Onofraș Maria M1708

FOAIE DE OBSERVAŢIE PEDIATRIE

Numele, Prenumele copilului Cărare Ionela
Vârsta (ani, luni) 14 ani
Ocupaţia: elev

I. ANAMNEZA BOLII.
1. MOTIVELE INTERNĂRII
Dureri în hipocondrul drept, permanente, neintensive, sâcâitoare, cu intensificare la efort fizic,
hepatalgii postprandiale.
Grețuri ce se intensifică în timpul meselor, uneori vomă după mâncare, pofta de mâncare scăzută,
garguiment intestinal, zgomotos și scaune cu tendință spre diaree.
Epistaxis, sângerări gingivale și echimoze la traumatisme minime.
Astenie, fatigabilitate, iritabibilitate. Temperature subfebrilă, dereglarea ciclului menstrual,
polimialgii, artralgii.

2. ISTORICUL BOLII ACTUALE.

Se socoate bolnavă pe parcursul ultimului an de viață, cu debut insidios, cu slăbiciuni generale,
periodic temperatura subfebrilă, fără semne catarale cu epistaxis.
În ultimele două săptămâni a apărut icterul, la inceput mai puțin pronunțat, apoi vădit.
Statea generală s-a înrăutățit și a fost internată în secția de gastroenterologie.
Este prezentă o patologie a sistemului digestive, preponderant cu afectarea hepatica cu evoluție cronică.

II. ANAMNEZA VIEŢII. Antecedente personale, fiziologice şi patologice.

1. Date despre perioada perinatală:
Copil născut de la prima sarcina, prima naştere, fără gestoză, născut la termen.
Masa- 3.500 kg
Talia – 49 cm
Scor Apgar- 8- 8
Bontul ombilical a căzut la a 4-a zi, plaga omilicală s-a cicatricat la a 6-a zi.
.
2. Dezvoltarea fizică şi neuro-psihică a copilului:
Privirea a început să fixeze la 2 săptămâni.
Să țină capul-1 lună
Să stea pe așezate- 6 luni
Să stea în picioare- 10 luni
Primii pași la 1 an
 Primele sunete vocale- 5 luni, primele cuvinte- 10 luni, primele propoziții- 1 an și 3 luni.
Grădinița nu a frecventat.
Școala o frecventează de la 7 ani cu o reușită medie.

3. Alimentaţia copilului.
Alimentația natural până la 9 luni, diversificarea alimentației de la 5 luni.

4. Vaccinoprofilaxia. Ultimul vaccin.

Vaccinele au fost efectuate conform calendarului. Complicații post-vaccinale nu au
fost.
5. Vitamina D: în primul an de viață
6. Patologii suportate:
Viroze repetate de 4-5 ori pe an. La vârsta de 4 ani face pneumonie bilaterală. La 5 ani face
varicelă, la 12 ani- vasculită hemoragică.
7. Condiţiile de trai:
Starea materială a familiei e satisfăcătoare. Familie completă. Atmosfera benefică. O
soră mai mica, sănătoasă. Tata: 46 ani,contabil, sănătos. Mama: 38, frizer, sănătoasă.
Bunica de pe linia tatălui cu colecistită cronică, pancreatită cronică. Bunicul a decedat.
Bunicii de pe linia mamei cu boală ischemică a cordului.

III. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (la momentul curaţiei)

Starea generală a copilului gravitate medie,
Poziţia pacientului: activă
Conştiinţa: clară
Dispoziţia: , suprimată

Sistemul ganglionar limfatic: se palpează ganglioni mici, indolori.

Aparatul respirator:
Inspecţia: Frecvenţa respiraţiei pe minut- 18 r/min
Ritmul -respiraţie ritmică
Tipul respiraţiei: toracică
Respiraţia nazală: liberă,
Vocea: normală
Palpaţia: Cutia toracică elastic, fără deformități
Ambele hemitorace participă la respiratie la fel
Freamătul vocal- la fel în ambele părți.
Percuţia limita medioclaviculară dreaptă- spațiul 6, axilară medie- spațiul 8 intercostal,
pe stînga-a 9-a coastă. şi posterioară, linia scapulară- pe dreapta și stânga coasta a 10-a,
paravertebrală- a 11-a vertebră. Percuţia comparativă: Sunet clar pe întreaga arie pulmonară pa
fel din ambele părți.
Aparatul cardiovascular:
Auscultaţia: zgomotelor cardiace ritmice, clare, sufluri nu se observ.
Tensiunea arterială- 110/65
Puls- 78 b/min

Aparatul digestiv:
Inspecţia cavităţii bucale: mucoasa umedă, icterică, ulceratii nu sunt, istmul faringian obisnuit,
amigdale hipertrofiate gradul 2, dinți cariati, limba saburata mai mult la radacina, pe partile laterale
ale limbii sunt urmele dintilor
Inspecţia abdomenului- abdomen moale, simetric, participa in actul de respiratie
Percuţia abdomenului: sunet timpanic
Palparea superficială a abdomenului: moale, dolor in reg hipocondrului drept si in zona
poloroduodenala.
Palparea profundă a abdomenului după metoda Obrazţov-Strajesko: intestinal sigmoid se palpeaza
in fosa iliaca stanga, e mobil, moale, intestinal cec nu se palpeaza, colonel transvers se palpeaza ca
un cilindru moale, se simte garguiment la apasare. Intestinul subtire nu se palpeaza
Auscultaţia: peristaltism intestinal activ
Lichid in cavitatea abdominala nu se depisteaza. Fenomen de fluctuatie negative.
Tuseu rectal dureros
Ficatul la percutie 16-10-8
Palpatie- 5 cm de sub rebordul costal drept pe linia medioclaviculara, de consistenta ferma,
marginea ascutita, suprafata neteda
Splina se palpeaza la 3 cm sub rebordul costal stang, consistenta medie
Semnul Ortner, Kehr, Murthy- pozitiv
Semnul Meyo-Robson, Dejarden- pozitiv
Masele fecale: terciform, cu mucus, de 4 ori pe zi

Aparatul reno-urinar:
Inspecţia: prezenţa paliditaţii, edemelor, starea regiunii lombare;
Palparea: renală- nu se palpeaza, vezica urinară- senzatii de durere lipseste
Edeme lipsesc.

Sistemul nervos:
Organele sensitive: văz, auz, olfactiv, gustative- nu se depisteaza modificari majore
Sistemul endocrin:
Sete și poliurie nu prezinta, glanda tiroida normala.

IV. Diagnosticul prezumtiv

În baza acuzelor:
- Dureri în hipocondrul drept, permanente, neintensive, sâcâitoare, cu intensificare la effort fizic;
- Hepatalgii postprandiale;
- Grețuri ce se intensifică în timpul meselor;
- Uneori vomă după mâncare, pofta de mâncare scăzută, garguiment intestinal zgomotos și scaune
cu tendință spre diaree.
- Epistaxis, sângerări gingivale și echimoze la traumatisme minime.
- Astenie, fatigabilitate, iritabibilitate, ipohondrie.
- Temperature subfebrilă, dereglarea ciclului menstrual, polimialgii, artralgii.

În baza istoricului vieții:

- Se socoate bolnavă pe parcursul ultimului an de viață, cu debut insidious, cu slăbiciuni generale,
periodic temperatura subfebrilă, fără semne catarale cu epistaxis.
- În ultimele două săptămâni a apărut icterul, la început mai puțin pronunțat, apoi vădit.
- Starea generală s-a înrăutățit și a fost internată în secția de gastroenterologie.
- Viroze repetate de 4-5 ori pe an.
- La vârsta de 4 ani face pneumonie bilaterală.
- La 5 ani face varicelă, la 12 ani- vasculită hemoragică.

În baza examenului obiectiv:

Inspecţia cavităţii bucale: mucoasa icterică, amigdale hipertrofiate gradul 2, dinti cariati;
Palparea superficială a abdomenului: dolor in reg hipocondrului drept si in zona
piloroduodenală.
Tuseu rectal dureros
Splina se palpeaza la 3 cm sub rebordul costal stang, consistenta medie
Semnul Ortner, Kehr, Murthy- pozitiv
Semnul Meyo-Robson, Dejarden- pozitiv
Masele fecale: terciform, cu mucus, de 4 ori pe zi

V. Planul de investigaţii suplimentare ale bolnavului

- Analiza generală a sângelui:
Hb- 100 g/l, eritrocite 3,2x1012, leucocitoză (10200 ), 55 segmentate, 10 nesegmentate, VS - 22
(mărit)
- Analiza urinei: (normală, fără modificări)
Cantitatea 100 ml
Culoarea galbenă deschisă
Densitatea 1014
Reacția acidă
Epiteliu 5,6 în câmpul de vedere
Leucocite 2,4
Eritrocite 0,1
Oxalați în cantitate mică
-
- Coprograma
Examenul macroscopic:
Consistența terciformă
Culoarea galbenă
 Mucozități ++
Reacția acidă
Resturi de hrană incomplet digerabile +
Sânge absent
Examenul microscopic:
Fibre musculare incomplet digerate +
Grăsime neutră +
Acizi grași ++
Spumă++
Amidon +
Mucozități ++
epiteliu 2-4
Eritrocite 6-7
Leucocite 5-6
Protozoare, ouă de paraziți și ciuperci lipsesc
- Analiza biochimică a sângelui:
Bilirubina directă 78 mmol/l
ALAT 100
ASAT 95
Proteina totală 92 g/l
Alfa1 – 5
Alfa2 – 8
Beta – 12
Gama – 32
Amilaza (normala)
Colesterol 5,2
Beta- lipoproteide 70 (sdr colestaza)
Glucoza 4,5
PCr- mărită de 5 ori
Fe seric – 8,5
Markeri hepatici (antiHBcor negativ, AgHBs negativ, antiHCV negativ, anti-SLA negativ,
ANA pozitivi, ani-LKM1 pozitiv).
VI. Rezultatele investigaţiilor paraclinice
USG – ficat lob drept 160 mm, lob stâng 73 mm, ecogenitatea crescută, vena portă 10 mm
Colectistul – periform, pereții îngroșați 4 mm (criteriul ecografic de colecistită)
Pancreasul 17 mm, 15 mm, 18 mm, ecogenitatea puțin scăzută, conturile șterse
Splina 130, omogenă
Lichid liber în activitatea abdominală nu se depistează
Concluzie: Hepatosplenomegalie, criteriu ecografic de ecogenitate, proces inflamator la nivelul
pancreasului.
Biopsie hepatică (concluzie) inflamare portală care se extinde după limitantă cu necroză
celulară considerabilă .
Endocsopic (concluzie) gastroduodenită
FGDS ph-2,0-2,9, conținut stomacal cu aciditate moderată avansată, helicobacter negativ, esofag
permiabil, mucoasa curată, cardia se închide complet, conținut stomacal în cantitate sporită,
 stomacul de formă obișnuită, mucoasa stomacului cu hiperemie și edem, mucoasa duadenului
congestionată, defecte nu sunt.
Concluzie: gastroduodenopatie.
Diagnosticul clinic definitiv (conform clasificaţiilor curente, CIM X):
- Diagnosticul principal: Hepatită cronică autoimună tip 2, faza de acutizare, gradul mediu,
scorul Knodell 0.
- Complicaţii ale patologiei de bază: nu sunt prezente
- Boli concomitente: colită cronică nespecifică, anemie fierodeficitară, hipotonia vezicii biliare,
colecistită cronică acalculoasă, carii dentare.

VII. Tratamentul pacientului

Regim spitalizat cu respectarea repausului la pat.
Tratament dietetic (dieta nr 5)
Permisă lista de produse
- Legume - varza rosie, sfecla, morcovi, castraveti, cartofi, ardei dulci, rosii si ceapa.
- Paste, cereale - grâu, orez, fulgi de ovăz, hrișcă.
- Bomboane și fructe - banane, mere, fructe uscate, căpșuni, rodii etc.
- Supe - numai legume sau fructe cu cereale sau paste făinoase.
- Carne, pește, fructe de mare - cârnați de lapte, carne de vită macră, iepure, file de pui, biban,
cod, merluciu, calmar și creveți.
- Un gălbenuș fiert și omeletă de proteine.
- Produsele lactate - lapte, chefir, lapte acru, brânză de vaci cu conținut scăzut de grăsimi, brânză,
smântână cu conținut scăzut de grăsime pentru alimentarea cu alimente.
- Painea și grâul de pâine, produsele de patiserie slabe și tortul de burete se usucă.
- Băuturi - ceai slab cu lamaie, băuturi din fructe de fructe de pădure, decoctări, băuturi din fructe
cu pudră, sucuri diluate din fructe sau legume.
- Ulei vegetal și cremă.
- Miere, marmelade, marshmallows, caramel - limita.
Lista de produse interzise
- Legume - varză albă, ceapă verde, ridiche, ridichi, spanac, usturoi, patrunjel, ciuperci și legume
murate.
- Cereale - leguminoase, mei, porumb, orz și orz.
- Toate fructele acrite care provoacă flatulență.
- Supă și supe din carne, pește, ciuperci.
- Toate peștele și carnea grasă.
- Produse lactate grase - smântână, lapte, smântână, ryazhenka etc.
- Ardei iute, hrean, mustar.
- Produse de patiserie proaspete, patiserie, coacere.
- Ceai și cafea puternice, băuturi carbogazoase, cacao și alcool.

Tratamentul etiopatogenetic
Pentru sdr de maldigestie: Pancreatin - 2000 U lipază/kgc/priză alimentară
Pentru anemie feriprivă: Sulfat de fier – 1 comp. de 2 ori/zi (2 luni)
Pentru hepatita autoimună: Prednisolon 2 mg/kgc/zi; De-nol – câte 120 mg înainte de dejun,
prânz, cină și înainte de somn.
Pentru celelalte complicații: tratam afecțiunea de bază