ELEMENTE DE CHIRURGIA

MAINII
Chirurgia mainii

Chirurgia tendoanelor reprezinta o continua

provocare la adresa chirurgului plastic (in ciuda

evidentelor progrese ale materialelor de sutura si
instrumentarului) datorita complexitatii si
fragilitatii biomecanicii mainii.
Chirurgia mainii

Chirurgia are ca obiectiv refacerea functiei si nu

numai a continuitatii unor structure, dar la acest

nivel atingerea primului obiectiv este ingreunata de
spatiul meschin continuator al unui aparat
complex, spatiu de cele mai multe ori afectat serios
de trauma
Chirurgia mainii
O alta caracteristica a chirurgiei tendoanelor in

special, dar a mainii in general este conditinarea

obtinerii unor rezultate postoperatorii bune de o
colaborare adecvata cu pacientul, nu intotdeauna
pe masura asteptarilor.
Sectiune prin 1/3 distala antebrat
Aspectul volar al musculaturii mainii
 Aspectul volar al musculaturii mainii

Radial si ulnar avem cele doua eminente:

Tenara cu muschii abductor scurt police, opzant

police, flexor scurt police si adductor police

Hipotenara cu muschii palmar scurt, adductor

al dg.V si flexor scurt al dg.V

Musculatura extensoare
Aponevroza extensoare
Zonele sectiunii tendoanelor flexoare
Chirurgia mainii
Zona I – distal de insertia TFS la nivelul F₂. In acest caz
doar FPD poate fi sectionat.
Zona II – ½ F₂ - cap MTC; in functie de pozitia degetului si
de intensitatea traumei pot fi lezate unul sau ambele
tendoane flexoare.
Zona III – cap MTC – capatul distal al lig.carpal transvers;
pot fi lezate ambele tendoane flexoare dar frecvent si nervii
digitali comuni.
Zona IV – lig. carpal; pot fi lezate FSD+FPD+nervii
Zona V – se intinde pana la jonctiunea musculotendinoasa
ZONA II (NO MAN’S LAND)
- grefa tendinoasa sau tenorafie primara?
- leziune dubla (TFS si TFP) - se repara doar TFP cu eliminarea TFS pentru a
asigura cursa TFP
- sutura se compleeteaza cu sutura peritenon 6-0; tenorafia se face cu fir 4-0.
TENOPLASTIA
- grefarea tendinoasa cu grefe din t. palmar lung, lung extensor al degetelor, TFS
- se preferea grefon subtire pentru o mai buna alunecare
- este in punte (intre doua fragmente tendinoase) sau termino-terminala (cu
reinsertie)
SCRIPETII
- absenta lor duce la deget „in coada de arc”
- trebuie menajati in timpul interventiei; altfel trebuie refacuti cu grefon tendinos
- cei stenozati trebuie dilatati
- scopul este mobilitatea tendonului flexor la acest nivel.
Sistemul de scripeti ai degetelor mainii
Sistemul de scripeti ai policelui
Cascada degetelor mainii
Examinarea functiei tendoanelor flexoare
superficial si profund
Incizii pentru identificare tendoanelor
flexoare
Sutura Kessler-Tajima
Sutura incrucisata
Sutura Tsuge
Reinsertia unui tendon flexor profund dg V
Reinsertie flexor profund
Ancorare tendinoasa
Tenorafie zona 2
Imobilizare dupa tenorafie flexor
Sutura epitendinoasa in zona II
 Zonele fetei dorsal a mainii sunt
Zona I - F₃ -> AIFD (tendon subtire si greu de reparat)
Zona II - F₂ tendon f. subtire, plat si dificil de suturat
Zona III – AIFP – bandeletele laterale trimit prelungiri de fiecare
parte a articulatiei
Zona IV - F₁ - bandelete laterale
Zona V – AMF
Zona VI - metacarp
Zona VII – ARC
Zona VIII – jonctiunea musculotendinoasa
Zona IX jumatatea proximala a musculaturii
Pentru police

Zona I - F₂-> AIF

Zona II - F₁
Zona III – AMF
Zona IV - MTC I
Zona V – ARC
Zonele VI – X respecta distributia
Testare extensor lung police
Testare extensor scurt police
Extensoare proprii II si V
Testare extensoare comune
Tratamentul conservator pentru mallet-
finger
Incizii in chirurgia tendoanelor extensoare
Rezolvarea unei fracturi deschise dorsal FII
VINDECAREA TENDONULUI
 - se face intrinsec (peritenon si lichidul sinovial)
sau extrinsec (aport vascular)

 - inflamatia p.o. opreste aportul extrinsec; de aceea

este necesara mobilizarea precoce

 - tenoplastia nu permite mobilizarea precoce ->
tenoliza este regula.
CONDITII PENTRU OBTINEREA UNI REZULTAT BUN

 - sala de operatii cu instrumentar corespunzator, inclusiv banda

hemostatica

 - anestezie loco-regionala (bloc Bier sau medio-humeral) pentru

o colaborare cu pacientul

 - camp operator adecvat prin incizii corect plasate

 - toaleta chimica si chirurgicala riguroasa.

Clasificarea dezinsertiei tendon flexor
profund
1. retractia in palma – rezolvare in max 7 zile
2. tendonul se opreste la nivelul AIFP printr-un mic
fragment osos – reinsertie pana la 6 saptamani
3. tendonul se opreste in AIFD – reinsertie sau in cazul
rupturilor vechi artrodeza AIFD
Complicatii tenorafie tendoane flexoare
Ruptura tendonului – reexplorare cu tenorafie
Redoare articulara – mobilizare precoce
Aderente ale tendonului - tenoliza
Primul contact cu pacientul traumatizat
include 3 etape
- starea generala a pacientului cu inventarierea
leziunilor (in cazul politraumatismelor)

- etiologia si aspectul plagilor la nivelul mainii

- evaluarea leziunilor la nivelul mainii si

antebratului
 Etiologia
Agresiunea mecanica:
- plagi taiate (margine neta cu distrugere minima a tesuturilor)
- plagi contuze (margini neregulate, afectarea viabilitatii tesuturilor
marginale)
- plagi impuscate (mecanisme – suflu, energie termica si kinetica)
- plagi intepate – obiecte ascutie; sunt profunde si se inchid rapid; risc
mare de infectie
- plagi escoriate sau prin abraziune; leziuni tangentiale; epitelizare
dirijata; incorect tratate genereaza defecte tegumentare
- plagi muscate – smulgere si strivire; risc f mare biologic (cel mai mare
in cazul muscaturii de om)
- plagi prin avulsie – decolari tegumentare; afectarea vascularizatiei.
Etiologia
Agresiunea termica.
Agresiunea termica prin frig – degeraturile.
Electrocutiile – leziuni aparent minore dar cele profunde
pot fi mutilante. Sunt asociate cu leziuni ale miocardului,
care primeaza in tratament.
Iradierea, mai ales cea terapeutica.
Injectarea sau autoinjectarea.
Muscaturile de insecte sau serpi – asociaza leziuni toxico-
regionale datorate veninului.
ETAPELE TRATAMENTULUI
 - alegerea tratamentului in urma acceptului pacientului (de
mentionat ca exista rezolvari complexe dar de durata si care necesita si
efort si colaborare din partea pacientului si simple dar rapide).
 - examen clinic cu Rx
 - identificarea ischemiei in segmentele afectate
 - TCP
 - stabilizarea scheletului urmata de repararea primara a elementelor
afectate
 - inchiderea primara prin sutura sau procedeu recontructiv versus
urgenta amanata; imobilizare
 - antibioterapie
 - reconstructia secundara cand este cazul urmata de recupererea
imediata (fiziokinetoterapie).
EXAMENUL CLINIC
Recomandat cu pacientul constient.
 Repere imediate: vascularizatia (mana trebuie sa fie curata) tegument alb – circ
arteriala (hiperpigmentati – patul unghial si palma)
 - tegument cianotic – circ venoasa
 Leziunile osoase – evidente clinic dar mai ales la Rx.
 Tendoane – extensoare la plagile dorsale – la cele comune nu este decelabila
clinic intotdeauna.
 - flexoare – intotdeauna decelabile clinic, chiar si la mana in repaus.
 Nervi – se testeaza sensibilitate si motilitatea. Nu mereu simpla, pacientii nefiind
mereu cooperanti.
 Vascularizatia – implica diagnosticarea ischemiei. Ischemia poate si arteriala prin
sectionarea arterelor importante – brahiala, radiala, ulnara, digitale. Se impune
anastomoza cat mai rapida; dupa 4-6 ore modificarile sunt ireversibile. Isechemia
venoasa se datoreaza obstructiei venoase care secundar duce la cea arteriala. De
obicei se rezolva prin decompresie sau chiar prin anastomoza venoasa.
TOALETA CHIRURGICALA PRIMARA
Are ca scopuri primare scaderea contaminarii bacteriene si indepartarea
tesuturilor devitalizate.
 Are ca etape lavajul urmat de debridarea chirurgicala.
 Lavajul se realizeaza cu SF, H2O2, cloramina, clorhexidina. Jetul rtebuie sa
fie cel mult moderat. Unul puternic creste riscul de infectii prin infiltrare.
 Debridarea are ca obiectiv indepartarea tesuturilor devitalizate din plaga. In
ceea ce priveste mana aces lucru este mai dificil in conditiile in care sunt putine
tesuturile dispensabile. Deoarece orice tesut devitalizat creste riscul de infectie
se prefera excizia acestora si secundar apelarea la procedeee reconstructive.
Fragmentele osoase desprinse de schelet se excizeaza. In ceea ce priveste nervii
si tendoanele excizia poate fi temporizata. Compresia cu iminenta sau instalarea
sindromului de compartiment duce la indicatia de fascio- fasciectomie.
 In ceea ce priveste urgenta amanata aceasta este o variabila indusa de
gravitatea si complexitatea traumei. Uneori este necesara reexcizia intrucat
unele tesuturi aparent viabile s-au dovedit a fi neviabile.
STABILIZAREA SCHELETULUI
Este o urgenta si ideal este sa fie realizata in primele ore de la
traumatism. Poate fi amanat pana la cateva zile. Ulterior intervin
fibroza, contractura musculara ceea ce face ca fracturile sa fie mai
greu de redus. Temporizarea excesiva duce la anchiloze,
pseudoartroze, retractii capsulare. Este cea mai acuta urgenta, dupa
cea vasculara.
 In cazul defectelor osoase prin cominutie importanta se
monteaza fixatoare externe cu grefare osoasa in secundar.
 Fixarea trebuie sa respecte un echilibru intre necesitatea
stabilitatii osoase si evitarea manipularii excesive a tesutrilor moi.
Conform aceste reguli in ordine decrescatoare al raportului
beneficiu/prejudiciu avem: osteosinteza cu brosa Kirschner
(longitudinala sau oblica), placi cu surburi sau cerclaj.
LOCALI
 - etiologia si mecanismul lezional

 - poluarea plagii

 - vechimea plagii

 - sediul leziunii
Zone donoare pentru grefarea tendinoasa
Palmarul lung
Plantar
Flexor si extensor al halucelui
Extensor propriu dg II sau V
GENERALI
- varsta inaintata

 - stare generala modificata de diabet,

corticoterapie etc

 - stare de ebrietate

 - dotare insuficienta a serviciului de urgenta.

INCHIDEREA PLAGILOR
Sutura (primara sau secundara)
 Plastie cu grefa tegumenatara (preferabil PLTG sau PLD groasa).
Uneori sunt folosite ca solutie tempoara.
 Lambouri tegumenare
 - locale
 - locoregionale (pediculate, insulare sau peninsulare)
 - de la distanta:
 - pediculate (cross arm, toracoabdominale, inghinale – Mc Gregor).
 - liber transferate – o mare varietate; specific mainii sunt
transferurile digitale picior-mana.
 Un rol important il are terapia antibiotica si cea anti-tetanica (ca in
orice plaga).
CONTUZIE STRIVIRE
evolutie severa cu redori si fibroza

factorul lezional principal este compresiunea – brusca

sau lenta;
CONTUZIE STRIVIRE
Clinic semnele sunt
 mana tumefiata,
decolari tegumenare,
plagi multiple,
pozitii vicioase ale degetelor;
CONTUZIE STRIVIRE
Tratamentul consta in
 incizii de decompresie,
fasciotomii si fasciectomii cu deschiderea
compartimentelor;
excizia tegumentului devitalizat sau prelucrarea
Krasavitov.
AVULSIA
Avulsiile tegumentare intinse sunt insotite de leziuni
profunde asociate.

Avulsiie complicate includ si leziuni de elemente

profunde (musculare, tendinoase, neuro-vasculare) cu
triturari, smulgeri, dilacerari si cu leziuni produse la
nivele multiple.
AVULSIA
Tratamentul este complex si cuprinde
fasciotomii,
reaplicare lambouri sau Krasavitov,
anastomoza directa sau grefarea vasculara.

Uneori nu este posibila si se practica amputatia de

necesitate.
AVULSIA
O forma particulara de avulsie este amputatia prin
avulsie de verigheta. Impune replantare, nu
intotdeauna posibila.
AMPUTATIILE
In cazul replantarilor trebuie sa mentionam ca
intotdeauna termenul corect este TENTATIVA de
replantare.

Factorii care influenteaza decizia replantarii:

GENERALI
- starea pacientului
- varsta
- profesia (relativ)
- acceptul pacientului (nu toti accepta).
AMPUTATIILE
LOCALI
- nivelul amputatiilor
- durata ischemiei (pana la 6 ore)
- mecanismul de producere;
- leziuni multiple ale segmentului amputat
- conservare si transport corect
INDICATII ABSOLUTE DE REPLANTARE
 - police

 - amputatii multiple de degete

 - 1/3 distala antebrat

 - palma
FRACTURA CAP METACARPIAN
inchise necomplicate – imobilizare pe atela gipsata
4-5 saptamani
inchise, fara deplasare dar cu hematoame –
incizie, evacuare hematom si inchidere directa sau
urgenta amanata
 - deschise cominutive, instabile, deplasate –
necesita fixare osoasa – aici cel mai indicat este fixarea
la vedere cu placuta cu suruburi;
 - fracturile de cap MC cu osteosinteza dificila –
imobilizarea urmata de fiziokinetoterapie precoce.
FRACTURA CAP METACARPIAN
deschise cominutive, instabile, deplasate
necesita fixare osoasa
cel mai indicat este fixarea la vedere cu placuta cu
suruburi;
fracturile de cap MC cu osteosinteza dificila –
imobilizarea urmata de fiziokinetoterapie precoce.
COL METACARPIAN
angularea este regula datorita muschilor intersososi;
angularea este mai evidenta la MC IV-V datorita
mobilitatii mai mari a articulatiilor CMC;
COL METACARPIAN
fara deplasare – imobilizare 4-5 saptamani cu AMC
flexie 45-60grd, AIFP flexie 15-20 grd, AIFD in usoara
extensie;
inchise deplasate reductibile – acelasi tratament
inchise ireductibile – osteosinteza cu imobilizare
dar cu degetele libere.
DIAFIZA METACARPIANE

reducere inchisa cu imobilizare 3 saptamani cu

degetele libere
fracturi instabile si inchise – brose axiale mentinute
4-6 saptamani
fracturi oblice, spiroide, transversale (inchise sau
deschise) – osteosinteza cu brose in X/ placi cu
suruburi; dupa 6 luni se extrag; placuta e mai stabila
dar necesita o a doua interventie de extragere
BAZA METACARPIENE
de obicei simple;
doar cele de MC V sunt complicate (asociate cu
subluxatie) si necesita OS
COMPLICATII
malpozitia -> osteotomie

 neconsolidarea -> refixare interna cu mobilizare

precoce

aderente tendinoase -> FZKNT sau tenoliza

 redoare si anchiloze -> capsulectomie dorsala

FALANGA DISTALA
mecanismul este de obicei prin strivire

deseori sunt insotite de avulsii tendinoase sau

subluxatii

daca partile moi nu sunt afectate – imobilizare 14 zile

fracturi deschise – OS cu brosa axiala – imobilizare 21

zile.
FALANGA PROXIMALA SI MEDIE
reducerea deschisa – mai exacta dar poate fi afectat
traseul tendinos
reducerea inchisa – inexacta
FALANGA PROXIMALA SI MEDIE
Fracturi condiliene - reducere deschisa; OS cu brose
in X mentinute 5-6 saptamani; rar microsuruburi

Fracturi cominutive ale capului falangelor -

modelare manuala („molding”); imobilizare 14 zile;
mobilizare activa precoce
FALANGA PROXIMALA SI MEDIE
Fracturile bazei falangelor – repozitionoare numai
daca deplasarea depaseste 2mm.

Fracturile subcapitale – regula este deplasarea

dorsala a fragmentului fracturat; imobilizare 4 sapt;
daca deplasarea este mare OS 6 saptamani
POLICELE
Fractura Bennett
una dintre cele mai frecvente fracturi ale razei I
este o fractura oblica intraaarticulara la nivelul bazei MC
I si atasarea fragmentului fracturat la nivelului
ligamentului palmar
clinic – edem important, inchiderea unghiului intre
razele I si II, limitarea opozitiei
tratament – reducere cu OS ce stabilizeaaza MC I la
trapez si MCII
POLICELE
Fractura Rolando
- este o fractura Bennett cu un fragment dorsa- are
prognostic prost
- reducere deschisa si OS cu 2 brose transversale
- daca OS este greu de realizat – reducere cu pozitionare
MC I in abductie si imobilizare 3-4 saptamani.
ETIOPATOGENIA
 - taiere – (sticla, metal) – leziuni netede ->
tenorafie directa
 - strivire smulgere – mecanism agravant – creste
riscul de dehiscenta ->grefare tendinoasa
 - avulsii tendinoase – la persoane tinere – miscari
bruste – in special accidente sportive
 - leziuni complexe prin mecanisme cu distrugeri pe
parti moi -> temporizare cu rezolvare secundara – pot
duce la sechele.
DIAGNOSTIC CLINIC
 Observare – mana in repaus cu degete extinse
complet in leziuni de tendoane flexoare sau flexate in
leziuni de tendoane extensoare.
 Mobilizarea activa
 - sectiune TFS si TFP – absenta flexiei din AIFP si
AIFD
 - sectiune TFP – absenta flexiei din AIFD
 - sectiune TE – absenta extensiei – uneori prezenta
datorita jonctiunilor tendinoase.