TRAUMATISMELE ESUTURILOR MOI

PLGILE
Definiie. Clasificare
Plaga este leziunea traumatic caracterizat prin ntreruperea continuitii tegumentului (soluie
de continuitate cutanat).
n funcie de mecanismul de producere plgile pot fi:
-plgi prin tiere
-plgi prin contuzie (lovire)
-plgi prin nepare
-plgi prin mucatur
-plgi prin agresiune termic (arsuri, degerturi)
-plgi prin agresiune chimic (arsuri chimice)
-plgi prin electrocutare etc.
Majoritatea plgilor sunt accidentale. Unele plgi sunt intenionale (consecutive unor
agresiuni sau, mai rar, a unor autoagresiuni); tot plgi intenionale sunt i plgile chirurgicale.
n funcie de intervalul de timp scurs de la producerea plgii i momentul examinrii de
ctre medic plgile se clasific n plgi recente (pn la 6 ore) i plgi vechi (peste 6 ore).
Aceast clasificare are importan atunci cnd - prin mecanismul de producere plaga este
aseptic la momentul accidentului; plaga poate fi considerate aseptic cca 6 ore de la momentul
producerii, dup care este considerat contaminat.
Pentru plgile care afecteaz cavitile naturale ale corpului (abdomen, torace, cutia
cranian) se folosete o clasificare care are ca i criteriu definitor afectarea seroasei endocavitare
(peritoneul, pleura, pericardul, dura mater). Astfel plgile n care seroasa este deschis se numesc
plgi penetrante, iar plgile n care seroasa nu este afectat se numesc plgi nepenetrante.
Evident plgile penetrante au o gravitate mai mare, ntruct pot fi nsoite de lezarea unor viscere
intracavitare (plgi perforante).

Diagnosticul plgilor
Diagnosticul pozitiv al unei plgi este uor de stabilit i se bazeaz pe anamnez,
examen obiectiv i explorarea chirurgical.
Anamneza stabilete
-circumstanele i mecanismul de producere al plgii
Este important - de exemplu - n cazul unei plgi prin tiere gradul de contaminare microbian al
agentului agresor (prin tierea cu o lam de cuit rezult o plag practic aseptic, pe cnd n cazul
tierii cu un corp ascuit murder cu pmnt sau rugin plaga este contaminat)
-simptomele relatate de pacient
Durerea este simptomul care apare constant n cazul producerii unei plgi. Dispare la un interval
variabil de timp (fie spontan, fie n urma administrrii medicaiei antialgice). Reapariia durerii
n evoluia unei plgi atrage atenia asupra unei complicaii (infecie, hematom etc.).
Hemoragia poate fi constatat de examinator (semn clinic) sau poate fi relatat de pacient (dac
este oprit la momentul prezentrii).
Impotena funcional a segmentului anatomic afectat atrage atenia asupra unor posibile
leziuni tendioase, musculare, osteo-articulare sau nervoase.
Examenul obiectiv al pacientului evideniaz semne generale i semne locale:
Semnele generale
Agitaia i anxietatea sunt manifestri comportamentale aprute n contextul strii psihice
particulare postraumatice.
Paloarea traduce atunci cnd apare anemia secundar consecutiv unei hemoragii
importante.
Hipotensiunea i tahicardia sunt semne ale hipovolemiei i apar dac hemoragia care nsoete
plaga este important.
Febra apare n evoluia unei plgi dac plaga este infectat; n acest caz vor trebui cutate i
semnele locale ale infeciei.
Semnele locale
Existena soluiei de continuitate se constat prin inspecie. Inspecia plgii evideniaz i
esuturile profunde (muchi sau tendoane, viscere, elemente vasculo-nervoase), care pot
coafectate. ns simpla inspecie poate s nu fie satisfctoare pentru aprecierea tuturor
leziunilor. Astfel capetele musculare sau tendinoase secionate se retract dincolo de marginile
plgii i nu pot fi vzute; cheagurile de snge pot de asemenea s mascheze leziunile situate n
profunzime.

De aceea pentru evaluarea tuturor leziunilor (bilanul lezional) poate fi necesar explorarea
chirurgical a plgii (meninerea deprtat a marginilor plgii, ndeprtarea cheagurilor sau a
corpilor strini, lavajul plgii, i cercetarea tuturor elementelor anatomice locale care ar putea fi
lezate); aceasta necesit o anestezie local i completeaz inspecia plgii.
Hemoragia poate fi oprit la momentul examinrii sau poate fi activ. Gravitatea hemoragiei
depinde de mrimea vaselor sanguine lezate i de terenul biologic al victimei; tulburrile de
coagulare preexistente de ex. hemofilia sau induse medicamentos de ex. tratamentul cu
acenocumarol la un bolnav cu fibrilaie atrial pot conduce la hemoragii grave chiar n
contextul clinic al unui traumatism minor.
Scurgerile lichidiene sau aeriene apar n plgile penetrante i ne atrag atenia asupra coafectrii
organelor subiacente. Astfel scurgerea de LCR la un bolnav cu o plag cranian arata penetrarea
durei mater. Intrarea i ieirea aerului printr-o plag toracic (plag suflant) arat penetrarea
pleurei parietale penetrarea plmnului. Exteriorizarea printr-o plag abdominal a bilei,
urinei, materiilor fecale sau a coninutului gastric sau intestinal certific coafectarea arborelui
biliar, renal, a colonului, intestinului subire sau stomacului.
Impotena funcional a unui segment anatomic este uneori relatat de pacient, dar funcia
segmentului afectat trebuie ntotdeauna cercetat ntruct pierderea unei funcii motorii sau
senzoriale poate sa nu fi fost sesizat de victim pn la momentul examinrii. Cele mai frecvente
limitri funcionale sunt imposibilitatea unor micari (flexie sau extensie, abducie sau adducie)
determinate fie de secionarea unor tendoane sau muchi, fie de o leziune osteoarticular
asociat - sau pierderea sensibilitii cutanate n teritoriul unui nerv senzitiv afectat.
Semnele celsiene locale (tumefierea, eritemul, durerea, cldura local) pot fi constatate la
examenul local al unei plgi i atrag atenia asupra inflamaiei (presupurative sau supurative)
survenite n evoluia plgii.
Vindecarea plgilor
Vindecarea unei plgi se face prin cicatrizare. Cicatrizatrea este procesul biologic prin care ntre
marginile plgii se formeaz o plomb de esut conjunctiv care unete (solidarizeaz)
marginile plgii.
Procesul descris mai sus este sistematizat n trei faze:
1.faza inflamatorie i hemostatic
-inflamaia imediat(2-5 zile)
-hemostaza (vasoconstrictia, agregarea plachetara, coagularea)
-inflamaia tardiv (fagocitoza, debridarea)

2.faza proliferativ (2 zile 3 sptmni)

-granularea (se formeaz un esut rou, ferm, care nu sngereaz la
desprinderea pansamentului. Granularea patologic (care se produce n condiii de
hipoxie, ischemie, diabet) duce la formarea unui esut de granulaie (denumit esut
de granulaie aton) care este albicios sau nchis la uloare, moale, edematos, friabil
i uor hemoragic; acest esut mpiedic epitelizarea i plaga nu are tendin spre
vindecare.
-contracia (marginile plgii se apropie unade alta, reducnd mrimea defectului)
-epitelizarea: celulele epiteliale prolifereaz acoperind defectul cu un strat
epitelial; epitelizarea se face dinspre marginile plgii (n plgile profunde) i din
profunzime n plgile superficiale
3.faza de remodelare (restructurare funcional) (3 sptmni 2 ani)
-esutul cicatriceal este ntotdeauna mai puin rezistent dect
esutul original care a fost lezat. n plus interpoziia acestui esut conjunctiv
cicatriceal ntre capetele secionate ale unui nerv sau tendon compromite
funcionarea acestuia (motiv pentru care se ncearc dirijarea procesului de cicatrizare prin sutura
tendinoas sau nervoas)
Procesul de cicatrizare (vindecare) a unei plgi poate fi ntrziat de diferii factori.
Acetia pot fi reinui utiliznd formula mnemotehnic DIDNT HEAL (nu s-a vindecat).
D = Diabetes: diabetul zaharat interfereaz cu cicatrizarea prin scderea perfuziei periferice, prin
scderea fazei inflamatorii i a procesului de fagocitoz. Frecvent plgile
pacienilor diabetici se infecteaz sau au o evoluie trenent cu vindecare foarte lent.
I = Infection: infecia local produce liza colagenului i ca urmare cicatrizarea este lent,
iar cicatricea slab, nerezistent. Contaminarea bacterian a unei plgi nu este ns sinonim cu
infecia. Apariia infeciei e determinat fie de o contaminare microbian masiv, fie de condiii
locale care favorizeaz dezvoltarea bacteriilor (esuturile devitalizate i secreiile care devin
mediu de cultur, corpii strini inclusiv materialele de sutur, diabetul, terenul
imunodeprimat).
D = Drugs: steroizii i anabolizantele mpiedic faza inflamatorie
N = Nutritional problems: malnutriia proteincaloric, hipovitaminozele (A, C) i deficitul unor
oligoelemente (de exemplu zincul)

T = Tissue necrosis: necroza tisular ntzie procesul de cicatrizare prin prelungirea fazei
inflamatorii (de debridare); n plus esuturile necrotice favorizeaz apariia infeciei.
Necroza apare cu predilecie n ariile tisulare cu perfuzie sanguin redus; o plag minor a
piciorului sau gambei la un pacient cu arteriopatie (aterosclerotic, diabetic etc.) sau tulburri
de ntoarcere venoas (varice) poate fi punctul de plecare a unui ulcer cronic cu evoluie
trenant; necroza care se constituie la nivelul ulceraiei ntrzie i mai mult cicatrizarea.
H = Hypoxia: oxigenarea inadecvat a esuturilor poate s apar prin vasoconstricia
datorat hipersimpaticotoniei, prin hipovolemia datorat hemoragiei, hipotermiei sau
unor tulburri circulatorii.
E = Excessive tension on wound edges: tensiunea excesiv a suturii chirurgicale este un
defect de tehnic care determin ischemie local i necroz, care la rndul lor intrzie
cicatrizarea.
A = Another wound: la pacienii cu mai multe plgi procesul de cicatrizare se desfoar
mai lent pentru toate plgile.
L = Low temperature: temperatura mai sczut a extremitilor (cu 1-2C) fa de temperatura
central explic cicatrizarea mai lent a plgilor la aceste localizri
Ali factori care ntrzie cicatrizarea unei plgi sunt:
-apariia unor complicaii evolutive (hematom, serom)
-abundena paniculului adipos subcutanat (care are o reactivitate imun foarte sczut i
predispune la infecie)
-iradierea esuturilor (aspect particular important la pacienii neoplazici radiotratai nainte de
intervenia chirurgical)
-afeciuni specifice: insuficiena arterial, insuficiena venoas, limfedemul, neuropatiile,
presiunea local (ulcere de decubit), neoplasmele, vasculitete, micozele cutanate

PROCESUL DE CICATRIZARE A UNEI PLGI