PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI N.C.

DIAGNOSTIC: FRACTURA DE MALEOLA PERONIERA FARA DEPLASARE A MEMBRULUI

INFERIOR DREPT

CULEGEREA DATELOR
 Metode de culegere a datelor: 
- interviul
- observatia
- studierea documentelor medicale
- colaborarea cu echipa medicala
 Surse de informare: 
directe: – pacientul
indirecte: - familia, apartinatorii, membrii echipei de ingrijire
dosarul medical
DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI
DATE RELATIV STABILE:
Nume: N.C., 41 ani, Sex: masculine, Religie: ortodoxa, Nationalitate : romana, Stare civila:
casatorit, Ocupatie: inginer
DATE VARIABILE:
Domiciliul: urban;Conditii de viata si de munca: locuieste impreuna cu sotia  intr-un apartament
compus din 3 camere, confortabil, conditii salubre;
Gusturi personale si obiceiuri:
- program relativ regulat de masa
- preferinte alimentare : – preparate din peste,legume, salate

1
- consuma cafea 2-3 cesti/zi
- fumator – 15 tigarete/zi
- consuma alcool ocazional
Mod de petrecere a timpului liber :- sport ( tenis , footbal, sah, table), drumetii pe munte impreuna
cu sotia si prietenii,vizioneaza emisiuni  sportive TV.
DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA
DATE ANTROPOMETRICE
Greutate:84 Kg, Înaltime:1,79 cm, Grup sangvin: OI, Rh:pozitiv (+)
LIMITE SENZORIALE:
Alergii: nu prezinta
Proteze: nu prezinta
Acuitate vizuala si auditiva:buna, in limite normale
Somn: perturbat
Mobilitate: alterata
Alimentatia: echilibrata
Eliminari: in limite fiziologice ( scaun, urina prezente)
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:
- fara semnificatie patologica
- neaga TBC-ul, Luesul, infectia HIV in familie
ANTECEDENTE PERSONALE:
 FIZIOLOGICE
-    Tata: decedat- infarct miocardic (IMA)
 PATOLOGICE :
-    boli ale copilariei : varicela, rujeola, parotidita epidemica
-    apendicectomie 1983
INFORMATII LEGATE DE BOALA
2
Motivele internarii :
Pacientul s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie), a Spitalului
Judetean de Urgenta Ploiesti, la data de 20. 03. 2014, cu urmatoarele manifestari:
-durere vie la nivelul gleznei membrului inferior drept
- impotenta functionala a membrului inferior drept
-deformarea axului gleznei
-mobilitate anormala
-intreruperea continuitatii osului
-netransmisibilitatea miscarii
1.3.b.  Istoricul bolii :
Pacientul afirma ca  in cursul zilei de 20. 03. 2010, in timpul meciului de football in care el era
jucator, a alunecat pe iarba si a cazut pe piciorul drept, in urma careia a simtit o durere vie,
impotenta functionala si mobilitate anormala la nivelul gleznei drepte, motiv pentru care se prezinta
la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie), a Spitalului Judetean de Urgenta
Ploiesti pentru investigatii.
Fiind supus examinarilor clinice si paraclinice ( radiografie fata si profil a gleznei drepte ) s-a decis
internarea  in sectia de Ortopedie a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti, pentru aplicarea
tratamentului corespunzator.

1.3.c. Diagnosticul la internare : FRACTURA  MALEOLA PERONIERA DREAPTA FARA

DEPLASARE A  MEMBRULUI INFERIOR DREPT

1.3.d.  Data internarii :20. 03. 2010

1.3.e. Examenul clinic pe aparate:
Stare de constienta: buna
Facies : simetric

3
Tegumente si mucoase: normal colorate, mucoase umede;
Tesut conjunctiv : adipos, normal reprezentat
Fanere : normal implantate
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem  muscular : normokinetic, normoton
Sistem osteo-articular : durere vie, impotenta functionala  a membrului inferior drept, mobilitate
anormala, in rest aparat integru, articulatii mobile
Aparat respirator:  torace normal  conformat, murmur vezicular prezent bilateral, cai respiratorii
permeabile, 19r/min
Aparat cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara sufluri,
TA – 130/70mmHg, AV-80b/min
Aparat digestiv: cavitate bucala normal colorata, dentitie integra, abdomen suplu, nedureros, ficat in
limite normale, splina nepalpabila, tranzit intestinal prezent
Aparat urinar: mictiuni fiziologice, diureza normal, loji renale libere
Aparat genital : normal
Sistem nervos, endocrine, organe de simt : ROT prezente bilateral, OTS, mobilitate
voluntara,sensibilitatea normala.

II.B.2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

II.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

nevoia manifestari manifestari de surse de problema nota
funda- de dependenta dificultat de
mentala independenta e dependenta
 
1. A           -Respiratie de tip costal inferior-               _          _            _      1
respira şi Miscari respiratorii
4
a avea o simetrice
buna -mucoasa respiratorie  umeda
circulatie R= 19r/min
A.V.= 80b/min
T.A.=130/70
mmHg
 2. A bea -dentitie in stare buna-mucoasa            _          _        _  1
si a bucala roz si umeda-gingii roz si
mânca aderente dintilor
-reflex de deglutitie prezent
-masticatie usoara eficace
-digestie lenta si nestingherita
-apetit prezent
-hidratare corespunzatoare
1500-2000 ml/zi
 3. A  -Mictiuni fiziologice 5-6/zi-scaun              _         _           _  1
elimina prezent
-diureza prezenta
-urina de culoare deschisa,clara,
transparenta
-densitate normala
-transpiratia normala
-perspiratia normala
 4. A se -miscari active si pasive-pozitie -impotenta  -durere -imobilitate-  3
misca şi a fiziologica functionala a vie- postura
avea o a membrelor superioare si membruluiinferi imobiliza inadecvata
5
buna inferioare or drept re in -dificultate
postura -mobilitate aparat de a se
anormala- ghipsat deplasa
pozitie procliva, -alterarea  
inadecvata in integritati
decubit dorsal i
-repaus la pat aparatulu
i
locomoto
r
 5. A -perioada de repaus-perioada de  -disconfort-  -durere -dificultatede  2
dormi si a relaxare si timp liber-somnul este somn perturbat vie la a dormi
se odihni calitativ si cantitativ, odihnitor -anxietate nivelulgle si a se odihni
  znei
drepte
-
imobilitat
e
-
spitalizar
e 
 6. A se  -Îsi alege vesmintele dupa  -incapacitate -durere- -dificultatein  3
îmbraca circumstante, cu bun gust, sunt fizica de a se diminuar a se imbraca
si adecvate climatului-aspect ingrijit, imbraca si ea si dezbraca
dezbraca curat dezbraca motricitat
ii
6
 membrul
ui
inferior
drept
-
imobiliza
re
in aparat
ghipsat
7. A-si -temperatura corpului            _         _          _  1
mentine normalaT=36,7°C-culoarea
temperat tegumentelor roz
ura -senzatie placuta de frig sau
corpului caldura
în limite -transpiratie minima
normale
 8.A fi  -igiena corespunzatoare, cu  -nu-si  -atela -   3
curat,îngr mucoasa bucalaumeda si roz poateacorda ghipsata- dificultateade
ijit, a-si -gingii aderente dintilor-urechi,nas ingrijiri igienice imobilitat a-si
proteja curate fara e acorda
tegument -unghii îngrijite, taiate,curate ajutor - ingrijiri
ele si -piele curata, elastica, neteda impotent igienice
mucoasele -par curat, pieptanat, ingrijit a  
-deprinderi igienice functiona
  la
a
7
 membrul
ui
inferior
drept
 9.A de a -mediul ambient salubru-mediul  -predispozitiela  - -  2
evita de siguranta, securitate fizica, accidente mobilizar dificultateade
pericolele psihologica, sociologica-apt pentru prin caderi, ea in a evita
a evita pericolele loviri aparat pericolele
-anxietate ghipsat- -vulnerabili-
impotent tate fata de
a pericole
functiona
la
a
membrul
ui
inferior
drept
 10. A  -atitudine receptiva-debit verbal             _          _          _  1
comunica usor, ritm moderat-limbaj clar,
precis
-stabilirea de relatii armonioase cu
cei din jur
 11.A  -apartenenta religioasa-poarta             _           _          _  1
acţiona obiecte semnificativeactioneaza
conform conform propriilor credinte si
8
propiilor obiceiuri-are libertate deplina si
convinger sanatate mintala optima
i şi valori,
de a
practica
religia
 12. A fi  -prezinta receptivitate fata de ce           _         _           _  1
preocupat se intampla in jur-integritate
în fizica  si psihica
vederea -stima de sine
realizării -ambitie
-motivatie
-luarea de decizii
-comportament normal
 13. A se  -existenta unor modalitati  -incapacitatea  - -  2
recreea derelaxare, recreere de a indeplini imobiliza dificultateade
-destindere unele activitati rein a se recrea
-satisfactie recreative- aparat
anxietate- ghipsat
spitalizare -
spitalizar
e
 14. A  -prezinta capacitatea de a  -cunostinte -  -deficit de  2
invata acumula noi cunostinte-formarea insuficiente modificar cunostinte
cum sa-ti unor atitudini si deprinderi despre ea
pastrezi corecte pentru obtinerea unei stari diagnosticul schemei
9
sanatatea de bine medical, boala, corporale
-dorinta si interesul tratament, -lipsa de
de a fi independent complicatii, informati
recuperare i

II.2. PROBLEME DE DEPENDENTA

ACTUALE:
1. Durerea
2. Dificultatea de a se deplasa
3. Dificultatea de a dormi si a se odihni
4. Dificultatea de a se imbraca si dezbraca
5. Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice
6. Dificultatea de a se recrea
7. Deficit de cunostinte

POTENTIALE :
1. Risc de accidentare
2. Risc de aparitie a unor complicatii : -atonie musculara, anchiloza, tromboembolie

II.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA

10
Total  24 puncte  = Nivel de dependenta  II
Pacientul prezinta un grad de dependenta moderata, temporara .

II.4. DIAGNOSTIC NURSING

1. Dificultatea  de a se deplasa datorita durerii la nivelul gleznei drepte si a imobilizarii in
aparatul gipsat manifestata prin impotenta functionala.
2. Dificultatea de a dormi si a se odihni din cauza durerii vii la nivelul membrului inferior drept si
a posturii inadecvate (procliva), a spitalizarii, manifestata prin disconfort, somn perturbat,
anxietate.
3. Dificultatea  de a se imbraca si dezbraca datorita imobilizarii in aparat gipsat, a impotentei
functionale, manifestata prin incapacitatea fizica de a se imbraca si dezbraca.
4. Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice datorita imobilitatii, a aparatului ghipsat, a
spitalizarii, manifestata prin neputinta efectuarii toaletei,a baii zilnice fara ajutor.
5. Dificultatea de a se recreea datorita impotentei functionale a membrului inferior drept, a
spitalizarii,  manifestata prin anxietate, incapacitatea de a indeplini unele activitati recreative.
6. Deficit de cunostinte din cauza lipsei de informatii despre evolutia bolii, manifestat prin
cunostinte insuficiente despre boala, prognostic,tratament, complicatii, recuperare, despre
modul de utilizare a mecanismelor auxiliare.
7. Risc de accidentare  din cauza imobilizarii in aparat ghipsat a membrului inferior drept.
8. Risc de aparitie a unor complicatii din cauza traumatismului ( atonie musculara, anchiloza).

II.B.3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

III.1. OBIECTIVE,
III.2. INTERVENTII    
NR OBIECTIV INTERVENTII

11
CR
T
  1.  Pregatire psihica: pacientul sa  - i se asigura un climat de incredere pentru echipa
fie echilibrat psihic pe medicala, medic-este asigurat ca va primi ingrijiri de
perioada spitalizarii (3 zile) calitate-este informat despre procesul de recuperare fizica
si despre tratamentul ortopedic
  2.   Pacientul sa-si exprime  - incurajez pacientul  pentru mobilizarea activa a celorlalte
diminuarea durerii in termen segmente ale corpului- administrez la indicatia medicului
de 24 ore tratamentul medicamentos antialgic si antiinflamator-
Algocalmin 1 fiola 2ml i.m, Flamexin 20mg  1 tb/ 2x zi per
os (dupa masa)- ii explic scopul interventiei (reducerii
ortopedice)
 3.  Pacientul  sa se deplaseza  -invat pacientul care este pozitia adecvata care sa
singur, folosind mijloacele favorizeze circulatia sangelui( procliva)-supraveghez
auxiliare (carje, baston, cadru) pacientul si il ajut sa mearga singur folosind mijloacele de
in termen de 3 zile sustinere-efectuez exercitii pasive si active-solicit
cooperarea pacientului cu membrii echipei de recuperare
fizica
-suplinesc pacientul in satisfacerea nevoilor sale
   4.   Pacientul sa beneficieze de un  -identific cauza care duce la alterarea somnului si le inlatur
somn corespunzator calitativ si pe cat se poate-administrez antialgice pentru diminuarea
cantitativ pe toata durata durerii la indicatia medicului-educ pacientul sa practice
spitalizarii tehnici de relaxare
-recomand pacientului sa serveasca o cana cu lapte cald sau
ceai de tei inainte de culcare
 5.  Pacientul  sa se poata imbraca  -identific limitele pacientului-sugerez familiei sa-i procure
12
 si dezbraca singur in termen
de 24 ore
  6.   Pacientul sa prezinte
tegumente si mucoase curate
pe perioada spitalizarii
 7.  Pacientul sa se recreeze in
masura posibilitatilor pe
perioada spitalizarii
8.  Pacientul sa acumuleze noi
cunostinte, sa dobandeasca
atitudini, obiceiuri si
deprinderi noi
  9.   Pacientul sa fie ferita de
accidente pe perioada
spitalizarii
 10.  Pacientul sa nu prezinte
complicatii pe toata durata
haine lejere, din bumbac-ajut pacientul si il invat cum sa se
imbrace-imbracarea incepe intotdeauna cu membrul
bolnav iar dezbracarea se face invers
 -asigur conditiile necesare acordarii ingrijirilor de igiena-
ajut pacientul si il invat cum sa-si protejeze aparatul
ghipsat in timpul dusului-asigur climat de siguranta si
confort
 - explorez activitatile preferate ale pacientului-ii ofer
reviste, carti, ziare-antrenez pacientul in discutii
-ii facilitez iesirea in parcul din curtea spitalului sa poata
juca sah si table
-corectez deprinderile daunatoare sanatatii
 -educ pacientul cu privire la:-folosirea mijloacelor de
sustinere-protejarea membrului fracturat-mod de viata
echilibrat
-respectarea tratamentului
-importanta controalelor medicale periodice
-consecintele sprijinirii precoce pe membrul afectat
-importanta  exercitiilor de recuperare fizica a membrului
fracturat
 -orientez pacientul in timp si spatiu, anturaj-determin
factorii de risc-asigur conditiile de mediu adecvate pentru a
evita pericolele prin accidentare
-favorizez adaptarea pacientului la noul mediu
 -administrez la indicatia medicului medicatie
anticoagulanta  Fraxiparine 0,4ml -3800UI  s.c 1inj/zi-
13
 spitalizarii verific extremitatile membrului inferior drept dupa
imobilizarea in aparatul ghipsat (culoare, mobilitate)-educ
pacientul sa evite ortostatismul prelungit-ii explic
pacientului importanta exercitiilor de recuperare fizica
pentru prevenirea atoniei musculare si a anchilozei
 
II.B.4. APLICAREA INGRIJIRILOR.    
II.B.5. EVALUARE
NEVOIA DATA OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE
FUNDA- PROBLEM AUTONOME SI
MENTAL A DELEGATE
A
 Nevoia de  20.03.2010   -pacientului sa-i  -pregatesc pacientul psihic 20-21.03.2010
a se misca diminuarea fie diminuata si fizic pentru examenul -stare generala
şi a avea o mobilitatii durerea în decurs radiologic-ajut pacientul sa alterata
buna fizice de 24 ore- se ridice, sa mearga, sa se -pacientul
postura -postura pacientul sa se aseze acuza durere
inadecvata poata deplasa cu -notez tehnica in foaia de vie la nivelul
-dificultate ajutorul observatie membrului inferior
de a se carjelor/bastonulu -la indicatia medicului  se drept
deplasa i in termen de 3 imobilizeaza -exercitii fizice
-disconfort zile glezna dreapta in aparat pasive si active
fizic ghipsat (atela Cramer sau 22-23.03.2010
-durere ghipsata) -stare generala
-ii controlez extremitatile imbunatatita
dupa imobilizarea in -pacientul suporta
14
 aparatul ghipsat (culoare,
mobilitate)
-instalez pacientul
intr-un pat ortopedic cu
somiera mobila pentru
usurarea mobilitatii active
-asigur repausul la pat
-administrez la indicatia
medicului :
Algocalmin 1 fiola 2ml i.m,
Flamexin 20mg
1 tbx2/zi per os (dupa
masa),Fraxiparine 0,4ml-
3800UI  s.c
1inj/zi
-efectuez miscari pasive la
fiecare 2 ore
- suplinesc pacientul pentru
satisfacerea nevoilor sale
bine aparatul
ghipsat
-pacientul numai
prezinta durere
-se poate deplasa
folosind mijloace de
sustinere(carje,
baston, cadru)
-tegumentele
extremităţilor sunt
normal colorate,
needemaţiate
-se externeaza cu
stare ameliorata

  Nevoia 20.03.2010 -pacientul sa -invat pacientul sa 20.03.2010-stare

de a dorm dificultatea beneficieze de practice tehnici de relaxare- generala alterata-
i si a se de a dormi si somn corespunza- asigur un climat linistit in disconfort-somn
odihni a se odihni tor calitativ si salon agitat
cantitativ pe -aerisesc salonul inainte de 21-23.03.2010
perioada culcare -stare imbunatatita
15
 spitalizarii -ofer pacientului o cana cu -somn mai putin
lapte cald sau ceai de tei alterat
inainte de culcare -pacientul doarme 7
-invat pacientul sa citeasca, ore/
sa asculte muzica inainte de noapte
culcare -se externeaza cu
-observ si notez calitatea si stare ameliorata
orarul somnului semnificativ
-ii administrez la indicatia
medicului antialgice
Algocalmin 1 fiola 2ml i.m
la nevoie
-observ efectul
medicamentelor asupra
organismului
 Nevoia  20.03.2010  -pacientul sa se  -identific limitele  20.03.2010-stare
de a se dificultatea poata imbraca si pacientului-sugerez familiei generala alterata-
imbraca si de dezbraca singur in sa-i procure haine lejere, pacientul nu-si
dezbraca a se imbraca termen de 24 ore din bumbac-ajut pacientul poate satisface
si dezbraca si il invat cum sa se imbrace aceasta nevoie
si sa se dezbrace datorita aparatului
-imbracarea incepe ghipsat si a lipsei
intotdeauna cu membrul cunostintelor
bolnav iar dezbracarea se 21-23.03.2010
face invers -pacientul se
-il sustin in ceea ce face si ii imbraca si se
16
 arat intelegere dezbraca singur
-stare generala
ameliorata
 Nevoia de  20.03.2010  -pacientul sa  -asigur conditiile necesare  20-23.03.2010-
a fi curat, dificultatea prezinte acordarii ingrijirilor de secretii reduse-
ingrijit,a-si de tegumente si igiena-asigur temperatura pacientul prezinta
proteja a-si acorda mucoase curate si in salon (20-22*C) si a apei tegumente si
tegumentel ingrijiri integer pe (37-38*C)-ajut pacientul si il mucoase curate-
e igienice perioada invat cum sa-si protejeze pacientul isi
si spitalizarii aparatul ghipsat in timpul efectueaza zilnic
mucoasele dusului-redau increderea in igiena bucala,a
  sine in ceea ce priveste parului si isi
capacitatea de a-si efectua protejeaza aparatul
singur ingrijirile ghipsat in timpul
-asigur climat de siguranta dusului
si confort -stare generala
-verific aspectul favorabila
tegumentelor din jurul
aparatului  ghipsat
(culoare,aspect)
 Nevoia  20.03.2010  -pacientul sa fie  -explorez pericolele reale si  20-23.03.2010-
de a evita -durere ferit de accidente cele potentiale-determin pacientul numai
pericolele -anxietate pe perioada factorii de risc-asigur prezinta durere-
-risc de spitalizarii conditiile de mediu adecvate pacientul este
accidente -pacientul sa nu pentru a evita pericolele supravegheat in
prezinte risc de prin accidentare-favorizez permanenta-se
17
 complicatii pe adaptarea pacientului la mentin mijloacele
perioada noul mediu de siguranta
spitalizarii -calmez durerea -este ferit de
-sprijin aparatul ghipsat pe accidente pe toata
o perna perioada spitalizarii
-administrez la indicatia -pacientul nu
medicului : prezinta complicatii
Algocalmin 1 fiola 2ml i.m, pe perioada
Flamexin 20mg  1 tb/per os, spitalizarii
Fraxiparine 0,4ml-3800UI  -starea generala
s.c 1inj/zi este ameliorata
-educ pacientul sa evite semnificativ
ortostatismul prelungit si
mersul fara mijloace de
sustinere
Nevoia de  20.03.2010  -pacientul sa se - explorez activitatile 20-23.03.2010-
a se recreea dificultatea recreeze in preferate ale pacientului-ii pacientul isi
de a se masura ofer reviste,carti,etc.- satisface nevoia de
recreea posibilitatilor pe antrenez pacientul in a se recrea in limita
perioada discutii-ii facilitez iesirea in posibilitatilor-
spitalizarii parcul din curtea spitalului pacientul a inteles
sa poata juca sah si table ca este o perioada
-linistesc pacientul cu trecatoare-poarta
privire la starea sa si ii discutii cu colegii de
explic ca este o stare salon
trecatoare si isi va putea -stare imbunatatita
18
 relua activitatile preferate pe perioada
dupa ce se vindeca spitalizarii
 Nevoia 20. 03. 2010 -  -pacientul sa -explorez nivelul de 20-23.03.2010-
de a invata deficit de acumuleze noi cunostinte al pacientului pacientul prezinta
cum sa-ti cunostinte cunostinte, sa privind boala, modul de suficiente
pastrezi dobandeasca manifestare, masurile cunostinte despre
sanatatea atitudini, obiceiuri preventive si curative, boala sa
si deprinderi noi modulde participare la constientizeaza
procesul de recuperare- importanta
stimulez dorinta de interventiilor
cunoastere echipei de ingriire,
-motivez importanta are incredere in
acumularii de noi cunostinte echipa de ingrijire-
-constientizeaza pacientul evolutie
asupra propriei sanatati satisfacatoare

EXAMENU MOD DE RECOLTARE VALORI VALOAREA OBTINUTA

L CERUT NORMALE
 V.S.H.  Punctie venoasa fara garou 1,6ml  Bărbaţi-1-10  18mm/1h.
sânge,pe 0,4 ml Citrat de Na mm/1h.Femei-
3,8%Tub vacuumtainer negru 2-13mm/1h.
 Timp de  Punctie venoasa 4,5 ml sange/0,4 ml  11-13 sec  13sec
coagulare citrate de Na 3,8%Tub
vacuumtainer bleu
 Hematocrit  Punctie venoasa 2ml sânge care se  Bărbaţi-40-  49,2%.
19
 recolteaza pe seringa heparinizata 52%.Femei-
sau 2 ml sânge pe cristale de 36-46%.
EDTATub vacuumtainer mov
 Glicemie  Punctie venoasa, 2 ml sange/4mg  70-105 mg/dL  98mg/dL
florura de Na. Inteparea pulpei
degetului - Glucotest

EXAMENE PARACLINICE
Examen radiologic : – in urma efectuarii radiografiei gleznei drepte s-a pus diagnosticul de maleola
peroniera fara deplasare a membrului inferior drept.

II.B.6. EXTERNAREA PACIENTULUI, Data externării: 23. 03.2010

Starea la externare:
- ameliorata semnificativ, pacientul suportă bine aparatul ghipsat, are o evoluţie fără complicaţii,
revine la control peste 20 zile in ambulator, sectia Ortopedie a Spitalului Judetean de Urgenta
Ploiesti.

Bilanţul autonomiei:
Pacientul este in tratament cu medicatie antiinflamatoare, antialgica si anticoagulanta, i s-a explicat
necesitatea respectării actelor medicale si a tratamentului medical, este constient asupra faptului ca
v-a purta aparatul ghipsat şi asupra necesitătii prezentării la sectia de fizioterapie a Spitalului
Schuller Ploiesti in vederea recuperarii posttraumatice.

In urma supravegherii si a interventiilor aplicate, pacientul prezinta:

20
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
- mucoasa respiratorie umeda ,secretii reduse
- respiratie ritmica
- T.A si puls in limite fiziologice – T.A=130/70mmHg, AV= 80b/min, R=19r/min
2. Nevoia de a bea si a manca
- hidratare corespunzatoare, nu prezinta semne de deshidratare
- prezinta apetit
- alimentatie corespunzatoare
3. Nevoia de a elimina
- mictiuni fiziologice
- diureza prezenta
- pacientul utilizeaza toaleta singur
- scaune prezente
4. Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura
- este satisfacut partial avand in vedere repausul temporar impus de imobilizare
- pacientul se ridica, merge ajutat de mijloacele de sustinere (carje, baston )
- protejeaza membrul inferior drept in timpul schimbarilor de pozitie si deplasare
5. Nevoia de a dormi si a se odihni
- pacientul doarme 6-7h/noapte fara treziri
- foloseste tehnici de relaxare si odihna(citeste, bea ceai de tei)
- are un somn odihnitor
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca
- se imbraca conform cerintelor cu un pantalon mai larg din bumbac
- protejeaza membrul fracturat
- imbracarea incepe cu membrul bolnav iar dezbracarea invers

21
7. Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale
- temperatura corpului in limite fiziologice T= 36,7*C
8. Nevoia de a fi curat, ingrijit, a proteja tegumentele si mucoasele
- aplica masurile de igiena in limita posibilitatilor fizice
- protejeaza aparatul ghipsat in timpul dusului
9. Nevoia de a evita pericolele
- este vulnerabil fata de pericole, accidente datorita imobilizarii membrului inferior drept
- inlatura obstacolele
- manifesta interes pentru prevenirea unui proces infectios/inflamator
- aplica masuri de combatere a efectelor imobilizarii la pat
10. Nevoia de a comunica
- isi exprima gandurile cu privire la noua situatie
- interes in a primi informatii pentru pastrarea sanatatii
- poarta discutii cu colegii de salon si cu membrii echipei de ingrijire
11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori si de a practica religia
- apartenenta religioasa
- valori, morala
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
- nu prezinta sentiment de devalorizare
- este increzator in sine
- interes pentru independent
13. Nevoia de a se recreea
- participa la activitati recreative (joaca sah, table)
- este constient ca se confrunta cu o situatie tranzitorie
14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea
- prezinta interes pentru prevenirea complicatiilor

22
 - administrarea corecta a tratamentului
- prezentarea la control medical pentru verificarea procesului de vindecare

Recomandări la externare:
- evitarea eforturilor fizice intense
- evitarea ortostatismului si a mersului prelungit
- sa urmeze tratamentul medicamentos prescris de medic
- sa efectueze gimnastica medicala recuperatorie atât în timpul imobilizării, cât şi dupa scoaterea
aparatului ghipsat
- sa reia activitatea fizica numai daca aceasta nu provoaca durere si nu solicita membrul afectat
- revine la control medical : 09.03.2010

Contraindicatii: 
- sportul intensiv
- efortul fizic intens
- ortostatismul prelungit
- expunerea la frig

Tratament:
Rp1/    – Flamexin 20mg  XV tb
Ds intern 1 tb/2xzi (dupa masa)
Rp2/    – Fraxiparine 0,4ml XX
Ds  s.c 1inj/zi
Rp 3/   – Algocalmin X tb
Ds intern 1 tb/2xzi la nevoie

23