Indicatiile infiltratiilor

Boli articulare
• Artritele
• Artrozele
Boli non-articulare
• Tenosinovita sau tendinita
– Tendinta De Quervain's
– Degetul in tragaci (trigger finger)
• Nevrite
– Sdr de tunel carpian
Peri/postoperator
 Indicatii si contraindicaţii
Trebuie sa tina cont de:

• Alegerea locului cel mai adecvat, corespunzator nivelului de

suferinta al bolnavului
• Evitarea traumatismului local, folosind ace adecvate
• Repaus min 24 ore postinfiltratie
• Pozitie comoda si relaxata a pacientului in timpul efectuarii
infiltratiei
• Tehnica corect aplicata pentru fiecare tip de infiltratie
• Respectarea contraindicatiilor
 Indicatii si contraindicaţii
Pentru micsorarea riscului aparitiei reactiilor secundare:

• Utilizarea dozelor celor mai mici posibil

• Administrarea numai in situatiile care o impun, deci
nerecurgerea la CS ca terapie de prima intentie
• Respectarea atenta a CI (absolute/relative)
• Rata de administrare nu trebuie sa fie mai mare de 3-4 ori pe
an pentru articulatiile mari si de 2-3 ori pe an pentru
articulatiile mici
• Cantitatea de glucocorticoid injectata intraarticular trebuie sa
fie proportionala cu dimensiunea articulatiei (in cazul
betametazonei se recomanda injectarea de 0,1-0,5 ml in artic
mici – IF/MCF; 0,5-1 ml in artic medii – pumn)
 Contraindicatiile infiltratiilor
Celulita supraiacenta
Coagulopatie severa
Terapie anticoagulanta (contraindicatie relativa)
Revarsate septice
Bacteriemie
Articulatii instabile
Articulatii inaccesibile
Infectia sau dermatita tesuturilor moi
supraiacente
 Precautii
• Nu exista consens in ceea ce priveste infiltrarea tendoanelor
– Se poate injecta teaca tendonului
– Tendonul poate slabi la locul de injecţie (risc de ruptura)
• Se va aspira inainte pentru a fi siguri ca nu exista vase
• Precautie in apropierea nervilor
– Se va retrage acul daca pacientul relateaza parestezii
 Preparate injectabile
• Corticosteroizi +/- anestezice locale
• Acid hialuronic
Notiuni
anatomie
Structura osoasa,
articulara si musculara
complexa in raport cu
miscarile fine pe care
le executa
3 articulatii care in
conditii normale nu
comunica intre ele:
• Radio-carpiana
• Intercarpiana
• Radio-ulnara distala
Notiuni de
anatomie
Tendoanele flexorilor si extensorilor sunt prevazute cu
teci sinoviale
Ele acopera tendoanele usurandu-le alunecarea
Au conformatie asemanatoare seroaselor – foita
parietala si foita tendinoasa care aluneca una peste
alta prin intermediul unei pelicule de lichid sinovial,
continuate la extremitati prin funduri de sac
Reperele fetei volare
ale mainii si pumnului
Reperele fetei dorsale
ale mainii si pumnului
 Notiuni de anatomie
Pe fata dorsala retinaculul extensorilor formeaza 6 culise osteofibroase
prin care trec invelite in teci, in sens latero-medial, tend urmatorilor
muschi:
• Compartiment 1/ lateral de
stiloida radiala
Extensor pollicis brevis (EPB)
Abductor pollicis longus (APL)
• Patologie asociata:
Tenosinovita De Quervain
Compartiment 2
Extensor carpi radialis longus
(ECRL)
Extensor carpi radialis brevis
(ECRB)
• Patologie asociata:
Sindromul de intersectie
(proximal si distal)
Compartiment 3
Extensor pollicis longus (EPL)
• Patologie asociata:
tenosinovita
 Compartiment 4
Extensor indicis
proprius (EIP)
Extensor digitorum
communis (EDC)
Compartiment 5
Extensor digiti minimi
(EDM)
Compartiment 6
Extensor carpi ulnaris
(ECU)
 C1 Tenosinovita De Quervain
• Inflamatia tendoanelor
EPB si APL
• Sediul inflamatiei: locul
unde tendoanele
intersecteaza stiloida
radiala
• Cea mai frecventa
tendinita de la nivelul
pumnului. Frecventa la
femei intre 30-50ani
 Tenosinovita De Quervain
Etiologie: idiopatica,
suprasolicitare
(jucatorii de golf,
tenis), posttraumatic
Semne si simptome:
• Crepitatii
• Durere pe fata laterala
a antebratului cu/fara
iradiere
– Ascendent pe antebrat
– Descendent pe police
• Manevre de provocare
a durerii
– Testul Finkelstein
– Miscarea activa si
pasiva a policelui
 Testul Finkelstein
Policele asezat in pumnul
strans, mana este
inclinata cubital
 Apare durere intensa la
nivelul antebratului si
policelui

Finkelstein = chirurg
american
 De Quervain - tratament
• Conservator
– Imobilizare (+/- crioterapie locala)
– Tratament general: AINS
– Fizioterapie

– Tratament local, injectabil (rata de succes fara ghidaj eco

58-93%)

– Altele: acupunctura, PRP, acid hialuronic

• Chirurgical: esecul terapiei conservatoare

– Eliberarea primului compartiment
 De Quervain – tratament
• Infiltratii
local (I)
– Corticoterapie (metilprednisolon 1ml)
– Corticoterapie (metilprednisolon 1ml, 15 zile solutie salina 2 ml
0,9%)
– Corticoterapie (metilprednisolon, 15 zile acid hialuronic cu GM
mica 2 ml)
• Rezultate
– O luna, 3 luni, 6 luni
• Concluzii
– Corticoterapia
• Rezolutie rapida a simptomelor
– Acidul hialuronic
• Preventia recidivelor
• Mentiuni: infiltratia sub ghidaj ecografic
Orlandi D, Corazza A, Fabbro E, Ultrasound-guided percutaneous injection to treat de Quervain's disease
using three different techniques: a randomized controlled trial. Eur Radiol. 2015 May;25(5):1512-9
 De Quervain – tratament
local (II)
• Varianta
– Administrarea simultana a corticoterapiei si a
acidului hialuronic
– Rezultate semnificative pentru
• Ameliorarea durerii
• Imbunatatire functionala

Turturici L, Tarabeli E, Giuliani R, Treatment of De Quervain Syndrome with ultrasound (US)-guided infiltration
of steroids and hyaluronic acid. ECR 2014, poster C-2052
 De Quervain.Tehnica
Pozitia pumnului si a mainii
– Abducţia maximala a policelui
Sediul infiltratiei
– Primul compartiment dorsal, la baza policelui
– Intre cele doua tendoane ale primului compartiment dorsal
• Abductor pollicis longus
• Extensor pollicis brevis
Ac albastru; 0,5-1 ml anestezic+0,5 ml -1ml corticosteroid
Insertia acului
– Dezinfectie (Betadina)
– Directie 30-45º proximal spre stiloida radiala
– Inserarea acului intre cele două tendoane
– Daca apar parestezii se opreşte manevra
 De Quervain.Tehnica

• Acul se plaseaza in
primul compartiment
extensor si este
directionat proximal
spre stiloida radiala
De Quervain.Tehnica
De Quervain.Tehnica
 Sindromul intersectiei
• Inflamatia punctului de
intersectie dintre
tendoanele primului si
celui de-al doilea
compartiment al
extensorilor
• Epidemiologie: comun
la canotori,
manipulatorii de
greutati
 Sindromul intersectiei
• Simptome: durere pe fata dorsala a pumnului si
antebratului
• Ex clinic: sensibilitate pe fata dorsoradiala a antebratului, la
apx 5cm proximal de articulatia pumnului; crepitatii la
extensia pumnului cu rezistenta si extensia policelui
• Mecanismul: extensia repetitiva a pumnului
• Tratament:
– repaus, imobilizare, infiltratii cu corticosteroizi-prima linie de tt
– debridare chirurgicala cu degajare-rar indicata, cazuri refractare

• Tehnica: ac albastru; 1 ml anestezic+1 ml corticosteroid

Sindromul intersectiei
Sindromul intersectiei
Retinaculul flexorilor – structura fibroasa
patrulatera ce acopera carpul si formeaza cu
acesta un tunel osteofibros.
Retinaculul flexorilor – este atasat medial de
pisiform si osul cu carlig, iar lateral se imparte in
doua structuri lamelare, cea superficiala se
insera pe scafoid si trapez, iar cea profunda pe
trapezoid
In acest fel se
delimiteaza doua
culise
osteofibroase:
1. Culisa radiala
(canalul carpian) –
FLP, FSD, FPD, NM
2. Culisa ulnara
(canalul Guyon) –
FUC, NU
Tendonul palmarului
lung trece prin
fata retinaculului
 Tendoanele flexorilor degetelor
• De la nivel radiocarpian tendoanele flexoare ajung la
nivelul palmei, unde tend flexorilor superficiali si
profunzi ai degetelor sunt situate unul peste altul
• Cu exceptia tend flexor I si V, a caror teaca sinoviala
este in general prelungita de la niv radiocarpian,
celelalte tendoane au o teaca sinoviala ce porneste de
la nivel metacarpian si se intinde pana la artic IFD
• Tendoanele sunt mentinute intr-o pozitie fixa in timpul
miscarilor prin existenta unui sistem fibroconjunctiv de
ancoraj al acestora de structurile osoase subiacente
 Tendoanele flexoare ale degetelor
Acest sistem are 5 zone specifice:
• A1 incepe in regiunea volara a
artic MCF si se extinde pana la
baza falangei I
• A2 porneste din partea
proximala a falangei proximale
si se intinde pana la jonctiunea
1/3 mediale cu cea distala a
falangei proximale
• A3 este situat peste artic IFP
• A4 este situat in portiunea
mijlocie a falangei mijlocii
• A5 se gaseste la nivelul
articulatiei IFD
 Degetul in tragaci (trigger finger,
tenosinovita flexorului degetelor)
• tenosinovita stenozanta a degetelor afecteaza tendoanele flexorilor degetelor II, III,
IV si V si flexorul lung al policelui
• prin modificarile suferite de teaca sinoviala este afectata alunecarea normala a
tendonului
• inflamatia tecilor duce la fibroza si constrictie localizata pe tendon predominant la
nivel metacarpofalangian; sediul obstructiei este primul retinacul (scripete) A1 -
nodul intratendinos. Macroscopic: creste grosimea retinaculului A1
• tendonul nu mai aluneca in interiorul tecii sale, pacientul avand dificultati in a
flecta sau extinde degetul in functie de locul in care este afectat tendonul: distal
sau proximal fata primul inel ale tecii tendonului
• Mecanism conflict mecanic: nepotrivirea intre volumul tecii tendonului flexor si
continutul acesteia, respectiv tendonul. Tendonul incearca sa alunece printr-o
teaca relativ stenotica. Inabilitate de a flecta / extinde degetul in mod lin. In cazuri
severe degetul ramane in flexie, iar pentru extensie este nevoie de manipulare
pasiva. Initial clicul la miscare este nedureros, ulterior apare durerea localizata
palmar, art MCF sau IFP.
Trigger finger
 Degetul in tragaci (trigger
finger).Etiologie
• Grup de risc: femeile de varsta medie, degetul
afectat este inelarul sau policele, predominant
mana dominanta. Cele mai putin afectate index si
degetul mic. Rar sunt mai multe degete afectate.
• Cauze: cea mai frecventa fiind suprasolicitarea
mainii in activitatile zilnice ce necesita miscari
bruste de apucare si prindere
• Alte cauze : poliartrita reumatoida, guta, infectii
sau alte leziuni ale tendonului
 Degetul in tragaci(trigger
finger).Tablou clinic

• simptomatologia se poate instala gradual sau

brusc
• simptomul principal este durerea intensa aparuta
in momentul in care se incearca depasirea
blocajului
• limitarea mobilitatii asociata cu fixarea degetului
in flexie
• simptome de insotire: edem la nivelul degetului,
episoade de redoare la nivelul degetelor dupa
perioade de inactivitate
 Trigger finger - tratament

Conservator
- Modificarea activitatii
- AINS
- Orteza prefabricata care sa imobilizeze MCF in flexie 10-15,
cu IFP si IFD libere, 6 sapt. Mai putin eficienta pentru suferinte mai vechi
de 6 luni

- Infiltratii

Chirurgical
 Degetul in tragaci(trigger
finger).Management
• tratamentul de prima linie: conservator - infiltratiile cu
corticosteroid in zona tecii ingrosate a tendonului afectat
• se pot efectua 2 sau maxim 3 injectii la interval de 3-4 sapt
• daca nu apar rezultate pozitive in acest interval se
recomanda interventia chirurgicala
• efectele favorabile apar la un interval de timp de pana la 3-
5zile
• complicatii: recurenta (aproximativ 50%, mai crescuta la
diabetici); ruptura tendonului in cazul infiltratiilor multiple,
mai ales daca injectia se face in tendon si nu in teaca sa;
infectii, sangerare (prudenta in cazul pacientilor cu terapie
anticoagulanta orala sau cu deficit de coagulare); lezarea
nervului
 Injectii locale - preparate
• Corticosteroizi CS
– Abord / preparate / reactii adverse
• Acid hialuronic AH*
– La 3 luni 67% din grupul AH si 90% din grupul CS remisie
completa
• CS urmat la 10 - 15 zile de 1 ml AH cu molecula
mica**
– Asigura reducerea semnificativa a durerii si efecte de durata
mai lunga
– Ecografic: abord longitudinal / transversal
*Liu DH, Tsai MW, Lin SH, Ultrasound-Guided Hyaluronic Acid Injections for Trigger Finger: A Double-Blinded, Randomized Controlled Trial.
Arch Phys Med Rehabil.2015 Dec;96(12):2120-7
**G. Ferrero, D. Orlandi, Ultrasound-guided treatment of trigger finger: an alternative approach, ECR 2012, 10.1594/ecr2012/C-2208
***Callegari L, Spano E, Ultrasound-guided injection of a corticosteroid and hyaluronic acid: a potential new approach to the treatment of
trigger finger. Drugs RD 2011;11(2):137-45
 Degetul in tragaci (trigger finger)
Ac portocaliu
• Corticosteroid: 0.5 ml
• HA: 1 ml
Administrare combinata de AH cu corticosteroizi
• Consolidarea efectului terapeutic
• Reducerea durerii
• Scaderea recidivelor
 Degetul in tragaci (trigger finger).Tehnica
Pozitia : police abdus maximal
Sediul infiltraţiei
– Localizarea nodului tendonului
– Fata palmara
• Intre capul MC si pliul palmar distal
Introducerea acului
– Dezinfectia tegumentului (Betadine)
– Directie paralel cu fibrele tendinoase
– Pacientul isi extinde si flecteaza usor degetul
• Inserarea acului pana ce pacientul are o senzatie de zgariere
– Indica faptul ca acul se afla in teaca tendonului
– Injectarea
 Degetul in tragaci(trigger
finger).Tehnica

• Acul se insera la un
unghi de 30 – 45º spre
nodul tendonului
 Degetul in tragaci(trigger
finger).Tehnica

• Acul se insera la un
unghi de 30 – 45º spre
nodul tendonului
Tehnici de injectare
(ecograf)
 Sindromul de tunel carpian
Canalul carpian
• este o culisa
osteofibroasa
• situat pe partea volara a
artic radiocarpiene
• este format din oasele
carpului- posterior si
din ligamentul transvers
al carpului (retinaculul
flexorilor)- anterior
 Sindromul de tunel carpian
Componente:

• tendonul flexor lung al

policelui – teaca
sinoviala separata
• tendoanele flexorilor
superf iciali si profunzi
ai degetelor – teaca
comuna
• nervul median
 Sindromul de tunel carpian
• Este determinat de
compresia nervului
median in canalul
carpian
• Apare de doua ori mai
frecvent la femei decat
la barbati, maximum de
incidenta in decadele 5-
6 de varsta; in aprox
50% din cazuri etiologia
nu poate fi lamurita -
idiopatic
Sindrom de tunel carpian.Etiologie
Compresiunea n median la acest nivel se poate datora
unei patologii sistemice sau locale
• Cauze locale
– unilateral: anomalii ale oaselor carpiene, mai ales scafoid,
trapez; hipertrofie musculara; tenosinovite; formatiuni
tumorale (lipom, fibrolipom); fracturi prost consolidate;
luxatii;
• Cauze generale
– uni- / bilateral: tenosinovite din cursul PR, acromegalie,
diabet zaharat, amiloidoza, TBC, colagenoza
• Suprasolicitare, ocupational
– apare la miscarile de flexie si de extensie repetate ale
pumnului (dactilograf, pianist, tamplar, tobosar, operator
telefonic,etc)
 Sindromul de tunel carpian

Diagnostic:
• Examenul clinic
• Studiul electromiografic al n
median
• Metode imagistice (ecografia,
RM)
 Sindromul de tunel carpian. Semne si
simptome
Simptome
• tulburari senzitive, motorii si trofice in teritoriul tributar acestui nerv
• paresteziile, senzatia de “degete umflate”, cu intensificare nocturna
– domina tabloul clinic
• durerea, de intensitate medie, localizata la nivelul pumnului si distal
in teritoriul de distributie al medianului; rareori sunt intense si pot
iradia ascendent, de-a lungul membrului superior respectiv, catre
umar
• Ex clinic
• hipoestezie pe fata palmara a primelor trei degete, pe jumatatea
radiala a degetului IV
• scade forta musculara in efectuarea miscarilor de abductie si de
opozitie la nivelul policelui
• semnul Tinel, Phalen, Phalen inversat
 Sindromul de tunel
carpian
Eficienta infiltratiilor
• Ameliorarea simptomatologiei in 60-
70% din cazuri
• Posibil: eficienta similara cu
tratamentul chirurgical
Precautii
• De evitat nervul median
• Infiltratia poate fi nociva daca nu este
executata corect
Relatii de vecinatate
• Flexor carpi radialis (partea radiala)
• Palmaris Longus (partea cubitala)
– !Executa opozitia policelui si a degetului V
pentru a evidentia tend
 Sindromul de tunel carpian
Ecografic:
• ingrosarea n median,
aplatizarea si scaderea
ecogenitatii sale
• aria n median >10-15
mm - in stadiul
intermediar
• aria n median <7,5 mm
- in stadiu avansat
datorita degenerarii
axonale prelungite
 Sdr de tunel carpian.Tehnica
Pacientul : asezat, cu antebratul sustinut in supinatie
Sediul infiltratiei
• Repere :
• Linia mijlocie a pumnului daca lipseste palmarul lung sau
• Tendonul palmarului lung
– Descoperit la opoziţia policelui cu degetul V
– La flexia degetului IV contra rezistenta
• Pliul proximal al pumnului
Introducerea acului
• Dezinfectie locala ( Betadine)
• Acul se introduce la 30 - 45° , 1-2cm: pana nu mai intampina rezistenta
• Nu se injecteaza daca pacientul descrie parestezii
Atenţie ! Parestezii distale la insertia acului, inainte de injectare
• Arata ca acul este in nervul median
• Nu se injecteaza !!
• Indepartarea acului si repozitionarea spre marginea cubitala
 Sindromul de tunel carpian
Acul este inserat in
unghi de 30 - 45°,
medial de tendonul
lungului palmar
Ac:albastru (0,6×30
mm)
 Sdr de tunel carpian.Monitorizare
• Continua imobilizarea in orteza dupa infiltratie
• Poate fi repetata pana la de 2 – 3 ori
• tipic, recurenta la 2-4 luni si operatie in aprox 50% din cazuri
• 25 % din cei injectati sunt asimptomatici a 18 luni
Sdr de tunel carpian
Sdr de tunel carpian
 Articulatia radio-carpiana

• Radius
• Scafoid, semilunar,
piramidal (pisiform)
 Articulatia radio-carpiana (I)
Indicatii: afectiuni inflamatorii, degenerative, post-traumatice
Este important sa se excluda artrita septica inaintea infiltratiei
Infiltratia se poate executa pe cale postero-externa (radiala) si
postero-interna (cubitala)
 Articulatia radiocarpiana
Pozitia pacientului: Cotul flectat la 90º,
antebrat pronat, pumnul usor flectat
Ac albastru (0,6×25mm)
1 ml anestezic+1 ml corticosteroid
Reper: Epifiza distala a radiusului
Injectare
• Partea dorsala a articulatiei, usor
medial fata de stiloida radiusului
Directia acului
• Perpendiculara pe suprafata articulara
!Tips: Miscari de flexie-extensie pentru a
identifica bine interliniul articular
 Tehnica
Puncte de reper: varful apofizei
radiale si sp articular radio-
carpian (prin palpare)
Pe fata dorsala a pumnului medial
de stiloida radiala
In cazul in care nu se poate palpa
spatiul articular se pot folosi
ca repere tend mm extensor
lung al policelui si extensorul
indexului
La locul de incrucisare a
tendoanelor se repereaza sp
articular unde se punctioneaza
articulatia
 Articulatia radiocarpiana
Repere ecografice:
• Tuberculul Lister
• Tend ELP (comp 3)
• Tend ECD (comp 4)
 Articulatia radiocarpiana
Repere ecografice:
• Tuberculul Lister
• Tend ELP (comp 3)
• Tend ECD (comp 4)
Articulatia radiocarpiana
Art CMC

Consideratii anatomice:
• baza primului MC se articulează cu osul
trapez
Indicatii si diagnostic:
• artrite/artroze
Alte consideratii:
• infiltraţia este indicată după eşecul altor
terapii conservatoare (AINS, imobilizare)
ameliorarea după infiltraţie poate fi
pasageră. În acest caz se ia în considerare
chirurgia.
Art C M C
Tehnica:
• palparea articulaţiei între trapez şi primul
MC
• Pacientul este asezat, cu bratul sustinut,
cotul flectat la 90°, antebratul pronat
usor
Abord:
• Directia acului – perpendicular pe supraf
articulara,proximal de primul MC, pe faţa
dorsală. Atenţie la artera radială şi
tendoanele extensorilor policelui. Pentru
a evita artera radială acul este
direcţionat spre marginea cubitală a
tendonului scurt extensor al policelui.
! Tips
• Miscari de flexie-extensie pentru
identificarea interliniului articular
• Se poate aplica si tracţiunea policelui
pentru a a deschide suplimentar spaţiul
articular.
Art C M C
 Art IF
• articulatiile interfalangiene sunt de tip trohlean; au o
cavitate articulara mica, cu o capsula fibroasa intarita
de 2 ligamente colaterale
• Cavitate articulara mica – se asteapta un timp pana
ce anestezicul introdus s-a evacuat prin acul de
punctie si numai dupa aceea se introduce subst de
administrat, in concentratie si volum mic
 Articulatia interfalangiana(AIF)
Direcţia acului: Perpendicular pe
suprafata articulara, spre
centrul articulatiei
Infiltratia se va practica lateral,
intern sau extern de tendonul
extensor al degetelor
Ac galben (0,5×16 mm)
Substanta:corticosteroid 0,1-0,5
ml+0,25 ml 1% xilina

!Tips: Usoara flexie a articulatiei

AIF.Tehnica
 Chisturile carpale volare/dorsale
Structurile sinovilale pot da nastere unui chist
sinovial: capsula sinoviala a articulatiilor sau
tecile tendoanelor
• Dorsal – 60-70% - cel mai frecvent de la artic
scafo-semilunara, scafoid-trapez, radius-
scafoid
• Volar- 15-20% - din teaca sinoviala a
tendonului FRC , Artic de la baza policelui
(radius scafoid, scafoid-trapez)
 Chisturile-examen fizic
• Cele dorsale-cel mai usor vizibile cu pumnul flectat
• Palparea poate produce usor disconfort, de asemenea,
miscarile extreme de flexie-extensie
• Pentru un chist volar trebuie sa avem intotdeauna in vedere
diferentierea de leziuni vasculare
 Chisturile-tratament

• Asimptomatic-tinut sub observatie

• Tratamentul conservator, ce poate include aspiratia si injectia cu
corticosteroid reprezinta prima optiune
• Daca simptomatologia persista, excizia poate sa fie indicata
• Rezolutia postoperatorie este de aproximativ 90 % atat ptr cele
dorsale/volare, insa recurenta sau chiar formarea de noi chisturi
este posibila
Va multumesc!!