BILET DE EXTERNARE

-CLINICA DE TERAPIE INTENSIVĂ NOU NĂSCUŢI-

NUME : TIG PRENUME: LUIZA NR. FO: 18354/2023

CNP:6230502051158
SEX: M DATA NAŞTERII: 02.05.2023 DATA INTERNĂRII: 18.05.2023
DATA EXTERNARII: 07.2023
ADRESA: Medici TINN: Dr.Cirstoveanu/Dr. Nicolae Ruxandra
Loc. Beius, Jud. Bihor Medici Chirugie : Dr. Bechir

DIAGNOSTIC:
1. ANASTOMOZA ILEO-ILEALA TERMINO-TERMINALA
2. SINDORM DE INSTESTIN SCURT
3. ILEOSTOMA-OPERATA
4. SINDROM DE DESHIDRATARE ACUTA
5. ACIDOZA METABOLICA
6. RETENTIE AZOTATA
7. HIPONATREMIE
8. HIPOPOTASEMIE
9. SEPSIS CU ENTEROBACTER CLOACAE MDR
10. HEMANGIOAME PLANE PALPEBRAL BILATERAL
11. ANEMIE PLURIFACTORIALA
12. HIPOVITAMINOZA D
13.

ATITUDINEA TERAPEUTICĂ PRINCIPALĂ: valvuloplastie interventionala

SPITALUL CARE A TRANSFERAT: SPITALUL CLINIC DE URGENTA JUDETEAN BIHOR

Redactat in data de : .07.2023

Istoricul pacientului:
Luiza, este un nou nascut de sex feminin, in varsta de 16 zile la momentul internarii,
provenit din sarcina partial dispensarizata (mama GII PII), extrasa prin operatie cezariana la
maternitatea Beius, la VG= 38 SG, GN=3000 gr, SA-9/10, postnatal prezinta intoleranta
alimentara, varsaturi bilioase, distensie abdominala, nu elimina meconium / 36 ore. A fost
transferata catre Spitalul Judetean de Urgenta Bihor-Oradea, unde se practica laparotomie
exploratorie, cu identificarea unei atrezii ileale complete la nivelul ileonului terminal,
microcolon si o formatiune chistica subhepatica. Se efectueaza anasomoza ileo-ileala termino-
laterala si ileostomie laterala cu dublu lumen, si excizia formatiunii subhepatice.
Evolutie postoperatorie favorabila cu reluarea alimentatiei la 11 zile postoperator, ulterior a avut
agitatie extrema si multiple scaune pe stoma, reinternandu-se la Oradea la 1 zi de la externare.
Se transfera de urgenta clinica noastra pentru investigatii si tratament de specialitate.

Starea la internare: G= 2320g

Stare generala mediocra. Afebrila. Tegumente rozate, marmorate, uscate, extremitati reci,
pliu cutanat abdominal lenes, globi ocular infundati. Eritem peristomal. Hipertrofie mamara.
Cicatrice postoperatorie medioabdominala vindecata. Respira spontan in aerul atmosferic,
sindrom functional respirator minim in plans. Murmur vezicular transmis, bilateral simetric, fara
raluri, SpO2 100%. Zgomote cardiace ritmice, regulate, fara sufluri, AV=163 bpm, TA=79/54
(62) mmHg, Abdomen suplu, depresibil la papare. Ileostoma prezenta - tranzit intestinal prezent
pe stoma si in pampers. Diureza absenta in pampers. OGE de sex feminin normal conformate.
BO detasat. Fontanela anterioara discret deprimata. Agitata.

Investigatii la internare:
● Hemograma: Hb = 12.60 g/dL, Ht = 36.10%, PLT = 1057.00/mm3, WBC = 22.09 /mm3
(Neu = 36.6%, Bas = 0.3%, Lym = 45.80%, Mono = 12.80 %, Eos = 4.50% )
● Biochimie serica: TGO=47.10 U/L, TGP =70.80 U/L, GGT = 785.00U/l; bilirubina
serica totala = 0.996 mg/dL, bilirubina serica directa = 0.661 mg/dL; creatinina serica =
0.08 mg/dL, uree serica = 235.70 mg/dL; albumina serica = 4.92 g/dL; proteine totale
serice= 7.47 g/dL, fosfataza alcalina- 260 UI/ml, CRP = 2.32 mg/dL; Procalcitonina-
1.11; 25 OH-Vit D- 9.50 ng/mL,; Fosfataza alcalina 148 UI/L; Calciu ionic- 4,00 mg/dl;
Calciu seric total- 8,49 mg/dl; Magneziu seric 1.69 mmol/L; Potasiu seric-6.21; Sodiu
seric- 122.30;
● Coagulare: APTTs = 35.70 sec; fibrinogen =366.00mg/dL; INR =1.05; PT = 13.70 sec;

● Culturi periferice: Axila, Anus, Nazal, secretie ocular stanga- STERILE

Evolutie clinica:
● Respirator: Pe parcursul spitalizarii s-a mentinut echilibrata din punct de vedere
respirator. Pentru efectuarea interventiei chirurgicale a necestita intubatie si ventilatie
mecanica, postoperator a respirat pe canule nazale cu oxigen in flux liber timp de aprox
12 ore, ulterior in aerul atmosferic.
● Cardiovascular: A fost echilibrata din punct de vedere cardio-hemodinamic pe parcursul
spitalizarii. Eco cord:
La internare s-a montat cale vasculara centrala pentru administrarea medicatiei si nutritiei
parenterale (CVC vena jugulara interna stanga - mentinut 21 zile, culturi Varf CVC
 pozitive pentru Enterobacter Cloacae si apoi CVC vena femurala dreapta - mentinut x
zile, culture Vf CVC – in lucru).
● Digestiv: La internare s-a prezentat cu sindorm de deshidratare acuta severa, acidoza
metabolica, retentie azotata, hiponatremie si hiperpotasemie - pentru care s-au administrat
corectii si PEV de reechilibrare hidro-electrolitica.

Din punct de vedere nutritional: de la internare s-a administrat nutritie mixta -

parenterala si enterala cu lapte de mama - in cantitati progresiv crescatoare pana la un
maxim pre - operator de 60 ml/masa. Tranzitul intestinal la nivelul ileostomiei a fost in
cantitate mare (aproximativ 120-160 ml/zi), astfel sporul ponderal fiind atribuit in
totalitate nutritiei parenterale. Post-operator a primit initial nutritie parenterala totala si
ulterior din ziua a .x - nutritie enterala cu lapte de mama, incepand cu x ml si cu cantitati
progresiv crescatoare.
In prezent este alimentata ………………….Curba ponderala fiind ascendenta.

Din punct de vedere chirurgical: in primele zile de spitalizare a prezentat TI pe

ileostoma in cantitati mari (aproximativ 120-160 ml/zi), necesitand nutritie parenterala
totala pentru sustinerea unui spor ponderal si pentru echilibrare hidro-electrolitica. In
vederea repunerii in tranzit s-au efectuat investigatii imagistice seriate pentru a decela
gradul de afectare intestinala: tranzit intestinal (25.05 - atasat): timp de tranzit la nivelul
ileostomei 10 minute; irigografii- pre- administrare seriata de clisme cu supa de morcovi
(29.05-atasat) cadru colic calibru moderat redus circumferential; -post administrare
seriata a clismelor ( 19.06- atasat):calibru cadru colic in limite normale.
Astfel in data de 20.06 se efectueaza inchiderea ileostomei (protocol operator
atasat), cu evolutie postoperatorie favorabila, cu abdomen suplu, tranzit intestinal prezent
pentru gaze si materii fecale. La 6 zile postoperator s-a efectuat tranzit/irigo…

● Infectios: A primit antibioterapie profilactic cu Cefazolin si profilaxie antifungica cu

Fluconazol. Culturile periferice la internare au fost sterile. Pe parcursul spitalizarii, in cursul
saptamanii a 3-a, a prezentat multiple crosete febrile, cu stare generala influentata, sindrom
inflamator cu trombocitopenie, anemie, leucocitoza si neutrofilie, hemoculturi pozitive cu
Enterobacter cloacae, pentru care a urmat tratament antibiotic. Initial, pana la obtinerea
antibiogramei, a primit Meropenem, Vancomicina si Tigeciclina, iar ulterior - Ciprofloxacin
cu Tigeciclina (zile), asociata cu tratament antifungic cu Fluconazol si cu tratament suportiv
antiinflamator cu Vitamina C, Hemiscuccinat de hidrocortizon (HHC). Pe parcursul internarii
a primit 3 administrari de Imunoglobuline si o administrare de plasma proaspata congelata
(PPC). De asemenea s-a schimbat CVC vena jugulara interna dreapta (culturi pozitive cu
Enterobacter cloacae) si s-a montat alta cale de acces centrala la nivelul Venei Femurale
drepte.
 Evolutia a fost favorabila, cu ameliorarea simptomatologiei, disparitia crosetelor febrile,
negativarea hemoculturilor si disparitia sindromului inflamator, a leucocitozei si
normalizarea valorilor trombocitelor si a hemoglobinemiei, fara necesitatea de transfuzii.

● Neurologic: Pe parcursul spitalizarii a avut examen neurologic in limite normale, conform

varstei gestationale. ETF la internare a fost in limite normale. ETF la externare:

● La internare a prezentat valori extrem de mici ale nivelului de Vitamina D3- preoperator,
datorita pozitionarii ileostomei am banuit o absorbtie deficitara la nivel intestinal a Vitaminei
D3, motiv pentru care pre-operator a primit tratamentul insuficientei prin PEV si per os
2000UI/zi, ulterior postoperator, dupa realizarea tolerantei enterale a 30 ml LM s-a continuat cu
administrarea profilactica a Vit D3- 1000 UI/zi.

Stare clinica curenta: Greutate = gr, PC cm, T= cm. Stare generala buna. Afebrila. Tegumente
rozate, curate, calde, fara elemente eruptive sau edeme. Respira spontan in a.a., fara SFR, MV
prezent bilateral simetric, fara raluri ( SpO2= 100%). Zgomote cardiace ritmice, regulate, suflu
sistolic grad II-III/6, extremitati calde, TRC<3 sec ( AV=140 bpm, TA= mmHg). Abdomen
suplu, depresibil la palpare. Tolereaza alimentatia la biberon cu formula de lapte Topffer 7x 100-
120 ml. FA normotensiva. Reactivitate si tonus normale.

Hemograma: Hb –11,40/dL, Ht –35,60%, Tr -567. 000/mm3, WBC –19,23 mii/uL (Ne –

24,00%, Ly -57,50%, Mo–9,90%, Eo–8,30%, Ba –0.30%)
● Biochimie: CRP:0.31 mg/l

Nutritie si medicatie curenta: Primeste profilaxia rahitismului cu Vit D3 1000 UI/zi, nutritie
enterala: 7 x 100-120 ml formula de lapte Topffer la biberon.

Recomandari la externare:

1. Alimentatie:………………….., cu cresterea cantitatilor in functie de toleranta digestiva,

si pozitionare antireflux postprandial.
2. Continua administrarea de vitamina D3 pentru profilaxia rahitismului pana la varsta de 2
ani, astfel: orice forma de vitamina D3 1000 UI/zi per os.
3. Dispensarizare prin medicul de familie si pediatru, cu supravegherea curbei ponderale.
4. Revine in maternitate in vederea vaccinarii BCG si pentru testare auditiva.
5. Imunizari curente prin medicul de familie conform schemelor de vaccinare in vigoare.
 6. Revine la control peste 2 saptamani, cu programare telefonica in prealabil.
7. Reevaluare chirurgie pediatrica
8. In contextul patologiei, va evita schimbarile bruste de temperatura, contactul cu persoane
bolnave si spatiile aglomerate.

Sef sectie TINN: Medic TINN: Medici Chirurgie Pediatrica:

Medic Rezident TINN
Dr. Cirstoveanu Catalin Dr. Nicolae Ruxandra Dr. Bechir
Sena
Dr. Gagiu Maria-Irina
Dr. Garabadgi Catalina