ANAMNEZA - REFERAT PRACTICA DE

VARA
CAZ: A. I., 73 DE ANI
Motivele internarii: l6x14xk
Dispnee inspiratorie severa la efort si repaus, tuse matinala cu expectoratie mucoasa, dureri
toracice diseminate, senzatie de mictiune in timpul tusei
Dureri in hipocondrul drept, constipatie
Dureri in flancul stang
Dureri si senzatie de rece la gambe si picioare bilateral
Cefalee temporala bilaterala
Antecedente heredo-colaterale:
Tata: cardiopatie neprecizata
Mama: hernie ombilicala
O sora: cancer pancreatic
2 surori: HTA, AVC
O sora si un frate: DZ tip II
Antecedente personale patologice:
Copilarie: varicela, rujeola
19 ani: amigdalita
35 de ani: hepatita virala A
47 de ani: apendicectomie, saturnism, BPOC
53 de ani: cardiopatie ischemica, hepatita cronica de etiologie neprecizata (toxica/virala?)
63 de ani: fracturi costale multiple cu sechele pleurale
Conditii de viata si de munca:
trefilator in industria sarmei pana in urma cu 10 ani cand s-a pensionat pe motiv de boala: praf,
frig, plumb, toxice
acasa: conditii corespunzatoare
Toxice:
fumat: 55 pachete-ani
alcool: 500 ml de alcool tare la 2-3 zile
medicamente: Miofilin 3 caps./zi, Ampicilina 3 caps./zi
Istoricul bolii:
Boala actuala a debutat insidios in urma cu 26 de ani cu dispnee inspiratorie la efort si tuse
matinala cu expectoratie mucoasa, uneori muco-purulenta. Boala s-a cronicizat, evoluand
progresiv si cu numeroase acutizari. A urmat tratament cu Miofilin si Ampicilina la care a
raspuns destul de bine pana in urma cu 1-2 ani. Asociat, prezinta dureri toracice diseminate si
senzatie de mictiune in timpul tusei.
Pacientul se plange si de dureri in hipocondrul drept si in flancul stang si constipatie cronica.
De 20 de ani, bolnavul acuza dureri si senzatie de rece la nivelul gambelor si picioarelor
bilateral.
Manifestari generale:
apetit diminuat
scaun -; constipatie
urina, mictiuni, diureza -; normale
temperatura -; 36,5 C
somn -; perturbat
modificari de greutate -; nu prezinta
EXAMENUL OBIECTIV
Starea generala: buna
Talia: 1,68 m
Greutatea: 59 kg
Starea de nutritie: IMC = 21
Faciesul: etanolic - cianoza periorala, paloare tegumentara, eritem nazal, hipertrofie nazala
Tegumentele: palide
Mucoasele: cianotice
Fanerele: degete hipocratice; unghii galben-maronii
Tesutul conjunctivo-adipos: slab reprezentat
Sistemul ganglionar superficial: nepalpabil
Sistemul muscular: normoton, normokinetic, hipotrof
Sistemul osteo-articular: integru, mobil, degete hipocratice
Aparatul respirator: torace emfizematos, hipersonoritate pulmonara, murmur vezicular cu expir
prelungit, suflu tubar fiziologic, fara zgomote supraadaugate
Aparatul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, bine batute, FC = 73/min, fara zgomote
supraadaugate
Aparatul digestiv: abdomen suplu, elastic, mobil; la palparea superficiala si profunda prezinta
sensibilitate moderata in hipocondrul stang si in flancul stang
Ficatul, caile biliare, splina: ficat la rebord; splina nepalpabila
Aparatul uro-genital: loji renale libere; Giordano (+) in stanga
Sistemul nervos, organele de simt, sistemul endocrin: ROT, RCA prezente
EXPLORARI PARACLINICE
Tensiunea arteriala: la internare -; 150/80 mmHg, la externare -; 110/80 mmHg.
Explorari de laborator: VSH = 14-30, Hb = 14,5 g%, Le = 7200/l, Tr = 215.000/ l, Tablou
sanguin: PMN = 65%, Ly = 29%, Mo = 3%, Eo = 3%; Glicemia = 106 mg%, Colesterol = 240
mg%, Trigliceride = 93 mg%, Creatinina = 0,9 mg%, Bilirubina = 0,62 mg%, ?-GT = 15 u/l,
ASAT = 14 u/l, ALAT = 17 u/l, Acid uric = 5,9 mg%, Fe = 109 mg%, Ca = 9,4 mg%, Mg = 2,3
mg%, Na = 145 mmol/l, K = 4,12 mmol/l; Examen de urina: LEU+ 10 WBC/l.
EKG: ritm sinusal normal, AV = 73/min, Ax QRS la 75, fara modificari patologice.
Rx toracica: Sechele TBC apicala bilateral, bazal pleural bilateral mai evident in stanga.
Scleroemfizem pulmonar. Cord cu arcuri sterse. Aorta intens opaca.
Ecografie abdominala: Ficat cu multiple formatiuni hiperecogene de 6-7 mm diametru in
segmentele VI-VIII (calcifieri?), in rest omogen. Colecist transonic nelocuit. Calea biliara
principala si vena porta -; fara modificari patologice. Pancreas, splina, rinichi -; fara modificari
patologice. Vezica urinara in semirepletie. Prostata marita de volum = 70 cm3, omogena.
Ecografie cardiaca: AD -; 31, AS -; 40, VAo -; , VD -; 28 ,SiV -; 7 ,VS -; 54/43, VM -; ,
Biplan: septe intacte, cavitati normale, contractilitate normala.
Examen oftalmologic: TAR = 35g, FO -; modificari de angioscleroza, scleroza coroidiana,
cataracta incipienta.
Probe functionale ventilatorii: SaO2 = 92%. Disfunctie ventilatorie obstructiva severa cu
obstructie predominanta pe caile aeriene periferice. Rezervele ventilatorii sunt reduse cu 75%.
Insuficienta respiratorie cronica manifesta. Test bronhomotor cu Ventolin 2 pf. Pozitiv.
Diagnostic clinic: Bronhopneumopatie obstructiva cronica stadiul III. Diagnostic functional:
Sindrom obstructiv sever partial reversibil la 2-agonisti.
DIAGNOSTIC
Bronhopneumopatie obstructiva cronica de tip mixt moderat severa cu dispnee continua
Cord pulmonar cronic
Hipertensiune arteriala gradul II clasa C
Hipercolesterolemie cu risc
Ateromatoza aortei
TRATAMENT IN SPITAL
22-23 IX: HHC 1-0-1, Miofilin 0-1-0, Bromhexin 1-1-1, Aspirina 0-1-0, Tritace 1-0-1, Nefrix 1-
0-0
24-26 IX: HHC 1-0-0, Miofilin 0-1-0, Bromhexin 1-1-1, Aspirina 0-1-0, Tritace 1-0-1, Nefrix -
0-0
EVOLUTIA IN SPITAL
Ameliorarea dispneei
Scaderea tensiunii arteriale de la 150/80 mmHg la 110/80 mmHg
Cresterea apetitului
RECOMANDARI LA EXTERNARE
Regim hiposodat, fara grasimi animale
Renuntarea la fumat si alcool
Evitarea infectiilor intercurente, vaccinare antigripala
Tratament cu: 1) Seretide 50/500 1-0-1 puffuri/zi
Ventolin spray 1-2 puffuri la nevoie -; in criza
2) Tritace 5 mg 1-0-0
Nefrix -0-0
Aspenter 75 mg 0-1-0
Lescol 80 mg 0-0-1
Control periodic.