Prezentare de caz –salon 5/1

Am examinat pacienta Burduja E. in varsta de 59 de ani,sex=

feminin,din mediul rural,Greutate=100kg,Inaltime=160
cm,IMC=39,grup sanguin O(I) pozitiv internata pe terapie intensiva
prin sectia de chirurgie I in data de 25.09.2017 .

Diagnostice la internare:

1.Eventratie abdominala giganta multisaculara,incarcerata operata in

data de 21.09.2017

2.Tumora mezenterica operata 21.09.2017

3.Peritonita plastica operata

4.Insuficienta respiratorie acuta

5.Hipoalbuminenie

6.Hipoproteinemie

7.Hipopotasemie forma usoara

8.Acidoza lactica

9.SIRS

10.Obezitate morbida

Scurt istoric

Pacienta cunoscuta cu antecedente chirurgicale-histerectomie totala

abdominala-2007 si cura chirurgicala a eventratiei in 2010-se prezinta
in UPU acuzand dureri abdominale localizate in FIS,fara aparare
musculara,greturi si varsaturi.
La ecografia abdominala prezinta o formatiune pseudotumorala la
nivelul mezograstrului de 7/5cm.Se interneaza pe sectia de chirurgie I
pentru tratament de specialitate.

In data de 21.09.2017 este supusa primei interventii chirugicale sub

AG-IOT Sevofluran si Oxigen si se practica rezectia formatiunii
tumorale mezenterice si rezectia intestinului subtire cu anastomoza
termino-terminala.

In data de 25.09.2017 statusul hemodinamic si respirator se

agraveaza- dispneica,SpO2=79%,tahipneica,tahicardica-motiv pentru
care se interneaza pe sectia de TI.Conform statusului clinic si
parametrilor ASTRUP se decide IOT,VM mod SIMV cu urmatorii
parametrii:FiO2=40%,Vt=550ml,FR=12r/min,PEEP=5cmH2O,murmur
vezicular prezent bilateral,usor diminuat bazal,cu raluri
bronhoalveolare supraadaugate.

In data de 26.09.2017 in urma examinarii se constata continut

intestinal pe tuburile de dren,se solicita consult chirugical si se
efectueaza CT torace abdomen pelvis cu SDC pentru suspiciune
fistula intestinala(Rezultat CT:colectie lichidiana in cavitate
peritoneala)

Se decide reinterventie chirurgicala,intraoperator se

constata:peritonita generalizata cu continut intestinal,necroza la
nivelul anastomozei jejunale si perforatie la nivel ileal.Se
practica:rezectie de anastomoza jejunala,rezectie ileala(35cm) si se
efectueaza anastomoza terminoterminala si montare vacuum
abdominal.

In data de 10.10.2017 se reintervine chirugical su AG IOT sevofluran

si se practica inchidere pe inele Georgescu.

Examen clinic obiectiv

Am examinat pacienta in data de .....10.2017,ziua ... de internare.

Scoruri de severitate:

APACHE II la internare=15(mortalitate 20%),la examinare=....

(mortalitate...%)

SOFA la internare=6(mortalitate sub 10%),CPIS=6;GCS la

internare=15

Stare generala usor influentata

Curba ponderala descendenta de la internare in spital

Curba termica oscilanta pe perioada internarii cu maxim de 38,5 C

Curba pulsului oscilanta cu un maxim de 110bpm si un minim de

55bpm-in momentul consultului 80 bpm

Tegumente si mucoase:palide,reci,plaga mediana abdominala inchisa

cu inele Georgescu fixate cu centura elastica ,tuburi de dren-
permeabile.

Tesut celular subcutanat: bine reprezentat

Sistem osteoarticular: aparent integru morfofunctional

Sistem muscular:hipoton,hipotrof,hipokinetic

Sistem ganglionar :superficial nepalpabil

Neurologic:pacienta constienta,greu cooperanta,somnolenta

-GCS=13

Sistem cardiovascular:zgomote cardiace ritmice,soc apexian normal

proiectat,AV....bpm si TA=.......mmHg,fara suport vasopresor in
momentul exam(pe perioada internarii necesitand Noradrenalina pt
mentinerea TAM peste 65mmHg)
-abord venos central CVC dublu lumen pe vena subclavie dreapta,
cateter arterial,sonda nasogastrica,sonda Folley.

Aparat respirator:pacienta respira spontan si eficient,oxigen pe

masca faciala,torace normal conformat,ampliatii respiratorii usor
diminuate, murmur vezicular prezent bilateral cu raluri
supraadaugate,secretii mucopurulente in cantitate crescuta-

-Rx torace seriate-se evidentiaza opacitati cu caracter alveolar

perihilar si infahilar drept

-CT torace in data de 09.10.2017-cantitate mica de lichid pleural

dreapta si cantitate medie lichid pleural stanga

Aparat digestiv:abdomen moale,destins de volum cu incizie

chirurgicala mediana abdominala,mobil cu respiratia,tranzit intestinal
prezent

-paraclinic:enzime hepatice in limite normale la internare si in ziua

examinarii......

-curba statusului nutritional :albumine =2g/dl(la internare si pe

parcursul internarii necesitand adm de albumina) in ziua
examinari=2g/dl,Pr totale =5,2g/dl tot scazute pe parcursul internarii
la exam normale

Aparat renourinar:diureza prezenta pe cateterul uretrovezical tip

Foley,urina de aspect normal,debit=0,5-1ml/kgc/h,bilant hidric

pozitiv

-paraclinic la internare-creatinina=0.7 uree=55

-la examninare creatinina=..... uree=......

Acido bazic,hematologic,coagulare
-La internare:

Ph= 7,37 bicarbonat=26

Na seric=141 K=3,41 lactat seric=2,85

-La examinare: PH=....., Bicarbonat=..... Na=.... K=...... Lactat seric=.....

Hematologic se constata:

Din punct de vedere al coagularii:curba leucocitelor trend

ascendent,curba hemog trend ascendent la exam 7g/dl

Procalcitonina la internare 2,78ug/dl pe parcurs inter 8,42ug/dl,

7,60ug/dl

La examinare: Procalcitonina era utila dar nu exista kituri.

Sistem imun

-cultura aspirat bronsic in data de 07.10.2017 evidentiaza Stafilococ

Aureus si Enterococus SPP-

-hemocultura -07.10.2017-Candida spp

-cultura varf cateter -12.201.2017-Providencia stuarti si candida spp

-urocultura 12.10.2017

Diagnostice pozitive

1.Eventratie abdominala giganta,multisaculara operata in 21.09.2017

2.Tumora mezenterica operata in 21.09.2017

3.Peritonita plastica-evaluare intraoperatorie-bloc aderential

4.Insuficienta respiratorie acuta tip I hipoxemica –pe baza
necesarului de oxigen suplimentar pt a mentine o buna oxigenare si
pe baza parametrilor ASTRUP

5.Sepsis cu punct de plecare abdominal-cultura plaga cu

Streptophomonas maltofilia

6.Bronhopneumonia nosocomiala cu StafilocoC Aureus si

Enterococus SPP cu debut precoce-- sustin dg pe baza murmurului
vezicular prezent bilateral cu raluri bronhoalveolare
supraadaugate,paraclinic-rx torace Si pe baza culturilor si pe baza
aparitie la peste 48 de h de la internare si debut sub 4 zile

7.Candidemie sistemica cu candida spp-pe baza hemoculturilor

8.Obezitate grad III-pe baza IMC

9 .Anemie secundara forma moderata pe baza valorilor Hb si Ht,indici

eritrocitari-valori scazute

10.Hipoalbuminemie

11.Pleurezie stanga in cantitate medie si dreapta in cantitate mica

Diagnostice diferentiale

Diagnosticele pozitive 1,2,3 pe baza interventiilor chirurgicale

1.IRA tip I hipoxemica se deosebeste de tip IRA II hipercapnica prin

parametrii Astrup

2.Bronhopneumonia nosocomiala cu debut precoce cu Stafilococ

Aureus si Enterococus SPP-cu BPOC noscomiala debut tardiv(mai
mult de 5 zile de la data internarii-provocata de obicei de germeni
multirezistenti si grad de mortalitate ridicat) si de cea comunitara
care este deja prezenta in momentul internarii sau sub 48 de h de la
internare

3.Sepsis cu punct de plecare abdominal-soc septic(hipotensiune

persistenta in ciuda unei resuscitari volemice adecvate pentru
mentinerea TAM=65mmHg, lactat >2,procalcitonina>10,SOFA>2) si
SIRS-fara infectie dovedita

4.Anemie secundara forma moderata-hemoragie,sepsis,patologii

hematologice

5.Pleurezie-atelectazie,pneumonie,abces frenic

Obiectivele tratamentului

1.Mentinerea functiilor vitale

-Cardiovascular-mentinerea TAM=65-70 mmHg pentru a asigura o

perfuzie adecvata(la examinare- tensiuni mari-se recomanda consult
cardiologic)

-respirator-mentinerea unei bune oxigenarii,administrare de

oxigen suplimentar pe masca faciala cu monitorizare SpO2 si a
parametrilor ASTRUP

-mentinerea normotermie si tratatarea episoadelor febrile cu

antitermice si metode de termoliza externa

-mentinerea valorilor glicemice

- mentinerea unei diureze adecvate

2.Tratament etiopatogenic

-antibioterapia- Tygacil 50mg/zi,Cancidas 50 mg/zi conform

antibiogramei

-profilaxia ulcerului de stress-Arnetin 50mg/2ml la 12h

-profilaxia trombozei venoase profunde –clexane 0,6ml/zi

-albumina 100ml/12h,furosemid f I dupa administrare

-antialgice si antipiretice-algocalmin 1g/zi,paracetamol 1g/zi max 4

ori pe zi pt cuparea episoadelor febrile si termoliza externa la nevoie.

-prokinetice-metoclopramid 10mg/8h

-aerosoli cu colistin,HHC,salbutamol,ser fiziologic 15 min/6h

3.Nutritie-

a.Necesar hidric

-30ml/kgc /zi cu suplimentare in functie de pierderi

b.Necesar electrolitic-Na 2-3 Eq/kg/zi,K=1-2 Eq/zi,Ca= 0,3-0,5

mmol/zi,Mg=0,1-0,3 mmol/kg/zi,P=0,7-1 mmol/kg/zi,vitamine din
complexul B,Vitamina C 7g/zi

c.Necesarul caloric

-am optat pentru nutritie enterala-25kcal/kgc/zi- pe infuzomat

Nutrison 90ml/1h cu pauza intre 24-06 cu suplimentarea necesarului
caloric cu glucoza 10% iv-1000ml/zi

-gold standardul il reprezinta calorimetria indirecta pt determinarea

necesarului energetic sau in cazul nostru datorita factorului de stress
as administra 25kcal/kgc/zi=2500kcal dintre care:glucide 4g/kg/zi,
proteine 2g/kg/zi,lipide 1-2g/kg/zi

4.Monitorizarea nivelulului seric al albuminei,proteinelor

totale,microelementelor

5.Corectia anemiei cu FERRINJECT in functie de Hb

6 .Nursing-pozitionare trunchi la 30 de grade

 -toaleta generala si bucala cu clorhexidina 2% de 2x1/zi;

-saltea antiescare,

-mobilizari pasive si active,

-ridicare la marginea patului/fotoliu,

-nursing respirator,tapotaj,vibratii,

-aerosoli pentru mobilizarea secretiilor

-kinetoterapie,

-ingrijire CVC :pansament steril in primele 24 h de la

montare schimbat la nevoie,folosirea unui lumen dedicat pentru
nutritie parenterala

-asepsie si antisepsie la recoltare de probe de sange

7.Complicatii:

-ale bolii de baza:fistule,peritonita,sindrom de intestin scurt cu

malabsorbtie,malnutritie,anemie,casexie,imunodepresie,infectia
plagii chirurgicale,sindrom de compratiment abdominal

-ale stationarii pe TI:infectii nosocomiale,escare,ulcer de

stres,tromboza venoasa profunda,polineuropatie si miopatie asociata
terapiei intensive

-ale alimentatie:dezechilibre HE,hipo/hiperglicemie,disfunctie

hepatica

-ale cateterelor venoase:infectii,hematoame

compresive,stenoze,pneumo/hemo/chilotorax

8.Prognostic-favorabil-pacienta constienta respira O2 pe masca

faciala,si evolutia chirurgicala favorabila cu inchiderea plagii cu inele
Georgescu
9.Particularitatea cazului-multiple interventii chirurgicale cu parcurs
complicat –spitalizare prelungita datorita complicatiilor infectiilor