Indicatiile infiltratiilor

Boli articulare
• Artritele
• Artrozele
Boli non-articulare
• Tenosinovita sau tendinita
– Tendinta De Quervain's
– Degetul in tragaci (trigger finger)
• Nevrite
– Sdr de tunel carpian
Peri/postoperator
 Contraindicatiile infiltratiilor
Celulita supraiacenta
Coagulopatie severa
Terapie anticoagulanta (contraindicatie relativa)
Revarsate septice
Bacteriemie
Articulatii instabile
Articulatii inaccesibile
Infectia sau dermatita tesuturilor moi
supraiacente
 Precautii
• Nu exista consens in ceea ce priveste infiltrarea tendoanelor
– Se poate injecta teaca tendonului
– Tendonul poate slabi la locul de injecţie (risc de ruptura)
• Se va aspira inainte pentru a fi siguri ca nu exista vase
• Precautie in apropierea nervilor
– Se va retrage acul daca pacientul relateaza parestezii
 Preparate injectabile
• Corticosteroizi +/- anestezice locale
• Acid hialuronic
• PRP
Notiuni
anatomie
Mana are o structura
osoasa, articulara si
musculara complexa in
raport cu miscarile
fine pe care le executa

Reperele fetei dorsale

ale mainii si pumnului
Notiuni de
anatomie
Tendoanele flexorilor si extensorilor sunt prevazute cu
teci sinoviale
Ele acopera tendoanele usurandu-le alunecarea
Au conformatie asemanatoare seroaselor – foita
parietala si foita tendinoasa care aluneca una peste
alta prin intermediul unei pelicule de lichid sinovial,
continuate la extremitati prin funduri de sac
 Notiuni de anatomie
Pe fata dorsala retinaculul extensorilor formeaza 6 culise osteofibroase
prin care trec invelite in teci, in sens latero-medial, tend urmatorilor
muschi:
• Compartiment 1/ lateral de stiloida radiala
Extensor pollicis brevis (EPB)
Abductor pollicis longus (APL)
• Patologie asociata: Tenosinovita De Quervain
Compartiment 2
Extensor carpi radialis longus (ECRL)
Extensor carpi radialis brevis (ECRB)
• Patologie asociata: Sindromul de intersectie
(proximal si distal)
Compartiment 3
Extensor pollicis longus (EPL)
• Patologie asociata: Pumnul tobosarului
 Compartiment 4
Extensor indicis
proprius (EIP)
Extensor digitorum
communis (EDC)
Compartiment 5
Extensor digiti minimi
(EDM)
Compartiment 6
Extensor carpi ulnaris
(ECU)
 C1 Tenosinovita De Quervain
• Inflamatia tendoanelor
extensoare ale policelui
• Sediul inflamatiei: locul unde
tendoanele intersecteaza
stiloida radiala
• Cea mai frecventa tendinita de
la nivelul pumnului. Frecventa
la femei intre 30-50ani
Variaţii: tenosinovita
extensorului radial al carpului
• Afecteaza extensorii radiali ai
pumnului
• La muncitorii cu activitati
manuale grele
• Aceleasi simptome, semne si
tratament ca in De Quervain
 Tenosinovita De Quervain
Etiologie: idiopatica, suprasolicitare (jucatorii de golf,
tenis), posttraumatic, postpartum
Semne si simptome: Simptome ale primului
compartiment (al extensorilor) - snuff box =
tabachera anatomica
• Crepitatii la miscarea tendonului extensorului
• Local : ingrosarea tecii tendonului
• Durere pe fata laterala a antebratului cu/fara iradiere
– Ascendent pe antebrat
– Descendent pe police
• Manevre de provocare a durerii
– Testul Finkelstein
– Amplitudinea de miscare activa si pasiva a policelui
 Testul Finkelstein
Policele asezat in pumnul
strans, mana este
inclinata cubital
 Apare durere intensa
de-a lungul radiusului
distal

Finkelstein = chirurg
american
 De Quervain - tratament
• Conservator
– Imobilizare (+/- crioterapie locala)
– Tratament general: AINS
– Fizioterapie

– Tratament local, injectabil (rata de succes fara ghidaj eco

58-93%)

– Altele: acupunctura, PRP, acid hialuronic

• Chirurgical: esecul terapiei conservatoare

– Eliberarea primului compartiment
 De Quervain – tratament
• Infiltratii
local (I)
– Corticoterapie (metilprednisolon 1ml)
– Corticoterapie (metilprednisolon 1ml, 15 zile solutie salina 2 ml)
– Corticoterapie (metilprednisolon, 15 zile acid hialuronic cu GM
mica 2 ml)
• Rezultate
– O luna, 3 luni, 6 luni
• Concluzii
– Corticoterapia
• Rezolutie rapida a simptomelor
– Acidul hialuronic
• Preventia recidivelor
• Mentiuni: infiltratia sub ghidaj ecografic
Orlandi D, Corazza A, Fabbro E, Ultrasound-guided percutaneous injection to treat de Quervain's disease
using three different techniques: a randomized controlled trial. Eur Radiol. 2015 May;25(5):1512-9
 De Quervain – tratament
local (II)
• Varianta
– Administrarea simultana a corticoterapiei si a
acidului hialuronic
– Rezultate semnificative pentru
• Ameliorarea durerii
• Imbunatatire functionala

Turturici L, Tarabeli E, Giuliani R, Treatment of De Quervain Syndrome with ultrasound (US)-guided infiltration
of steroids and hyaluronic acid. ECR 2014, poster C-2052
 De Quervain.Tehnica
Pozitia pumnului si a mainii
– Abducţia maximala a policelui (evidentiaza tendonul abductorului)
Sediul infiltratiei
– Primul compartiment dorsal, la baza policelui
– Intre cele doua tendoane ale primului compartiment dorsal
• Abductor pollicis longus
• Extensor pollicis brevis
Insertia acului
– Dezinfectie (Betadina)
– Directie 30-45º proximal spre stiloida radiala
– Inserarea acului intre cele două tendoane
– Daca apar parestezii se opreşte manevra
 De Quervain.Tehnica

• Acul se plaseaza in
primul compartiment
extensor si este
directionat proximal
spre stiloida radiala
 Sindromul intersectiei
• Inflamatia punctului de
intersectie dintre
tendoanele primului si
celui de-al doilea
compartiment al
extensorilor
• Epidemiologie: comun
la canotori,
manipulatorii de
greutati
 Sindromul intersectiei
• Simptome: durere pe fata dorsala a pumnului si
antebratului
• Ex clinic: sensibilitate pe fata dorsoradiala a antebratului, la
apx 5cm proximal de articulatia pumnului; crepitatii la
extensia pumnului cu rezistenta si extensia policelui
• Mecanismul: extensia repetitiva a pumnului
• Tratament:
– repaus, imobilizare, infiltratii cu corticosteroizi-prima linie de tt
– debridare chirurgicala cu degajare-rar indicata, cazuri refractare

• Tehnica: injectarea celui de-al doilea compartiment dorsal

 Sindromul de tunel carpian
Canalul carpian
• este o culisa
osteofibroasa situat pe
partea flexorie a artic
radiocarpiene
• este format din oasele
carpului- posterior si
din ligamentul transvers
al carpului (retinaculul
flexorilor)- anterior
 Sindromul de tunel carpian
Componente:

• tendonul flexor lung al

policelui – teaca
sinoviala separata
• tendoanele flexorilor
superf iciali si profunzi
ai degetelor – teaca
comuna
• nervul median
 Sindromul de tunel carpian
• Este determinat de
compresia nervului
median in canalul
carpian
• Apare de doua ori mai
frecvent la femei decat
la barbati, maximum de
incidenta in decadele 5-
6 de varsta; in aprox
50% din cazuri etiologia
nu poate fi lamurita -
idiopatic
Sindrom de tunel carpian.Etiologie
Compresiunea n median la acest nivel se poate datora
unei patologii sistemice sau locale
• Cauze locale
– unilateral: anomalii ale oaselor carpiene, mai ales scafoid,
trapez; hipertrofie musculara; tenosinovite; formatiuni
tumorale (lipom, fibrolipom); fracturi prost consolidate;
luxatii;
• Cauze generale
– uni- / bilateral: tenosinovite din cursul PR, acromegalie,
mixedem, sarcina, diabet zaharat, amiloidoza, sarcoidoza,
TBC, colagenoza
• Suprasolicitare, ocupational
– apare la miscarile de flexie si de extensie repetate ale
pumnului (dactilograf, pianist, tamplar, lacatus, tobosar,
operator telefonic,etc)
 Sindromul de tunel carpian
Diagnostic:
• Examenul clinic
• Studiul electromiografic al n
median
• Metode imagistice (ecografia,
RM)
Ecografic: ingrosarea n median,
aplatizarea si scaderea
ecogenitatii sale (aria n median
>10-15 mm₂ - in stadiul
intermediar; aria n median <7,5
mm₂ - in stadiu avansat datorita
degenerarii axonale prelungite)
 Sindromul de tunel carpian. Semne si
simptome
Simptome
• tulburari senzitive, motorii si trofice in teritoriul tributar acestui nerv
• paresteziile, senzatia de “degete umflate”, cu intensificare nocturna
– domina tabloul clinic
• durerea, de intensitate medie, localizata la nivelul pumnului si distal
in teritoriul de distributie al medianului; rareori sunt intense si pot
iradia ascendent, de-a lungul membrului superior respectiv, catre
umar
• Ex clinic
• hipoestezie pe fata palmara a primelor trei degete, pe jumatatea
radiala a degetului IV
• scade forta musculara in efectuarea miscarilor de abductie si de
opozitie la nivelul policelui
• semnul Tinel, Phalen, Phalen inversat
 Sindromul de tunel carpian
Eficienta infiltratiilor
• Ameliorarea simptomatologiei in 60-70% din cazuri
• Posibil: eficienta similara cu tratamentul chirurgical
Precautii
• De evitat nervul median
• Infiltratia poate fi nociva daca nu este executata corect
Relatii de vecinatate
• Flexor carpi radialis (partea radiala)
• Nervul median
• Palmaris Longus (partea cubitala)
– !Executa opozitia policelui si a degetului V pentru a evidentia muschiul
Sindromul de tunel carpian
 Sindromul de tunel carpian
Acul este inserat in
unghi de 30 - 45°,
medial de tendonul
lungului palmar
Ac:albastru (0,6×30
mm)
 Sdr de tunel carpian.Tehnica
Pacientul : asezat, cu antebratul sustinut in supinatie; flexia dorsala pasiva a
pumnului la 30˚
Sediul infiltratiei
• Marginea cubitala a urmatoarelor repere :
• Linia mijlocie a pumnului daca lipseste palmarul lung sau
• Tendonul palmarului lung
– Descoperit la opoziţia policelui cu degetul V
– La flexia degetului mijlociu contra rezistenta
• Pliul proximal al pumnului
Introducerea acului
• Dezinfectie locala ( Betadine)
• Acul se introduce la 30 - 45° spre degetul mijlociu, 1-2cm: pana nu mai
intampina rezistenta
• Nu se injecteaza daca pacientul descrie parestezii
Atenţie ! Parestezii distale la insertia acului, inainte de injectare
• Arata ca acul este in nervul median
• Nu se injecteaza !!
• Indepartarea acului si repozitionarea spre marginea cubitala
 Sdr de tunel carpian.Monitorizare

• Continua imobilizarea pe atela dupa infiltratie

• Poate fi repetata pana la de 2 – 3 ori
Retinaculul flexorilor – structura fibroasa
patrulatera ce acopera carpul si formeaza cu
acesta un tunel osteofibros.
Tendonul
Retinaculul flexorilor – este atasat medial de
pisiform si osul cu carlig, iar lateral se imparte in
doua structuri lamelare, cea superficiala se
insera pe scafoid si trapez, iar cea profunda pe
trapezoid
In acest fel se delimiteaza doua culise
osteofibroase:
1. Culisa radiala (canalul carpian) – FLP, FSD, FPD,
NM
2. Culisa ulnara (canalul Guyon) – FUC, NU
Tendonul palmarului lung trece prin fata
retinaculului
Tendoanele flexoare ale
degetelor
Tendoanele flexoare ale degetelor
• De la nivel radiocarpian tendoanele flexoare ajung la
nivelul palmei, unde tend flexorilor superficiali si
profunzi ai degetelor sunt situate unul peste altul
• Cu exceptia tend flexor I si V, a caror teaca sinoviala
este in general prelungita de la niv radiocarpian,
celelalte tendoane au o teaca sinoviala ce porneste de
la nivel metacarpian si se intinde pana la artic IFD
• Tendoanele sunt mentinute intr-o pozitie fixa in timpul
miscarilor prin existenta unui sistem fibroconjunctiv de
ancoraj al acestora de structurile osoase subiacente
 Tendoanele flexoare ale degetelor
Acest sistem are 5 zone specifice:
• A1 incepe in regiunea placii volare a artic MCF si
se extinde pana la baza falangei I
• A2 porneste din partea proximala a falangei
proximale si se intinde pana la jonctiunea 1/3
mediale cu cea distala a falangei proximale
• A3 este situat peste artic IFP
• A4 este situat in portiunea mijlocie a falangei
mijlocii
• A5 se gaseste la nivelul articulatiei IFD
Teaca sinoviala a flexorilor
degetelor
Teaca comuna a flexorilor -
pumn Roluri
- Alunecarea
tendoanelor
- Punct de
sprijin
- Lichidul
hraneste
tendonul
 Degetul in tragaci (trigger finger,
tenosinovita flexorului degetelor)
• tenosinovita stenozanta a degetelor afecteaza tendoanele flexorilor degetelor II, III,
IV si V si flexorul lung al policelui
• prin modificarile suferite de teaca sinoviala este afectata alunecarea normala a
tendonului
• inflamatia tecilor duce la fibroza si constrictie localizata pe tendon predominant la
nivel metacarpofalangian; sediul obstructiei este primul retinacul (scripete) A1 -
nodul intratendinos. Macroscopic: creste grosimea retinaculului A1
• tendonul nu mai aluneca in interiorul tecii sale, pacientul avand dificultati in a
flecta sau extinde degetul in functie de locul in care este afectat tendonul: distal
sau proximal fata primul inel ale tecii tendonului
• Mecanism conflict mecanic: nepotrivirea intre volumul tecii tendonului flexor si
continutul acesteia, respectiv tendonul. Tendonul incearca sa alunece printr-o
teaca relativ stenotica. Inabilitate de a flecta / extinde degetul in mod lin. In cazuri
severe degetul ramane in flexie, iar pentru extensie este nevoie de manipulare
pasiva. Initial clicul la miscare este nedureros, ulterior apare durerea localizata la
palma, art MCF sau IFP.
Trigger finger
 Degetul in tragaci (trigger
finger).Etiologie
• Grup de risc: femeile de varsta medie, degetul
afectat este inelarul sau policele, predominant
mana dominanta. Cele mai putin afectate index si
degetul mic. Rar sunt mai multe degete afectate.
• Cauze: cea mai frecventa fiind suprasolicitarea
mainii in activitatile zilnice ce necesita miscari
bruste de apucare si prindere
• Alte cauze : poliartrita reumatoida, guta, rupturile
partiale tendinoase, infectii sau alte leziuni ale
tendonului
 Degetul in tragaci(trigger
finger).Tablou clinic

• simptomatologia se poate instala gradual sau

brusc
• simptomul principal este durerea intensa aparuta
in momentul in care se incearca depasirea
blocajului
• limitarea mobilitatii asociata cu fixarea degetului
in flexie
• simptome de insotire: edem la nivelul degetului,
episoade de redoare la nivelul degetelor dupa
perioade de inactivitate
 Trigger finger idiopatic -
management
Conservator
- Modificarea activitatii
- AINS
- Orteza
- Infiltratii
Chirurgical
 Degetul in tragaci(trigger
finger).Management
• tratamentul de prima linie: infiltratiile cu corticosteroid in zona tecii
ingrosate a tendonului afectat
• se pot efectua 2 sau maxim 3 injectii la interval de 3-4 sapt
• daca nu apar rezultate pozitive in acest interval se recomanda
interventia chirurgicala
• efectele favorabile apar la un interval de timp de pana la 3-5zile
• complicatii: recurenta (aproximativ 50%, mai crescuta la diabetici);
ruptura tendonului in cazul infiltratiilor multiple, mai ales daca
injectia se face in tendon si nu in teaca sa; infectii, sangerare
(prudenta in cazul pacientilor cu terapie anticoagulanta orala sau cu
deficit de coagulare); lezarea nervului
• contraindicatii: infectii la nivelul tecii sau a tendonului; alergii la
substanta injectata
 Injectii locale - preparate
• Corticosteroizi CS
– Abord / preparate / reactii adverse
• Acid hialuronic AH*
– La 3 luni 67% din grupul AH si 90% din grupul CS remisie
completa
• CS urmat la 10 - 15 zile de AH cu molecula mica**
– Asigura reducerea semnificativa a durerii si efecte de durata
mai lunga
– Ecografic: abord longitudinal / transversal
*Liu DH, Tsai MW, Lin SH, Ultrasound-Guided Hyaluronic Acid Injections for Trigger Finger: A Double-Blinded,
Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil.2015 Dec;96(12):2120-7
**G. Ferrero, D. Orlandi, Ultrasound-guided treatment of trigger finger: an alternative approach, ECR 2012,
10.1594/ecr2012/C-2208
***Callegari L, Spano E, Ultrasound-guided injection of a corticosteroid and hyaluronic acid: a potential new
approach to the treatment of trigger finger. Drugs RD 2011;11(2):137-45
 Degetul in tragaci (trigger
finger).Pregatire
Ac portocaliu
• Corticosteroid: 0.5 ml
• HA: 1 ml
 Degetul in tragaci (trigger finger).Tehnica
Pozitia : police abdus maximal (accentuarea tendonului abductorului)
Sediul infiltraţiei
– Localizarea nodului tendonului
– Fata palmara
• Intre capul MC si pliul palmar distal
Introducerea acului
– Dezinfectia tegumentului (Betadine)
– Directie 30º proximal si paralel cu fibrele tendinoase
– Pacientul isi extinde si flecteaza usor degetul
• Inserarea acului pana ce pacientul are o senzatie de zgariere
– Indica faptul ca acul se afla in teaca tendonului
– Injectarea
 Tehnici de
injectare (I)
 Degetul in tragaci(trigger
finger).Tehnica

• Acul se insera la un
unghi de 30 – 45º spre
nodul tendonului in
directia capului MC
Tehnici de injectare
(ecograf)
 In concluzie
AH la tendoanele mainii
• Administrare combinata cu corticosteroizi
• Consolidarea efectului terapeutic
• Reducerea durerii
• Scaderea recidivelor
• Mecanism de reducere a aderentelor