Foaie de observaţie clinică

Numele de familie, prenumele __________________Grabovschi Igor___________________

Vîrsta 60 ani ______ sexul_____________masculin_____________
Profesiunea şi specialitatea ___________________șomer______________________________
Domiciliul______________________Jora de Mijloc, raionul Orhei_____________________
Data şi ora îmbolnăvirii______________16. 11. 2021, ora 1020_________________________
Data şi ora adresării la medic ________________17. 11. 2021, ora 0815__________________

1. Motivele internării: durere, paloare, icter mecanic (bilirubina directă), fatigabilitate, vărsătură,
greaţă.
2. Antecedente heredocolaterale AHC (la rudele de sânge): hemofilie (mama).
3. Antecedente personale patologice : HTA, diabet tip II, hepatită, pancreatită + operaţii (recente,
importante).
4. Condiţii de viaţă: poluare, frig, sărăcie.
5. Condiţii de muncă: uzină.
6. Comportament: fumat ( de 40 ani ), alcool.
7. Medicaţie de fond administrată înaintea internării(cronică): cure de chimioterapie, ulcer –
inhibitori de pompe de p+ (pantoprazol, omeprazol 40 mg 1-0-1).
8. Istoric: pacient în vârstă de 60 ani cunoscut HTA/hipertensiv din 2003 (în tratament cu β-
blocant, inhibitor calcic), diabet, infarct, se prezintă la serviciul de urgență cu astenie marcată,
paloare generalizată şi febră 38˚C, simptome cu debut apărut de aproximativ 6 zile şi agravate în
cursul zilei de azi (ora 0730). Pacientul rămâne internat pentru diagnostic şi tratament de
specilitate.
9. Examen obiectiv:
a. Starea generală: bună (Hb 12-14, 14-16): Hb=7.
b. Greutate – 70 kg
c. Stare de nutriţie: bună/normoponderal.
d. Stare de conştienţă: păstrată.
e. Facies: mitral (cianotic).
f. Tegumente: palide, transpirate (diabet).
g. Mucoase: uscate, palide.
h. Fanere: trofice (normale).
i. Ţesut conjunctiv adipos: normal reprezentat.
j. Sistem ganglionar: preuaricular, retroauricular, occipital, cervical, submandibular,
supraclavicular, axilari, inghinali.
- Superficial nepalpabil
k. Sistem muscular: normoton, normokinetic.
l. Sistem osteoarticular: normal, aparent integru + mobil;
- Fractură humerus, femur (cap, col)
m. Aparat respirator: căi respiratorii superioare libere

1
 - Torace: normal conformat
- Murmur vezicular prezent bilateral (normal)
- Raluri: crepitante, ronflante.
- Suflu cavernos
n. Aparat cardiovascular:
- Aria matităţii cardiace AMC (percuţie): în limite normale
- Şoc apexian prezent în spațiul V intercostal stâng
- Sufluri cardiace: tricuspidian
- Tensiunea la internare
- Allura ventriculară
o. Aparat digestiv:
- Abdomen suplu, mobil cu respiraţia, nedureros spontan şi la palpare.
- Tranzit prezent de 4 zile.
- Ficat, căi biliare, splină (12 cm) în limite fiziologice.
p. Aparat urogenital: manevra Giordano – bilateral
- Loji renale libere
- Tranzit prezent
- Micţiuni spontante poliurie
Alte examene de specialitate:
Ulcer – vărsătură în zaţ de cafea – proba Adler
Rog consult gastro: suspiciune ulcer duodenal
Radiologie: rog tranzit baritat (suspiciune ulcer) + rog radiografie pulmonară
Ecografie: abdomen.
Intervenție chirurgicală: protocol operator

Epicriza: pacient în vârstă de 60 ani cunoscut cu HTA, diabet zaharat tip II, se prezintă în serviciul
de urgență cu paloare, febră, simptome apărute şi agravate în cursul zilei de ieri.
 Examen obiectiv: paloare generalizată, tahicardie, allura ventriculară AV 100 bpm, durere,
febră, icter.
 Hematologic: Hb 7 g %, leucocite 12.000 (leucocitoză cu neutrofilie)
 Biologic: hematii în urină +++, glicemie, bilirubinătotală= 7 cu directă de 4,5(biochimie)
 Imagistic: tranzit baritat
o Radiografie pulmonară: în limite normale;
o Tomografie computerizată;
o Endoscopie digestivă.
Sub tratament cu inhibitori de pompe de p+ IPP, β-blocant, cefalosporină generaţia III, evoluţia este
favorabilă
Recomandări la externare:
1. Dietă hipoglucidică, hipolipidică, hiposodată
2. Evitarea frigului şi infecţiile respiratorii intercurente

2
3. Control prin medicul de familie
4. Reţeta: Omeprazol 40 mg 1-0-1 x 30

3
4