Caiet de practica

Ciobanu Cristina
Grupa 1 A

Planul de ingrijire pentru pacientul D.I.

Nume si prenume:D.I.
Domiciliu:Craiova
FO:Nr. 01721
Varsta:56 ani
Ocupatie:pensionar
Motivul internarii:dispnee la efort mic, distensie abdominala cu supuratie
ombilicala, tuse cu expectoratie, astenie marcata
AHC:mama cu neoplasm mamar
APP:fractura de cot drept in copilarie
Istoricul bolii:pacient internat in mod repetat in sectia medicina interna
din decembrie 2012 cu CH decompensata, insuficienta hepatica cronica,
cardiomiopatie dilatativa clasa 3 revine in stare grava cu dispnee la efort
mic, distensie abdominala foarte mare, cu supuratie ombilicala, tuse cu
expectoratie, astenie marcata.
Conditii de viata si munca:casa in mediu urban cu apa curenta, gaze,
incalzire centrala;nefumator cafea consuma ocazional, afirma ca nu mai
consuma alcool

Diagnostic nursing:dipnee
Obiective:pacientul sa prezinte respiratia in limite fiziologice
Interventii nursing:

Se aeriseste salonul
Se aseaza pacientul in pozitie semisezanda
Invat pacientul exercitii respiratorii
S-a efectuat paracenteza pentru a usura respiratia

Evaluare:starea pacientului s-a imbunatatit

Diagnostic nursing:alimentatie inadecvata datorata bolii manifestata prin

inapetenta
Obiective:pacientul sa fie echilibrat nutritional si hidroelectrolitic

Interventii nursing:

Sfatuiesc pacientul sa respecte dieta indicata de medic:regim

hiposodat, sa evite prajelile, tocaturile ,acriturile, afumaturile,
alcoolul
Se asigura hidratarea pacientului pe cale orala
Alimentele vor fi servite fractionat in 3-5 mese\zi in cantitati mici

Evaluare:pacientul are o alimentatie adecvata bolii

Diagnostic nursing:dificultate de a se odihni

Obiective:pacientul sa beneficieze de somn satisfacator cantitativ si
calitativ
Interventii nursing:

I se ofera pacientului lapte cald, ceai de musetel iainte de culcare

Se asigura un climat de liniste si confort in salon
Planific tratamentele a.I. sa nu deranjez somnul pacientului
Explic pacientului necesitatea respectarii repausului fizic

Evaluare:pacientul are un somn odihnitor

Diagnostic nursing:risc al complicatiilor infectioase

Obiective:pacientul sa nu prezinte riscul complicatiilor
Interventii nursing:

Iau masuri pentru a evita infectiile nosocomiale:spalarea adecvata a

mainilor , utilizarea manusilor, a materialului dezinfectant, steril sau
de unica folosinta
Ofer pacientului explicatii clare si deschise asupra ingrijirilor
programate
Asigur curatenia lenjeriei de pat si de corp a pacientului pentru a
preveni alterarea integritatii tegumentare
Anunt medicul in caz de aparitie a complicatiilor tratamentului sau
tehnicilor

Evaluare:pacientul nu prezinta complicatii infectioase

Diagnostic nursing:tuse cu expectoratie rozata, spumoasa , aerata

Obiective: usurarea expectoratiei

Interventii nursing:

Pacientul va fi invatat sa efectueze respiratii profunde

Se va efectua tapotament toracic
Se va asigura drenaj postural
Se administreaza medicatia recomandata de medic
Se asigura igiena riguroasa a cavitatii bucale dupa expectoratie
Se hidrateaza adecvat pacientul

Evaluare:in urma interventiilor s-a usurat eliminarea sputei

Diagnostic nursing:alterarea integritatii tegumentului datorita bolii

manifestata prin supuratie ombilicala
Obiective:pacientul sa aiba tegumente curate si integre
Interventii nursing:

Se respecta normele de prevenire a infectiilor nosocomiale

Se supravegheaza evolutia edemelor, a greutatii corporale
Se administreaza medicatie la recomandarea medicului

Evaluare:pacientul prezinta tegumente integre

Diagnostic nursing:lipsa autonomiei in ingrijirile personale manifestata

prin incapacitatea pacientului de a se spala si imbraca
Obiective:pacientul sa atinga un grad maxim de autonomie
Interventii nursing:

Familia va fi implicata ingrijirea pacientului

Nursa aseaza hainele in ordinea folosirii lor si explica pacientului
tehnica imbracarii
Pacientul va fi ajutat sa se imbrace si sa se dezbrace

Evaluare:pacientul necesita ajutor pentru a-si satisface nevoile

Diagnostic nursing:deficit de cunostinte in ceea ce priveste boala si

regimul igieno dietetic

Obiective:pacientul sa posede cunostinte suficiente despre regimul igienodietetic si boala

Interventii nursing:

Se evalueaza cunostintele pe care le are pacientul despre boala si

regimul igieno-dietetic
Pacientul va fi sfatuit sa respecte perioadele de odihna si dieta
recomandata de medic(fara alcool,sare,dulciuri, prajeli ,tocaturi,
afumaturi, acrituri)
Tratamentul trebuie sa fie administrat corect si la timp

Evaluare:pacientul poseda suficiente cunostinte despre boala si despre

regimul igieno-dietetic

Diagnostic nursing:dificultate de a se recrea datorita intolerantei la

activitate
Obiective:pacientul sa se implice in activitati recreative
Interventii nursing:

Stabilesc planul de ingrijire si aleg orele cele mai favorabile recrearii

Programez activitati recreative impreuna cu pacientul in functie de
placerile si aptitudinile acestuia
Invat pacientul tehnici de relaxare

Evaluare:pacientul prezinta o stare de bine si se implica in activitati care ii

fac placere

Planul de ingrijire al pacientului A.V.

Nume si prenume:A.V.
Varsta:83 ani
Sex:M
Ocupatie:pensionar
Domiciliu :Stehaia,jud .Mehedinti
Motivele internarii:astenie,dureri in genunchi si glezne
AHC:nu cunoaste
APP:nu cunoaste
Istoricul bolii:pacientul in varsta de 83 ani, cu anamneza dificila, ofera
relatii precare despre starea de sanatate ;acuza astenie,durere in
genunchi si glezne cu deplasare dificila.
Conditii de viata si munca:casa in mediul urban ,cu apa curenta, canalizare
;pacientul nu fumeaza,nu consuma cafea,nici alcool

Diagnostic nursing:dispnee
Obiective:imbunatatirea respiratiei
Interventii nursing:

Asigur conditii de spitalizare(saloane aerisite cu temperatura si

umiditate corespunzatoare)
Repaus la pat in perioadele de acutizare
Administrez lichide pentru a fluidifica secretiile bronsice
Educ pacientul sa nu inghita sputa, sa expectoreze in scuipator
Monitorizez functiile vitale:temperatura, puls ,T.A., respiratie
,diureza
Recoltez produse biologice si patologice la indicatia medicului
Insotesc pacientul la investigatiile paraclinice
Administrez corect si la timp tratamentul prescris de medic
Educ pacientul sa evite factorii favorizanti ai acutizarilor(efort fizic,
frig ,praf ,fum,ceata,umezeala)

Evaluare:pacientul sa prezinte o stare de bine

Diagnostic nursing:reducerea mobilitatii articulare datorita gonartrozei

bilaterale
Obiective:sa se pastreze mobilitatea articulatiilor
Interventii nursing:

Pacientul va fi incurajat sa faca miscare,dusuri calde (caldura reduce

rigiditatea, atenueaza durerea si spasmul muscular)
Sa evita perioadele lungi de inactivitate pentru a preveni atrofiile
musculare si rigiditatea articulara
Se acorda pacientului timp suficient pentru a efectua diferite
activitati
Se evita eforturi fizice excesive
Pacientul va fi instruit sa ia medicamentele dimineata dupa micul
dejun

Evaluare:mobilitatea articulara s-a imbunatatit

Diagnostic nursing:dificultate de a dormi si a se odihni datorita durerii

articulare
Obiective:pacientul sa doarma ore suficiente
Interventii nursing:

Asigur conditii care sa favorizeze instalarea

somnului:semiobscuritate, liniste, aerisesc salonul inaintea orelor
de somn
Invat pacientul tehnici de relaxare
Planific tratamentul astfel incat sa nu deranjez somnul pacientului
Administrez medicamentele recomandate de medic si observ
eficienta acestora

Evaluare:pacientul are un somn odihnitor

Diagnostic nursing:dificultate de a fi curat ,ingrijit, de a-si proteja

tegumentele si mucoasele
Obiective:pacientul sa prezinta tegumente curate si ingrijite
Interventii nursing:

Ajut pacientul in efectuarea igienei corporale

Unghiile pacientului vor fi taiate scurt pentru a evita leziunile de
grataj
Schimb lenjeria de corp si de pat ori de cate ori este nevoie

Evaluare:pacientul prezinta tegumente si mucoase curate si integre

Diagnostic nursing:durere articulara

Obiective:ameliorarea durerii
Interventii nursing:

Se evalueaza caracteristicile durerii (in gonartroza durerea apare

dupa efort fizic, cu atenuare in repaus, este meteorosensibila, frigul
si vremea umeda agraveaza durerea)
Se administreaza analgezice la recomandarea medicului
Pacientul este sfatuit sa utilizeze mijloace auxiliare pentru
deplasare(carje, bastoane)
Nursa foloseste tehnici de relaxare:terapie muzicala, masaj

Evaluare:durerea pacientului s-a ameliorat

Diagnostic nursing:dificultate in a se imbraca si dezbraca

Obiective:pacientul sa se imbrace fara ajutor
Interventii nursing:

Invat pacientul tehnica imbracarii, aranjez lucrurile in ordinea

imbracarii lor
Ajut pacientul sa-si satisfaca aceasta nevoie atata timp cat este
necesar

Evaluare:pacientul are nevoie de ajutor in satisfacerea acestei nevoi

Diagnostic nursing:vulnerabilitate fata de pericole datorita dificultatilor

de a se deplasa
Obiective:pacientul sa se deplaseze in siguranta
Interventii nursing:

Sfatuiesc pacientul sa foloseasca bastonul sau alte mijloace

auxiliare pentru a se deplasa

Alternarea perioadelor de activitate si de repaus pentru a permite

recuperarea si evitarea oboselii si a epuizarii

Mentinerea tonusului si a mobilitatii articulare si prevenirea

anchilozelor prin mobilizare pasiva sau activa
Dispunerea obiectelor si a mobilierului intr-o maniera care sa
previna alunecarile,caderile

Evaluare:riscul de accidentare este minim

Diagnostic nursing:dificultate de a se recrea datorita durerii

Obiective:pacientul sa-si exprime interesul in indeplinirea activitatilor
recreative
Interventii nursing:

Stabilesc planul de ingrijire si aleg orele cele mai favorabile recrearii

Programez activitatii recreative impreuna cu pacientul in functie de
placerile si aptitudinile acestuia

Evaluare:pacientul prezinta o stare de bine si se implica in activitati care

ii fac placere

Diagnostic nursing:lipsa de cunostinte referitoare la respectarea

tratamentului si a regimului igieno-dietetic
Obiective:pacientul sa dobandeasca noi cunostinte
Interventii nursing:
Evaluez cunostintele pacientului

Pacientul va fi invatat ca in timpul repausului sa evite pozitia de

flexie a articulatiilor
Pacientul va fi sfatuit sa respecte regimul alimentar recomandat de
medic(fara prajeli, condimente,afumaturi,sosuri)

Evaluare:pacientul poseda cunostinte suficiente