Problemă de situație Nr.

Copil de 1,8 ani acuze la diaree cronică cu scaune păstoase, lucioase, decolorate, fetide,
omogene, abundente. Poftă de mâncare scăzută, periodic vome. Staționare ponderală, tulburări
de comportament: trist, apatic, uneori agresiv.

Anamneza bolii: La vârsta de 7-8 luni în plină sănătate au apărut scaune diareice care se mențin
până în prezent. Copilul periodic prezintă dureri abdominale cu caracter colicativ. Scaunele sunt
adesea decolorate, formate, abundente. Retard ponderal și statural.

Anamneza vieții: Copil de la I sarcină, care a decurs cu gestoza în primul trimestru, născut la
termen cu masa 3.6 kg, talia 52 cm. Alimentația naturală exclusiv la sân până la 6 luni.
Diversificarea alimentației după 6 luni. Dezvoltarea fizică și psihomotorie până la 6 luni este
conform vârstei. După 7 luni, mama a observat o stagnare în masă și talie.

Examenul obiectiv: Dezvoltarea fizică: masa 9 kg, talia 70 cm. Stare de gravitate medie.
Tegumente palide, uscate. Capul mare cu proeminența boselor parietale, frontale. Cutia toracică
deformată, mătănii costale. Țesutul adipos lipsă pe burtă, diminuat pe torace și membre,
hipotonie musculară. Peretele abdominal este subțire, hipoton. Toracele emaciat, contrastează cu
abdomenul destins, mărit în volum. Ficatul +2.5 cm de sub rebordul costal drept. Scaune
păstoase, fetide, abundente.

1. Formulați diagnosticul prezumtiv

Sindrom de malabsorbtie .
2. Argumentați diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor
descrise în enunțul cazului
Diagnosticul e stabilit in baza 1)acuzelor :diaree cronică cu scaune păstoase, lucioase,
decolorate, fetide, omogene, abundente. Poftă de mâncare scăzută, periodic vome.
Staționare ponderală,comportament: trist, apatic, uneori agresiv.
b) Anamneza bolii: La vârsta de 7-8 luni - scaune diareice ( decolorate, formate,
abundente) care se mențin până în prezent. Periodic dureri abdominale cu caracter
colicativ.
Anamneza vieții: După 7 luni- Retard ponderal și statural.

3. Examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesității lor

4. Investigații de laborator suplimentare cu argumentarea necesității efectuării fiecărei
din ele
- hemoleucograma
-ex sumar al urinei (aminoaciduria)
-Examenul coprologic(pentru depistarea malabsortiei selective sau totale)
-Examenul coproparazitologic.
-Teste biochimice: Proteina totală, albumina; Colesterol total, trigliceride, β-lipoproteine;
Bilirubina și fracțiile, ALT, AST, FA, GGT; Ca, P, K, Na. Vitamina A, D, E, K -
insuficiență pancreatică și hepatică cronică

5. Investigații instrumentale cu argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele

Examenul endoscopic (coproscopie)
Examenul ecografic al organelor interne: ficat ,pancreas pentru aprecierea modificarilor de
tesut,excluderea patologiilor a ducturilor pancreatice si a colecistului.
 --Radiografie abdominală:pentru a caracteriza distensia abdominala
-Examenul histologic, pentru elucidarea diagnosticului etiologic sau verigii fiziopatologice
a malabsorbţiei.
6. Diagnostic diferențial și argumentarea lui
-conform debutului retardului staturo-ponderal: alergia alimentară (diaree lichidă
severă după introducerea alimentului nou,durere abdominala,voma,inapetenta) ,
boala celiacă(diaree lichida severa dupa introducerea glutenului,balonare,astenie,apetit
scazut,atralgie)
infecțiile intestinale parazitare
-Intoleranța carbohidraților(durere abdominala colicativa;balonare prezenta)
-Enteropatia exudativa (steatoree,durere abdominala,atralgii,ascita,edeme)
-Fibroza chistica(steatoree fetida la nastere,durere abdominala;balonare-prezenta;apetit
scazut;manifestari respiratorii cronice ;prolaps rectal)

7. Diagnosticul definitiv cu argumentarea lui

Diagnosticul e stabilit in baza
a)acuzelor :diaree cronică cu scaune păstoase, lucioase, decolorate, fetide, omogene,
abundente. Poftă de mâncare scăzută, periodic vome. Staționare ponderală,comportament:
trist, apatic, uneori agresiv.

b) Anamneza bolii: La vârsta de 7-8 luni - scaune diareice ( decolorate, formate, abundente)
care se mențin până în prezent. Periodic dureri abdominale cu caracter colicativ.

c)Anamneza vieții: După 7 luni- Retard ponderal și statural.

d)Examenul obiectiv: Tegumente palide, uscate.

Capul mare cu proeminența boselor parietale, frontale
mătănii costale
hipotonie musculară.
Peretele abdominal este subțire, hipoton.
abdomenul destins, mărit în volum.

8. Tactica curativa, tratament medicamentos și/sau chirurgical și argumentarea lui

-Diminuarea manifestărilor clinice.
- Normalizarea retardului staturoponderal
-Tratamentul maladiei de bază, ce-a indus MI.
- Profilaxia şi tratamentul deficienţelor instalate

tratament medicamentos

-Enzimoterapia de substituție: Pancreatin (Pangrol®) caps. 10 000, 25 000 U lipază*, amilază,

tripsină; 1000-2000/kg/priză

- Probioticoterapia: Yogunorm - 1-2 capsule/zi.

-Antiflatulente- Simeticona (Espumisan®)- 1-6 ani - 40 mg (1ml/20 pic.) em. or.de 3 -5 ori/zi;
- Antiseptice intestinale- Nifuroxazid (Enterofuryl®) - 6 luni – 2 ani: 100mg (2,5 ml/ ½ ling.)
de 4 ori/zi;
- suplimente de vitamine și minerale
-tratament chiturgical in cazul complicatiilor aparute
 Problemă de situație Nr. 2

Băiat 14 ani acuză dureri de burtă de intensitate diferită, preponderent în epigastriu și rebordul
costal drept cu 1,5 ore după masă, periodic nocturne, se atenuază după masă. Pirozis, eructații
acide, senzație de amărăciune în gură, greață, constipație, fategabilitate, cefalee.
Anamneza bolii: se consideră bolnav pe parcursul ultimului an. Periodic dureri în epigastriu,
dureri de  foame, greață, pirozis, constipații. Până în prezent la medic nu s-a adresat și nu s-a
tratat.
Anamneza vieții: Copil de la I graviditate ce a decurs cu gestoza în I trimestru, născut la termen,
masa 3200g, talia 52 cm. Alimentația naturală până la 2 luni, apoi artificial. Diversificarea
alimentației de la 5 luni. Dezvoltarea  fizică neuropsihică în primul an de viață fără
particularități. Maladiile suportate: IRVA, oreion la 5 ani. Starea materială a familiei
satisfăcătoare. Alimentația cu preferința la alimente prăjite, grase. Tata diagnosticat cu ulcer
duodenal de 3 ani. Ultima acutizare cu 6 luni în urmă.
Examenul obiectiv: Starea generală grav medie, masa 44 kg, talia 147 cm. Tegumentele palide,
uscate. Mucoasele pal roze. Stratul subcutan bine dezvoltat. Aparatul respirator și cardiovascular
fără particularități. Aparatul digestiv: Mucoasa cavității bucale roză, umedă. Dinți cariați.
Limba saburală mai mult la rădăcină. Abdomenul moale, participă în actul respirației. La
palpația superficială dolor în regiunea epigastrală și piloroduodenală. Ficatul la rebordul costal,
elastic, marginea rotundă. Splina nu se palpează. Semnele dolore abdominale pozitive: Mendel,
Murphy, Ortner, De-Jardin, Mayo-Robson. Scaun cu tendință spre constipație. Aparatul
urogenital, endocrin, nervos central fără particularități.

1. Formulați diagnosticul prezumtiv

Ulcer duodenal in asociere cu pancreatita cronica in acutizare
2. Argumentați diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor
descrise în enunțul cazului
Diagnosticul este stabilit in baza:
-Acuzelor dureri de burtă de intensitate diferită, preponderent în epigastriu și rebordul
costal drept cu 1,5 ore după masă, periodic nocturne, se atenuază după masă. Pirozis,
eructații acide, senzație de amărăciune în gură, greață, constipație, fategabilitate, cefalee.
-Anamneza bolii: Periodic dureri în epigastriu, dureri de  foame, greață, pirozis, constipații.
- Anamneza vietii: Maladiile suportate: IRVA, oreion la 5 ani-infectii ce pot fi considerate
factori etiologici ai pancreatitei cronice Alimentația cu preferința la alimente prăjite,
grase- Tata diagnosticat cu ulcer duodenal de 3 ani. Ultima acutizare cu 6 luni în urmă.-
factor predispozant al ulcerului duodenal
3. Examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesității lor
La palpația superficială a abdomenului pentru depistarea punctelor dureroase,consistenta
ficatului,splinei,
Percutia pentru determinarea limitelor ficatului si splinei(pentru excluderea hepato-
splenomegaliei)
4. Investigații de laborator suplimentare cu argumentarea necesității efectuării fiecărei
din ele
-Analiza generală a sîngelui.
- Analiza generală de urina
-Teste biochimice : Fe, transferina – N, ↓; amilaza, lipaza – N, ↑; ureea, creatinina – N, ↑;
ALT, AST, bilirubina și fracțiile – N, ↑.
- Coagulograma
- Gastrina serică
- Testul elastazei-1 în fecalii - “standartul de aur” în diagnosticul insuficienţei
pancreatice excretorii
-examenul coprologic
5. Investigații instrumentale cu argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele
-Examenul materialelor fecale prin coproscopie
-Examenul endoscopic cu determinarea germenului H. pylori.
- Examenul ecografic al organelor interne.
-Examenul radiologic (prezenţa contraindicaţiilor pentru examenul endoscopic,
imposibilitatea efectuării şi diagnosticării anomaliilor de dezvoltare)
-USG transabdominală a glandei pancreatice: Dimensiuni marite a pancreasului;Prezenta
chisturilor pancreatice
-CT ș i RMN a glandei pancreatice
6. Diagnostic diferențial și argumentarea lui
-Conform manifestărilor clinice comune pentru majoritatea afecţiunilor digestive se
face diferentierea cu: esofagita, gastrita şi/sau duodenita, colecistita, litiaza biliară,
polipul gastric, sindromul intestinului iritabil.
-Ulcerul duodenal perforat – antecedente ulceroase, „abdomen de lemn”,
pneumoperitoneu evidenţiat radiologic
 Ocluzie intestinală mecanică – dureri abdominale colicative intermitente, vărsături,
sistarea tranzitului intestinal, distensie abdominală progresivă, nivele hidro-aerice
 evidenţiate radiologic

7. Diagnosticul definitiv cu argumentarea lui

Diagnosticul este stabilit in baza:
-Acuzelor: dureri de burtă de intensitate diferită, preponderent în epigastriu și rebordul
costal drept cu 1,5 ore după masă, periodic nocturne, se atenuază după masă. Pirozis,
eructații acide, senzație de amărăciune în gură, greață, constipație, fategabilitate, cefalee.
-Anamneza bolii: Periodic dureri în epigastriu, dureri de foame, greață, pirozis,
constipații.
- Anamneza vietii: Maladiile suportate: IRVA, oreion la 5 ani-infectii ce pot fi
considerate factori etiologici ai pancreatitei cronice Alimentația cu preferința la alimente
prăjite, grase- Tata diagnosticat cu ulcer duodenal de 3 ani. Ultima acutizare cu 6 luni în
urmă.-factor predispozant al ulcerului duodenal
- Examenul obiectivv: Starea generală grav medie, tegumentele palide, uscate. Mucoasele
pal roze.. Aparatul digestiv: Mucoasa cavității bucale roză, umedă. Dinți cariați. Limba
saburală mai mult la rădăcină. Abdomenul moale, participă în actul respirației. La
palpația superficială dolor în regiunea epigastrală și piloroduodenală. Semnele dolore
abdominale pozitive: Mendel, Murphy, Ortner, De-Jardin, Mayo-Robson.

8. Tactica curativa, tratament medicamentos și/sau chirurgical și argumentarea lui

1)Pentru eradicarea H.Pylori
Tripla terapie: IPP + Claritromicină + Amoxicilină (timp de 7 zile)
1.(IPP)Inhibitori ai pompei de protoni: Omeprazol- 20 mg, per os, 2 prize.
sau Lansoprazol - 0,7-2,0 mg/kgc/zi, per os, 2 prize
2.Antibiotice: Claritromicina 15 mg/kgc/zi, per os, în 2 prize, doza maximă: 500 mg/zi.
sau Amoxicilina 50 mg/kgc/zi, per os, 2 prize, max. 2-3 g/zi
Quadroterapie: preparatele de la tripla terapie + demol 125 mg pe zi,dupa care 3 saptamini numai
antisecretorii

Tratamentului chirurgical: vagotomie, piloroplastie şi antrumectomie.

2.Pentru Pancreatita
Reguli generale:

• - Mesele vor fi mici si dese

Regim – primele zile strict la pat in cazuri severe.
Dietoterapia are o importanț ă deosebită in succesul tratamentului
Alimente permise Masa 5P):
• Carne: pui, vita, curcan, vanat slab, ficat, rinichi, mezeluri carne pui, peste slab(cod,
pastrav, stiuca, crab, rac)
• Supe: de pui sau vita slaba
• Grasimi: unt, margarina, ulei masline,soia, porumb, floarea soarelui
• Ou: fiert
• Legume: cartofi,morcovi, conopida, spanac, sfecla, salata verde, rosii si castraveti fara
coaja
• Fructe: bine coapte, eventual decojite, in compot- mere, pere, banana, portocale, grefe,
capsuni, zmeura, caise, piersici, kiwi, pepene galben
• Lactate: lapte degresat, iaurt degresat, branza degresata
• Paine: prajita, neagra, graham
• Produse de patiserie: prajituri cu fructe, budinca, macaroane, chec, turta dulce, gris, orez
• Dulciuri: zahar, miere, marmelada- daca pacientul nu are si diabet
• Condimente: vegetale
• Bauturi: ceai negru sau plante, cafea slaba, suc fructe sau legume, apa plata sau minerală.
Peste 1-1,5 luni - masa 5P (varianta nemixată) pentu 5-6 luni c limitarea glucidelor şi grăsimelor şi
majorarea raţiei de proteine cu 25%.

Terapia conservativă:

- Spasmolitice (Duspatalin, Papaverin, Buscopan) 3 săptămîni).

-Antibioticoterapia (Cefalosporine II, III, Aminopeniciline), în caz de sindrom de

intoxicaţie şi febra.

- H2 blocanţi sau inhibitorii pompei de proton (Cvamatel 1mg/cg 2ori/zi, 3-4 săpt.,

Omeprazol 0,5=1 mg/kg)

-Fermenţi (Pangrol, Mezim, Creon) 500-1000 UL/kg/priză în timpul mesei 2-4 săpt)

In funcţie de capacitatea de-a pătrunde în ţesutul pancreatic sunt separate 3 grupe antibacteriale:
1.Cu concentraţia înaltă în ţesutul pancreatic - carbapeneme, fliuorchinolone, clindamicina,
mezlocilina, metronidazolul;
2.Cu concentraţia moderată - peniciline protejate cu spectrul larg de acţiune - flemoxin solutab,
piperacilina (tazobactam şi ticarcilina), clavulonat, cefalosporine de generaţia a III-a şi a IV-a;
3.Cu concentraţia joasă, insuficientă - aminoglicozide, cefalosporine de generaţia I-a, tetraciclinele;
- Terapia perfuzantă - soluţie 5% glucoză, 10% albumina, plasma proaspăt congelată (sindromul CID),
soluţiile clorură de potasiu şi Ringer;
- Alimentaţia parenterală - aminoacizii (aminosol, alvezin, poliamin etc.), emulsii lipidice (10-20%
intralipid sau lipofundin;
-Alimentaţia enterală cu administrarea formulelor în baza proteinelor cu gradul înalt de hidroliză
(Alfare, Peptamen, Clinutren junior – amestic aglutenic ș i alactozic ce conș ine antioxidanț i);
- Alimntaț ia mixtă (parenterală ș i enterală).