Catedra de Gastroenterologie

Caz clinic

Grupa M1462,
Conducatorul grupei:Conf.univers.
Iurie Moscalu
Date generale:
• Nume,prenume: pacienta X
• Varsta:45 ani
• Domiciliul: or.Calarasi
• Categoria:asigurata
• Starea civila: casatorita
• Data internarii:31.01.2019
• Modul de internare:programat
• Trimisa de : IMSP “Spitalul Raional
Calarasi”
 Acuze:
• Sindrom algic:
• Dureri in hipocondrul drept,caracter de jena,aparute la
efort.
• Dureri in epigatru si paraombelicale,cu iradiere in
spate,aparute postprandial.
• Sindrom asteno-vegetativ:
• Fatigabilitate
• Reducerea potentialului de munca
• Astenie
• Transpiratii si frisoane in accesele dolore
• Sindrom dispeptic:
• Greata
• Xerostomie
• Pirozis si
• Meteorism periodic(dependente de alimentatie).
• Sindrom de insuficienta cardiaca:
• Dispnee la efort mai intens decit cel uzual
(3 etaje)
• Sindrom metabolic:
• Polidipsie
 Istoricul actualei boli
 Pacienta se considera bolnava din anul 2015, cind in urma unor
investigatii s-a depistat sdr. Citolitic ALAT 115,4, ASAT 81,4.
 A efectuat USG – hepatomegalie, steatoza hepatica, calcificari unice
in pancreas. Markerii hepatici – HBsAG negative, AntiHBs pozitiv,
Anti HCV negative. A urmat tratament in spitalul “T. Ciorba”, unde s-
a efectuat ADN HBV – cant negative. Ulterior a efectuat makerii
autoimuni ANA 0,3; AMA; IGG-0,09; AntiSLA IgG negative; ANCA
MPO 1,8. Tratament a urmat regulat cu hepatoprotectoare,
aminoacizi. La moment starea s-a inrautatit din noiembrie 2018, cu
acuzele sus numite. S-a adresat la medical de familie unde s-a
determinat sdr. Citolitic- ALAT 158,7; ASAT 69,9.
 24.12.18- Markerii hepatici Anti HB cor sum negative, AgHbs
pozitiv
 03.11.18- USG- ficatul l.drept 146, l.sting 87. VP 9 mm, Coledocul
6,5; Pancreasul –3*2.8*2.9, Splina 117*38. Rinichiul D 114*45,
Rinichiul S 117*47. Concluzie: schimbari hiperecogene in
parenchimul ficatului. Schimbari difuze in parenchimul
pancreasului,vezica biliara absenta. A fost indreptata la consultatie
la gastroenterolog in policlinica SCR, unde s-au efectuat:
 02.01.19-Markerii autoimuni- ANA 8,2; Anti LKM 1,7
 AND HBV cant-negative
 21.01.19-Sondaj duodenal- A- g auriu, tulbure, leucocite 2-4 c/v,
mucus cantitati mari, C-g. deschis, tulbure, leucocite 1-2 c/v, mucus
cantitati mari. Lamblii nu s-audepistat. Avind in vedere sdr. Citolitic
ALAT 107,4; ASAT 61,4; colesterol 6,6; pacienta este programata
pentru spitalizare in sectia hepatologie a SCR pentru concretizarea
diagnosticului si tactica de tratament.
 Anamneza vietii:
Condiții de muncă și trai:operator , BC Moldova Agroindbank SA sucursala
Călărași.Condiții de trai favorabile;
Deprinderi nocive: fumat – neagă,alcool-neagă;
Factori de risc: neagă;
Anamneza alergologică:(medicamente,polen,praf,nuci etc) neagă;
Antecedente personale fiziologice: 1 sarcină,1 naștere,1 copil sănătos;
Antecedente personale patologice: 2001 – Intervenție chirurgicală cezariană;
2013- Colecistectomie
2014-Sindrom postcolecistectomic;
2014-Diabet zaharat insulino-independent;
2015-Hipertensiune arterială gradul II;
2015-Pancreatită cronică ,Hepatita virală B;
Antecedente eredo-colaterale: Mama-Diabet zaharat insulino-independent,HTA gr.III.
Tata- Hepatita A;
 Starea prezentă:

• Starea generală: gravitate medie;

• Conștiința: clară;
• Poziția în pat: activă;
• Expresia feței: obișnuită;
• Tipul constituțional: hiperstenic;
talia 160 cm; masa corporală 90 kg;
Tegumentele și mucoasele vizibile: roz-pale,
curate; uscate; turgor diminuat; picături de rubin
unice pe torace si abdomen; xantelasme; limba
saburată;
Pilozitatea: de tip feminin;
Starea nutriției: obezitate gradul II; plica
inghinală 4 cm; IMC = 35,2;
Edeme gambiene sau plantare nu se determină;
Ganglionii limfatici periferici nu se palpează;
 Sistemul Respirator

Respiraţia nazală:
- liberă, ritmică, amplitudine obişnuită.
- frecvenţa = 16resp./minut(normopnoe).
Palpaţia:
-Elasticitatea toracelui este păstrată. -Vibraţiile vocale
simetrice pe ariile simetrice ale toracelui.
Percuţia plămînilor:
- percuţia comparativă – sunet clar pulmonar.
Auscultaţia plămînilor:
- pe toată aria pulmonară – murmur vezicular .
 Sistemul cardiovascular
Şocul apexian:
- se determină cu 1,5 cm lateral de linia
medioclaviculară stingă în spaţiul intercostal V,
moderat , aria-1 cm.

Pulsul pe artera radială:

frecvenţa –70/min, ritmic, plin.

Percuţia:
Limita matitatii relative a cordului – deplasate cu 0,5 cm
spre stanga.
Auscultaţia:
- zgomotele cardiace sunt clare, ritmice, FCC – 70bpm,
TA – 160/100 mmHg
Sistemul digestiv:
Inspecţia:
- mucoasa palatului dur şi moale are culoare roz-pală, curată.
- limba umedă, curata.
- scaun oformat, regulat.

Abdomenul:
- Inspecţia: forma obișnuită, simetric fara formatiuni de volum.

- Palparea : abdomenul moale, indolor; moderat marit pe cont tesut adipos.

- Percuţia:
Ficatul – proemina cu 2-3 cm sub rebordul costal drept. Dimensiunile după
Curlov 14x10x7
Splina nu se palpeaza. Dimensiunile splinei – 10x9
 Sistemul reno-urinar :
Inspecţia :
- Micţiunea liberă, indoloră.

Percuţia :
-Simptomul Giordani – negativ.
 Sistemul nervos:
Iritabilitate. Anxietate.

Orientata temporo-spatial .

Raspunde adecvat la intrebari.

Sistemul endocrin :
Acuze:
Iritabilitate. Piele uscata. Polidipsie
Inspecţia:
Ţesutul celulo-adipos subcutanat este prezent,
uniform.
Inspecţia glandei tiroide:
Deglutiţia este liberă, lipsesc formatiuni de volum.
Palpaţia:
Palpator glanda tiroidă nu se determină.
Auscultaţia:
Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.
Diagnostic prezumtiv:
În baza datelor clinice subiective
Acuze:
• Sindrom algic:
• Dureri in hipocondrul drept,caracter de jena,aparute la efort.
• Dureri in epigatru si paraombelicale,cu iradiere in
spate,aparute postprandial.
• Sindrom asteno-vegetativ:
• Fatigabilitate
• Reducerea potentialului de munca
• Astenie
• Transpiratii si frisoane in accesele dolore
• Sindrom dispeptic:
• Greata
• Xerostomie
• Pirozis si
• Meteorism periodic(dependente de alimentatie).
• Sindrom de insuficienta cardiaca:
• Dispnee la efort mai intens decit uzual (3 etaje)
• Sindrom metabolic:
• Polidipsie
*și a datelor obiective:

• Tipul constituțional: hiperstenic; talia 160 cm; masa

corporală 90 kg;
• Tegumentele și mucoasele vizibile: roz-pale, curate;
uscate; turgor diminuat; picături de rubin unice pe
abdomen si torace; xantelasme; limba saburată;
• Pilozitatea: de tip feminin;
• Starea nutriției: obezitate gradul II; plica inghinală 4
cm; IMC = 35,2;
• Sistemul digestiv:
– Ficatul – proemina cu 2-3 cm sub rebordul costal
drept. Dimensiunile după Kurlov 14x10x7
• Sistemul nervos:
– Iritabilitate. Anxietate.
• Sistemul endocrin:
– Iritabilitate. Piele uscata. Polidipsie
 In baza istoricului actualei boli:
 Pacienta se considera bolnava din anul 2015, cind in urma unor
investigatii s-a depistat sdr. Citolitic ALAT 115,4, ASAT 81,4.
 A efectuat USG – hepatomegalie, steatoza hepatica, calcificari unice
in pancreas. Markerii hepatici – HBsAG negativ, AntiHBs pozitiv,
Anti HCV negative. A urmat tratament in spitalul “T. Ciorba”, unde s-
a efectuat ADN HBV – cant negative. Ulterior a efectuat makerii
autoimuni ANA 0,3; AMA; IGG-0,09; AntiSLA IgG negative; ANCA
MPO 1,8. Tratament a urmat regulat cu hepatoprotectoare,
aminoacizi. La moment starea s-a inrautatit din noiembrie 2018, cu
acuzele sus numite. S-a adresat la medical de familie unde s-a
determinat sdr. Citolitic- ALAT 158,7; ASAT 69,9.
 24.12.18- Markerii hepatici Anti HB cor sum negative, AgHbs
pozitiv
 03.11.18- USG- ficatul l.drept 146, l.sting 87. VP 9 mm, Coledocul
6,5; Pancreasul –3*2.8*2.9, Splina 117*38. Rinichiul D 114*45,
Rinichiul S 117*47. Concluzie: schimbari hiperecogene in
parenchimul ficatului.Schimbari difuze in parenchimul
pancreasului.Vezica biliara absenta. A fost indreptata la consultatii
la gastroenterolog in policlinica SCR, unde s-au efectuat:
 02.01.19-Markerii autoimuni- ANA 8,2; Anti LKM 1,7
 AND HBV cant-negative
 21.01.19-Sondaj duodenal- A- g auriu, tulbure, leucocite 2-4 c/v,
mucus c. Mari, C-g. deschis, tulbure, leucocite 1-2 c/v, mucus c
mari. Lamblii nu s-audepistat. Avind in vedere sdr. Citolitic ALAT
107,4; ASAT 61,4; colesterol 6,6; pacienta este programata pentru
spitalizare in sectia hepatologie a SCR pentru concretizarea
diagnosticului si tactica de tratament.
• Antecedente personale patologice:
• 2001 – Intervenție chirurgicală cezariană;
• 2013- Colecistectomie
• 2014-Sindrom postcolecistectomic;

• 2014-Diabet zaharat insulino-independent;

• 2015-Hipertensiune arterială gradul II;

• 2015-Pancreatită cronică ,Hepatita virală B;

Putem conchide diagnosticul prezumptiv:

• Hepatită cronică de etiologie virală HBV (ADN-HBV

negative) activitate moderată, în asociere cu steatoză
hepatica. SPCE. Pancreatită cronică. Diabet zaharat
tip II. HTA gradul II. Obezitate gr.II
PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR,
INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR

• 1. Analiza generală a sîngelui pentru evaluarea

modificărilor hematologice.
• 2. Analiza biochimica a sîngelui pentru evaluarea
modificărilor in funcţia hepatică:
 sdr. citolitic: ALAT, ASAT
 sdr. colestatic: Fosfataza alcalină, Bl totala, Bl conjug, Bl
libera, Colesterol, β lipo-proteide, Trigliceride, Gamma
GT
 sdr. hepatopriv: proteina totală, Albumina , Protrombina,
 sdr. Imunoinflamator: Ig,limfocite,leucocite
• 3. Enzimele pancreatice pentru evaluarea modificărilor în
activitatea pancreasului: Amilaza pancreatica, Lipaza
sangvina
• Coprograma- Pentru aprecierea funcţiei exocrine a
pancreasului
• 4. Autoanticorpi: (ANA, AMA, SMA, anti-LKM) – pentru
excluderea bolilor autoimun
• 5. α feto-proteina, CEA pentru a exclude prezenţa unei
formaţiuni de volum
• 6. PCR ADN HBV evaluarea viremiei
• 7. Profil glicemic evaluarea funcţiei endocrine a
pancreasului si gardul diabetului zaharat.
• 8. Analiza generală a urinei pentru depistarea unei patologii
renale
• 9. Fibrogastroduodenoscopia pentru evidenţierea varicelor
esofagiene, starea stomacului şi duodenului
• Sondaj duodenal cu examenul microscopic si insamintarea bilei
(pentru excluderea patologiei vezicii biliare)
• 10. Examen ecografic al organelor interne cu dopler al sistemului
portal pentru determinarea aspectului (dimensiunilor, structurii,
ecogenităţii) organelor interne, evidenţierea hipertensiunii portale,
hipersplenismului
• 11. Scintigrafia ficatului pentru evaluarea modificarilor în ficat si
gradul de captare a RF de splină.
• 12. Test FibroScan pentru evaluarea gradului de fibroza a ficatului
• 13. EKG evaluarea activităţii cordului
•  14. Biopsia Ficatului
Investigatii de laborator
 ANALIZA GENERALA DE SINGE
29.01.2019 01.02.2019 Norma
WBC (Leucocite ) 10,1 11,83 4-9*10(3)/uL
RBC(Eritrocite) 4,7 4,88 3,70-5,00*10(6)/uL
HGB 14,70 12-16*g/dl
HCT 42,60 36-48*%
MCV 87,30 80-100*fL
MCH 30,10 27-31,2pg
PLT(Trombocite) 271,1 324,0 150-400*10(3)/uL
MCHC 345,0 318-354*g/dl
RDW-SD 37,10 *fL
RDW-CV 11,50 11,5-14,5*%
PDW 11,40 *fL
MPV 10,10 6,9*10,6*fL

P-LCR 25,50 %
Continuare 29.01.2019 01.02.2019 Norma
PCT 0,33 %
Neutrofile 6,05 2-5 *10(3)/uL
Limfocite 4,09 1,2-3 *10(3)/uL
Monocite 0,77 0,09-0,60 *10(3)/uL
Eozinofile 0,26 0,03-0,44 *10(3)/uL
Basofile 0,05 0,0-0,65 *10(3)/uL
IG 0,04 *10(3)/uL
Neutr.% 52,20 47-72 %
Limf.% 38,80 19-37 %
Mono.% 7,10 3-11 %

Eozinofile% 2,40 0,50-5,0 %

Basofile% 0,50 0-1%
IG% 0,40 %
VSH 17,00 16,00 2-15 mm/h
Formula leucocitara 01.02.2019 Norma

Nesegmentate 6,00 1-6%

Segmentate 45,0 47-72%
Eozinofile 3,00 0,5-5,0%
Limfocite 38,00 19-37%
Monocite 8,00 3-11%
Trombocite 324 150-400*10(9)mm/h

Indicele protrombinic
01.02.2019 Norma

Indice protrombinic 95 70-120%

INR 1,05 0,7-1,3
 BIOCHIMIA SINGELUI
07.05.2015 10.09.17 29.10.18 01.02.19 Norma
Uree 3,95 4,5 4,2 3,80 2,5-9,2 ymol/l
Creatinina 77,0 60,7 59,5 63,50 53-115 ymol/l
Proteina totala 70,30 64-83 g/l
Albumina 40,1 52,5 53,2 56,28 35-52 g/l
Colesterol 8,6 8,48 8,05 6,60 0-5,2 mmol/l
Trigliceride 5,98 5,21 4,60 4,45 0-1,7 ymol/l
ALT 115,4 102,1 158,7 116,60 0-55 U/l
AST 81,4 69,8 69,6 61,70 5-46 U/l
Amilaza 36,0 43,5 38,20 28-100 U/l
GGT 57,7 42,50 9-64 U/l
Fosfataza alcalina 56,90 40-150 U/l
Glucoza 11,4 10,2 9,5 8,07 3,3-5,5 mmol/l
Calciu 2,31 2,21 2,45 2,53 2,15-2,58
mmol/l
Fier 23,10 9-31,3 mmol/l
Feritina 928,80
Marcherii tumorali
01.02.2019 Norma
Alfa feto proteina 0,58 0-7 U/l
CA 19-9 2,03 0-35 U/ml
CA 125 17,95 0-25 U/ml
Marcherii hepatici

2015 24.12.2018
HBsAg negativ pozitiv
Anti HBs pozitiv
Anti HCV negativ
Anti HB cor negativ
 Marcheri autoimuni
2015 02.01.2019
ANA 0,3 8,2
AMA,IGG 0,09
Anti SLA , Ig G negativ
ANCA MPO 1,8
Anti LKM 1,7
ADN HBV negativ negativ
 Analiza generala a urinei

29.01.2019 01.02.2019 Valori de referinta

Culoarea galbena galbena galben-pal
Densitatea 1008,0 1011.0 1015-1030
Reactia neutra acida acida
Transparenta transparenta transparenta transparenta
Proteine negativ negativ negativ
Epiteliu plat unice unice unice
Leucocite 1-2 1-2 1-2
Eritrocite 1 0-1-2 1
Oxalati - - -
Bacterii - - -
 Examenul coprologic
Indici 01.02.2019
Forma semiformat
Culoarea cafenie
Consistenta moale
Fibre musculare cu striatii +++
Fibre musculare fara striatii ++
Amidon exracelular +++
Protozoare absent
Oua de helmenti absent
Scintigrafia planara ficatului
Scintigrafia planara a ficatului-(01.02.2019)
Tehnica investigatiei:
Scintigrafia planara in incidenta anterioara si posterioara peste 20 min
de la injectarea RF.
Concluzie:
Imaginea scintigrafica caracteristica pentru schimbari difuze in
parenchimul ficatului.Hepatomegalie moderata.

Ionograma
31.01.2019 Norma
Potasiu 4,10 3,5-5,5mmol.l
Sodiu 138,0 135-145mmol.l

Concluzie : Norma.
 USG
1.USG org.interne (2015)- hepatomegalie,steatoza hepatica.

2.USG org.interne(03.11.18)- Ficatul D 146 ,LS 87,VP 9 mm,

Coledocul 6.5,Pancreasul –3*2,8*2,9,Splina 117*38 RD
114*45 RS 117*47
Concluzie: Schimbari hiperecogene in parenchimul
ficatului.Schimbari difuze in parenchimul
pancreasului.Vezica biliara absenta.
 Biopsia hepatica percutana(07.02.2019)
Concluzie:
Fragment bioptic de talie mica 1,0*0,2cm prezentat
pe 4 tracte portale cu infiltrat limfocitar sporadic,
discret si proliferare ,conjuctiva oarba intr-un tract
portal,hepatocitele cu distrofie proteica si lipidica
macrovacuolara,unele cu nucleul cu aspect de sticla
mata ,staza biliara absenta.
 Panendoscopia pina la duoden cu biopsie(04.02.2019)

Concluzie:
ESOFAG- permiabil,mucoasa in 1/3 inferioara edemata,
hiperemiata, cardia se inchide incomplet-hernie hiatala prin
alunecare.
STOMAC- contine multa bila,mucoasa edemata,fara lezIuni
DUODEN- bulbul duodenal permiabil,in lumen bila,mucoasa fara
leziuni
Biopsie pentru H.Pylori.-negativ

Concluzie:
Hernie hiatala prin alunecare,gastropatie eritematoasa,reflux
duodeno-gastral.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Criterii de Ficat gras non- Boala hepatică indusă de Ciroză hepatică
diagnostic alcoolic(PACIENTA) consumul de alcool

Etiologie Diabet zaharat tip II 1. Cauze virale: B,C,D

Hiperlipidemie 2. Cauza alcoolică
Hipertensiune arterială 3. Cauza colestatică
IMC sporit Alcoolul 4. Cauza metabolică
ALT și AST ↑ 5. Cauza vasculară
6. Cauza medicamentoasă
7. Ciroza autoimună
8. Cauza nutritională
9. Ciroza criptogenetică

Tablou • Deobicei decurge -S.Dispeptic -S.Dispeptic

clinic asimptomatic:Sindrom algic:
• Dureri in hipocondrul
drept,caracter de jena,aparute
la efort.
• Dureri in epigatru si
paraombelicale,cu iradiere in
spate,aparute postprandial.
• Sindrom asteno-vegetativ:
• Fatigabilitate
• Reducerea potentialului de
munca
• Astenie
• Transpiratii si frisoane in
accesele dolore
(greață,vomă,anorexie)
-S.Algic ( dureri surde în hipocondrul
drept )
-S.Icteric
-S.Astenic ( astenie fizică marcată)
-Modificari endocrine
(ginecomastie,atrofie
testiculară,eritem palmar)
-Capilaroză care realizează
(faciesul etilic)
(greață,vomă,anorexie)
-S.Algic ( dureri surde în
hipocondrul drept )
-S.Icteric
-S.Astenic ( astenie fizică
marcată)
- S.hemoragic
- Intoleranta la alcool,tigara
Manifestari specifice:
Eritem palmar/plantar
Unghii albe( sticla de ceas)
Piele ( de papirus )
Cap de meduza
Abdomen plesuv

Palparea Ficatul marit uniform în Suprafață netedă,consistență fermă,cu Suprafața rugoasă,consistență

 Ficat gras non- Boala hepatică indusă Ciroză hepatică
Criterii de diagnostic alcoolic (pacienta) de consumul de alcool

ALT↑↑,AST↑ AST↑ > ALT↑ Anemie

AST/ALT <1 AST/ALT> 2 normocroma,micro-
TG↑ GGTP↑ ( 2-3 pina la 5 ori) macrocitară sau
Colinesteraza↑ Fosfatază alcalină↑ hemolitica
Liptina ↑ TCD ↑(transferin carbohidrat Leucopenie și/sau
Glicemia ↑ deficienta) trombocitopenie
Investigații de laborator Fosfataza alcalină ± HDL↑ AST↑ și /sau ALT
Bilirubină ± Hiperbilirubinemie indirectă GGTP↑
Alfa,gama-globuline ± Colesterol ↑ Colinesteraza↓
Albumină ± Macrocitoză eritrocitară Hiperbilirubinemie
Protrombină ± Ig A moderat ↑ Hipoalbuminemie și/sau
IGA ± hipoprotrombinemie
ANA ± Ig A, M, G↑
Feritină ± Fosfataza alcalina↑
Saturarea transferinei ± TG↑

hepatocitele cu distrofie Degenerescența balonizată a Fibroză difuză extinsă

proteica si lipidica hepatocitelor
macrovacuolara,unele cu Prezenta în hepatocite a
nucleul cu aspect de hialinului alcoolic (corpusculi
Morfologie sticla mata ,staza biliara Mallory)
absenta. Necroze centrolobulare
Infiltrat inflamator
polimorfonuclear in spatiile
portale
Proliferare de fibroblaști și de
țesut colagen,condensat în jurul
venei centrolobulare
cu noduli de
repenerare,dezorganizar
ea arhitecturii hepatice
normale cu dereglarea
microcirculatiei,prezent
a facultativă a
inflamației și a necrozei
celulare
 Simptom Steatoză macroveziculară Steatoză microveziculară
Frecvența Des Rar

Forma lipidelor care se Predominant TGI Predominant AG

acumulează în ficat
Factori de risc
predominanți Obezitate,diabet Utilizarea preparatelor
zaharat,hiperlipidemie (SHNA hepatotoxice
primară) (SHNA secundară)

Mobilizarea crescută a Oxidarea insuficientă a AG, cu sau

Mecanisme patogenetice grăsimilor din fără formare a formelor reactive
principale depouri,cresterea sintezei de ale oxigenului
AG în ficat și esterificarea lor
cu formarea TG
Dereglată considerabil. Crește
esterificarea AG (secundar),cu
Oxidarea AG formarea TG. Surplusul AGL și TG
Nu este afectată,sau puțin duce la formarea coloidului lipidic
scăzută microdispers în citoplasmă. AGL
inhibă secreția VLDL

De regulă nu afectează Diminuarea beta-oxidării și

Influența asupra stării metabolismul celular dereglarea gluconeogenezei duce
hepatocitului la (ciroză energetică celulară)
Diagnostic clinic:
În baza datelor clinice subiective
Acuze:
• Sindrom algic:
• Dureri in hipocondrul drept,caracter de jena,aparute la efort.
• Dureri in epigatru si paraombelicale,cu iradiere in
spate,aparute postprandial.
• Sindrom asteno-vegetativ:
• Fatigabilitate
• Reducerea potentialului de munca
• Astenie
• Transpiratii si frisoane in accesele dolore
• Sindrom dispeptic:
• Greata
• Xerostomie
• Pirozis si
• Meteorism periodic(dependente de alimentatie).
• Sindrom de insuficienta cardiaca:
• Dispnee la efort mai mare decit cel uzual(3 etaje)
• Sindrom metabolic:
• Polidipsie
*și a datelor obiective:

• Tipul constituțional: hiperstenic; talia 160 cm; masa

corporală 90 kg;
• Tegumentele și mucoasele vizibile: roz-pale, curate;
uscate; turgor diminuat; picături de rubin unice pe
abdomen; xantelasme; limba saburată;
• Pilozitatea: de tip feminin;
• Starea nutriției: obezitate gradul II; plica inghinală 4
cm; IMC = 35,2;
• Sistemul digestiv:
– Ficatul – coboara cu 2-3 cm sub ribordul costal
drept. Dimensiunile după Kurlov 14x10x7
• Sistemul nervos:
– Iritabilitate. Anxietate.
• Sistemul endocrin:
– Iritabilitate. Piele uscata. Polidipsie
 03.11.18- USG- ficatul l.drept 146, l.sting 87. VP 9 mm, Coledocul
6,5; Pancreasul –3*2,8*2,9, Splina 117*38. Rinichiul D 114*45,
Rinichiul S 117*47. Concluzie: schimbari hiperecogene in
parenchimul ficatului.schimbari difuye in parenchimul
pancreasului.Vezica biliara absenta. A fost indreptata la consultatie
la gastroenterolog in policlinica SCR, unde s-au efectuat:
 02.01.19-Markerii autoimuni- ANA 8,2; Anti LKM 1,7
 AND HBV cant-negative
 21.01.19-Sondaj duodenal- A- g auriu, tulbure, leucocite 2-4 c/v,
mucus c. Mari, C-g. deschis, tulbure, leucocite 1-2 c/v, mucus c
mari. Lamblii nu s-audepistat. Avind in vedere sdr. Citolitic ALAT
107,4; ASAT 61,4; colesterol 6,6; pacienta este programata pentru
spitalizare in sectia hepatologie a SCR pentru concretizarea
diagnosticului si tactica de tratament.
Și a rezultatelor paraclinice:
Analiza generala de singe : Se determina leucocitoza, cresterea moderata a
VSH.
• Biochimia singelui :
• Colesterol 8,6 8,48 8,05 6,60
• Trigliceride 5,98 5,21 4,60 4,45
• ALT 115,4 102,1 158,7 116,60
• AST 81,4 69,8 69,6 61,70
Examenului coprologic :Se determina prezenta fibrelor musculare cu striatii si a
amidonului

USG : Schimbari hiperecogene in parenchimul.Schimbari difuze in parenchimul

pancreasului. Vezica biliara absenta.
 Și a rezultatelor paraclinice:
Biopsie : hepatocitele cu distrofie proteica si lipidica
macrovacuolara,unele cu nucleul cu aspect de sticla mata ,staza biliara
absenta.
Scintegrafie : Imaginea scintigrafica caracteristica pentru schimbari
difuze in parenchimul ficatului.Hepatomegalie moderata.

Panendoscopia pina la duoden cu biopsie : Hernie hiatala prin

alunecare,gastropatie eritematoasa,reflux duodeno-gastral.
 Stabilim urmatorul diagnostic clinic :
• Degenerescenta grasoasa a ficatului.Steatoza hepatică
non-alcoolica,activitate moderată. Hepatită cronică de
etiologie virală HBV (ADN-HBV negativ) activitate
moderată. SPCE. Pancreatită cronică recidivantă cu
dereglarea funcției exocrine în acutizare. Gastropatie
eritematoasă.Reflux duodeno-gastral. Hernie hiatala
prin alunecare .Cardiopatie
mixta(dismetabolica,hipertensivă). Insuficienta
cardiaca II (NYHA) . HTA gradul II,risc aditional
moderat.Diabet zaharat tip II. Obezitate
gr.II.Dislipidemie.
Tratament Nonfarmacologic
 T.Nf Etiologic
Recomandări pentru modificarea stilului de viaţă

Normalizarea masei corpului . Se recomandă scădere gradată în greutate, cu o

rată de 0,5-1,6 kg/săptămînă, scopul fiind pierdere de 7-10% din greutatea
iniţială, dar nu mai mult de 20 kg timp de 1 an. A se evita scădere bruscă în
greutate din motiv că aceasta poate duce la agravarea citolizei hepatice,
accelerarea fibrozei hepatice sau la insuficienţă hepatică.
Alimentaţie raţională: - cu un caloraj total maxim de 25 kcal/kg/zi şi deficit
caloric de 500-1000 kcal/zi; reducerea aportului de grăsimi totale - dietă bogată
în fructe şi legume .
Efort fizic dozat: - exerciţii in aer liber, timp de 40-50 minute pe zi, cel
puţin 3 zile în săptămînă
 Alimente permise
Masa nr. 5, Masa nr. 9
Mese frecvente (5-6) in doze mici
- produsele de origine vegetală sunt de preferat
- bucatele se prepară în baie de aburi, prin fierbere, la cuptor.
- legume ( cu excepția cartofilor, varza)
- peşte, carne slabă (vită, găină)
- lapte şi produsele lactate (chefir, brînză de vaci , lapte bătut, iaurt, lapte
acru, telemea) degresate şi nesărate
- pîine de calitatea 1, coaptă în ajun
- cafea naturală
- crupe de ovaz, hrișcă, făină de soia, griș, tăieței de casă
- ulei de floarea soarelui, masline, soia
- oua , nu prăjite
- compot din fructe uscate, ceai cu lamîie,
- vitamine B,C,P
 Alimente interzise
- restricții de glucide (pîinea integrală și produsele din aluat
dospit, cartofi, orez alb)
- limitarea dulciurilor
- băuturi carbogazoase, alcoolice, răcoritoare
- consumul de sare sub 6 g/zi (o linguriţă, care include şi sarea
din pîine şi din produsele conservate cu sare)
- carnea grasă și prăjită
- murături, marinate
- măcrișul, ridichea , leguminoasele
- fructe crude - banane, struguri, pere
- ciocolata , cacao
TRATAMENT FARMACOLOGIC
 T.F Patogenetic
al Steatozei Hepatice și DZ
1. Hipoglicemiant, creşte sensibilitatea ţesuturilor la insulină
Metformina 500 mg de 2 ori/zi (conform consultației
endocrinologului)
2. Antioxidanți
Vit E 800 UI/zi
3. Efect hepatoprotector, anticolestatic
Acid ursodeoxicolic 13-15 mg/kg pe zi, per os
4. Statine
Simvastatina 20 mg, 1 comprimat seara
5. Antifibrozante
Pentilin- 400 mg,in 2 prize timp de 2 saptamini
 T.P al Pancreatitei și Gastritei
1. Cu scop de substituție în puseu acut- soluții proteice
Plasmă 250-50 ml/24 de ore, i.v., transfuzie
2. Enzime pancreatice
Pancreatină în formă tabletată 300 mg de 4-5 ori între mese
3. Spasmolitice miotrope
Papaverină sau Sol. 2%, subcutanat, i.m, 1–2 ml x 2-3 ori/24 h;
4. IPP
Lansoprazol 30 mg x 2 ori/zi, per os
5. Antacide
Fosfat de aluminiu pastille masticabile, 15 ml x 2 – de 3 ori/zi
6. Antidepresante
Amitriptilina tab 75 mg/24 de ore, 1 luna
 T.P al HTA
1. IEC
Lizinopril 5 mg/zi, 1 tab. dimineața
 Tratament Simptomatic
1. Cuparea durerii in SPCE , spasmolitice
Meteospasmil 1 caps de 2-3 ori/zi
2. Prevenirea stării de greață
Metoclopramid 10 mg, 1 caps/zi
EVOLUȚIA BOLII:
cu ameliorarea simptomelor.

Starea pacientei la externare: satisfăcătoare.

Prognostic

 luînd în considerație existența comorbidităților,

prognosticul este puțin favorabil.
 depinde de respectarea regimului alimentar, al
tratamentului propus în ambulator și al monitorizării
evoluției bolii pe parcurs.
 Recomandări
 Dieta nr. 5 și dieta nr.9
 Dozarea efortului fizic (30 min/zi)
 Metformina 500 mg de 2 ori/zi
 Caps. Esentiale forte 1 caps de 3ori/zi – 3 luni
 Lansoprazol 30 mg x 2 ori/zi, per os (dimineața și
seara) – 14 zile
 Caps. Kreon 20 000 de 3 ori/zi, în timpul mesei, la
necesitate
 Indicații obligatorii:
 Consultul medicului gastroenterolog/hepatolog (2
ori/an);
 Hemoleucograma, trombocite, reticulocite (x
2ori/an);
 ALT, AST, bilirubina, protrombina, albumina,
GGTP, fosfataza alcalină, colesterol, glucoza
 α- fetoproteina
 USG organelor abdominale, FGDS
 Consultația medicului endocrinolog.
Profilaxia complicațiilor

• În prezența obezității: scăderea treptată a masei

corporale prin regim alimentar hipocaloric, cu
micșorarea cantității de glucide și menținerea
cantității echilibrate de proteine și vitamine.
• Screeningul biochimic și ultrasonografic anual.
• Masurile de suprimare a progresiei maladiei: evitarea
preparatelor hepatotoxice.
• Evitarea donării de sânge, organe, țesuturi.
VĂ MULȚUMIM PENTRU ATENȚIE!