Chirurgia mainii

DR. Alina Helgiu

Medic primar chirurgie plastica
 Introducere
 Mana este o parte vitala a organismului
 4 cerinte pentru o buna functionare a mainii
 Supla
 Sensibila
 Fara durere
 Coordonata

 Reprezinta 5-10 % din vizitele de la nivelul UPU

 Mare potential pentru un handicap serios
 Necesita o buna cunoastere a anatomieie si functiei mainii, abilitati in
examinarea fizica a mainii, cunostinte in ceea ce priveste indicatiile de
tratament

 Un diagnostic initial corect si un tratament aplicat la timp reduce morbiditatea

 Anatomie
 Suprafata dorsala
 Fina si pliabila
 Este atasata de schelet prin tesut areolar lax in care se gasesc
vene si limfatice
 Edemul se manifesta predominant la acest nivel
 Este vulnerabila la leziunile prin avulsie
 Suprafata palmara
 Pielea groasa si putin pliabila
 Puternic atasata de fascie prin numeroase fibre verticale
 Ancorata la structurile profunde la nivelul pliurilor palmare
 Contine o cantitate crescuta de terminatii nervoase, esentiale
pentru functia mainii
 Scheletul mainii
 Oasele carpiene aranjate in doua randuri:
 Proximal: scafoid, semilunar, piramidal, pisiform
 Distal: trapez, trapezoid, osul mare, osul cu carlig
 Oasele lungi care alcatuiesc cinci raze divergente
 Un metacarpian si trei falange pentru degetele lungi
 Falanga proximala
 Falanga medie
 Falanga distala
 Un metacarpian si 2 falange pentru police
 Muschii si tendoanele mainii
 Muschii extrinseci cu originea la nivelul AB si insertia
prin tendoane la nivelul mainii
 Muschii extensori
 Muschii flexori
 Muschii intrinseci
 Muschii lojei tenare
 Lombricalii
 Interososii
 Muschii lojei hipotenare
Muschii flexori superficiali
Muschii flexori profunzi
Canalul carpian
 Vascularizatia mainii
 Artera ulnara si cea radiala se intalnesc la nivelul mainii
formand :

 Arcadele palmare
 Arcada palmara superficiala
 Arterele digitale comune
 Arcada palmara profunda
 Sursa majora de vascularizatie a policelui

 Arcada dorsala
 Inervatia mainii
 Nervul median
 Nervul cubital
 Nervul radial
A- inervatia motorie
B si C inervatia senzitiva
A- inervatia motorie
B-C inervatia senzitiva
A-inervatia motorie
B –inervatia senzitiva
 Abordarea mainii
traumatizate. Istoric
 General:
 Varsta
 Dominanta
 Ocupatia/ hobby
 Istoric al patologiei anterioare a mainii

 Cand si unde a avut loc traumatismul

 Determinarea posibilelor leziuni grave si probabilitatea contaminarii

 Cum a fost realizata trauma

 Ce pozitie avea mana in timpul leziunii
 Structurile la nivelul mainii aluneca cu miscarea. Leziunile de la nivelul
pielii pot fi diferite ca nivel de cele de la nivelul tesuturilor profunde
(tendon)
 Mecanismul leziunilor
 Contuziile
 Cel mai comun tip
 Leziuni prin strivire
 Contuzii
 Abraziuni

 Plagile taiate si intepate

 Avulsiile cu sau fara defect de tesut moale
 Avulsiile prin inel
 Abordarea mainii traumatizate.
Examinarea fizica
 Inspectie
 Coloratie, deformari, pozitia mainii

 Palpare
 Evaluarea amplitudinii miscarilor
 Evaluarea stabilitatii
 Evaluarea muschilor si tendoanelor
 Testarea flexorilor profunzi si superficiali
 Testarea extensorilor

 Evaluarea nervilor
 Evaluarea vasculara
 Testul Allen
Testul Allen
 Abordarea mainii traumatice.
Imagistica
 Radiografia
 Trebuie realizate radiografii fata si profil ale mainii si pumnului
atunci cand se prezinta cu leziuni ale tesutului moale sugestive
de fractura sau corp strain

 Ultrasonografia
 Are un rol important in evaluarea partilor moi
 Poate detecta rupturi de tendon si evaluarea functionarii
dinamice a tendoanelor noninvaziv.

 RMN
 Senzitivitate crescuta la detectarea rupturilor tendoanelor
 Nu are rol important in managementul plagilor in urgenta
 Leziunile cutanate
 Leziunile cutanate -foarte frecvente
 Doua tipuri:
 Deschise: taiate,contuzionate, muscate, penetrante,
abraziuni
 Inchise : contuzii, hematoame
 Variaza de la superficiale la profunde cand implica
structurile profunde

 Explorare pentru leziunile structurilor din profunzime

 Management
Plagile pielii
 Infiltrare cu lidocaina
 Irigare cu ser fiziologic
 Inchiderea plagilor cu suturi simple
 Plagile mai vechi de 8 ore nu trebuie suturate datorita
riscului crescut de infectie
 Irigare, explorare aplicare de pansament steril.
 Reevaluare la 4 zile.
 Sutura primara intarziata la 4 zile
 Vaccin antitetanos
 Defectele
 Defectele de la nivelul mainii trebuie acoperite cu piele
toata grosimea sau lambouri.

 Lamboul Kutler Lamboul Atasoy sau VY

 Lambourile tip cross-finger
 Clasic si revers
 Lambouri regionale
 Lamboul interosos posterior
 Lambou la distanta
 Lamboul inghinal
 Leziunile tendinoase flexoare
 TFS si TFP se pozitioneaza diferit in functie de zona anatomica:
 La nivelul AB corpul muscular al flexorului superficial este superficial
fata de cel profund

 La nivelul canalului carpian TFS anterior de TFP

 La nivelul palmei se insera lombricalii pe TFP, pastreaza aceeasi
pozitie

 La nivelul AMF, TFS se imparte in doua bandelete prin care trece TFP
 Teaca flexoare digitala formata din teaca sinoviala si ingrosari
fibroase: scripeti

 Zonele flexoare
 Abordarea terapeutica
 Sutura primara
 24 ore de la trauma
 Intarziata, in decurs de 3 saptamani
 Sutura secundara
 Grefa de tendon intr-un timp sau doi timpi (implant de
silicon initial)
 Abordare terapeutica
 Tehnica de sutura a tendonului
 Restaurarea anatomiei tendonului
 Evitarea blocarii in canalul digital
 Suficient de puternica pentru a suporta mobilizarea precoce
 Sa nu fie ischeminata
 Cea mai frecventa Kessler modificat la care se adauga un surjet
peritendinos

 Tratament diferentiat in functie de zona

 Ingrijirea postoperatorie
 Imobilizare
 Mobilizare precoce
 Leziunile tendinoase
extensoare
 Tendoanele mai subtiri alcatuite din fibre longitudinale
 La nivelul ARC trec pe sub retinaculul extensorilor care
delimiteaza 6 compartimente

 Proximal de AMF extensoarele sunt conectate prin

juncturae tendinum.

 De la nivelul AMF spre distal: aparatul extensor

 Zonele Verdane
 Management
 Zona I-Mallet Finger (deget in ciocan)
 atela 6-8 saptamani
 Management
 Deformarea in butoniera
 Ruptura bandeletei centrale
 Traumatism inchis
 Imobilizare cu AMF si AIFP in
hiperextensie pentru 6 saptamani

 Deschis: tenorafie
Sutura Silverskold
Deformarea in „gat de lebada”
 Deformare cronica
 Intreruperea mecanismului extensor distal
 Cauze:
 Deget in ciocan cronic
 Fracturi neconsolidate
 Placa volara lezata (AIFP)
 Laxitate ligamentara
 Poliartrita reumatoida

 Tratament: cel mai frecvent chirurgical dar atela poate fi

utilizata pentru relaxarea contracturilor
 Fracturile oaselor mainii
 Istoric
 Examinarea fizica
 Inspectia pentru fracturile deschise,edemul
 Deformarile (angulatii, rotatii, scurtari)
 Aliniamentul
 Amplitudinea miscarilor

 Radiografii:
 AP, lateral si oblic
 Fracturile oaselor mainii

 Fractura deviaza punctarea axului degetului catre

scafoid, manevra care se realizeaza daca nu exista
fracturi la nivelul oaselor razelor digitale.
Fracturile metacarpienelor
 Fracturile falangelor
 Amputatii si replantari
 Replantarea: reatasarea mai multor degete ale extremitatii
 Nu toti pacientii cu amputatii sunt candidati pentru replantare
 Deciziile se bazeaza pe:
 Importanta partii amputate
 Nivelul leziunii
 Potentialul de recuperare
 Functia mainii este grav compromisa daca este amputat policele
sau mai multe degete astfel ca replantarea acestora trebuie
incercata.

 Mecanismul de lezare poate fi factorul cel mai predictiv pentru

succesul replantarii
 Timpul de ischemie recomandat pentru a avea rezultat:
 Degete:12 ore de ischemie calda si 24 ore ischemie rece
 Replantarile majore: 6 ore de ischemie calda si 12 ore de
ischemie rece

 Pregatirea preoperatorie:
 Radiografii: atat ale partii amputante cat si ale bontului
pentru a determina nivelul potrivit pentru replantare
 Contractura Dupuytren
 Boala proliferativa a tesutului conjunctiv care afecteaza
fascia palmara determinand ingrosarea

 Incidenta crescuta dupa 40 ani, mai frecventa la barbati

 Afecteaza cel mai frecvent inelarul si degetul mic si
mediusul in cazurile mai severe

 Incepe ca un nodul care se transforma in brida

retractila
 Tratament
 Precoce :
 Injectarea colagenaza
 Tardiv:
 Aponevrectomie partiala
 Dermoaponevrectomie
 Sindromul de canal carpian
 Compresiunea nervului median in canalul carpian
 Parestezii la nivelul manii (noaptea, la condus) cu
durere, slabiciune musculara, hipoestezie pe teritoriul
medianului

 Scaderea masei musculare la nivelul lojei tenariene

 Varsta: intre 30-60 ani
 F:B- 5:1
 Diagnostic
 Istoric
 Teste clinice:
 Testul Phalen-compresiunea nervului cu pumnul in flexie
 Testul de percutie Tinel
 Electromiografie
 Tratament:
 Antinflamatoare nesteroidiene, atela
 Injectii locale cu corticosteroizi
 Decompresie chirurgicala prin sectionarea ligamentului carpian
anterior
Multumesc!