STUDIU DE CAZ

CAZUL NR. I
DIAGNOSTIC: FRACTURA COMINUTIV SPIROIDAL 1/3 DISTAL
DIAFIZ HUMERAL DREAPT, CU DEPLASARE OPERAT.
CULEGEREA DATELOR
DATE RELATIV STABILE
NUME: D
PRENUME: M
VRSTA: 36 ani
SEX: M
RELIGIE: ortodox
RASA: alb
LIMBA VORBIT: romn
DOMICILIU: Braov
OCUPAIA: pensionar
GRUP SANGUIN: OI.Rh (pozitiv)
AHC: fr importan
APP: TBC pulmonar n 1975, apendicectomie n urma cu 30 ani, Fractura
epifiza distal de radius drept cu deplasare anul 2000
DEFICITE SENZORIALE: nu prezint
ALERGII: neag
OBICEIURI: nu
NLIME: 1,88 cm
DATE VARIABILE
T.A. = 140/80 mmHg
A.V. = 76/minut
PULS = 76 bti/minut
TEMPERATURA = 36,8C
RESPIRAIE = 18 respiraii/minut
GREUTATE = 92 Kg
MANIFESTRI DE DEPENDEN: deformare la nivelul umrului
drept i braului, crepitaii osoase, hematom, tumefacie local, edem,
impoten funcional, insomnie, nelinite.
GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDEN
NEVOIA
FUNDAMENTAL

MANIFESTRI
DE
DEPENDEN

SURSE DE
DIFICULTATE

PROBLEMA
DE
NGRIJIRE

GRADUL DE
DEPENDEN

A RESPIRA, A
AVEA O BUN
CIRCULAIE
A BEA I A
MNCA
A ELIMINA
A SE MICA I A
AVEA O BUN
POSTUR
A DORMI, A SE
ODIHNI
A SE MBRCA, A
SE DEZBRCA

Hematom
Edem
Incapacitatea de
a se alimenta

Fractura

Circulaie
inadecvat

Dependent

Imobilitatea

Alterarea
strii de
nutriiedeficit

Dependent
Independent

Impoten
funcional

Fractura
Imobilizarea

Treziri frecvente

Durerea

Incapacitatea de a
se mbrca i
dezbrca

A MENINE
TEMPERATURA
CORPULUI N
LIMITE
NORMALE
A FI CURAT,
INGRIJIT DE A
Imposibilitatea de
a-i acorda
PROTEJA
TEGUMENTELE I autongrijiri
MUCOASELE
Dureri vii la
A EVITA
nivelul braului
PERICOLELE
Nelinite
Vulnerabilitate
A COMUNICA
A ACIONA
CONFORM
PROPRIILOR
CONVINGERI I
VALORI, DE A
PRACTICA
RELIGIA
A FI PREOCUPAT
N VEDEREA
REALIZRII
A SE RECREA
A NVA CUM
Cerere de
S-I PSTREZE
informaii
SNTATEA

Imobilizarea

Alterarea
mobilitii

Dependent
Independent

Deficit de a
se mbrca,
dezbrca

Dependent

Independent

Imobilizarea
Fractura
Lipsa de
informare

Deficit de
autongrijire

Dependent

Durerea
Risc de
complicaii
Anxietate

Dependent
Independent

Independent

Independent

Limite cognitive

Deficit de
cunotine

Independent
Dependent

EXAMINRI PARACLINICE
INVESTIGAII DE LABORATOR
Valori normale
Hemoleucograma:
leucocite
hemoglobina

Valori reale

4200 8000/mm
Femei = 13 2 g%
Brbai = 15 2 g%

7 380/mm
14,9g%

hematocrit

Femei = 36%-48%
Brbai = 40%-53%

49,5%

hematii

Femei= 4,2 4,8mil/mm

Brbai =4,5-5,5mil/mm

4,5mil/mm

Viteza de sedimentare
hematiilor (VSH)

a la 1 or = 1 -10 mm
la 2 ore = 7 -15 mm

la 1 or =32 mm
la 2 ore =62 mm

Timp sngerare

3-4 min

Timp coagulare

8-12 min

Bilirubina : - totala
Fibrinogen
Glicemie
Uree
Creatinina : - n snge

0,6 -1 mg %
200-400 mg %
80 120 mg %
20-40 mg %
0.6 -1.2 mg %

0,7 mg %
418 mg%
86 mg%
31 mg%
0.95 mg%

Timp de protrombina
Examen urin

> 70
normal

88%
normal

Radiografie humerus drept ( fa i profil) fractura cominutiv spiroidal 1/3

distal humerus cu deplasare
Radiografie de control humerus dr. fractura cominutiv de humerus.
Osteosiintez cu plac cu 15 uruburi

PLAN DE NGRIJIRE
DIAGNOTIC
DE
NGRIJIRE
OBIECTIVE
INTERVENII
EVALUARE
ROL PROPRIU
ROL DELEGAT
Deficit de cunotine privind pregtirea preoperatorie

Pacientul s fie bine informat

Observ reacia pacientului privind intervenia chirurgical i pregtirile preoperatorii
Acord pacientului timp pentru a pune ntrebri
Msor funciile vitale, greutatea, nlimea pacientului
La indicaia medicului fac clisma evacuatoare i anun pacientul s nu mnnce cu 12 ore nainte de intervenie, iar n dimineaa
interveniei chirurgicale s nu bea , s nu fumeze
ndrum pacientul s fac du, seara
Pregtesc membrul superior dr. i zona axilar pentru
intervenie ( rad tegumentul de pilozitate, badijonez zona cu tinctura de iod, i pansez steril ntreaga zon), dup care imobilizez
la loc humerusul n atel gipsat
n dimineaa operaiei rennoiesc pansamentul ntregului membru superior
nsoesc pacientul n sala de operaie, mpreun cu foaia de observaie i radiografiile
i administrez medicaia pentru preanestezie
nsoesc pacientul n sala de operaie i l asigur c i
voi fi alturi
Ajut medicul la imobilizare dup intervenie
VSH,HL complet, U, G TC,TS, Ex urina , EKG, Rx pulmonar
Am administrat pentru preanestezie mialgin 1 f
Atropin f
Anestezie general IOT
Osteosintez cu urub
Imobilizare n atel gipsat toraco-brahio-antebrahial

Pacientul a fost informat i pregtit

Are ncredere n
echipa operatorie.
A semnat consimmntul privind anestezia i intervenia chirurgical.
Circulaie inadecvat din cauza lezrii vaselor de snge manifestat prin hematom la nivelul braului, interveniei chirurgicale
Pacientul s prezinte o bun circulaie, intra i postoperator
Imobilizez pacientul n atel toraco brahial pentru relaxarea musculaturii, reducerea durerii i a hematomului
Monitorizez funciile vitale
Aplic pung cu ghea deasupra pansamentului
Asigur poziia pacientului n pat cu braul sprijinit pe o pern
Administrez medicaia indicat de medic
Evaluez efectul acestora
Linitesc psihic pacientul explicndu-i c hematomul se va resorbii n timp
Imobilizare n atel gipsat toraco-brahio-antebrahial
Aspenter 1 cpr/zi
Pentoxifilin 3 cpr/zi
13.01.2014
Pacientul prezint hematom, echimoze la nivelul umrului. Nu a prezentat sngerare intra i postoperator
16.01.2014
Hematomul s-a redus 20.01.2014
Obiectiv realizat
Posibila alterare a nutriiei- deficit din cauza deficitului motor manifestat prin incapacitatea de a folosi tacmurile
Pacientul s nu prezinte semne de deshidratare
n 3 zile, s fie echilibrat nutriional

Asigur alimentaia corespunztoare -n ziua operaiei:parenteral i oral la indicaia medicului; n ziua I postoperator: lichide, ceai,
apa, sup la prnz; dup reluarea tranzitului: carne de pui, pete alb i se revine, treptat, la alimentaia obinuit
l ajut n alimentaie, ncurajndu-l s se alimenteze cu mna stng.
Pentru pstrarea autonomiei explic pacientului i familiei c i va fi mai uor dac va folosi o lingur mai adnc pentru sup,
carne tiat mrunt, cana cu cioc.
Monitorizez funciile vitale i vegetative
Contientizez pacientul despre importana alimentaiei n procesul de vindecare
Recomand o alimentaie bogat n vitamine, proteine i calciu
Rehidratare parenteral
la indicaia medicului
glucoz 5% 1000ml
ser fiziologic 500 ml
Regim alimentar bogat n vitamine, proteine i calciu
Pacientul se hidrateaz i se alimenteaz oral.
Este echilibrat nutriional.
Posibila alterare a eliminrilor - urinare i intestinale: glob vezical constipaie din cauza parezei postoperatorii i imobilitii
Pacientul s prezinte miciune spontan i tranzit intestinal zilnic.
Verific prezena globului vezical n primele ore postoperator
Stimulez evacuarea urinar prin diferite metode
Evaluez defecaia, ritmicitatea eliminrilor, a consistenei materiilor fecale
Depistez mpreun cu pacientul factorii favorizani imobilitatea, alimentaia defectuoas
Recomand alimentaie bogat n fibre i celuloz, consum de lichide satisfctor
Educ pacientul s-i creeze reflexul de defecaie
Lactuloz 3 lingurie/zi indicate de medic, nainte de mas.
13.01.2014
Pacientul prezint miciuni spontane
14.01.2014
Pacientul prezint eliminri de gaze

15.01.2014
Tranzit intestinal reluat
Alterarea mobilitii din cauza fracturii a membrului superior drept manifestat prin impoten funcional.
Pacientul s prezinte mobilitate i tonus muscular adecvate
Repaus la pat relativ,
Evaluez gradul de imobilitatea al pacientului
Elaborez mpreun cu pacientul un program adecvat de mobilizare
Monitorizez tolerana la activitate fizic(puls, tensiune, respiraie)
Educ pacientul asupra importanei mobilizrii precoce explicndu-i c ridicarea se face treptat: nti la marginea patului, i balanseaz
gambele, face un pic de gimnastic respiratorie, c nu trebuie s mearg singur, ci sprijinit de asistenta medical i s nu exagereze de
prima dat
ndrum pacientul asupra modului de efectuare a unor micri fr a prejudicia procesul de vindecare
Ajut pacientul n satisfacerea nevoilor fundamentale
Colaborarea cu familia
Imobilizare n atel gipsat pn la extragerea firelor de sutur i apoi n aparat gipsat toraco-brahio-antebrahial
cu braul n abducie pentru 30 de zile
Pacientul prezint for muscular pstrat adecvat activitii depuse
Dificultate n a se mbrca i dezbrca din cauza fracturii manifestat prin impoten funcional total, incapacitate de a se
mbrca i dezbrca
Pacientul s se poat dezbrca i mbrca fr ajutor.
Asigur condiii de mediu adecvate(aerisesc
salonul,temperatura corespunztoare)
Observarea capacitii pacientului de a se autongrijii i a factorilor care o modific
l ajut la mbrcare/dezbrcare: mbrcarea se ncepe cu braul fracturat, susinndu-l, iar dezbrcarea se ncepe invers
Sprijinirea pacientului n a alege haine corespunztoare vrstei, anotimpului, sexului i s le pstreze n condiii optime
nv pacientul s aeze hainele n ordinea mbrcrii lor i invers la dezbrcare i solicit pacientul s respecte aceeai ordine

Solicit familiei s-i aduc haine fr nasturi i nclminte fr ireturi

Colaborarea cu familia, infirmiera
Pacientul s se poat mbrca i dezbrca singur, fr ajutor
Obiectiv
realizat
Perturbarea somnului din cauza durerii manifestat prin treziri frecvente
Pacientul s prezinte un somn linitit i odihnitor
Asigur repaus la pat
Recomand pacientului poziia antalgic pentru diminuarea durerii, cu o pern sub braul fracturat
Linitesc psihic pacientul privind caracterul durerii
Ofer pacientului informaii despre modul de producere a durerii, despre medicamente antialgice, despre ritmul de administrare,
efect
Observ durerea la una dou ore dup administrarea medicamentelor
nv pacientul tehnici de relaxare
Evaluez somnul pacientului
Am administrat:
Algocalmin
1 f/seara
Dormicum
1 cpr. seara la culcare
13.01.2014
Pacientul sa se poat odihni din cauza durerilor
14.01.2014
Pacientul doarme 3 ore nentrerupte
15.01.2014

Obiectiv realizat
Deficit de autongrijire din cauza imobilitii manifestat prin incapacitatea
de
a-i acorda autongrijiri
Pacientul s prezinte tegumente i mucoase curate
Asigurarea unui climat de siguran i confort
Asigurarea unor condiii optime de baie cu respectarea demnitii individului
Evaluez capacitatea pacientului de a se autongriji i apreciez deficitele de autongrijire
Evaluarea gradului de igien individual, aprecierea capacitii de a-i menine singur igiena tegumentelor i mucoaselor
Evaluez obiceiurile privind igiena personal i a modului corect de a o efectua
Monitorizez tolerana la efort (temperatur, TA, puls)
Evit oboseala n timpul efecturii igienei pacientului
Ajut pacientul n satisfacerea nevoilor fundamentale ( s se alimenteze, s-i asigure propria igien)
Aplic msuri de combatere a efectelor imobilizrii la pat
Felicit pacientul pentru fiecare progres pe care l face n mobilizare
Monitorizez igiena tegumentelor i mucoaselor
Ajut pacientul n satisfacerea igienei personale i a cavitii bucale
Educ pacientul i familia acesteia n ceea ce privete importana ngrijirilor de igien n evoluia favorabil a afeciunii
Educarea familiei pacientului
Colaborarea cu familia
Pacientul a prezentat pe perioada spitalizrii tegumente i mucoase curate i integre.
Durerea din cauza fracturii manifestata prin dureri vii la nivelul braului drept
Pacientul sa prezinte o stare de bine fi fr durere
Evaluez durerea i caracteristicile acesteia: intensitate, mod de apariie, durat
Linitesc bolnavul

Ajut pacientul n satisfacerea nevoilor organismului

Determin pacientul sa participe la luarea deciziilor privind ngrijirile
Folosesc metode de relaxare pasiva (ex:terapie muzicala)
Asigura condiiile de mediu adecvate(camera izolata,aerisita, temperatura adecvata,
semiobscuritate)
Ofer pacientului informaii despre modul de producere a durerii, despre medicamente antialgice, despre ritmul de administrare,
efect
Asigur imobilizarea membrului fracturat n atela gipsat
Aplic punga cu ghea deasupra operaiei pentru reducerea tumefaciei i durerii
Aez membrul superior fracturat la un unghi de 30 n pat, pe o pern, pentru reducerea hematomului, edemului i durerii
Educ pacientul s anune durerea nc de la apariie
Ajut bolnavul n satisfacerea nevoilor fundamentale
Administrez medicaia indicata de medic
Evaluez efectul acesteia
Am administrat:
Algocalmin 1 f (i.m) la nevoie
Tramadol 1 f la nevoie
14.01.2014
Pacientul acuza dureri din 4 4 ore.
15.01.2014
Acuza dureri la mobilizare
16.01.2014
Pacientul resimte starea de bine

Risc de complicaii:
embolie pulmonar
infecii nosocomiale, calus vicios, pseudartroz, osteomielit
Risc de cderi
accidentale
Pacientul s se vindece fr complicaii
Repaus la pat, imobilizare n atel gipsat iar dup intervenia chirurgical imobilizare n aparat gipsat pentru 30 de zile
Asigur un climat de protecie psihic i fizic
Asigur condiii de mediu adecvate, pentru a evita pericolele prin accidentare
Monitorizarea funciilor vitale i vegetative
Recoltez snge pentru examenele de laborator i administrez medicaia parenteral respectnd regulile de asepsie
Urmresc micrile segmentelor distale (degetele membrelor superioare)
Observ culoarea tegumentelor din jurul aparatului gipsat (cianoz, paloare)
Sesizez medicul n cazul n care pacientul acuz furnicturi, amoreli, presiune la nivelul membrului afectat
Sesizez apariia oricrui miros emanat de la nivelul aparatului gipsat (mirosul fetid denot prezena escarei de decubit sau infecia
plgii)
Observ schimbarea culorii aparatului gipsat la nivelul plgii (snge, secreii purulente)
Asigur toate msurile de combatere a infeciilor nosocomiale
Ajut pacientul n satisfacerea nevoilor fundamentale.
Recomand o alimentaie bogata n vitamine, proteine i calciu
Administrez :
Fortum 1gr la 6 ore, i.m.
Gentamicin 1 f la 12 ore
Fraxiparin 0,6 1f la 12 ore
Diclotard 1 cpr/zi
Algocalmin 3f/zi

Tramadol 1 f la nevoie
Diazepam 1 cpr. seara
Atel gipsat toraco-brahio-antebrahial
Aparat gipsat toraco-brahio-antebrahial

Plaga operatorie
s-a vindecat
fr complicaii.
Pacientul s-a
externat ameliorat.
Deficit de cunotine privind ngrijirea la domiciliu
Pacientul sa fie bine informat
Explorez nivelul de cunotine al pacientului
privind boala
Stimulez dorina de cunoatere
Educ pacientul i familia privind:
Evitarea eforturilor fizice, frigului, umezelii
Reluarea progresiva a activitilor fizice uoare, a micrilor izometrice
Necesitatea respectrii regimului igieno-dietetic bogat n proteine, vitamine i calciu
Va respecta indicaiile medicului i tratamentul prescris
Anun medicul dac are febr sau apar alte manifestri la nivelul aparatului gipsat
Se administreaz antialgice pentru calmarea durerii i controlul ei
Revine la control clinic i radiologic peste 30 de zile.
Va limita munca grea n gospodarie - nu ridica obiecte grele pentru a nu-l dezechilibra

 Va urma prescripiile medicului

Contientizez pacientul asupra propriei
responsabiliti privind sntatea
Motivez importana acumulrii de noi cunotine
Verific dac pacientul a neles corect mesajul
Colaborarea cu familia
Aparat gipsat toraco-brahio-antebrahial pentru 30 de zile
Alimentaie bagat n vitamine, proteine i calciu
Va urma cu:
Ca +vit D3
Pentixifilin retard 2 cpr pe zi
n cure de 14 zile i pauz 10 zile
Pacientul a neles informaiile primate.

EVALUARE FINAL
Pacient n vrst de 66 de ani, se prezint la camera de gard, pe data de
13.01.2014 , adus cu ambulana, afirmnd ca n urm cu aproximativ 2 ore, n timp
e lucra n propria gospodrie, alunec i cade de la acelai nivel pe umrul drept.
Pacientul acuz urmtoarele manifestri de dependen : deformare la nivelul
umrului drept, durere vie la mobilizare la nivelul 1/3 superioare a humerusului,
crepitaii osoase, hematom, tumefacie local, edem, impoten funcional,
insomnie.
n urma examenului radiologic s-a stabilit diagnosticul FRACTURA
COMINUTIV SPIROIDAL 1/3 DISTAL HUMERUS CU DEPLASARE
DIAFIZ HUMERAL DREAPT.
Interveniile cu rol propriu i delegat au n vedere asigurarea conduitei de
urgen, astfel ca pacientul a fost imobilizat n atela gipsat toraco-brahial.
Se continu interveniile pentru combaterea durerii i evitarea complicrii
leziunilor iniiale.
Se intervine chirurgical n data de 14.03.2014, sub anestezie general IOT, sub
protecia antibioticelor i se realizeaz reducerea focarului de fractur la nivelul 1/3
superioar a diafizei humerale drepte i osteosinteza cu plac cu 15 uruburi.
Se continu imobilizarea pe atel gipsat pn la extragerea firelor de sutur,
dup care se face imobilizare n aparat gipsat toraco-brahio-antebrahial pentru 30
de zile.
Att intra- ct i postoperator nu au intervenit complicaii i pacientul a revenit
pe secie cu urmtoarele probleme de dependen: durere la nivelul focarului de
fractur, alimentaie deficitar, impoten funcional a membrului superior drept,
dificultate n a se autongrijii, insomnie.
n urma interveniilor cu rol propriu i delegat, obiectivele propuse pentru
problemele de dependen au fost realizate.
Pacientul prezint stare general bun, afebril, tranzit intestinal prezent,
miciuni fiziologice, micare i postur adecvat, somn fiziologic, odihnitor,
echilibrat psihic i fr complicaii postoperatorii.
n a 7-a i a 8-a zi postoperatorie se extrag firele de sutur, i deoarece plaga
operatorie s-a vindecat, se practic imobilizarea n aparat gipsat.
Dup 10 zile de internare pacientul se externeaz cu urmtoarele
recomandri :
Evitarea eforturilor fizice, frigului, umezelii
Reluarea progresiv a activitilor fizice uoare, a micrilor izometrice

 Necesitatea respectrii regimului igieno-dietetic bogat n proteine, vitamine i

calciu
Va respecta indicaiile medicului i tratamentul prescris
Anun medicul dac are febr sau apar alte manifestri
Se administreaz antialgice pentru calmarea durerii i controlul ei
Revine la control clinic i radiologic peste 30 de zile.