EXIT

Pacient B.D., 33 ani

mediu urban
grupa sangvin OI, Rh -

Motivele internrii
Antecedente personale

Explorri biologice

Istoricul afeciunii

Explorri imagistice

Examen clinic

Diagnostic

Tratament

Motivele internrii
dureri la nivelul hipocondrului stng
astenie fizica
petesii si echimoze pe piele
epistaxis; gingivoragii
hemoragii sclerale
splenomegalie

cedente heredocolaterale
Tatal N. pancreatic decedat la 42 ani.

ntecedente personale

2008 - Purpur trombocitopenic idiopatic (PTI),

Splenomegalie

ondiii de via i de munc

fumator 30-40 tigari/zi timp de 20 ani;

consumator cronic de alcool.

Istoricul afeciunii
debut de 3 luni de zile,
se interneaza de urgenta la Hematologie pt. sindrom
hemoragipar
cutaneo-mucos
sever,
cu
microhemoptizii in contextul unei traheo-bronsite
cronice, cu echimoze spontane, gingivoragii, purpura
cutanata extinsa, 5.000 Tr./mmc.

Istoricul afeciunii
Tratament - Clinica de Hematologie
Cortizon 1-3 mg/kg/zi 3-4 sptmni
Solu-Medrol + Vincristina
Concentrat trombocitar unitar

Istoricul afeciunii
Remisiune sindrom hemoragipar
Valori trombocite < 30.000mmc.
140 mg Ig Gamma i.v. care are drept rezultat cresterea
valorilor plachetelor la 110.000/mmc. (19.01.2009)
Dat fiind existenta splenomegaliei, aspectul maduvei
osoase, insuficienta tratamentului medicamentos,
pacientul este indrumat catre Cl. I. Chirurgie pentru
efectuarea splenectomiei.

Examen
clinic
Examen clinic:

Examen clinic:
T-1,73m; G-70 kg
petesii si echimoze tegumentare la nivelul
membrelor inferioare
hemoragii sclerale bilaterale

Examen abdomen:

splin la 8 cm sub rebordul costal

Explorri biologice

Hb = 10,5 g%
Ht = 33,5 %
Leucocite = 3890/mmc
Tr = 670000 /mmc
LYMPH% 34.2
MONO% 24.7
Care sunt patologice ?
NEUT% 24.9
EO%
15.1
BASO%
1.1
TGO = 24 UI/L
TGP = 28 UI/L
Uree = 20 mg%

Explorri biologice

Hb = 10,5 g%
Ht = 33,5 %
Leucocite = 3890/mmc
Tr = 670000 /mmc
LYMPH% 34.2
MONO% 24.7
NEUT% 24.9
EO%
15.1
BASO%
1.1
TGO = 34 UI/L
TGP = 32 UI/L
Uree = 48 mg%

BRAVO !

Explorri imagistice
Care este prima explorare imagistic pentru
orientarea diagnosticului?
Tranzit baritat
Colonoscopie
Ecografie abdominal
Clisma baritat
Tomografie computerizat
PET scan

Explorri imagistice
Ecografie

abdominal

Splin
Splin mrit
mrit de volum de 200/120 mm,
mm,
ficat
ficat mrit
mrit de
de volum,
volum, cu
cu reflectivitate
reflectivitate
crescut,
crescut, splin
splin accesorie
accesorie de
de 20
20 mm.
mm.

Explorri imagistice
Radiografie

toracic

Plaman fara leziuni evolutive

Cord, mediastin normal conformat

Care este diagnosticul?

Hipersplenism prin hipertensiune
portal, Ciroza hepatic toxic
Hipersplenism prin PTI
Hipersplenism prin hipertensiune portal
tumoral

Diagnostic
1. Hipersplenism
2. Purpur trombocitopenic idiopatic
3. Sdr hemoragipar cutaneo-mucos sever
4. Hepatit cr. toxic
5. Traheobronit cr.

Ce tratament recomandai?
Splenectomie
Abstenie chirurgical, bolnavul fiind tnr

Tratament
Ce abord este mai avantajos pentru

acest bolnav?
Abord clasic (laparotomie)
Abord laparoscopic

Tratament

SPLENECTOMIE LAPAROSCOPIC

Abord lateral

Pneumoperitoneu
Pneumoperitoneu ;;
Pacient
Pacient in
in decubit
decubit lateral
lateral drept ;
Anti-Trendelenburg;
Anti-Trendelenburg;
Trocare:
Trocare:
T1
T1 la
la 15
15 cm
cm de
de linia
linia axilara
axilara anterioara
anterioara
T2
T2 linia
linia axilara
axilara anterioara
anterioara
T3
T3 linia
linia axilara
axilara posterioara
T4
T4 dorsal.
dorsal.

Tratament

SPLENECTOMIE LAPAROSCOPIC

Explorarea intraoperatorie descoper o splin

accesorie de 3 cm situat n epiplonul gastrosplenic.
Ce atitudine recomandai pentru splina accesorie?
Se scoate pentru
hipersplenismului
Se scoate pentru
postsplenectomie

evita

evita

recidiv

trombocitoza

Se conserv pentru a pstra funciile splinei

Tratament

SPLENECTOMIE LAPAROSCOPIC

Tehnica
Tehnica operatorie
operatorie

incizia
incizia lig.
lig. spleno-colic;
spleno-colic;
secionarea,
secionarea, dup
dup clipare,
clipare, aa lig.
lig. gastro-splenic;
gastro-splenic;
prepararea
prepararea pediculului
pediculului splenic
splenic cu disecia i cliparea a. i
venei
venei splenice;
splenice;

introducerea
introducerea splinei
splinei n
n pung
pung i
i extragere (dup
(dup morcelaj)
morcelaj)
prin
prin trocarele
trocarele anterioare sau minilaparotomie;

drenaj.
drenaj.

Examen histopatologic

Fragmente
Fragmente splenice cu arhitectura
arhitectura pastrata,
pastrata, cu marcata
marcata staza,
staza, cu
cu
focare
focare de
de hemoragie
hemoragie interstitiala
interstitiala in
in curs
curs de
de organizare
organizare conjunctiva,
conjunctiva,

Splina
Splina accesorie
accesorie cu
cu hemoragie
hemoragie interstitiala
interstitiala si
si subcapsulara
subcapsulara si
si
marcata
marcata staza.
staza.

EVOLUTIE POSTOPERATORIE
favorabila

externat z5 po

Folow-up

3, 6, 12 luni de zile postoperator valorile

trombocitelor in limite normale

Splenectomia laparoscopic (SL) pentru purpura

trombocitopenic idiopatic este metoda de
elecie de tratament a acestei afeciuni.
Care sunt avantajele splenectomiei prin abord
minim invaziv CU EXCEPIA?
SL este fezabil; se poate efectua n centre
dotate, pentru spline de pn la 2000g i un
diametru maxim de cca 20 cm.
Se poate efectua doar prin abord lateral
Evoluia postoperatorie simpl, reluarea rapid a
tranzitului, absena complicaiilor parietale,
pulmonare i infecioase, spitalizare redus,
reintegrare socioprofesional mai rapid.

BRAVO !!!
ai rezolvat un caz dificil

AI GREIT !!!
ncearc din nou!