FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

I. DATELE DE PAŞAPORT
Numele de familie, prenumele C. L.
Vîrsta 22.08.1956 (63 ani) sexul feminin
Profesiunea şi specialitatea Economist
Domiciliul mun.Chișinău
Data şi ora internării 04.02.2020, ora 9.25
Diagnosticul de trimitere Cardiopatie hipertensivă gr.III,cu risc foarte înalt,
pancreatită cronică în acutizare .
Diagnosticul de internare Cardiopatia hipertensivă gr.III,cu risc foarte înalt;
pancreatită cronică recidivantă,cu dreglări exo- și endocrine,cu sindrom algic
persistent.
Diagnosticul clinic Cardiopatia hipertensivă gr.III,cu risc foarte înalt;
pancreatită cronică recidivantă,cu dreglări exo- și endocrine,cu sindrom algic
persistent.

II. ACUZELE BOLNAVULUI

Pacientul indica urmatoarele acuze:
 Sindrom dispeptic:
grețuri, vome ce se intensifică după o oră de la îngerarea de alimente
 Sindrom dolor:
-durere persistentă, sub formă de centură,ce se intensifică la îngerarea
alimentelor,cu iradiere în regiunea
lombară
-poziția antalgică –corp înclinat înainte
 Sindromul insuficientei exocrine a pancreasului-pierdere ponderala (5 kg in
6 luni)-uscaciunea tegumentelor
-pierdere ponderală , 5kg
-tegumente uscate,cu elasticitate redusă
 Sindrom asteno-vegetativ:
-vertije
-cefalee preponderent occipitale
-scăderea memoriei
-palpitații
-scăderea acuității vizuale
-scaderea capacitatii de lucru
-insomnii
 Alte acuze:
-dispnee la efort fizic
-edeme pe gambe moderate,ce apar ocazional,la sfîrșitul zilei

1
 III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI
 Se consideră bolnavă din 2005,cu pancreatită cronică cu debut insidios ,lent cu
perioade de acutizare,manifestate inițial prin discomfort abdominal în regiunea
epigastrică după îngerarea alimentelor (carne și grăsimi),episodic manifestat
prin grețuri și vome cu conținut gastric ,postprandial;s-au evidențiat scăderi
ponderale însoție de astenie ,adinamie și ocazinal insomnii. Cauza perioadelor
de acutizare fiind,nerespectarea regimului alimentar,în special alimentația
bogată în lipide.Pînă în prezent se trata cu Choliver 25 mg de 3 ori pe zi.Starea
s-a agravat cu 4 zile înainte de a se adresa la medic.
 Din 2007,s-a depistat Diabet Zaharat tip II,non-insulino-
dependent,subcompensat;valorile maximal înregistrate-15mmol/l. Pe
parcurs,pacienta a urmat tratament constituit din Diapril 60 mg de 2 ori pe
zi,cu respectarea dietei nr.5, menținînd glicemia în valori de 9,5mmol/l.
 În 2010 s-a depistat HTA de gr.III ,ce se manifesta clinic prin: vertije,cefalee
preponderent occipitale, scăderea memoriei,palpitații, scăderea capacității de
lucru ,scăderea acuității vizuale,insomnie ,dispnee la efort fizic,edeme pe
gambe moderate,ce apar ocazional,la sfîrșitul zilei.Cele mai mari valori
înregistrate sunt 190/100mm Hg.În urma tratamentului cu bissogama 10mg pe
zi,Valsartan 80mg pe zi,Indapamid 2,5mg pe zi,valorile TA sunt menținute în
limitele 120/70mmHg.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

1.Date succinte biografice- Pacienta este originară din Ucraina,locuiește la
moment,în comuna Ciorescu,mun.Chișinău.S-a născut în familie de 3 copii; a
crescut,și s-a dezvoltat bine. Condiţiile de trai în prezent sunt bune. Se alimentează
conform dietei indicată în Diabet Zaharat.
2.Activitatea de muncă- a activat timp de 15 ani ,în calitate de economist la
Ministerul Finanțelor,și Ministerul Transporturilor.Condițiile de muncă –favorabile.
3.Antecedentele personale fiziologice – prima menstruaţie-la 14 ani. S-a căsătorit la
22 ani.
Numărul sarcinilor -1. Numărul naşterilor -1 copil,născut pe cale naturală,fără
complicații; avorturi nu a avut.
Perioada de menopauză a apărut la 45ani.
4.Deprinderile nocive - neagă.
5 Antecendentele personale patolgice– Pacienta a fost supusă mastectomiei pe
stînga,în anul 1977;
Apendicectomie -în 2008;
Antecedente de tuberculoză,hepatite –neagă.
6.Anamneza alergologică –la biseptol(sulfametazol și trimetroprim),manifestată prin
erupții cutanate.
7.Anamneza de asigurare socială – Prezenţa poliţei de asigurare medicală.
8.Antecendentele eredo-colaterale – mama pacientei a suportat : diabet zaharat,
hipertensiune arterială și accident vascular cerebral.

2
V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI
1. Inspecţia generală.
Starea generală a bolnavului: de gravitate medie
Conştiinţa bolnavului: clară
Poziţia bolnavului: activă
Expresia feţei: obişnuită
Tipul constituţional: normostenic.Conformaţia corpului: talia joasă-1,55 m, masa
corporală – 85 kg.
Tegumentele: uscate,elasticitate -redusă
Părul: lipsit de luciu
Ungiile: fragile
Ţesutul adipos subcutanat: Repartizarea uniformă
Edeme:localizate pe gambe ,moderate,puțin păstoase.
Ganglioni limfatici: nedureroși, forma regulată, dimensiuni în limitele normei
Capul: absența punctelor dureroase
Gîtul: lipsa deformaţiilor,glanda tiroidă nu se palpează
Muşchii: induraţii, durere în timpul palpării nu sunt
Oasele: nu sunt deformari
Articulaţiile: nu se atestă dureri

2. APARATUL RESPIRATOR
Acuze: dispnee de tip inspirator,după efort fizic ușor.
 Inspecţia
Ambele hemitorace participă simetric în actul de respiraţie. Nu se remarcă
retracţii şi
proeminări patologice pe perimetrul toracic. Tipul respiraţiei este
mixt.Respiraţia este relativ
ritmică, cu aceeaşi amplitudine. Frecvenţa respirtorie este 18 respiraţii pe
minut.
 Palparea
Cutia toracică este elastică , locuri dureroase nu se evidenţiază. Vibraţia
vocală pe regiunile
topografice simetrice se propagă uniform.
 Percuţia
Percuţia comparativă: Percutor pe regiuni simetrice se atestă sunet clar
pulmonar.
Percuţia topografică:Limitile pulmonare sunt neschimbate.
 Auscultaţia
Auscultativ pe toată aria de proiecţie a suprafeţei pulmonare se determină
murmur vezicular.

3
3. APARATUL CARDIO- VASCULAR
 Acuzele
Dispnee: continuă sau sub formă de acces, în timpul efortului fizic obișnuit,asociat
cu palpitații.
Dureri în regiunea pericordiacă: nu sunt
Edeme: cu sediu pe gambe , edeme tranzitorii, după mersul îndelungat, care apar
spre
seară şi dispar spre dimineaţă.
 Inspecţia
Starea vaselor sangvine ale gîtului: pulsaţia patologică a arterelor carotide,
turgescenţa sau
dilatarea venelor,lipsesc.
Inspecţia regiunii precordiace: fară modificări
Pulsaţii în alte locuri: lipsesc
 Palpaţia
Caracteristica şocului apexian dinamic,amplu,deplasat lateral și în jos.

 Percuţia
Limitele matităţii cardiace sunt deplasate în stînga cu 1-1.5 cm.
Matitatea relativă a cordului: limita dreaptă se află cu 6,5 cm lateral de marginea
sternului, în
spaţiul intercostal IV;
Limita stingă se află în spaţiul intercostal 5 , stîng cu 1,5 cm medial de linia
medioclaviculară;
Limita superioară se află pe linia parasternală stingă, la nivelul coastei III.

 Auscultaţia
-Zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore. Zgomotul II este accentuat în punctul II
de auscultaţie, pe aortă.
-Tensiunea arterială (la momentul examinării):
• sistolica: 155 mm Hg
• diastolica: 77 mm Hg

-pulsului pe arterele radiale: puls ritmic,cu frecvența de 80 b/min

 Inspecţia şi palparea venelor. Turgescenţa şi pulsaţia venelor gîtului-nu s-au

evidențiat. Dilatarea varicoasă a venelor membrelor inferioare-absente , dureri
la palpere pe traiectul venelor -lipsesc

4
4. APARATUL DIGESTIV
 Acuzele
Durere persistentă, sub formă de centură,ce se intensifică la îngerarea
alimentelor,cu iradiere în regiunea lombară ;poziția antalgică –corp înclinat
înainte
Simptomele dispeptice: grețuri, vome cu conținut gastric,ce se intensifică după
o oră de la îngerarea de alimente
Apetitul: nemodificat
Pierderea în greutate (slăbirea ponderală):în ulimul an cu 5 kg
Deglutiţie: liberă
Hemoragia: esofagiană, gastro-intestinală -absentă
Scaunul: cu frecvența 1 dată pe zi, este oformat, de culoare închisă.

 Inspecţie
Limba: Limba este umedă cu depuneri albicioase.
Abdomenul: forma şi volumul în poziţia verticală şi decubit dorsal, participarea
în actul de respiraţie, prezenţa colateralelor venoase, cicatriciilor şi a altor schimbări.
Circumferinţa abdomenului (la nivelul ombilicului).
 Palpare
Abdomenul este sensibil la palpare în regiunea hipocondrului drept şi
hipocondrului stîng.
 Percuţia
La percuție se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominal nu se determină lichid liber .
 Auscultaţia
Peristaltismul intestinului - Frotaţie peritoneală absentă.

-FICATUL
 Palparea
Ficatul se palpează în hipocondrul drept, la marginea rebordului costal.
Marginea ficatului este netedă, elastică, sensibilă la palpare.
 Percuţia
Dimensiunile ficatului: pe linea medioclavicularis dextra –10,5 cm, pe linea
mediana – 9,5 cm, paralel cu rebordul costal stâng – 8 cm.

-VEZICA BILIARĂ
 Palparea
Vezica biliară nu se palpează.
 Percutia:
Simtomul, Grecov-Ortener -negativ.
. -PANCREASUL
Palpare: sindromul dolor se accenuează în zona Chauffard și Gubergriț-Skuliski.

5
5. SISTEMUL URINAR
 Acuzele
Dureri –lipsesc
Micţiunile: libere
Urina: cantitatea, culoarea nemodificate
 Inspecţia
Edeme: absente

Palpaţia
Palpaţia bimanuală a rinichilor (în poziţia verticală şi decubit dorsal)-nu redă
dureri
Percuţia
Determinarea manevrei de tapotament (Giordano) bilateral -negativ

6.SISTEMUL ENDOCRIN
 Inspecţia
Țesutul adipos subcutanat , neuniform.
Exoftalmia nu se constată. Simptomele Gröefe, Stelwag şi Moebius – negative.
 Palparea -Nu se determina modificari.

7.STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Conştiinţa: clară
Orientarea în spaţiu şi timp.
Dispoziţia: echilibrată.
Ocazional –insomnii
Cefalee preponderent occipitale ,vertije. Slăbirea memoriei nu acuză.
Acuitatea viuală e diminuată.

 VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

Pe baza acuzelor pacientei:
durere persistentă, sub formă de centură,ce se intensifică la îngerarea
alimentelor,cu iradiere în regiunea
lombară , grețuri și vome cu conținut gastric ,postprandial;s scăderi
ponderale însoție de astenie ,adinamie și ocazinal insomnii. Cauza perioadelor
de acutizare fiind,nerespectarea regimului alimentar,în special alimentația
bogată în lipide.
Deasemenea pe baza acuzelor: vertije,cefalee preponderent occipitale,
scăderea memoriei,palpitații, scăderea capacității de lucru ,scăderea acuității
vizuale,insomnie ,dispnee la efort fizic obișnuit,edeme pe gambe moderate,ce
apar ocazional,la sfîrșitul zilei; cele mai mari valori înregistrate sunt
190/100mm Hg.
Pe baza examenului obiectiv: starea pacientei de gravitate medie, poziţia
activă.Şocul apexian fiind deplasat în stingă şi în jos: se palpează pe linia
medioclaviculară în spaţiul intercostal VI. Limita matităţii cardiace este
deplasată cu 1-1.5 cm în stînga. Auscultativ zgomotele cardiace sunt ritmice,
6
 sonore. Zgomotul II este accentuat pe aortă, în punctul II de auscultaţie.
TA=155/77mm Hg, puls=80 b/min. Limba umedă, cu depuneri
albicioase.Abdomenul este sensibil la palpare în regiunea hipocondrului
drept şi hipocondrului stîng. . Giordani este negativ bilateral.
Pe baza datelor expuse mai sus putem presupune următorul diagnostic:
"Cardiopate hipertensivă gr.III ,cu risc adițional foarte mare,Pancreatită cronică
recidivantă,cu
dereglări exo- și endocrine,cu sindrom algic persistent.”

VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI

SUPLIMENTAR

1.Examen de laborator: hemoleucograma,trombocite

-Analia biochimică a sîngelui:glucoza ,amilaza,lipaza,fosfataza alcalină,bilirubina
(directă),ALAT,ASAT,creatinina,LDL,LDH,protrombina,fibrinogen
-Amilaza urinei
-Analiza generală a urinei
-Coprograma

2. Cercetări instrumentale:
-ECG
- USG a organelor abdominale
-CT
-Pancreatografia endoscopică retrogradă

VIII. REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI

SUPLIMENTAR

EXAMENUL DE LABORATOR:

I. Analiza generală a sîngelui:

Hematocrit -37
trombocite-429x10*3/uL
leucocite -8,74x10*3/uL
VSH -21mm/h
II. Analiza biochimică
Glucoza-9.30 ^
Amilaza-42.20 U/L
Lipaza- 45 U/L
fosfataza alcalină-95 U/L
bilirubina (directă)-3.20mmol/L
ALAT-16 U/L
ASAT-16 U/L
Creatinine-91,20 mmol/L
LDH-0.84 mmol/L
7
LDL-1,50 mmol/L
Protrombina-130% =
Fibrinogen-2,03 g/l
III .Analiza generală a urinei:

culoarea - galbenă
transparenţa - transparentă
densitatea - 1012
reacţia - acidă
proteine - negativ
glucoza - negativ
leucocite - 1-2 cîmp de vedere

IV.Coprograma
Steatoree-4g
Creatoree- 2g

2.Examene instrumentale
-ECG-Concluzie:ritm sinusal ,66/min.AEC orizontală.Semne de ischemie
subendocardică cronică în regiunea anteroseptală.

- USG a organelor abdominale

Ficat:
lobul drept 11 cm.
lobul stîng 8.1 cm.

Vena portae 0.9mm

Vena lienală 0.6mm
Căile biliare nu sunt dilatate

Colecistul:
dimensiunile norma
calculi absenţi

Rinichi :
rinichi drept 8,4 * 3.3 cm
stratul cortical 1.4 cm
stratul medular 1.5cm
-CT –calcifieri minore pancreatice ,nu s-au depistat
-Pancreatografia endoscopică retrogradă- stenoze/dilatări a ductului Wirsung-
absente

8
IX.DIAGNOSTICUL CLINIC
Pe baza acuzelor pacientei:
durere persistentă, sub formă de centură,ce se intensifică la îngerarea alimentelor,cu
iradiere în regiunea lombară , grețuri și vome cu conținut gastric ,postprandial;s
scăderi ponderale însoție de astenie ,adinamie și ocazinal insomnii. Cauza perioadelor
de acutizare fiind,nerespectarea regimului alimentar,în special alimentația bogată în
lipide.
Deasemenea pe baza acuzelor: vertije,cefalee preponderent occipitale, scăderea
memoriei,palpitații, scăderea capacității de lucru ,scăderea acuității
vizuale,insomnie ,dispnee la efort fizic obișnuit,edeme pe gambe moderate,ce apar
ocazional,la sfîrșitul zilei; cele mai mari valori înregistrate sunt 190/100mm Hg.
Pe baza examenului obiectiv: starea pacientei de gravitate medie, poziţia
activă.Şocul apexian fiind deplasat în stingă şi în jos: se palpează pe linia
medioclaviculară în spaţiul intercostal VI. Limita matităţii cardiace este
deplasată cu 1-1.5 cm în stînga. Auscultativ zgomotele cardiace sunt ritmice,
sonore. Zgomotul II este accentuat pe aortă, în punctul II de auscultaţie.
TA=155/77mm Hg, puls=80 b/min. Limba umedă, cu depuneri
albicioase.Abdomenul este sensibil la palpare în regiunea hipocondrului drept şi
hipocondrului stîng. . Giordani este negativ bilateral.
 În conformitate cu:
-rezultatul ECG ce indică- Semne de ischemie subendocardică cronică în
regiunea anteroseptală.
-analiza biochimică,în special: glicemia=9,30 mmol/l
Pe baza datelor expuse mai sus putem pune diagnosticul clinic definitiv :
"Cardiopate hipertensivă gr.III ,cu risc adițional foarte mare,Pancreatită
cronică recidivantă,cu dreglări exo- și endocrine,cu sindrom algic persistent.
IX. TRATAMENT
Nemedicamentos

Regim În puseu acut, iniţial – de salon. După reducerea durerii –

regimul general.
Recomandări: de exclus fumatul şi, evident, alcoolul.

Dieta În cazul puseului acut sever, care se echivalează cu pancreatita

acută, primele zile: masa 0 (foame), cu aspirarea conţinutului
gastric prin sonda nazogastrală, apă mineral necarbogazificată –
pînă la cuparea sau reducerea intensităţii durerii. Lărgirea
treptată a dietei – alimentaţie frecventă, fracţionată, cu reducerea
grăsimilor animaliere; dieta ce corespunde mesei 5p după
Pevzner; în insuficienţa funcţiei endocrine a pancreasului – masa
5p/9.

9
 Tratament farmacologic

Prescripții 04.02 05.02 06.02 07.02 08.02 09.02 10.02 11.02

Sol. Papaverină ,
2%,1,0 ml cu 10 ml
sol.NaCl 0,9%,i.v
+ + + + + + + -

Metoprolol 200
¼ tab. de 2 ori + + + + + + + +
pe zi

Amlodipina 2,5 mg
+ + + + + + + +
pe zi

Viroșperon,100 mg
pe zi + + + + + + + +

Lansoprazol,30mg
pe zi + + + + + + + +

Soluție Mylgamma,2 + + + + + + +
ml/i.m +
Vit.A ,3300 UI de 2
ori pe zi
+ + + + + + + +

10
XI.EVOLUTIA ZILNICA A BOLII

05.02.2020
Starea pacientei de gravitate medie. Pacienta acuză cefalee .
TA = 130/70 în regiunea occipitală, dureri de intensitate medie şi mică în
Sa =92% regiunea subrebordului costal stîng cu iradierea în subrebordul
Ps = 76 b/min costal drept,
FR = 18 /min Conştiinţa păstrată, poziţia pasivă.
T = 36,6 C
Limita stîngă a matităţii cardiace este deplasată cu 1,0 – 1,5 cm.
în
stînga. Zgomotul II accentuat pe aortă.
Limba umedă, cu depuneri albicioase neînsemnate. Abdomenul
este sensibil la palpare în regiunea hipocondrului stîng și drept .
Scaunul este oformat, micţiuni libere indolore. Semnul Giordani
este negativ bilatera l.
Continuă tratamentul conform fişei de indicaţii.

06.02.2020 Starea pacientei de gravitate medie. Acuzele au deminuat.

TA = 120/65 Conştiinţa păstrată, poziţia pasivă.
Sa =95% Limita stîngă a matităţii cardiace este deplasată cu 1,0 – 1,5 cm. în
Ps = 72 b/min stînga. Zgomotul II accentuat pe aortă.
FR = 18 /min Limba umedă, cu depuneri albicioase neînsemnate.
T = 36,6 C Abdomenul
este sensibil la palpare în regiunea hipocondrului stîng și drept
.
Scaunul este oformat, micţiuni libere indolore. Semnul
Giordani
este negativ bilatera l.
Continuă tratamentul conform fişei de indicaţii.

07.02.2020
TA = 115/60 Starea pacientei e satisfăcătare. Acuzele au diminuat.
Sa =97% Conştiinţa păstrată, poziţia activă.
Ps = 68 b/min Limita stîngă a matităţii cardiace este deplasată cu 1,0 – 1,5 cm. în
FR = 18 /min stînga. Zgomotul II accentuat pe aortă.
T = 36,6 C Limba umedă, cu depuneri albicioase neînsemnate. Abdomenul
este sensibil la palpare în regiunea hipocondrului stîng și drept .
Scaunul este oformat, micţiuni libere indolore. Semnul Giordani
este negativ bilatera l.Continuă tratamentul conform fişei de
indicaţii.

11
 XII.EPICRIZA
Pacienta Chilovataia Liubovi Vladimir , anul naşterii 1956, domiciliată în mun.
Chişinău, comuna Ciorescu,a fost internată la Spitalul Clinic al Ministerului
Sănătății,Muncii și protecției Sociale pe data de 04. 02.2020, cu următoarele
acuze: cefalee occipitală pronunţată, vertij, greaţă, slăbiciune generală,
insomnie. Pacienta a fost examenată şi investigată. Pe baza datelor obţinute a
fost formulat diagnosticul clinic:
Cardiopatia hipertensivă gr.III,cu risc foarte înalt;
pancreatită cronică recidivantă,cu dreglări exo- și endocrine,cu sindrom algic
persistent.
În baza diagnosticului stabilit pacientei s-a prescris tratamentul corepunzător ,ce
constituie combinație din B-blocante,antagoniști ai canalelor de calciu și
diuretic.
Tratament cu: spasmolitice,inhibitori ai canalelor de protoni,vitamine

12