PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI T.C. CU MICROLITIAZA RENALA SI DISLIPIDEMIE SEVERA II. A.1. CULEGEREA DATELOR.

Surse de culegere a datelor : pacient, studierea documentelor medicale. Metode de culegere a datelor : interviu, observatie, discutii, studierea documentelor medicale. II.A. 1. 1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI DATE RELATIV STABILE. Nume : T. Prenume : C. Varsta : 51 ani. Sex : M. Religie : Ortodoxa. Nationalitate : romana . Stare civila : casatorit. Ocupatie : paznic. Grup sanguin : AII

Rh : + DATE VARIABILE. Domiciliul : mediul rural Conditii de viata si munca : locuieste la bloc impreuna cu sotia intr-un apartament de 2 camere cu conditii decente de locuit. Gusturi personale si obiceiuri : Mod de petrecere a timpului liber : ii place sa vizioneze programe sport la Tv, sa mearga la pescuit si restul timpului liber il petrece impreuna cu sotia. II. A. 1. 2. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA. I.2.a. DATE ANTROPOMETRICE : Greutate : 78 kg Inaltime : 185 cm I. A. 2.b. LIMITE SENZORIALE.

Alergii : neaga Proteze : neaga Acuitate vizuala si auditiva : prezente conform varstei Somn : insuficient cantitativ si calitativ. Mobilitate : pastrata.

Alimentatie : in deficit. Eliminari : eliminari urinare inadecvate cantitativ si calitativ. II. A. 1. 2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE. II. A. 1. 2.d. ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE. ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE : litiaza renala; dislipidemie.

II. A. 1.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA : II.1.3.a. Motivele internarii : dureri lombare cu precadere in regiunea dreapta; disurie; polakiurie; Giordano + bilateral.

II.1.3.b. Istoricul bolii : pacient in varsta de 51 de ani, cunoscut in antecedente cu litiaza renala, se prezinta la spitalul judetean, sectia nefrologie cu dureri lombare cu precadere in flancul dreapt, disurie, polakiurie, urini usor hematurice. II.1.3.c. Diagnosticul la internare : colica renala dreapta si dislipidemie severa.

II.1.3.d. Data internarii : 16.02.2012. II.1.3.e. Examenul clinic pe aparate : Stare de nutritie : buna. Facies : necaracteristic Tegumente : normal colorate Mucoase : normale Fanere : normale Tesut conjunctiv-adipos : normal reprezentat, fara edeme. Sistem ganglionar : nepalpabil Sistem muscular : normomotor, normokinetic Sistem osteo-articular : aparat integru Aparat respirator : stetacustic pulmonar normal Aparat cardiovascular : T.A. = 120/70 mm Hg; A.V. = 76 b/ min., regulat Aparat digestiv : abdomen suplu, sensibil la palpare in flancul drept. Ficat, cai biliare : ficat la rebord, fara splenomegalie. Aparat urogenital : Giordano + bilateral, urini limpezi.

II. A. 2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR. II. A. 2.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE. Nevoia Fundamentala 1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie. Manifestari de Independenta - respiratie libera pe nas, de tip costal inferior; - mucoase umede si roz; T.A =120/70 mmHg; R = 22 r/min; P = 76 b/min. - dentitie buna; - mucoase umede si roz; - reflex de deglutitie prezent. - scaun prezent 1/2 pe zi, dimineata dupa trezire; - consistenta pastoasa. - sistem osteoarticular integru conform varstei. Manifestari de Dependenta ______________ Surse de Dificultate ______________ Problema de Dependenta _________ Nota 1.

2. Nevoia de a bea si a manca.

- inapetenta.

- durere.

Alterarea nutritie in deficit. Eliminari urinare inadecvate cantitativ si calitativ. Alterarea confortului.

2.

3. Nevoia de a elimina.

- disurie; - polakiurie; - urini usor hematurice. - pozitie antalgica.

- alterarea parenchimului renal. - durere.

2.

4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura.

2.

5. Nevoia de a dormi si a se odihni.

- somn 6-8 ore pe noapte, adoarme cu usurinta si se trezeste odihnit.

ore insuficiente de somn; atipiri frecvente in timpul zilei. atipiri in

durere; anxietate.

Dificultatea de a dormi si a se odihni.

6. Nevoia de a imbraca si dezbraca.

7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale.

- mobilitate articulara, tonus muscular prezente conform varstei; - vesminte alese dupa gust, adecvate climatului si statutului socio- cultural. - temperatura corpului 37 grade Celsius, in limite normale conform varstei; -piele roz; - senzatie placuta fata de frig sau caldura. - par scurt; - urechi, configuratie normal; - cavitate bucala, dentitie complete conform varstei; - mucoasa bucala

___________

__________

______

______________

___________

_________

1 8. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de as proteja tegumentele si mucoasele. ______________ _____________ __________

9. Nevoia de a evita pericolele. 10. Nevoia de a comunica.

11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia. 12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii. 13. Nevoia de a se recrea.

umeda si roz; - piele neteda, pigmentata normal. - securitate fizica, psihologica si sociologica. - functie adecvata a organelor de simt : acuitate vizuala, auditiva; - debit verbal usor, ritm moderat, limbaj clar, precis. - crede in Dumnezeu; - stare psihica buna; - percepe moartea ca un proces normal. - prezinta atitudine pozitiva; - capacitatea de a lua propriile decizii. - pacientul prezinta senzatie agreabila, legata de satisfacerea nevoii de relaxare.

___________ -apatie; - tristete.

___________ -durere; - anxietate; - mediul spitalicesc.

_____ Alterarea comunicarii la nivel senzorial si motor. ________

1 2

____________

______________

14. Nevoia de a invata cum sati pastrezi sanatatea.

pozitie antalgica; - tristete; - apatie. apatie. - pacientul prezinta - cunostinte interes pentru a insuficiente despre acumula noi cunostinte afectiune. despre afectiune.

durere; anxietate; mediul spitalicesc. durere; din lipsa interesului de a invata.

Dificultatea de a se recrea. Deficit de cunostinte.

2.

2.

II. A. 2.2. Probleme de dependenta : 1. Eliminari urinare inadecvate cantitativ si calitativ; 2. Alterarea nutritiei in deficit; 3. Alterarea confortului; 4. Dificultatea de a dormi si a se odihni; 5. Alterarea comunicarii la nivel senzorial si motor; 6. Dificultatea de a se recrea; 7. Deficit de cunostinte. II. A. 2.3. Stabilirea gradului de dependenta : 21 puncte, nivel 2 pacientul prezinta dependenta moderata actuala. II. A. 2.4. Diagnostic nursing : 1. Eliminari urinare inadecvate calitativ si cantitativ din cauza alterarii parenchimului renal manifestate prin disurie, polakiurie, hematurie. 2. Alterarea nutritiei in deficit din cauza durerii manifestata prin inapetenta. 3. Alterarea confortului din cauza durerii manifestata prin pozitie antalgica. 4. Dificultatea de a dormi si a se odihni din cauza durerii, anxietatii manifestata prin ore insuficiente de somn, atipiri frecvente in timpul zilei. 5. Alterarea comunicarii la nivel senzorial si motor din cauza durerii si anxietatii manifestata prin apatie, tristete. 6. Dificultatea de a se recrea din cauza mediului spitalicesc, durerii, anxietatii manifestata prin apatie si tristete. Deficit de cunostinte din lipsa interesului de a invata manifestata prin cunostinte insuficiente despre boala.

II. A. 3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR. Obiective 1. Pacientul sa prezinte eliminari adecvate cantitativ si calitativ in termen de 4 zile. 2. Pacientul sa fie echilibrat corespunzator din punct de vedere alimentar si hidric pe toata perioada spitalizarii. Interventii - recoltez urina pentru urocultura; - urmaresc zilnic diureza si o in F.T. si F.O.; - canteresc zilnic pacientul. - asigur alimentatie corespunzatoare cantitativ si calitativ in functie de regimul impus de medic; - servesc pacientul cu alimente la o temperatura moderata, la ore regulate si prezentate atragator; - supraveghez daca pacientul a servit toate alimentele din farfurie; - canteresc zilnic pacientul. - comunic cu pacientul; - asigur microclimat; - familiarizez pacientul cu mediul spitalicesc; - administrez antialgice la nevoie. - asigur microclimat; - invat pacientul sa practice tehnici de relaxare; - ofer pacientului o cana cu ceai cald inainte de culcare; - administrez anitialgice la nevoie. - linistesc pacientul cu privire la starea sa, explicandu-i scopul si natura interventiilor; - familiarizez pacientul cu mediul sa ambiant; - asigur un mediu de securitate, linistit; - administrez medicatia recomandata de medic. - determin pacientul sa-si exprime emotiile si sentimentele; - castig incredrea pacientului si-l ajut sa depasesca momentele dificile - explorez nivelul de cunostinte al pacientului privind boala, modul de manifestare, masurile preventive si curative; - stimulez dorinta de cunoastere; - motivez importanta acumularii de noi cunostinte;

3. Pacientul sa beneficieze de confort fizic si psihic pe toata perioada spitalizarii.

4. Pacientul sa beneficieze de somn corespunzator cantitativ si calitativ pe toata perioada spitalizarii. 5. Pacientul sa fie echilibrat psihic pe toata perioada spitalizarii.

6. Pacientul sa si recapete increderea in fortele proprii in 2 zile. 7. Pacientul sa acumuleze noi cunostinte pe perioada spitalizarii.

- constientizez pacientul asupra propriei responsabilitati privind sanatatea; - verific daca pacientul a inteles corect mesajul transmis si daca si-a insusit noile cunostinte.

II. A. 4. APLICAREA INGRIJIRILOR. II. A. 5. EVALUAREA. DATA/PROBLEMA 1. 16.II.2012. Eliminari urinare inadecvate cantitativ si calitativ. OBIECTIVE Pacientul sa prezinte eliminari adecvate cantitativ si calitativ in termen de 4 zile. INTERVENTII AUTONOME Zilnic : - masor functiile vitale retin valorile si le notez in F.T.; - urmaresc zilnic diureza si o in F.T. si F.O.; - mentin diureza normala prin hidratare corespunzatoare; - supraveghez aspectul tegumentelor - cantaresc zilnic pacientul; - evaluez caracteristicile durerii; - utilizez metode nonfarmacologice pentru calmarea durerii INTERBENTII DELEGATE - recoltez sange pentru analize de laborator : calcemie, uree, transaminaze, trigliceride, V.S.H., creatinina, acid uric, glucoza, HLG. - recoltez urina pentru urocultura; - administrez medicamentele la indicatia medicului : No- spa 1 f i.m. la nevoie; Ketonal 2x1 / 1 f i.m. (D+S) EVALUARE 16.II.2012. - durere prezenta; - anxietate prezenta; - fara edeme; - 6 8 mictiuni/zi; - urini usor hematurice. 17.02.2012. - durere diminuata; - anxietate diminuata; -fara edeme; - 6 8 mictiuni/zi; - urini usor hematurice. 18 20. 02.2012. - durere absenta; - anxietate absenta; - fara edeme; - 5- 6 mictiuni/zi - urini limpezi; - diureza 1400 ml/zi.

-rezultat urocultura - nu au crescut germeni 2. 16.II.2012. Alterarea nutritiei in deficit. Pacientul sa fie echilibrat corespunzator din punct de vedere alimentar si hidric pe perioada spitalizarii. - asigur alimentatie corespunzatoare cantitativ si calitativ in functie de regimul impus de medic; - servesc pacientul cu alimente la o temperatura moderata, la ore regulate si prezentate atragator; - supraveghez daca pacientul a servit toate alimentele din farfurie; - cantaresc zilnic pacientul. Administrez antispastice la indicatia medicului : No-spa 1 f. i.m. 16.02.2012. - durere prezenta; - anxietate prezenta; 17 20 .02.2012. - durere absenta; - anxietate absenta; - fara greturi, varsaturi; - reflex de deglutitie prezent; - pacientul se alimenteaza singur, respecta regimul alimentar impus de medic; - consuma 2 l lichide /zi; - prezinta apetit, greutate normala conform varstei. - administrez antispastice la indicatia medicului : No-spa 1 f. i.m. 16.02.2012. - durere prezenta; - anxietate prezenta; - pacientul prezinta neliniste. 17 20. 02.2012. - pacientul prezinta

3. 16.II.2012. Alterarea confortului.

Pacientul sa beneficieze de confort fizic si psihic pe perioada spitalizarii.

- comunic cu pacientul; - asigur microclimat corespunzator; - familiarizez pacientul cu mediul spitalicesc.

postura corecta; - durere absenta; - stare psihica buna; - pacientul are incredere in echipa de ingrijire; - pacientul efectueaza miscari in limite normale.

4. 16.II.2012. Dificultatea de a dormi si a se odihni.

Pacientul sa beneficieze de somn corespunzator cantitativ si calitativ pe perioada spitalizarii.

- evaluez cauzele insomniei ; - asigur linistea propice mediului spitalicesc ; -asigur microclimat corespunzator; - invat pacientul sa practice tehnici de relaxare; - ofer pacientului o cana cu ceai cald inainte de culcare.

- administrez antispastice la indicatia medicului. No-spa 1 f. i.m.

16.02.2012. - pacientul prezinta cearcane si oboseala fizica din cauza durerii. 17. 20. 02.2012. - durere absenta; - pacientul doarme 6 - 8 ore / noapte, somn odihnitor fara treziri in timpul noptii, fara cosmaruri; - in timpul zilei dupa pranz doarme 1/2 ore; - nu prezinta cearcane, stare psihica si fizica buna.

5.16.II.2012. Alterarea comunicarii la nivel senzorial si motor.

Pacientul sa fie echilibrat psihic pe toata perioada spitalizarii.

- linistesc pacientul cu privire la starea sa, explicandu-i scopul si natura interventiilor; - familiarizez pacientul cu mediul sa ambiant; - asigur un mediu de securitate, linistit ; - comunic cu pacientul.

- administrez medicatia recomandata de medic; No-spa 1 f. i.m.

16.02.2012. - durere prezenta; - anxietate prezenta. 17. 20. 02.2012. - pacient constient; - comunicare verbala; - ritm moderat, limbaj clar si precis; - pacientul prezinta atitudine pozitiva; - pacientul prezinta capacitatea de a-si exprima dorintele, nevoile. 17 20.02.2012. - pacientul face parte dintr-un grup social; - pacientul manifesta stare de multumire; - isi cunoste limitele de reusita. 17. 20. 02.2012. - pacientul prezinta dorinta de a acumula noi cunostinte privind afectiunea; - pacientul a inteles mesajul si informatiile

6. 16.II.2012. Dificultatea de a se recrea.

Pacientul sa si recapete - determin pacientul sa-si increderea in fortele exprime emotiile si proprii in 2 zile. sentimentele; - castig incredrea pacientului si-l ajut sa depasesca momentele dificile. Pacientul sa acumuleze noi cunostinte despre diagnostic, regimul alimentar, tratament, recuperare pe perioada aspitalizarii. - explorez nivelul de cunostinte al pacientului privind boala, modul de manifestare, masurile preventive si curative; - stimulez dorinta de cunoastere;

7. 16.II.2012. Deficit de cunostinte.

- motivez importanta acumularii de noi cunostinte; - constientizez pacientul asupra propriei responsabilitati privind sanatatea; - verific daca pacientul a inteles corect mesajul transmis si daca si-a insusit noile cunostinte.

transmise; - pacientul si-a insusit cunostinte despre tratament, regimul igieno-dietetic, recuperare.

EXAMENE PARACLINICE
EXAMENUL CERUT Colesterol Uree Calciu Creatinina Glucoza Trigliceride Acid uric HLG MOD DE RECOLTARE Se recolteaza 5 10 ml sange, prin pacient a june, pe vacutainer cu rosie. Se recolteaza 5 10 ml sange, prin pacient a june, pe vacutainer cu rosie. Se recolteaza 5 10 ml sange, prin pacient a june, pe vacutainer cu rosie. Se recolteaza 5 10 ml sange, prin pacient a june, pe vacutainer cu rosie. Se recolteaza 5 10 ml sange, prin pacient a june, pe vacutainer cu rosie. Se recolteaza 5 10 ml sange, prin pacient a june, pe vacutainer cu rosie. Se recolteaza 5 10 ml sange, prin pacient a june, pe vacutainer cu rosie. Se recolteaza 5 10 ml sange, prin pacient a june, pe vacutainer cu mov. punctie venoasa, dop de culoare punctie venoasa, dop de culoare punctie venoasa, dop de culoare punctie venoasa, dop de culoare punctie venoasa, dop de culoare punctie venoasa, dop de culoare punctie venoasa, dop de culoare punctie venoasa, dop de culoare 5.57x10 /ul RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT MPV 35 47% 16.4 g/dl 47.8% 86 29.5 g 34.3 g/dl 10.7% 220.000 10.5 H VALORI NORMALE 1.80 2.80 g/ 0,20 0,40 g/1000ml 9 12mg%, 4.5 5.5 mEg/l 0,6 1,20 mg % 65 110 mg/dl 40 150 mg/dl 2 6 mg % VALOAREA OBTINUTA 409 mg/dl 41.68 mg/dl 10.23 mg/dl 0.88 mg/dl 102 mg/dl 1224.44 mg/dl 5.04 mg/dl

150.000 450.000 9 13 H

V.S.H AST ALT Urocultura

Se recolteaza 1.6 ml sange, prin punctie venoasa, fara garou, pacient a june, pe vacutainer cu dop de culoare neagra cu citrat de sodiu 3.8%, 0.4 ml Se recolteaza 5 10 ml sange, prin punctie venoasa, pacient a june, pe vacutainer cu dop de culoare rosie. Se recolteaza 5 10 ml sange, prin punctie venoasa, pacient a june, pe vacutainer cu dop de culoare rosie.

1 10 mm/1 h; 7 15 mm/2 h 15 46 U/L 10 70 U/L

5 mm/3 min. 20 U/L 34.7 U/L Nu au crescut germeni.

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI CNP Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat.. Ziua Zile de boal Temp Resp. Puls T.A. D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

D S

3 5

3 0

16 0

41
O

3 0

2 5

14 0

40
O

2 5 2 0

2 0 1 5

12 0 10 0

39
O

38
O

1 5

1 0

80

37
O

1 0

60

36
O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

. A.6. EXTERNARE PACIENT. Data externarii : 20.02.2012. Pacient in varsta de 51 de ani, cunoscut in antecedente cu litiaza renala, se prezinta la spitalul judetean, sectia nefrologie cu dureri lombare cu precadere in flancul dreapt, disurie, polakiurie, urini usor hematurice. Starea la externare : ameliorata; Diagnostic la externare : Litiaza renala Bilantul autonomiei : Pacientul se externeaza cu urmatorele manifestari : Valori ale functiilor vitale in limite normale confom varstei :

- T.A =120/70 mmHg; - R = 22 r/min; - P = 76 b/min; - T = 37C. durere absenta; anxietate absenta; fara greturi, varsaturi; reflex de deglutitie prezent; pacientul se alimenteaza singur, scaun prezent 1/2 pe zi, dimineata dupa trezire; consistenta pastoasa, - durere absenta; anxietate absenta; fara edeme; sistem osteoarticular integru conform varstei, postura corecta, durere absenta; stare psihica buna; are incredere in doarme 6-8 ore pe noapte, somn odihnitor, fara cosmaruri, adoarme cu usurinta si se trezeste odihnit, - durere mobilitate articulara, tonus muscular prezente conform varstei; vesminte alese dupa gust, adecvate climatului si temperatura corpului 37 grade Celsius, in limite normale conform varstei; piele roz; senzatie placuta fata de frig sau mucoasa bucala umeda si roz; piele neteda, pigmentata normal. securitate fizica, psihologica si sociologica.

respecta regimul alimentar impus de medic; consuma 2 l lichide /zi; prezinta apetit, greutate normala conform varstei. 5- 6 mictiuni/zi; urini limpezi; diureza 1400 ml/zi. echipa de ingrijire; efectueaza miscari in limite normale. absenta, in timpul zilei dupa pranz doarme 1/2 ore; nu prezinta cearcane, stare psihica si fizica buna. statutului socio- cultural. caldura.

functie adecvata a organelor de simt : acuitate vizuala, auditiva prezente conform varstei; constient; comunicare

verbala; ritm moderat, limbaj clar si precis; pacientul prezinta atitudine pozitiva; pacientul prezinta capacitatea de a-si exprima dorintele, nevoile. crede in Dumnezeu; stare psihica buna; percepe moartea ca un proces normal. prezinta atitudine pozitiva; capacitatea de a lua propriile decizii. prezinta senzatie agreabila, legata de satisfacerea nevoii de relaxare, face parte dintr-un grup social; pacientul a acumulat suficiente cunostinte despre afectiune, tratament, regimul igieno-dietetic, recuperare.

manifesta stare de multumire; isi cunoste limitele de reusita.

Recomandari la externare : Regim igieno-dietetic conform indicatiilor medicului (fara grasimi si prajeli); Aport lichidian 2000 2500 ml/zi Ingregistrare la medicul de familie

Tramatment cu : Cistone 2x2 dj/zi 4 luni; Crestor 20 mg 1 tb/zi; Lipanthil 160 mg 1 tb/zi; Omega 3 1000 mg 1 tb/zi. Reevaluare peste 2 luni.

TABEL CU MEDICATIA ADMINISTRATA. Denumire medicament Ketonal Forme de administrare i.m. Actiune Este un medicament antireumatic nesteroidian din grupul derivatilor de acid propionic. Poseda o puternica activitate analgezica, antiinflamatorie si antipiretica. Este un medicament antispastic, utilizat in tratamentul tulburarilor functionale gastro-intestinale. Acest medicament se foloseste pentru tratamentul simptomatic al spasmului musculaturii netede. Hipercolesterolemie primara (tip IIa. care include si hipercolesterolemia familiala - forma heterozigota) sau dislipidemie mixta (tip IIb). ca adjuvant al dietei la pacientii care nu raspund adecvat numai la dieta si la alte metode de tratament non-farmacologic (cum sunt exercitiile fizice scaderea in greutate). Hipercolesterolemie familiala - forma homozigota. Ca Doza zilnica 2 x1f. Doza unica 1f ( D+S)

No-spa

i.m.

2 x1f.

1 f ( D+S)

Crestor 20 mg

Orala

1 tb D

tratament adjuvant al dietei si al altor metode de scadere a lipidemiei (de exemplu afereza LDL) sau in cazurile in care aceste tratamente nu sunt adecvate Liv 52 Orala Tonic, general hepatoprotector, coleretic, colecistochinetic, stimularea apetitului carminativ, antiemetic, laxativ bland, diuretic, antiedematos si hipolipemiant. 2 tb/zi 1 tb ( D+S)