Sunteți pe pagina 1din 18

CAZ CLINIC NR.

1
Perioada 11.04-16.05.2014

Prezentarea Pacienta M.A. n vrst de 22 de ani,domiciliat n cazului Bucureti, student,
se prezint la data de 11.04.2014 la Camera de gard ortopedie a Spitalului Marie Curie cu
diagnosticul de: -displazie luxant de old drept
Motivele internrii:
Pacienta s-a internat cu:
-durere de old
-mers neechlibrat prin scurtarea unui membru
Profilul pacientei i percepia strii de sanatate:
Doamna M.A. este o persoan sociabil se poate comunica cu dnsa despre problemele
personale,locuiete cu prinii ntr-un apartament cu trei camere n condiii bune.
Antecedente medicale:
-heredo-colaterale: mam,tat sntoi
-personale fiziologice: a avut menarh la 14 ani,ciclu regulat
-patologice: displazie luxant de old drept la vrsta de 1 an.
intervenie cu aparat de distensie Hessing.
Istoricul bolii:
Pacienta n vrst de 22 de ani,a fost depistat la vrsta de 1 an cu displazie luxant de old
drept.A fost tratat cu atele,dup metoda Pacii-Lorenz.La vrsta de 4810 ani a suportat o
intervenie cu aparat de distensie Hessing.Pacienta este reinternat cu simptomatologia
descris pentru reevaluare chirurgical. 10 ani a suportat o intervenie cu aparat de distensie
Hessing.Pacienta este reinternat cu simptomatologia descris pentru reevaluare chirurgical.
Protocol medical actual:
Examen fizic general:
Greutatea 60 kg,talia 170 cm
Tegumente i mucoase normale
Stare de contien este cooperant i contient
Stare de nutriie normoponderal
Aparat respirator:
-normal
-16 respiraii/min
Aparat cardiovascular:
-normal
-TA: 120/70mmHg
-AV: 76 bt/min
-ritm cardiac regulat
Sistem urinar:
-miciuni fiziologice
-1400 ml/24h
Sistem nervos:
-rspunsul la stimuli este prezent
-orientarea temporo-spaial normal
Aparat digestiv:
-abdomen mobil suplu nedureros la palpare,cu
micri respiratorii
-tranzit prezent

Pacienta preoperator prezint:
-durere la nivelul oldului
-mobilitate dezechilibrat
-anxietate
-inapeten
-insomnie

Examene de laborator efectuate preoperator:
-TQ 14
-TH - 115
-HLG Hb 13,4g%,Ht 43%
-AP 100% 49
-Glicemia 76mg%
-Uree 21mg%
-TGO 40 UI/l
-TGP 23 UI/l

Tratament medicamentos preoperator:
-ser fiziologic 1000 ml
-glucoz 5% 500ml
-xilin 1%
-dextran 1fl.
-dormicin 1f.
-droperidol 1ml
-ketalar 20ml
-hidrocortizon 100mg
Pacienta a fost alimentat i hidratat parenteral cu ser fiziologic i
glucoz 5%.

Postoperator
Pacienta a prezentat:
-grea postanestezie
-dificultate la eliminare din cauza poziiei
-nu a putut s se odihneasc suficient datorit poziiei
impuse i confortului modificat.
Evoluie postoperatorie bun.
Tratament postoperator medicamentos:
-algocalmin 1f
-zinacef 4fl
-gentamicin 1f
-oxacilin 4g
-diazepam 1tb
Aprecierea nursing a strii de dependen preoperator:
1.Nevoia de a evita pericolele alterarea strii de confort;nelinitea fa de alterarea propriei
nfiri.
2.Nevoia de a bea i a se alimenta alimentaie i hidratare deficitar
3.Nevoia de a elimina dificultatea de a elimina 50
4.Nevoia de a fi curat i a-i proteja tegumenetele - posibilitatea de alterare a tegumentelor i
mucoaselor
5.Nevoia de a dormi i a se odihni imposibilitatea de a dormi i a se odihni.
Aprecierea nursing a strii de independen postoperator:
1.Nevoia de a respira bolnava prezint o respiraie normal 16 respiraii/min, empiric, fr
effort, silenios, cu micri toracice.
2.Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale bolnava are o temperatur
constant adaptabil termic.
3.Nevoia de a fi ocupat i de a se realiza bolnava este preocupat de coal i dorete s
renceap activitatea colar ct mai curnd.
4.Nevoia de a se recreea bolnavul i petrece timpul liber n mod plcut, citete ,vizioneaz
diverse programe.
5.Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea bolnava are multe informaii despre boala sa,
pune ntrebri i coopereaz cu personalul medical.
6.Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori bolnava este de religie ortodox,
este religioas, respectnd restriciile de religie.
7.Nevoia de a comunica bolnava este o persoan sociabil, se poate comunica cu ea despre
problemele personale.
8.Nevoia de a se mbrca i de a se dezbrca bolnava cu toate c prezint displazie luxant
de old drept are capacitatea de a se se mbrca i de a se dezbrca singur fr ajutorul
personalului medical
9. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur bolnava se poate deplasa singur,nu are
nevoie de ajutor medical.
Aprecierea nursing a strii de dependen postoperator
1.Nevoia de a evita pericolele alterarea strii de confort legat de poziia impus (DD).
2.Nevoia de a comunica alterarea strii de sntate fizic i psihic, alterarea imaginii de
sine.
3.Nevoia de a se mica i a avea o poziie corect potenial de adoptare a unei poziii
vicioase necorespunztoare vindecrii.
4.Nevoia de a-i pstra igiena corporal potenial de alterare al tegumentelor i al
mucoaselor
5.Nevoia de a dormi i a se odihni perturbarea programului de somn, calitatea somnului
nesatisfctoare.
6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca potenial de alterare a aparatului gipsat.
7.Nevoia de a se alimenta i hidrata aport nutriional i hidric sczut.
8.Nevoia de a elimina stare de disconfort datorit imposibilitii de a elimina normal.
Aprecierea nursing a strii de independen postoperator
1.Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie -bolnava prezint o respiraie normal,fr
efort,cu micri toracice simetrice 16 respiraii/min.Prezint reflexul de tuse,secreii
minime,mucoas umed.
2.Nevoia de a menine temperatura corporal n limite normale - pacienta are o temperatur
constant,adaptabil termic.
3.Nevoia de a fi ocupat i realizat - bolnava este preocupat de coal i dorete s-i
renceap activitatea colar ct mai curnd.
4.Nevoia de a se recreea - bolnava i petrece timpul liber n mod plcut,citete,vizioneaz
diverse programe tv.
5.Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea - pacienta are multe informaii despre boala
sa.Pune ntrebri i coopereaz cu personalul medical
6.Nevoia de a aciona conform propriilor cerine i valori - bolnava este de religie
ortodox,practicant,respect i practic valorile spirituale.Bolnava se roag respectnd
restriciile impuse de religie.

Dignostic
nursing

Obiective

Intervenii

Evaluare
- imposibilitatea de a dormi
i de a se odihni
- calmarea pacientei
- combaterea durerii
- creearea unui confort
phisic si fizic
Autonome:
- administrm
diazapam pentru ca ea
s poat dormi
- administrm
algocalmin pentru
calmarea durerii
Delegate:
-algocalmin 1 fiol
-diazepam 1 tablet
-am grij ca pacienta
s stea n DD cu
piciorul drept
- pacienta este mai
calm
- durerea este mai
redus
--potenial de
adoptare a unei poziii
vicioase
necorespunztoare.
-mentinerea bolnavei
n poziia decubit
dorsal n primele 48
ore
-imobilizare pasiv
apoi activ
Autonome:
-am grij ca pacienta
s stea n DD cu
piciorul drept n
uoar abducie.Pentru
aceasta pun deoparte
i de alta a piciorului 2
perne pentru a
mpiedica schimbarea
poziiei piciorului.
Delegate:
-administram
algocalmin
- s-a obinut o poziie
corespunztoare
-potenial de
alterare a
tegumentelor
i
mucoaselor.
-s aib tegumentele
integre
-pstrarea aparatului
gipsat curat fr pete
sau deteriorat.
Autonome:
-dimineaa ajut
bolnava s-i acorde
igiena bucal la pat
-am grij cnd
folosete plosca s nu
murdreasc gipsul
aeznd bolnava pe o
muama
Delegate: -
-tegumentele sunt
integre
-aparatul gipsat este
curat
-potenial de
alterare al aparatului
gipsat
-meninerea bolnavei
n poziia decubit
dorsal n primele 24
ore
-ajutarea pacientei n
scopul satisfacerii
nevoii
Autonome:
-ajutarea pacientei n
efectuarea integral a
tehnicii
-pregtirea lenjeriei la
ndemna pacientei.
Delegare:-
-obiectiv realizat

CAZ CLINIC NR.2
Perioada 2.04 12.04.2014

Prezentarea cazului:
Doamna T.S. n vrst de 63 ani, domiciliat n Bucureti, pensionar, cstorit, 3 copii, se
interneaz la data de 2.03.2014 la secia de Ortopedie a Spitalului Clinic Gh Lupu cu
diagnosticul de:
Fractur pertohanterian
Motivele internrii:
Pacienta s-a internat cu: - dureri i impoten funcional, old drept
Profilul pacientei i percepia strii de sntate:
Doamna T.S. este o persoan sociabil, se poate comunica cu dnsa despre problemele
personale, este cstorit de 40 de ani, are o alimentaie echilibrat, nu-i place activitatea
fizic, locuiete ntr-un apartament cu 3 camere, n condiii bune.
Antecedente medicale:
- hedero-colaterale: neag
-personale: - fiziologice: a avut menarh la 14 ani,
menopauza la 47 ani, ciclu regulat, 3
nateri normale.
- patologice: nesemnificative
Istoricul bolii:
Pacienta, pe data de 2.04.2002 a plecat la pia, mergnd pe jos, 2 staii de main. Cnd a
cobort de pe trotuar, pacienta nu a vzut c lng bordur este o i a czut. Pacienta nu a mai
putut s se ridice, i a fost ajutat de ctre un trector care a anunat imediat salvarea.Pacienta
a simit mai nti o arsur, dup care o durere vie. A fost internat de urgen la spital unde s-a
decis o intervenie chirurgical, pentru punerea unei tije, sub ecran cu rahianestezie.
Protocol medical actual:
Examen fizic general
Simptome generale:
- astenie
- durere
- starea general alterat
Greutate 65 kg, talie 160 cm
Stare de contien - este cooperant, contient
Stare de nutriie - normoponderal
Tegumente mucoase - normale
esut celular subcutanat - normal fr edeme
Sistem ostearticular - durere la nivelul oldului drept cu imposibilitatea sprijinului pe acest
picior.
Aparat respirator:
- normal
- 16 respiraii/min.
Aparat cardio-vascular:
- normal
- TA: 130/70 mmHg
- AV:80/min
- ritm cardiac regulat
Sistem nervos:
- rspunsul la stimuli este prezent
- OTS prezent
- ROT simetrice
Sistemul urinar:
- diureza pe 24 ore aproximativ 1100 ml
- urina este hipercom
- miciunile sunt normale
- rinichii normali
Aparat digestiv: abdomen mobil cu micrile respiratorii, suplu, nedureros la palpare.Tranzit
prezent.

ANALIZE EFECTUATE
Hemoglobina - Hb 11,5 mg%
- HTC 33,9 mg%
- leucocite 6.000/mm

VSH - 125 mm/h
72
Examene biochimice sanguine:
- glicemie: 110 mg%
- uree: 14,3 mg%
- creatinin: 0,8 mg%
- colesterol total: 237 mg%
- TGO: 154 UI
- TGP: 484 UI
- bilirubin total: 0,6 mg%

INVESTIGAII PARACLINICE
- Radiografie old stng
- EKG
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS administrat pe perioada internrii
1. Algocalmin
2. Soluie Ringer, pev.
3. Ketonal diluat n 1-2 ml de ser fiziologic, i.v.
4. Dulcolax 2 dg. Numai n perioada de constipaie, peros
5. Diazepam 1 tb. seara, peros.
Aprecierea Analiznd datele anamnestice i observaiile personale, nursing se aprecieaz din
punct de vedere nursing c pacienta R.U. prezint:
-respiraie normal: 16 resp/min
-TA 130/70 mmHg
-pulsul este amplu, regulat, AV=80/min
-tegumentele calde, transpirate
-nutria este bun
-somnul este modificat, bolnava prezint o stare de oboseal marcat, nelinite, nu reuete
s adoarm noaptea din cauza durerilor.
-eliminarea intestinal este normal
-eliminarea urinar este normal, diureza/24h este de aproximativ 1500 ml.
-reacii cutanate tegumentele datorit transpiraiilor abundente au tendin la deshidratare,
necesit igien riguroas, tamponri de mai multe ori pe zi cu soluie de mueel, pudr de
talc. Pacienta a suportat bine spitalizarea, nu au fost incidente, a cooperat cu echipa de
ngrijire; evoluia bolii pe perioda spitalizrii este satisfctoare, simptomatologia prezent la
internare s-a ameliorat.
Din datele culese reiese c pacienta prezint probleme de dependen la urmtoarele nevoi:
1. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE prin modificarea strii de bine legat de durere
manifestat prin agitaie.
2. NEVOIA DE A ELIMINA prin alterarea eliminrii intestinale prin constipaie i
meteorism abdominal.
3. NEVOIA DE A FI CURAT I NGRIJIT prin riscul alterrii integritii tegumentelor
datorate imposibilitii acordrii ngrijirilor de igien corporal.
4. NEVOIA DE A DORMI I A SE ODIHNI prin perturbarea modului de somn, legat de
starea de criz.
5. NEVOIA DE A COMUNICA prin tendina de auto-izolare.






Dignostic
Nursing



Obiective


Intervenii


Evaluare
-alterarea strii de bine
datorit fracturii, manifestat
prin durere.
-pacienta s aib o stare
de bine fizic i psihic.
-s nu mai prezinte
durere la nivelul
oldului, n termen de
trei zile.
Autonome:
-aplic punga cu ghea
-administrez medicaia
recomandat de medic,
respectnd doza, orarul
de administrare i
efectul acesteia
-recoltez snge pentru
analizele biochimice
-ncurajez pacienta s-i
exprime nevoile i
dorinele.
Delegate:
-pung cu ghe
-algocalmin 1 fiol
intravenos
-ketonal
-analize bio-chimice
-durerea persist dar cu
o intensitate mai mic
-alterarea eliminrii
intestinale legat de
diminuarea peristaltismului,
manifestat prin emisie de
scau cu diferena la 3 zile.
-pacienta s prezinte
scaun normal, s nu mai
aib constipaie.
Autonome:
-mbogirea
alimentaiei cu
fructe,legume crude,
lapte, sucuri dulci i alte
alimente stimulatoare
ale tranzitului i
peristaltismului intesti-
nal,pentru corectarea
eliminrilor.
-masaj abdominal
pentru prevenirea
crampelor
-administrez
medicaia laxativ
prescris de medic,
urmresc efectul.
Delegate:
-dulcolax 1 tableta
numai pe perioada de
constipaie
-absena escarelor i
anchilozeicontracturilor

-alterarea strii de bine
legat de fractur,
manifestat prin limitarea
micrilor.
-meninerea poziiei
corecte a membrului
afectat pentru
prevenirea formrii
calusului vicios.
Autonome:
-ajut pacienta pentru a
se putea mobiliza
susinnd-o
-radiografierea
membrului
afectat pentru urmrirea
-absena escarelor i a
anchilozeicontracturilor
evoluiei consolidrii.
Delegate:
-radiografie old drept
-perturbarea modului de
somn legat de starea de criz
(durere, anxietate).
-pacienta s beneficieze
de somn odihnitor
cantitativ i calitativ.
Autonome:
-linitirea pacientei
-aerisirea camerei i
linite n salon
-administrez medicaia
prescrise de medic.
-ofer pacientei un pahar
cu lapte cald, seara la
culcare.
Delegate:
-diazepam 1 tablet
seara la culcare
-n urma interventiilor
acordate pacienta a
putut s adoarm.


















CAZ CLINIC NR.3
Perioada 11.03-16.03-2014

Prezentarea cazului:
Domnul R.S. n vrst de 46 ani,domiciliat n Bucureti,pensionat pe caz de boal,cstorit,cu
doi copii,se interneaz la data de 11.03.2002 la secia Neurologie a Spitalului Clinic
Gh.Lupu cu diagnosticul de:
boala Parkinson n evoluie
spondilit anchilozant n observaie
Motivele internrii:
Pacientul se interneaz pentru:
-dureri la nivelul articulaiei coxobilaterale i sacrobilateral
-retitudinea coloanei vertebrale i limitarea micrilor matinale
-tremur accentual al membrelor drepte.
Profilul pacientului si percepia strii de sntate:
Domnul R.S. este o persoan sociabil,se poate comunica cu dnsul despre problemele
personale este cstorit,locuiete ntr-un apartament cu 3 camere,are 2 copii.
Antecedente medicale:
-heredo-colaterale-neag
-personale-fiziologice-nesemnificative
-patologice TBC pulmonar 1988
-boala Parkinson 1997
-hernie inghinal operat 2001
Istoricul bolii:
Bolnav cunoscut cu boala Parkinson n 1997 n tratament cronic intermitent (afirmativ) cu
Nakom 2tb/zi Selegin 2tb/zi i Viregyt 2tb/zi.Se interneaz pentu reevaluarea acestei boli
precum i a persistenei durerilor la nivelul micrilor matinale (n special).
Protocol medical actual:
Examen fizic general
Simptome generale:
-durere la nivelul articulaiei coxobilaterale
i sacrobilaterale
-retitudinea coloanei vertebrale i limitarea
micrilor matinale
Tegumente i mucoase-normal colorate
esut sub cutanat normal reprezentat
Ganglioni superficiali nepalpabili
Sistem osos
-dureri la mobilizare
Aparat respirator
-torace normal,fr raluri
Aparat cardio-vascular
-TA 120/70 mmHg
-AV 65 regulat
-AMC n limite normale,zgomote cardiace fr
raluri cardiocervicale
Aparat digestiv
-abdomen suplu,mobil cu respiraia,ficat splin
n limite normale
-tranzit prezent
Aparat renal
-miciuni spontane
-semnul Giordano () bilateral
Sistemul nervos central:
-orientat temporo-spaial
-tremur de repaus al membrelor drepte,fr
tremur intenonal
-ROT n global bilateral (reflex osteotendinos)
-RCP flexie bilateral (reflex cutanat plantar)
-reflexul Marinescu Radovici ( + )
-reflexul Noica ( + ) pe dreapta
-trimiterea anteflexiei coloanei vertebrale
ANALIZE EFECTUATE PE TIMPUL INTERNRII
Analize de laborator:
-HLG: Hb 15,9 mg%,Ht 46%,leucocite 7700 mm
-VSH 6 mm/h
-uree 24mg
-creatinin 1,0mg%
-glicemia 75mg%
-TGO 4 UI
-TGP 2 UI
-colesterol 168mg%
-lipide 700mg%
-trigliceride 74mg%
-proteine totale 7,6mg%
-sumar de urin: leucocite frecvent,mucus frecvent
Investigaii paraclinice:
-EKG normal
-radiografie pulmonar
-modificri fibroase
-radiografie bazic articular coxofemural normal,sacrolice cu
infiltrarea spaiilor articulare bilaterale

Tratament medicamentos
Pacientul se afl sub tratamentul de:
-rupan 3tb./zi
-hepaton 3tb./zi
-pentoxifilin 3tb./zi
-aspirin 1tb./zi
-triferment 3tb./zi
-diazepam 1tb./zi
-nakom 1tb./zi
-selegin 2tb./zi.
Sub acest tratament pacientul a avut o evoluie favorabil.
Aprecierea nursing a problemelor de dependen
1.Nevoia de a evita pericolele modificarea strii de bine legat de durere manifestat prin
agitaie.
2.Nevoia de a bea i de a mnca alimentaie inadecvat datorit tremurturii la nivelul
membrelor.
3.Nevoia de a se mica i a avea o bun postur limitarea micrilor datorit durerilor la
mobilizare.
4.Nevoia de a dormi i a se odihni perturbarea modului de somn legat de durere i tremur de
repaus al membrelor drepte.
Aprecierea nursing a problemelor de independen
1. Nevoia de a respira bolnavul are o respiraie normal, 17 respiraii/min.,fr raluri, cu
torace normal, frecvena , ritmul i amplitudinea respiraiei fiind normale.
2.Nevoia de a elimina bolnavul elimin normal, diureza pe 24h aproximativ 1400 ml, urina
este hipercrom, miciunile sunt normale, rinichi normali.
3.Nevoia de a se mbrca i dezbrca bolnavul se mbrac i se dezbrac singur fr ajutor
din partea personalului medical.
4.Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale bolnavul are o temperatur
normal, echilibrat termic, tegumentele sunt calde, roz.
5.Nevoia de a menine tegumentele curate i integre pacientul prezint tegumente normal
colorate, ngrijite fr leziuni prezente, cu o toalet n stare bun (baie, du).
6.Nevoia de a comunica cu semenii bolnavul este o persoan comunicativ, sociabil,
comunic cu personalul medical artndu-i interes fa de boala sa.
7.Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori bolnavul este o persoan
credincioas, de origine ortodox, participnd la serviciul religios.
8.Nevoia de a se recreea bolnavul cu toate c este pensionar pe caz de boal, timpul liber i-
l petrece n mod plcut, citind, sciind, ascultnd muzic.
9.Nevoia de a fi ocupat i de a se realiza bolnavul este ocupat, i asum atribuiile de
familie i fa de societate.
10.Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea bolnavul este contient de starea sa de
sntate,fiind cooperant cu personalul medical, preocupndu-se de starea de sntate i
ngrijind-o.




















Dignostic
nursing


Obiective


Intervenii


Evaluare
-limitarea micrilor
datorit durerilor la
mobilizare
-educaia pacientului
pentru a-i pstra o
poziie corect
Autonome:
-ajut pacientul
s-i pstreze
tonusul muscular prin
micri pasive i
active.
Delegate:
-Rupan 3
tablete/zi.
-obiectiv nerealizat
datorit tremurului
care persist.
-perturbarea modului de
somn legat de durere i
tremur de repaus al
membrelor drepte.
-creearea unui confort
psihic i fizic.
Autonome:
-asigur confortul
bolnavului prin
aerisirea camerei,linite
permanent
-i ofer bolnavului un
pahar cu lapte seara.
Delegate:
-diazepam 1 tableta/zi
-obiectiv
realiza
-alimentaie inadecvat
datorit tremurului.
-asigurarea pacientului
unei cantitai mai mari
de alimente
Autonome:
-m asigur c
alimentaia pacientului
este corespunztoare
-diminuarea greurilor
i a vrsturilor.
Delegate:
-triferment 3 tablete/zi
-metroclopramid 3
tablete/zi
-obiectiv realizat
-modificarea strii de bine
legat de durere manifestat
prin agitaie.
-pacientul sa nu
prezinte durere la
nivelul articulatiei
Autonome:
-administraia
medicaiei indicate de
medic.
Delegate:
-Rupan 3 tablete/zi
-Nakom 2 tablete/zi
-Selegn 2tablete/zi
-obiectiv n curs de
evaluare.