutanate.
• Ciclosporina sau tacrolimusul pot fi de ajutor dar boala recidivează odată ce medicamentul este
retras. Efectele adverse (hipertensiune, nefrotoxicitate) fac ca aceste medicamente sa nu mai fie
folosite in tratamentul urticariei, cu excepția cazului în care simptomele sunt severe.
• Micofenolatul a fost de asemenea utilizat.
• Doze mari de IgIV au fost folosite în cazurile rezistente, dar beneficiile sunt variabile.
• Omalizumab poate fi încercat.
• Orice terapie de lunga durata, trebuie intrerupta la anumite intervale de timp pentru a vedea dacă
mai este necesară, având în vedere posibila remitere spontană. Trebuie luat in considerare un
program de management al stresului.
Mastocitoza
Mastocitoza include o serie de tulburări caracterizate prin acumulări excesive de mastocite în
țesuturi.
Clasificare
1.Mastocitoza cutanata:
- urticarie pigmentara
- mastocitom solitar
- mastocitoza cutanata difuza (rar)
- telangiectazie macularis eruptiva perstans.
2.Mastocitoza sistemica: la nivelul intestinelor, măduvei osoase, os.
3.Mastocitoza în asociere cu tulburări hematologice: leucemie, limfom, sindrom mielodisplazic.
4.Limfadenopatie cu eozinofilie.
5.Leucemie cu celule mastocitare.
Clinic
•Macule cutanate de culoare maro: semnul Darier- urticarie la frecarea sau zgârierea leziunii cutanate
(dermografism)
•simptomele sistemice: greață, vărsături, diaree, cefalee, dispnee, înroșirea feței, palpitații, pierderea
conștienței, stare generală alterata și letargie.
•Atacurile sistemice sunt declanșate de căldură, emoție, aspirină, opiacee.
•Intepaturile de albine/viespe pot determina reacții severe.
•Simptomele pot fi confundate cu tumori carcinoide și feocromocitom.
•Se vor cauta boli maligne hematologice asociate

Mastocitoza
Diagnostic
• Biopsie de piele, de intestin
• examinarea maduvei osoase daca se suspecteaza forma sistemica;
• endoscopia va fi necesara daca intestinul este implicat.
• Triptaza mastocitara (pot fi necesare măsurători in serie);
• Dozarea metilhistaminei urinare este utila dar nu intotdeauna disponibila.
• Excluderea tumorilor carcinoide prin dozarea 5-HIAA, feocromocitomul prin catecolamine
urinare/metanefrinele serice.
• Imunoglobuline serice și electroforeza serica si urinara;
• frotiul de sange
• CT/RMN osos pentru aprecierea infiltrarii osoase.
Tratament
• Antihistaminice in doza mare (H1 și H2).
• Aspirina poate reduce producția de prostaglandine care cauzează înroșirea feței dar trebuie utilizata cu
precauție deoarece poate activa direct mastocitele;
• antagoniștii leucotrienelor (monteleukast) previn simptomele legate de leucotriene.
• Administrarea pe cale orala a cromoglicatului de sodiu poate ajuta daca avem simptome intestinale.
• Atenție cu consumul de droguri: se evita administrarea de opiacee și alte medicamente care activeaza
direct mastocitele (substanta de radiocontrast, dextrani); anestezia trebuie abordată cu atenție.
• α-lnterferonul are rezultate slabe.
• PUVA poate ajuta la leziuni ale pielii.
Intoleranta la histamina
• Intoleranta la histamina poate fi cauzata de afectarea activitatii enzimei
diaminoxidaza (DAO), responsabilă pentru metabolizarea histaminei.
• Activitatea scazuta a DAO poate predispune la reacții anafilactice severe si
recurente.
• Cauze:
− defecte genetice.
− asociere cu medicamente
− cu insuficiență renală și hepatică cronică
− urticarie cronică.
• O dieta saraca in histamină poate fi benefică.
• Suplimentarea cu vitaminele C si B6 se spune ca ajuta la cresterea activitatii
DAO.
Medicamente asociate cu reducerea activitatii DAO
Substanta de contrast Antibiotice (cefuroxima, acid clavulanic)
Miorelaxante Aminofilina
Morfina Cimetidina
Aspirina Ciclofosfamida
Metodopramide Amitriptyline
Astmul
Astmul este una dintre bolile atopice și se caracterizează prin bronhospasm. De asemenea, este o boală
inflamatorie cronică. Cu toate acestea, cauza este multifactorială, cu o interacțiune complexă dintre
factorii genetici si factorii de mediu.
Cauze
• Expunerile profesionale.
• Cauze genetice: Exista o tendinta familiala, cu transmitere mai evidenta pe linie maternă. Locusurile
implicate sunt controversate: locusuri de pe cromozomul 5 (regiunea care conține genele pentru IL-4, IL-5
și β-adrenoreceptor) și cromozomul 11.
• Alergia: alergenii inhalatori (aero-alergeni) cum ar fi polenul, blana, acarienii, etc., pot fi triggeri puternici
(IgE sunt implicate). Alergia nu a fost demonstrată în astmul cu debut tardiv.
• Echilibrul Th1:Th2: o tendinta catre reacții mediate de Th2 va determina o producție crescuta de IgE
și de citokine Th2 (IL-4 IL-5.) si va scadea răspunsurile Th1.
• Factorii iritanți: unii agenți determina aparitia astmului fără implicarea IgE. In parte, ei intervin prin
inducerea unei inflamatii nespecifice cu recrutarea eozinofilelor și eliberare de mediatori si citokine
independent de IgE. Fumatul si infecțiile virale pot contribui prin acest mecanism și prin deteriorarea
directa a celulelor epiteliale. Aerul rece și exercițiul fizic pot fi, de asemenea, triggeri nespecifici ai
hiperreactivitatii cailor respiratorii.
• Anomalii ale musculare netede: Un număr scazut de B-adrenoreceptori a fost evidentiat în astm.
Aceasta poate contribui la reactivitatea căilor aeriene.
• Factori neurogeni: Buclele axonale locale care implică fibrele de tip-C si elibereaza substanța P și
neurokinina A contribuie la contractia musculara.
• Răspunsul inflamator cronic: Inflamație acută nespecifica din plamani participa, prin eliberare de
citokine, la inflamatia cronica, cu afectarea epiteliului bronșic și cresterea depozitelor de colagen, ceea ce
duce la stadiu terminal de boala ireversibila a căilor respiratorii.
Astmul
Caracteristici imunologice
• Activarea celulelor mastocitare duce la eliberarea imediată și întârziată a mediatorilor și sinteza de
citokine, chemotactice si stimulatoare a eozinofilelor (IL-3, IL-4, IL-5).
• Eozinofilele pulmonare pot fi crescute marcat, continuand procesul inflamator prin eliberarea de citokine.
• Limfocitele sunt recrutate și activate, eliberand citokine Th2 și stimuland mai departe producția de IgE.
• Faza cronică poate fi considerata o reacție de hipersensibilitate de tip IV.
Diagnostic
• Diagnosticul depinde de anamneza și de examinarea clinica.
• Există adesea un fond atopic și un istoric familial de boli atopice. Respiratie suieratoare este mai putin
frecventa la copii, care tind sa tuseasca în schimb.
• Spirometria ar putea arăta modelul tipic astmatic. Boală cronică poate prezenta pierderi de
reversibilitate și să fie greu de deosebit de boli pulmonare obstructive cronice (BPOC). Reactivitatea căilor
respiratorii poate fi demonstrată cu teste de provocare.
• Un IgE total mare se coreleaza mai bine cu astmul, dar nu se corelează bine cu simptomele. Un IgE mic
exclude numai bronhospasmul IgE-mediat. Testele cutanate la alergeni comuni pot fi pozitive, dar
anamneza va indica dacă acestea sunt relevante clinic.
• Poate fi o eozinofilie pe hemogramă, dar rareori este marcata și este prezentă doar la aproximativ 50%
din astmatici; eozinofilia in sputa este mult mai frecvent.
• Au fost propusi și alti markeri serici pentru evaluarea severității bolii și adaptarea terapiei. Acestea
includ CD23 (o citokina implicata în producția de IgE) și proteina cationica eozinofilica (ECP), despre
care se spune că se corelează bine cu inflamatia eozinofilică cronică. Aceste teste sunt scumpe și rolul lor
în procesul de monitorizare rămâne să fie stabilită.
Astmul
Tratament
• Baza tratamentului rămân bronhodilatatoarele inhalatorii cu actiune de scurta și lungă durata
(β2-agoniști, anticolinergice), împreună cu corticosteroizi inhalatori.
• β2-agoniștii amelioreaza simptomele dar au puține sau chiar niciun efect asupra inflamației.
Medicamentele cu acțiune de lunga durata, cum ar fi salmeterolul pot avea un anumit efect
antiinflamator intrinsec.
• Antagoniști ai leucotrienelor (monteleukast) sunt valoroase.
• Pot fi necesare cure de corticosteroizi pe cale orala.
• Cromoglicatul de sodiu inhibă degranularea mastocitelor doar din țesutul conjunctiv și inhibă
activarea neutrofilelor, eozinofilelor si monocitelor. Acesta este cel mai eficient la copii si in
astmul indus de exercitiile fizice.
• Nedocromilul sodic este similar, dar inhibă mastocitele atât la nivelul tesutului conjunctiv cat si
la nivelul mucoasei si este un inhibitor puternic al activarii neutrofilelor și eozinofilelor.
• Inhibitorii fosfodiesterazei (teofilina), utilizarea lor este în scădere. Aminofilina intravenoasă nu
mai este recomandat pentru atacurile acute; magneziu intravenos este inlocuitorul acestuia.
• Terapia imunosupresoare experimentala cu methotrexat în doză mică sau ciclosporină a fost
folosita cu succes în boala severa.
• Omalizumab este un anticorp monoclonal anti-IgE, s-a dovedit a fi extrem de benefic.
Administrarea de Omalizumab este limitata de cresterea IgE-total și costul crescut.
• Antihistaminicele au un efect redus în crizele de astm acut.
Astmul
Tratament
• Imunoterapia injectabila a fost folosita în cazul în care există alergie la un singur agent.
Acest lucru poate fi extrem de periculos, si in ghidurile actuale se exclud astmaticii de la
procedurile de desensibilizare. Imunoterapia cu administrare sublinguala poate fi mai
sigura la astmatici.
• Alte forme de imunoterapie, care au drept tinta comutarea raspunsurilor imune de la Th2 la
Th1 utilizand peptide sau mijloace de inginerie genetica BCG, au demonstrat rezultate
considerabile.
• Controlul mediului este foarte important atât în casa cat si în contextul astmului
ocupațional.
 Trebuie facute incercari in a reduce expunerea la praf/acarieni,
 se recomanda reducerea temperaturii ambiante si se va evita umiditate mare
 Se evita covoare groase, perdele grele.
 Aspiratul regulat cu un aspirator cu randament ridicat (ciclonic sau filtru HEPA)
este necesar
 Husele pentru saltele si toate lenjeriile de pat ar trebui să fie spalate la temperaturi
ridicate.
 Daca blana animalelor reprezinta o problemă, animalul ar trebui să dispara din viata
pacientilor astmatici.
Alergia la sulfiti
Unele persoane sunt deosebit de sensibile la sulfiți. Acești agenți includ dioxid de sulf, metabisulfit și sulfit
de sodiu și potasiu. Ele sunt utilizate pe scară largă în alimente și băuturi ca antioxidanți și conservanți.
Prezentare
• wheezing sever însoțit de eritem și tahicardie;
• daca simptomele sunt severe, ele pot mima anafilaxia.
• Urticaria și angioedemul nu apar in mod obisnuit.
Cauza
• Mecanismul nu este clar, dar probabil implica stimularea directa a mastocitelor si actiunea colinergică.
• anticorpi IgE au fost detectati ocazional.
• Nu pare să existe nicio reactivitate încrucișată cu alți agenți.
Diagnostic
• Anamneza ofera de obicei diagnosticul: reacțiile alergice apar de obicei dupa consumul de vin alb sau
bere, bauturi racoritoare, muraturi, salam și carne conservate, fructe uscate, creveți și salate semipreparate.
• Anumite medicamente injectabile pot conține sulfiți, în special adrenalina sau anestezicele locale folosite
de stomatologi.
• Nu exista teste specifice pentru diagnostic, pentru excludere se recomanda re-provocare în condiții
speciale si controlate (cu facilitati pentru resuscitare).
Tratament
• evitarea consumului de alimente ce contin sulfiti.
• Trebuie precautie la prescrierea medicamentelor.

Alergia la aspirina
Prezentare
• Angioedem acut.
• Alergia la aspirina determina triada lui Samter: astm, polipoza nazala si rino-sinuzita
hiperplazica
Cauza
• Efectul se datoreaza unei sensibilitati la inhibarea ciclooxigenazei, prin urmare poate
avea loc si cu alte AINS.
• Paracetamolul are o functie inhibitoare slaba COX-1 și rareori poate provoca angioedem.
• Există o scadere a prostaglandinelor care ar produce bronhodilatatie, lasand cale libera
lipo-oxigenazei cu producerea de leucotriene care induc bronhoconstrictie.
• Unii pacienti cu intoleranta la aspirina vor reactiona si la tartrazina sau coloranti azoici.
Diagnostic
• Testele IgE specifice au o valoare incertă.
• Flow-CASTc : testul poate da rezultate pozitive la unii pacienti.
• Provocarea alergiei la aspirina nu este recomandata, cu exceptia cazului in care exista
indoieli cu privire la diagnostic.

Alergia la aspirina
Tratament
• Excluderea din dieta a salicilatilor poate fi de ajutor în cazul în care simptomele
astmatice și polipii nazali sunt supărătoare.
• Polipii nazali care determina obstructie trebuie indepartati chirurgical. Reaparitia dupa o
interventie chirurgicala poate fi prevenită prin dietă și terapie medicamentoasă cu steroizi
topici nazal și cu administrare orala.
• Polipii nazali de dimensiuni mari pot necesita tratament cu picaturi betnesol pentru o
perioada scurta de timp, înainte de spray-uri nazale cu steroizi.
• Combinația de antihistaminice orale și monteleukast poate fi de ajutor.
• Desensibilizarea la aspirina poate fi incercata. Riscurile de declanșare a astmului acut
sever sunt mari, iar tratamentul trebuie să fie întreprinse in unitati cu ATI.
• Picaturile nazale cu furosemid (50mcg pe nară) pot fi foarte eficiente în reducerea
dimensiunii polipilor. Tratamentul trebuie continuat pe o perioada lunga de timp.

Rinita alergica
• Rinita alergica trebuie diferentiata de rinitele non-alergice, cum ar fi rinita vasomotorie, rinita
medicamentoasa si rinite de cauza infectioasa. Acest lucru nu este întotdeauna ușor. Momentul aparitiei
simptomelor (sezoniere versus perene) va oferi indicii utile.
Cauzele rinitelor:
• Rinita alergica.
• Rinita vasomotorie.
• Rinita non-alergica cu eozinofilie (NARES).
• Medicamente: spray-uri nazale cu α-agonisti, abuzul de cocaină, antihipertensive.
• Iritanti: fum, solventi.
• Infectii: virale, bacteriene, lepra, dischinezie ciliara.
• Vasculite: granulomatoza Wegener.
• Cauze mecanice: polipi nazali, deviatie de sept, corpi straini, tumori, sarcoidoza.
• Sarcina: ultimul trimestru (legat de nivelul de estrogeni).
Mecanisme imunologice
• Mecanismele rinitei alergice sunt foarte asemănătoare cu cele descrise pentru astm, deși eliberarea de
histamină joacă un rol mai important iar rolul mecanismelor neurogene este mai puțin bine stabilit.
• Histamina și leucotrienele sunt responsabile pentru senzatia de mancarime, stranut, rinoree, obstructie
nazala, hiperemie.
• Alergenii implicati sunt similari cu cei implicati în astm, aero-alergeni.
• Eozinofilia este prezenta in tesut si secretii.
• Rinita perena poate fi o manifestare aparuta in urma expunerii cronice la un antigen si, prin mecanisme de
hipersensibilitate de de tip IV, pot determina leziuni tisulare cronice cu proliferarea țesutului conjunctiv.
• Polipii nazali pot aparea ca rezultat al stimularii alergice cronice.
Rinita alergica
Diagnostic
• Diagnosticul se bazează foarte mult pe anamneza și pe examinarea clinica a nasului.
• Rinoscopia poate fi necesara pentru a obține o imagine bună; utilizarea unui otoscop
este adecvata pentru majoritatea scopurilor.
• Nivelul eozinofilelor in sânge este rareori ridicat și este un marker de diagnostic
slab.
• IgE totale crescute pot indica o bază alergica, dar IgE normale nu exclud alergia.
• Testele cutanate la alergeni pot demonstra sensibilitatea la aero-alergeni, dar
relevanta clinica poate fi obtinuta numai de anamneza.
• IgE specifice (RASTs) se testeaza doar pentru confirmarea testelor cutanate. Atât
RASTs cat si SPTs pot da rezultate negative chiar si in prezenta unei alergii locale
semnificative dacă IgE specifice nu sunt libere să circule în fluxul sanguin.
• Examinarea secretiilor nazale pentru determinarea excesului de eozinofile poate fi de
ajutor, desi exista o situatie de rinita non-alergica cu eozinofilie (NARES).
• În cazul în care alergenul suspect este disponibil, testele de provocare nazale pot fi
incercate.
Rinita alergica
Tratament
• In cazurile usoare se poate recomanda administrare de antihistaminice topice sau sistemice.
• In cazurile mai severe necesita steroizi topici sau agenti inhibitori pentru mastocite cum ar fi
cromoglicat de sodiu sau nedocromil de sodiu.
• Bromura de ipratropium este deosebit de util in rinita vasomotorie.
• Decongestionantele nazale ar trebui să fie utilizate cu prudenta (sau deloc), datorita cresterii
efectului de rebound a simptomelor.
• In cazurile foarte grave pot necesita cure de corticosteroizi pe cale orala.
• Daca terapia medicamentoasa nu ofera rezultate bune, atunci imunoterapia poate fi adecvată în
cazul în care un singur alergen este responsabil și nu există contraindicații, cum ar fi astmul
sever, sarcina, β-blocante sau boala cardiaca ischemica. Imunoterapia trebuie efectuata numai in
spital. Rezultatele sunt excelente pentru rinite alergice sezoniere.
• Chirurgia poate fi necesara, daca tratamentul cu steroizi nu reuseste sa reduca dimensiunea
polipilor nazali.
• Controlul mediului poate fi o masura adjuvanta importanta. Se incearca evitarea alergenilor pe
cat mai mult posibil.
• Aerul rece, alcoolul, precum și alimentele condimentate pot agrava simptomele in rinita
vasomotorie.

Conjunctivita alergica
Conjunctivitele alergice insotesc adesea rinitele. Mecanismele sunt identice.
Prezentare
• Manifestarile tipice includ: prurit, lacrimare, congestie conjunctivala.
• Formele severe includ keratoconjunctivita vernala, în care papilele gigante apar pe suprafața tarsala a
pleoapei. In aceste boala, componenta alergica este cauza principala. Aceasta boala este dificil de tratat
dar poate dispare după 5-10 ani.
Diagnostic
• La fel ca la rinite.
• IgE specifice pot fi detectate in lacrimi, dar este rar luat in considerare ca un test de diagnostic.
• Testele de provocare pot fi de ajutor in circumstante foarte rare.
Tratament
• Antihistaminicele topice si agenții de stabilizare a mastocitelor (cromoglicat de sodiu și nedocromilul)
pot ajuta la ameliorarea simptomelor.
• Lodoxamida este un alt stabilizator al mastocitelor disponibil în mod special pentru probleme alergice
oculare.
• Antihistaminicele orale se administreaza in caz de simptome severe.
• Steroizi topici pot fi administrati, dar trebuie prescrisi numai sub supraveghere oftalmologică pentru ca
utilizarea lor pe termen lung poate duce la aparitia de glaucom și cataractă.
• Cure scurte de steroizi pe cale orala pot fi folosite in caz de simptome severe care nu raspund la
tratament local.
• Ciclosporina și AINS (flurbiprofen și diclofenac) administrate local, au fost, de asemenea, folosite cu
succes în conjunctivita vernala.
• Imunoterapia (fie sub forma injectabila, fie sub forma sublinguala) este recomandata; cu toate acestea,
conjunctivita vernala raspunde mai putin bine.
Sinuzitele
Cauze
• Alergia complicata cu infectii secundare, datorita edemului, determina inchiderea ostiumului de drenaj.
• secundar unor deficiente imune umorale.
• Intoleranta la aspirina.
• Etmoidita la copii poate mima conjunctivita.
• Boala inflamatorie cum ar fi granulomatoza Wegener.
• Sinuzita cronica fungica.
Prezentare
• De obicei, apare durere la nivelul sinusurilor.
• Sinuzita maxilara se poate prezenta ca dureri dentare in molarii superiori.
Diagnostic
• Radiografiile nu sunt recomandate; CT este cel mai sensibil.
• Pe frotiurile nazale se pot observa eozinofile daca exista o cauza alergica, iar neutrofilele vor fi prezente in
cazurile infectioase.
• Raspunsul imun umoral (imunoglobuline, subclasele de IgG și anticorpi specifici) și ANCA pot fi luate in
considerare in sinuzita cronica.
Tratament
• Trebuie tratata cauza.
• In caz de obstructie a sinusurilor se recomanda drenajul.
• Decongestionantele nazale și steroizi topici ajuta la reducerea edemului și promovarea drenajului liber.
• Antibioticele sunt necesare in caz de infectii. Haemophilus influenzae și Pneumococul sunt cele mai
frecvente organisme. Ciprofloxacin, claritromicina si azitromicina sunt recomandate.
• Daca nu ajuta, se incearca o cura prelungita cu un antifungic oral cum ar fi itraconazol.
Eczema atopica (dermatita)
• Eczema atopica este cea mai comuna manifestare a bolii atopice. Acesta apare inca din copilarie,
atenuandu-se cu vârsta in 80% din cazuri.
• Aceasta afectează în special obrajii si zonele flexurale si este un factor de risc pentru dezvoltarea
dermatitei de contact.
• Astmul sau rinitele apar la 50-75% din pacienți.
• Manifestarile pot sa apara si la nivelul ochilor sub forma de kerato-conjunctivita atopica sau, in
cazuri severe, cataracta subcapsulara.
Cauze
• Există o bază genetică, așa cum s-a demonstrat prin studii pe gemeni.
• În plus față de factorii imunologici, există anomalii ale lipidelor de la nivelul pielii și anomalii la
nivelul sistemului nervos autonom (dermografism alb). Există un prag redus pentru mancarime,
ceea ce duce la un cerc vicios de mâncărime și zgariere, rezultând lichenificarea eczemei cronice.
• Agenti iritanti non-specifici, cum ar fi lana, caldura si stresul pot accentua simptomatologia.
• Infecția stafilococică este obisnuita si poate juca un rol în exacerbarea bolii; IgE împotriva bacteriei
pot fi detectate, deși rolul lor este neclar.
• Infectiile fungice cutanate pot exacerba boala.
• Rolul dietei este controversat. S-a sugerat că dieta mamei in timpul sarcinii sau lipsa alăptarii pot
contribui. Contribuția dietei in stabilizarea simptomele este chiar mai controversata, deși unii copii
sunt ajutați de diete restrictive. Adulții sunt rar ajutati de manevre dietetice.

Eczema atopica (dermatita)
Mecanisme imunologice
• IgE sunt mari și pot fi detectate IgE specifice fata de diversi aero-alergeni și alergeni alimentari.
• Celulele Langerhans de la nivelul pielii nu prezinta receptori IgE, astfel rolul lor în eczema atopica este
speculativ. Keratinocitele elibereaza citokine atunci când sunt deteriorate, ceea ce va determina un răspuns
imun (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8).
• Exista mai multe dovezi pentru reacția de tip IV cu infiltrat de celule T CD4+ la nivelul epidermei și dermei;
cele mai multe dintre aceste celule sunt de tip Th2 care induc producția de IgE. Ca parte a răspunsului
inflamator, eozinofilele, mastocitele și bazofilele sunt in numar crescut la nivelul dermului afectat.
Diagnostic
• Eozinofilia sanguina este frecventa.
• 80% din cazuri prezinta IgE mare, adesea> 1000kU/L. IgE-specifice pot fi detectate dar acest lucru rareori
ajută în management.
• Infecțiile virale, cum ar fi eczema herpetica, molluscum contagiosum sau verucile sunt obisnuite în eczema
atopica. Ele nu indică o imunodeficienta generalizata, ci sunt o manifestare a unei dereglari imune locale.
Tratament
• Reducerea senzatiei de mancarime prin utilizarea de emolienți și antihistaminice, reducerea inflamației prin
utilizarea de steroizi topici și a suprainfectiei stafilococice prin administrarea de antibiotice orale.
• Ciclosporina este de ajutor în boala severa ca o măsură temporară, dar la oprirea tratamentului, boala
recidiveaza. Agenți topici (tacrolimus și pimecrolimus) pot fi eficace și nu au aceleași efecte adverse ca
steroizii.
• Doze mari de Ig i.v. s-au dovedit a fi benefice în cazurile rezistente.
• Evitarea oului, laptelui sau a cerealelor ar putea ajuta unii copii.
Dermatita atopica
Prezentare
• Dermatita de contact este o reactie de tip IV localizata datorata contactului cu un alergen. Reacția
este de tip eczematos, de multe ori cu vezicule și edem. Aspectul erupției cutanate coroborat cu istoricul
expunerii identifica, de obicei, posibilii alergeni.
• Trebuie diferentiata de o dermatita iritanta simpla cauzata de un efect toxic localizat, care nu implică
sistemul imun. Astfel de agenti iritanti pot fi solventii, acizii, bazele și alte substanțe chimice.
Cauze
• Multi compusi aplicati topic pot determina reacții DTH.
• Alergia la nichel este cea mai frecventa dermatita de contact ce afecteaza lobii urechilor, pielea din
spatele ceasurilor sau acolo unde vine in contact cu capsele blugilor.
• Colorantii pe baza de anilina folositi la colorarea pieilor determina aparitia dermatitei care afectează în
poziție și în cazul în care curele din piele vin în contact cu suprafata pielii.
• Cromul: eczema la nivelul mainii, de obicei la cei care lucreaza cu ciment.
• Cobaltul: folosit ca stabilizator pentru capace de bere.
• Latexul si cauciucul sintetic
• Vopsele de par, formaldehida, parfumuri si cosmetice (biocide, fenilendiamină, parabeni).
• Antibioticele topice (gentamicina, neomicina, bacitracina, benzocaines).
• Plante: lamai, smochine, lemn de pin, iedera, crizantema, primula.
• Medicamente, inclusiv sulfonamide, tetracicline, fenotiazine și produsele de protecție solară (acidul p-
aminobenzoic, ulei de bergamota).
Unii alergeni necesită expunerea concomitentă la soare pentru ca dermatita sa se dezvolte.
Implicatii imunologice
• Mecanismele de hipersensibilitate de tipul I și IV pot coexista.
• In cele mai multe cazuri, alergenii sunt substanțe cu greutate moleculara mica care
penetreaza ușor pielea și determina formarea de neoantigene. Ca in toate raspunsurile
mediate de limfocitele T, sensibilizarea precede reactivitatea.
• Leziunile active arata infiltrate cu rare limfocite T CD4+ si putine eozinofile.
Diagnostic
• Anamneza si examinarea clinica ofera cele mai importante informatii.
• Acestea trebuie suplimentate cu teste cutanate patch.
• Dozarea IgE totale este de mica valoare.
Tratament
• Trebuie sa fie efectuat de un dermatolog specialist.
• Antihistaminicele pot fi necesare pentru a controla pruritul.
• Compresele umede pot fi necesare pentru eczeme veziculoase.
• Unguentele cu steroizi si indepartarea alergenului duc, de obicei, la vindecare.

Alergia alimentara
• Alergia alimentara cauzeaza probleme mai mari decat orice alt aspect imunologic.
• In general, populatia incrimineaza mancarea pentru diversele stari de rau ce pot apare. In
orice caz, viziunea populatiei cu privire la alergia alimentara nu este intotdeauna cea
corecta, deoarece, la scala larga, mare parte a populatiei nu prezinta studii in domeniu.
• Adevarata intoleranta la aditivii alimentari este foarte rara (<0,23% din populatie),
existand teste pentru depistare.
• Alergia alimentara (in care intervin IgE) trebuie deosebita de intoleranta

alimentara (aceasta putand avea diferite cauze) si de cauzele psihogene.
• Simptomele pentru adevarata alergie alimentara sunt invariabil limitate la intestin, piele
si tractul respirator. Simptomele ce apar in afara acestor sisteme fac mai putin
probabila prezenta alergiei alimentare.
• Nu exista nicio dovada a faptului ca alergia alimentara ar putea fi o cauza a sindromului

de oboseala cronica (CFS) si ca urmare, terapiile de "desensibilizare" nu sunt de mare
ajutor.
Alergia alimentara: Cauze
• Alergia alimentara este o problema reala si se poate manifesta sever in unele cazuri. Se manifesta
cel mai frecvent la copii (pana la 0,5% pot fi alergici la laptele de vaca). Aproape orice aliment
poate cauza alergie alimentara.
• Majoritatea alergenilor implicati in alergia alimentara sunt rezistenti la caldura (gatit) si la acid
(acidul gastric). Pot exista si exceptii in care alimentele (in general fructe si legume) devin
alergenice dupa ce sunt gatite.
• Alergia la laptele de vaca este una dintre cele mai comune, in special in randul copiilor sub 5 ani.
Proteinele responsabile pentru declansarea alergiei sunt β-lactoglobulina, α-lactalbumina, cazeina,
albuminele serice si imunoglobulinele bovine. De regula, sensibilitatea este data de mai mult de un
antigen. Alergia dispare de cele mai multe ori dupa varsta de 5 ani. Rar, poate apare si hemoragia
intestinala, insotita de anemie rezultata din deficitul de fier si hemosideroza pulmonara.
• Alergia la oua, lapte si grau sunt comune pana la varsta de 5 ani, si de obicei dispar odata cu
inaintarea in varsta. Antigenele majore sunt ovomucoidul si ovalbumina. Reactia incrucisata la
carnea de pui este rar intalnita.
• Alergia la peste poate fi severa, chiar si inhalarea alergenilor din vaporii ce apar in urma gatirii
pestelui sau contactul cu o persoana ce a mancat peste (sarut), putand fi suficiente pentru a declansa
reactiile. Alergenii sunt specifici de specie in 50% dintre cazuri, dar exista si alergeni comuni
tuturor pestilor. Alergia la peste este de cele mai multe ori permanenta. Restrictii similare se
aplica si la crustacee (creveti, crabi si homari) si la moluste (midii, scoici, stridii).

Alergia alimentara: Cauze
• Legumele (alunele si soia) cauzeaza foarte des reactii alergice severe. Sensibilizarea poate fi extrema foarte
rar, incat, chiar urme de proteine din uleiul de alune, sunt suficiente pentru a declansa reactii. Sensibilizarea
poate apare prin utilizarea uleiului de arahide in formulele de lapte. Pe de alta parte, uleiul de arahide mai
este folosit ca si carrier in injectiile intramusculare. Nucile pot cauza probleme in egala masura. Aceste
alergii sunt de cele mai multe ori prezente toata viata.
• Cerealele pot cauza reactii alergice in mod direct daca sunt ingerate sau ca urmare a intolerantei la gluten
(boala celiaca). Faina cauzeaza de asemenea astm ca boala ocupationala. Graul, orzul si secara provoaca
reactii similare. Simptomele nu sunt foarte grave si se presupune ca din cauza proteolizei care ar reduce
alergenicitatea. Alergiile la orez si porumb sunt rare.
• Sindromul alergiei orale presupune alergia la polen si alergiile incrucisate la mancare (de obicei non-
anafilactice). Alergenii tind sa fie sensibili caldura (preparare, gatire).
− Alergia la polenul de mesteacan cu alergia la alune, mere, pere si morcovi.
− Alergia la polenul de mesteacan cu alergia la prune, piersici, cirese si migdale.
− Alergia la ambrozie cu pepene, banane.
− Alergia la polen de iarba, rosii, pepene.
− Alergia la polen de pelin cu telina, morcovi si condimente.
• Alte asocieri pot fi latexul cu banane, avocado, kiwi, castane, salata verde, ananas si papaya.
• Ocazional, urme de alergeni, cum ar fi urmele de antibiotice din carne (folosite de fermieri pentru a grabi
cresterea in greutate a animalelor) pot determina reactii alergice la carne si la medicamentele terapeutice.
• Administrarea concomitenta a inhibitorilor de pompa de protoni ce reduc acidul gastric poate determina
cresterea riscului de aparitie a alergiei la mancare.
Intoleranta alimentara - Cauze
Alergia alimentara trebuie deosebita de intoleranta alimentara.
•Farmacologic: cafeina si teobromina (tahicardii la bautorii de cafea/ceai), alcoolul

(simptome evidente, plus diaree la bautorii de bere ), AINS.
•Toxic: scombrotoxin (histamina din macrou), cartofi verzi, flatoxine (alune), lectina,
toxiinfectii alimentare (Bacillus cereus, staphylococcal toxins), monosodium glutamate
(cefalee, transpiratie, greata— Chinese restaurant syndrome).
•Deficiente enzimatice: deficienta la lactaza (obisnuita in Asia → diaree prin efectul laxativ
al lactozei), la zaharaza si maltaza.
•Intoleranta la fructoza: excesul de fructoza nedigerata cauzeaza diaree, crampe abdominale
si balonare.
•Alte boli intestinale: boala Crohn, boala celiaca, infectii (Giardia, Yersinia), suprainfectie
bacteriana (se asociaza cu scaderea motilitatii intestinale, scleroza sistemica), sindrom de
colon iritabil.
•Insuficienta pancreatica: fibroza chistica de pancreas, Schwachman's syndrome .
•Psihogen: “mirosuri“, tulburari somatice.

Alergia alimentara: mecanisme imunologice
• Pentru reactiile alergice adevarate este necesar sa existe o sensibilizare prealabila.
Colonul contine un subset specific de celule mastocitare (MCT), care sunt armate cu IgE.
Celulele T activate sunt si ele prezente. Modelul reactiilor este probabil similar cu
mecanismele ce implica celule mastocitare din alte zone, dar este mai putin studiat din
cauza inaccesibilitatii.
• Anomaliile imunitatii la nivelul mucoaselor pot contribui la producerea de anticorpi IgE

fata de alimente. Deficienta IgA poate fi un factor predispozant pentru bolile alergice in
general si, de asemenea, pentru boala celica, desi relatia cauza - efect nu a fost dovedita
dincolo de orice indoiala. Expunerea unui sistem imun imatur la nivelul mucoaselor
poate fi de asemenea un factor, prin urmare cel mai mic risc de a avea alergii alimentare
il au copiii hraniti la san si intarcati tarziu.
• Se sugereaza faptul ca reactiile la mancare cu debut lent ar implica reactiile de

hipersensibilitate de tip III (cu complexe imune). Asta este dificil de demonstrat deoarece
anticorpii IgG fata de alimente nu sunt neobisnuiti la persoanele sanatoase.

Alergia alimentara: diagnostic
• Anamneza poate da indicii utile despre alimentele ce pot cauza probleme.
• Testele cutanate sunt utile pentru alimentele ce cauzeaza reactii severe (lapte, oua, peste, alune, nuci), fiind
in acelasi timp lipsite de importanta pentru alte grupe alimentare. Testele la alimentele proaspete pot fi
periculoase pentru cei care au reactii anafilactice severe. Dozele nu sunt standardizate.
• IgE total nu este util in special.
• Practicianul alergolog trebuie sa cunoasca foarte bine cum sunt grupate familiile biologice de plante,
deoarece asta ajuta la explicarea modelelor de reactivitate. Membrii aceleiasi familii de plante au de
obicei antigene comune.
• Dieta joaca un rol important in diagnosticare, dar este un proces de durata si ar trebui realizat doar in
colaborare cu un dietician. Eliminarea alimentelor (alimentatia oligo-alergenica) si apoi reintroducerea
acestora gradual, intr-o maniera controlata, poate fi utila in identificarea alimentelor daunatoare.
• Diferentierea de intoleranta alimentare necesita o analiza amanuntita aantecedentelor pacientului. Pacientii ar
trebui investigati pentru a vedea daca exista malabsorbtie (fier, acid folic, factori de coagulare, calciu si
fosfataza alcalina) sau o boala cealica; daca exista si diaree este necesar un examen microscopic si cultura
din scaun.
• Cresterea proteinelor de faza acuta indica prezenta unei boli inflamatorii intestinale.
• Suprainfectia bacteriana, intoleranta la lactoza si insuficienta pancreatica pot fi diagnosticate prin teste
radioizotopice specifice. Elastaza fecala este un test foarte util pentru a evalua functia pancreatica exocrina.
• Radiologia intestinala poate fi relevanta si biopsia trebuie luata intotdeauna in considerare.
• Nivelul enzimelor poate fi masurat, boala celiaca putand fi rapid confirmata. In faza incipienta a bolii
celiace, histologia poate arata doar o infiltrare limfocitara fara o atrofie completa a vilozitatilor.
Alergia alimentara: tratament
Trebuie facuta diferentierea dintre alergia alimentara si intoleranta alimentara precum
si recunoasterea simptomelor ce nu au legatura directa cu alimentatia.
•Educarea pacientilor cu privire la simptome si cauze. Acest lucru poate fi greu de realizat
mai ales in cazurile in care pacientii au deja preconceptia ca el/ea are o alergie alimentara.
•Managementul alergiilor alimentare este in principal evitarea alergenului, menținând în
același timp un regim alimentar. Este nevoie de sprijin dietetic specializat.
•Antihistaminicele (H1 și H2) pot avea valoare daca sunt luate in scop profilactic la pacienții
cu alergii alimentare adevărate, care mănâncă în conditii nefamiliare; utilizarea de rutină nu
este necesară.
•Pacienții care au avut anafilaxie trebuie sa detina adrenalina pentru auto-injectare.
•Cromoglicatul de sodiu oral poate ajuta pacientii ocazional.
•O cura scurta de steroizi pote fi necesara pentru bolile severe (gastropatie eozinofilica,
enterită).
•Managementul intoleranței alimentare depinde de cauza.

Alergiile alimentare de contact
Cauze
• Dermatita iritanta: sucuri de citrice, soiuri de muștar, porumb (de obicei agricultorii și
lucrătorii de la prelucrare), ananas (bromelina - enzimă proteolitica), condimente, ardei
iute (capsaicină).
• Dermatita de contact alergică (obisnuita la bucătari): seva de mango (și alimente
inrudite - caju), soiuri de muștar, ulei de măsline, citrice, anghinare, sparanghel, țelină,
morcovi, pătrunjel, păstârnac, usturoi, condimente (în special scorțișoară).
• Urticarie de contact: de cauza imunologica sau neimunologica.
• Dermatită fototoxica: reacții fotoxice în principal din cauza psoralenilor (telina, citrice).
• Dermatita fotalergica este rara - în principal la usturoi.
Imunologie și diagnostic
• Anamneza expunerii și tipul erupției cutanate sunt cruciale.
• Testarea cu plasturi poate fi utila.
• Pot fi necesare teste Photopatch.

Sindromul de alergie orala
Sindromul de alergie orală (OAS) este cauzată de IgE la alergeni din fructe labili termic.
•Aceste imunoglobuline sunt foarte cross-reactive.
•Simptomele sunt de obicei ușoare și limitate la orofaringe (mâncărime și umflături locale).
Imunologie și diagnostic
•Soluțiile comerciale standard de testare și testarea IgE specifice in vitro nu identifica in mod eficient alergia,
mai ales atunci cand alergenele sunt labile.
• Testele cutanate directe, cu fructe/legume proaspete pot fi de ajutor.
• Utilizarea de alergeni recombinanti poate ajuta.
•Poate fi legat de alergii la polen (Bet v1, Bet v2).
•Cunoașterea reactivitatilor încrucișate este de ajutor.
Tratament
•Este nevoie de o revizuire dietetica atentă; pacientii trebuie sa fie constienti de potențiale reacții încrucișate.
•Pentru alergenii labili la căldură, fructele fierte nu sunt, de obicei, o problemă. Pentru fructe proaspete (mere),
10-15 secunde într-un cuptor cu microunde sunt de obicei suficiente pentru a distruge alergenii care sunt
concentrati sub coaja.
•Trebuie să se facă o estimare a riscului de reacții severe (necesita adrenalina pentru auto-injectare).
•Pacienții tipici necesita doar regimul de așteptare cu antihistaminice + prednisolon.
Desensibilizarea la produsele alimentare
•Desensibilizarea la arahide folosind făină de arahide a fost folosita cu succes.
•Identificarea alergenilor cheie poate să conducă la vaccinuri imunoterapeutice adecvate.
•Terapia anti-IgE (omalizumab) poate fi valoroasa ca terapie unica sau adjuvanta

55
Grup de alergeni Alimente Alergeni
esentiali
Bet v1 – asociati cu alergii la Alune
polen Fructe din familia Rosacea (mere, migdale, caise,
Alergenii sunt termo-labili – visini, piersici, pere, capsuni)
simptomele sunt tipice. Morcovi, telina, patrunjel , sparanghel, varza Cor a1
Cele mai frecvente reactii la Arahide, soia, cartofi, ardei, Ara h8
fructe și legume intalnite in nordul mango, pepene galben Gly m4
Europei.
Non-specific lipid-transfer Alune, arahide, nuci Cor a8

proteins (nsLTPs) Fructe din familia Rosacea Ara h9
Alergenii sunt termo-stabili - morcovi, telina, salata verde, rosii
simptome severe, de multe ori Ricin, ulei de rapita, seminte de floarea soarelui
sistemice strugure, lamai
Cele mai frecvente reactii intalnite orez, grau, orz
in sudul Europei
Profilina (Bet v2) Alune, arahide , ulei de rapita
Cross-reactive fructe din familia Rosacea
Alergeni termo-labili Sparanghel, grau, orez, cartofi, rosii Cor a2
ardei, morcovi, telina,patrujel, Ara h5
mango, ananas, lamai, banana, Gly m3

Grup de alergeni Alimente esentiale
Obisnuit poli-sensibilizare caju, fistic

susan
seminte de floarea soarelui
mustar, napi
hrisca
Carbohidrati cross-reactivi
IgE pot sa nu determine simptome

57
Alergia la latex
Alergia la latex este o problema din ce in ce mai mare in spitale, fiind generata in principal de
utilizarea manusilor din latex. Pana la 20% din poate deveni sensibil la latex.
Prezentare
• Reactiile de tip I se manifesta prin anafilaxie, astm, angiodem, rinoconjunctivita si urticaria de contact.
• Aria produselor medicale sau casnice, care contin latex este foarte mare: manusi, prezervative sau haine
elastice.
• Reactia incrucisata cu alimente este frecventa: banane, avocado, kiwi, cartofi, rosii, nuci, salata, ananas,
papaya.
• Reactiile de tip IV apar din cauza plastifiantilor folositi in productie (nu latex), care cauzeaza o dermatita
localizata.
Cauze
• Reactiile de tip I se dezvolta din cauza unor proteine prezente in latex.
Imunologie si diagnostic
• Testele curente pentru IgE specifice (RAST) identifica doar 85% dintre pacientii alergici.
• Testele cutanate cu solutii comerciale de latex (de preferat de la 2 producatori diferiti) identifica 96% din
pacientii alergici.
• O parte din pacienti au un istoric clar al reactiilor la expunere, dar nu si teste pozitive  sunt necesare
teste de provocare.
• Reactiile de tip IV sunt identificate prin testare patch.
58
Alergia la latex
Management
• Pentru reactiile de tip I este recomandata preventia. Aceasta necesita educarea pacientilor si
angajatilor.
• Latex-ul este o substanta considerata ca fiind riscanta pentru sanatate. De aceea angajatorii sunt
fortati de lege sa minimizeze expunerea si sa efectueze analize de risc acolo unde este folosit
latex-ul.
• Deseori, pacientii alergici la latex dezvolta depresii din cauza incapacitatii de a evita latex-ul si
reactiile ulterioare  Este nevoie de suport psihologic.
• Poate fi luata in calcul tinerea sub control a anafilaxiei, ceea ce include auto-administrarea
hidrocortizonului.
• Farmaciile vor anunta continutul de latex al medicamentelor. Latex-ul este folosit la capacele
flacoanelor de medicamente.
• Departamentele de distributie trebuie sa poate accesa informatii despre continutul de latex al
produselor medicale.
• Spitalele trebuie sa mentina cutii inscriptionate cu echipament fara latex in arii cheie.
• Ministerul Sanatatii le cere tuturor angajatorilor sa aiba politici in privinta expunerii la latex.
• Spitalele trebuie sa aiba un comitet special de control al riscului, pentru a revizui aceste politici
pentru personal si pacienti.

Alergia la medicamente: penicilina si alte antibiotice
• Medicamentele pot cauza reactii alergice prin toate cele 4 tipuri de hipersensibilitate sau prin
combinarea lor.
– De exemplu, penicilina poate cauza anafilaxie (tip I), anemie hemolitica (tip II), bola serului
(tip III) si nefrita interstitiala (tip IV).
• Medicamentele pot cauza reactii si prin folosirea alte mecanisme cum ar fi: eliberarea directa de
histamina (opiacee, substanta de radiocontrast) sau activarea sistemului complement.
• Febra este principala manifestare a reactiilor adverse la antibiotice. Este greu de detectat atunci
cand medicamentul este un antibiotic folosit la tratarea unei infectii. PCR va fi crescuta in timpul
unei asemenea febre.
Alergia la penicilina
• Alergia la penicilina este foarte comuna, intalnita in peste 8% din tratamente.
• Majoritatea reactiilor sunt banale. Reactiile severe sunt rare si apar de obicei dupa administrare
parenterala.
• Pacientii reactioneaza aparent la prima expunere si s-a sugerat ca sensibilizarea ar fi cauzata de
antibioticele prezente in mancare.
• Pot apare toate cele 4 tipuri de reactii de hipersensibilitate.
• Exista determinanti antigenici majori (nucleul benzilpeniciloil) si minori (benzilpenicillina),
desi ambele tipuri pot cauza reactii imediate severe.

60
• Pana la 75% dintre pacientii care au avut reactii la penicilina, o vor tolera ulterior. Acest
lucru se aplica, probabil, pacientilor cu reactii nespecifice, de etiologie alergica suspecta
(greata, varsaturi, diareea), dar mai multa atentie trebuie acordata pacientilor care au avut
angioedem, sindrom Stevens-Johnson etc.
• Exista un nivel ridicat de reactivitate incrucisata cu alte peniciline semi-sintetice care au
un inel P-lactam, cum ar fi carbapenemii si monobactamii (pana la 50% in cazul
imipenemului), pentru reactii IgE-mediate.
• Cefalosporinele si cefacarbamele reactioneaza si ele incrucisat, dar la un nivel mai
scazut: pana la 5,6% dintre pacientii alergici la penicilina pot reactiona si la cefalosporine.
• Se spune ca anafilaxia la cefalosporina este putin probabila daca nu sunt raspunsuri la
determinantii majori si minori ai penicilinei.
• In unele cazuri, IgE-ul nu este directionat impotriva nucleului penicilinei, ci impotriva
unei catene laterale, ce poate fi comuna la penicilina si cefalosporina (de ex. aztreonam si
ceftazidime).
• Rash-ul morbiliform specific asociat cu administrarea de amoxicilina la pacientii cu
infectii EBV acute nu indica probabilitatea unei alergii ulterioare la penicilina.
Management
•Controlul pacientilor alergici la penicilina depinde de obtinerea unui istoric clar de la pacient.
•Preventia este cea mai buna metoda pentru pacientii cu reactii severe, incluzand si alte
antibiotice β-lactamice semisintetice.
•Daca penicilina sau un echivalent sunt esentiale, pot fi folosite programe de desensibilizare
rapida, desi exista un risc ridicat de reactii pentru care este necesara terapia de sustinere.
•Desensibilizarea nu este urmata de o toleranta de lunga durata. Desensibilizarea nu trebuie
incercata la cei care au prezentat reactii de tip Stevens-Johnson.
Alte antibiotice
•Pacientii cu HIV prezinta o rata ridicata a reactiilor la trimethoprim-sulfamethoxazole.
Aceasta a fost asociata cu IgE fata de un derivat al sulfamethoxazolului.
•Reactivitatea incrucisata la sulfonamide poate implica si alte medicamente asociate, precum
furosemidul e si captoprilul.
•Testarile skin-prick si intradermice pot fi efectuate acolo unde sunt suspicionate reactii de tip
I (dar nu la pacienti cu reactii Stevens-Johnson).

Alergia la medicamente : alergia la anestezice
• Este dificila investigarea reactiilor la anestezice deoarece multe medicamente sunt administrare
aproape simultan.
• Pacientii care sufera de o reactie acuta la anestezice trebuie trimisi la un centru de specialitate
pentru investigatii.
• Confirmarea reactiei necesita analiza triptazei mastocitara, complementului C3 si C4 si
albuminei.
• Dozarea IgE specifice la momentul reactiei nu este utila, deoarece un nivel scazut poate fi datorat
consumului.
• Unele anestezice (derivati opioizi) sunt capabile sa induca degranularea mastocitelor, in timp ce
solventi precum cremoforul folosit la dizolvarea medicamentelor lipofile, pot activa sistemul
complement.
• Exista o reactivitate incrucisata intre agentii blocanti neuro-musculari; nu este nevoie de o expunere
anterioara (este posibila reactia incrucisata cu produse microbiene sau expunerea anterioara la
antitusivul folcodine).
• Testele RAST pentru IgE sunt limitate comercial la suxametonium si tiopental, desi e posibil ca
centrele de cercetare sa aiba teste si pentru IgE impotriva altor agenti.
• Testarile skin-prick si intradermale sunt necesare pentru a identifica agentii etiologici si pentru a
identifica alternativele sigure.
• Testele de provocare a reactiilor sunt permise doar avand aparate de resuscitare la indemana.
Anestezice locale
Anestezicele locale se impart in 2 grupuri:
– grupul I reprezentat de esteri ai acidului benzoic incluzand benzocaina si procaina;
– grupul II reprezentat de amide incluzand lidocaina, bupivacaina si prilocaina.
 Exista o reactivitate incrucisata redusa intre cele 2 grupuri, dar deseori apare o reactivitate
incrucisata intre componentele aceluiasi grup.
• Anestezicele locale pot cauza reactii de hipersensibilitate de tip I si IV, de aceea un istoric corect
este necesar pentru a identifica natura reactiilor si pentru a ghida testarile urmatoare.
• Alergia la anestezice locale mediata de IgE este rara.
• Supradozele de anestezice locale pot cauza reactii adverse semnificative; este esentiala
excluderea acestei posibilitati.
• Administrarea intravenoasa neglijenta poate da nastere simptomelor nespecifice; acestea nu se
datoreaza alergiei si nu contraindica utilizarea ulterioara.
• Trebuie identificate reactiile vasovagale.
• Anestezicele locale pot contine sulfiti (in particular, adrenalina) si alti conservanti ca parabenii,
care pot cauza reactii adverse.
• Articaina pare sa fie anestezicul local cel mai putin probabil sa cauzeze reactii alergice, de aceea
este medicamentul utilizat atunci cand sunt dubii cu privire la istoricul reactiilor anterioare.

Alergia la medicamente
Diagnostic
• Diagnosticul reactiilor la medicamente necesita o anamneza buna.
• Ideal, ar trebui sa fie posibila dozarea complementului (C3d, C3a, C5a) si metillhistamina urinara dar,
de obicei, aceste teste aditionale nu sunt facute.
• Teste pentru specifice IgE sunt disponibile doar pentru anumite medicamente (thiopental,
suxamenthonium, determinanti majori ai penicilinei).
• Este necesar ca testele cutanate sa fie urmate de testare intradermala.
• Teste de provocare sunt mai valoroase, dar consuma mai mult timp si sunt periculoase.
Tratament
• Tratamentul tuturor reactiilor la medicamente implica oprirea imediata a administrarii medicamentului
respectiv si, daca reactia este severa, resuscitarea ca in cazul anafilaxiei.
• Trebuie incluse mesaje de atentionare in prescriptii.
• Pacientii trebuie informati despre cauza reactiei si trebuie sfatuiti sa poarte o bratara de tip Medic-Alert
sau ceva asemanator.
Sindromul Stevens-Johnsons indus de medicamente

• Medicamentele, in special sulfonamidele si penicilinele, pot cauza sindromul Stevens-Johnson.
Mecanismul imunologic este incert.
• Sindromul Stevens-Johnson reprezinta o contraindicatie la orice forma de testare de provocare cutanata
sau la administrarea in continuare a medicamentului.

65
Sindromul DRESS
• DRESS: Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms
Medicamente implicate: sulphonamide, dapsona, minocycline, carbamazepine, phenytoin, modafinil,
allopurinol
Prezentare
• Incepe dupa cateva saptamani de administrare a medicamentului.
• Manifestari clinice: iritatie (generalizata), febra (>38 C), adenopatii, anormalii hematologice, afectarea a
cel putin unui organ intern.
– ficat (80%), rinichi (40%), plaman (33%)
– anomaliile hematologice includ: eozinofilie, limfopenie/limfocitoza, trombocitopenie.
• mortalitate de pana la 10%.
Diagnostic
• Manifestari clinice tipice legate de tratamentul cu un anumit medicament.
• Testele imunologice sunt nespecifice. Teste in urgenta Teste efectuate ulterior
Tratament Triptaza mastocitara, Investigatii

C3, C4 imunologice/alergenice
• Intreruperea medicamentului
Abumina serica IgE specifice, teste cutanate
• Tratament cu corticosteroizi. si intradermice, DBPC
• Testare pentru alergia la medicament (double-blind placebo-
controlled challenge)
66
Reactiile alergice fata de vaccinuri
• Vaccinurile au fost acuzate pentru o multitudine de probleme medicale. Preocuparile
principale sunt legate de alergia la ou si vaccinare, de alergia la latex si alergia la
antibiotice.
Compozitia vaccinurilor
• Depinde de vaccin.
• Pot contine proteine din ou (vaccinuri virale crescute in oua), antibiotice (neomycin),
componente din latex, conservanti.
Alergia la ou  Pacientii cu un istoric nesigur trebuie sa fie investigati de un
alergolog/imunolog pentru a confirma diagnosticul de alergie la ou.
• Aproape toti pacientii vor tolera vaccinurile cu un continut scazut de ovalbumina, in afara
de persoanele care prezinta reactii severe la oua.
Alergia la latex  se pot obtine informatii despre continutul de latex al vaccinurilor gripale.
Alergia la antibiotice  Pot fi necesare teste de confirmare (patch testing pentru neomycin).
Boala indusa de adjuvanti
• Controversata  Dovezile imunologice lipsesc pana acum.
• Se presupune ca adjuvantii pot genera un proces autoimun.
Alergia la venin
• Alergia la veninul de albina si viespe poate fi insotita de reactii severe. Este foarte intalnit la cei cu factori de risc
profesional (apicultori, gradinari, padurari, combatarea daunatorilor).
Prezentare
• Reactii sistemice (anafilaxie)
• Reactii locale extinse (de obicei nelegate de IgE)
Diagnostic
• Testele cutanate cu concentratii gradate ale veninului sunt utile. Intepaturile de albina sau viespe trebuie intotdeauna
testate, exceptand cazul in care incidentul este foarte clar (apicultorul intepat la stup).
• Daca istoricul este clar si testele cutanate negative, trebuie luata in considerare testarea intradermala.
Tratament
• Preventie: de evitat parfumurile, imbracamintea de culoare aprinsa, mersul descult prin gradina, fructele cazute.
• Pentru reactii sistemice severe se aplica tratamentul de urgenta: adrenalina pentru autoinjectare, prednisolone,
cetirizine.
• Se va lua in considerare imunoterapia. Reactiile locale extinse nu au indicatie pentru imunoterapie.
– Imunoterapia poate fi facuta de rutina sau in regim de urgenta/semiurgenta, in functie de caz
– Nu trebuie efectuata in timpul sezonului de zbor al insectelor (risc de intepatura )
– Bolile cardiace nu sunt o contra-indicatie, caci riscul decesului de la o intepatura este ridicat.
– ß-blocantele pot asigura cardio-protectie si nu sunt neaparat o contraindicatie.
– Inhibitorii ACE trebuie opriti deoarece reactiile vor fi severe si insotite de hipotensiune.
– Nu exista un consens privind durata tratamentului (3-5 ani)
– Riscul unor reactii severe poate reapare dupa 10 ani de la imunoterapie.

Alveolita alergica extrinseca (AAE)
Prezentare
• Caracteristicile tipice EAA sunt febra, scurtarea respiratiei si tusea aparute la 4-6 ore de la
expunerea la alergeni, adica mult mai lent fata de reactiile de tip I. Roncusul este prezent, precum si
hipoxemia acuta.
• Aproape 10% din pacienti sunt astmatici si prezinta si reactii imediate (de tip I) si tardive (de tip
III).
• Pentru alergenii profesionali, simptomele sunt deseori mai pronuntate in zilele de luni dimineata
(dupa un weekend fara expunere) si se amelioreaza spre sfarsitul saptamanii (“Febra de Luni
dimineata”).
• Expunerea cronica la alergeni duce la o deteriorare subtila, dar cu efecte grave, a plamanilor, de
regula cu o scurtare progresiva si constanta a respiratiei.
Cauze
• AAE este o reactie de hipersensibilitate mediata de IgG, in principal o reactie de tip III, desi poate fi
la fel de bine o reactie de tip IV. Antigenele sunt inhalate si trebuie sa aibe dimensiuni astfel incat sa
penetreze alveola (<5mm).
• Diverse antigene au fost asociate cu acest tip de boala, inclusiv alergeni animali, fungici, bacterieni,
ai plantelor sau alergeni chimici. Multi dintre acestia sunt asociati cu expunerea profesionala.
• In mod curios, fumatul pare sa aiba un efect protector impotriva dezvoltarii AAE. Aceasta se poate
datora inhibarii functiei macrofagelor.
69
Alveolita alergica extrinseca (AAE)
Imunologie
• IgG total este adesea crescut si se pot detecta repede anticorpii IgG impotriva alergenilor. Totusi, acesti
anticorpi specifici sunt un semn al expunerii si nu se coreleaza cu prezenta bolii.
• Nivelurile IgE nu sunt ridicate, de obicei, iar un IgE specific nu este detectat.
• Testul cutanat nu are niciun rol in diagnosticarea reactiilor de tip III.
• In stadiul acut, exista mai degraba neutrofilie in sangele periferic, decat eozinofilie ca in reactiile de tip I.
• Analiza lavajului bronhoalveolar (LBA) arata o limfocitoza cu inversarea proportiei raportului celulelot T
CD4+:CD8+ datorita cresterii populatiei de celule T CD8+.
• Celulele T CD8+ exprima markeri de activare (CD25 si VLA).
Diagnostic
• Diagnosticul se bazeaza pe simptomele tipice impreuna cu dovada expunerii la alergeni.
• Boala cronica, cu modificari interstitiale, poate fi dificil de diagnosticat, dar LBA poate ajuta la
diferentierea de sarcoidoza si fibroza pulmonara idiopatica
Tratament
• Preventia este prioritara. Poate implica decizii dificile atunci cand stilul de viata al pacientului este afectat,
de aceea este nevoie de dovedirea clara a cauzei prin teste de povocare.
• Daca boala este identificata timpuriu si expunerea la alergen a incetat, nu vor apare leziuni permanente. In
cazurile cronice, leziunile pulmonare fibrotice sunt ireversibile.
• Corticosteroizii administrati pe cale orala pot ajuta la tratarea simptomelor acute.
Aspergiloza bronhopulmonara alergica (ABPA)
Prezentare
• ABPA este o entitate specifica ce are la baza reactii de hipersensibilitate de tip I si tip III la Aspergillus.
• Manifestarile clinice includ wheezing, febra, tuse si hemoptizie.
• Pot dezvolta bronsiectazii.
• Radiografiile pulmonare arata infiltrate tranzitorii.
• Simptomele apar de regula iarna.
• Simptome similare unui raspuns mix de tip I si III la Aspergillus, pot apare la pacientii cu fibroza chistica
si reprezinta factori de prognostic slab.
Cauze
• Ciuperca in cauza, Aspergillus, este de obicei prezenta in sputa pacientului cu ABPA. Poate fi observata
la microscop si deseori cultivata.
Imunologie
• Se pot detecta ambele tipuri de anticorpi, IgE si IgG, specifici pentru Aspergillus.
Tratament
• Tratamentul include hidroxicarbamide, α-interferon si inhibitori de tirozin kinaza.
• Anticorpii monoclonali anti-IL-5 (mepolizumab) pot fi de folos.
• Monitorizarea cardiaca poate fi necesara.

Imuno 19

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Imuno 19

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cursul 19 - Bolile alergice

Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu

Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu

Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu

Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 4

Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 6

Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 7

Triptaza mastocitara (sange IgE specific/ teste cutanate

Teste pentru anafilaxie

Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu

Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 14

Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 15

Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 16

C3, C4, Dozarea imunoglobulinelor

Triptaza (daca urticaria este ANA, ds-ADN, ENA (cand se

ACE (enzima de conversie a CT abdomen/torace cand este

Teste pentru angioedem

Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 19

• Profilaxia se face cu ajutorul antifibrinoliticelor (acidul tranexamic 2-4 g/zi), sau

Angioedemul episodic asociat cu eozinofilia

Celulita/Erizipelul eritem si senzatie de caldura a pielii, febra; markerii inflamatori si

Limfedem facial apare cu rozaceea; insotit de roseata fetei (alcool, alimente

Obstructia venei edem generalizat si semne de congestie venoasa

Diagnosticul diferential al edemului facial 22

• Activarea mastocitelor reprezinta principala cauza, cu eliberare locala de

• Autoanticorpii anti-IgE și anti-receptorul IgE (FcrRI) participa in

Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 23

Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 25

Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 27

Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 34

Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 35

Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 36

Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 39

Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 42

Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 46

• Alergia alimentara (in care intervin IgE) trebuie deosebita de intoleranta

• Nu exista nicio dovada a faptului ca alergia alimentara ar putea fi o cauza a sindromului

Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 48

•Farmacologic: cafeina si teobromina (tahicardii la bautorii de cafea/ceai), alcoolul

Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 50

• Anomaliile imunitatii la nivelul mucoaselor pot contribui la producerea de anticorpi IgE

• Se sugereaza faptul ca reactiile la mancare cu debut lent ar implica reactiile de

Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 51

Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 53

Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 54

Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu

Non-specific lipid-transfer Alune, arahide, nuci Cor a8

Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 56

Obisnuit poli-sensibilizare caju, fistic

Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu

Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 59

Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu

Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 62

Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 64

Sindromul Stevens-Johnsons indus de medicamente

Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu

Tratament Triptaza mastocitara, Investigatii

Curs 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 68

S-ar putea să vă placă și