PROTOCOL CLINIC NAIONAL

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

ANEMIA FIERODEFICITAR LA ADULT

PCN-12

Chiinu 2008

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

ANEMIA FIERODEFICITAR LA ADULT

Protocol clinic naional

Chiinu 2008

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 15.07.2008, proces verbal nr. 4. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 285 din 18.07.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Anemia fierodeficitar la aduli Elaborat de colectivul de autori: Ion Corcimaru Maria Robu Larisa Mustea Elena Maximenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Valentina Glad Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare Coordonator: Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu Ministerul Sntii din Republica Moldova

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional Anemia fierodeficitar la adult, Chiinu 2008

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT.............................................................................................................................. 4 PREFA........................................................................................................................................................................................... 4 A. PARTEA INTRODUCTIV........................................................................................................................................................ 4 A.1. Diagnosticul............................................................................................................................................................................ 4 A.2. Codul bolii (CIM 10).............................................................................................................................................................. 4 A.3. Utilizatorii............................................................................................................................................................................... 4 A.4. Scopurile protocolului............................................................................................................................................................. 4 A.5. Data elaborrii protocolului.................................................................................................................................................... 5 A.6. Data urmtoarei revizuiri........................................................................................................................................................ 5 A.7. Lista i informaii de contact ale autorilor i persoanelor care au participat n elaborarea protocolului................................ 5 A.8. Definiiile folosite n document. .............................................................................................................................................. 6 A.9. Informaia epidemiologic...................................................................................................................................................... 6 B. PARTEA GENERAL................................................................................................................................................................. 7 B.1. Nivel de asisten medical primar....................................................................................................................................... 7 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (internist niveluri raional i municipal/hematolog nivel republican)................................................................................ 9 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc............................................................................................................................. 11 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT. ........................................................................................................................................... 13 C.1.1. Algoritmul diagnostic n anemia fierodeficitar................................................................................................................ 13 C.1.2. Algoritmul de tratament n anemia fierodeficitar............................................................................................................. 14 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR........................................................................ 15 C.2.1. Clasificarea......................................................................................................................................................................... 15 C.2.2. Factorii de risc.................................................................................................................................................................... 15 C.2.3. Profilaxia............................................................................................................................................................................ 15 C.2.3.1. Profilaxia primar...................................................................................................................................................... 15 C.2.3.2. Profilaxia secundar.................................................................................................................................................. 16 C.2.4. Screening-ul. ...................................................................................................................................................................... 16 C.2.5. Conduita pacientului cu AF................................................................................................................................................ 16 C.2.5.1. Anamneza................................................................................................................................................................... 17 C.2.5.2. Examenul fizic (datele obiective). .............................................................................................................................. 17 C.2.5.3. Investigaiile paraclinice............................................................................................................................................ 17 C.2.5.4. Diagnosticul diferenial. ............................................................................................................................................ 19 C.2.5.5. Criteriile de spitalizare. ............................................................................................................................................. 20 C.2.5.6. Tratamentul................................................................................................................................................................ 20 C.2.5.7. Evoluia i prognosticul. ............................................................................................................................................ 20 C.2.5.8. Supravegherea pacienilor......................................................................................................................................... 20 C.2.6. Strile de urgen................................................................................................................................................................ 21 C.2.7. Complicaiile...................................................................................................................................................................... 21 D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI......................................................................................................................................... 22 D.1. Instituiile de asisten medical primar............................................................................................................................ 22 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator. .................................................................................. 22 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de profil general ale spitalelor raionale, municipale. .................... 23 D.4. Instituia de asisten medical spitaliceasc: Centrul Hematologic al IMSP Institutul de Oncologie.............................. 23 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI............................................................ 25 ANEXE............................................................................................................................................................................................. 26 Anexa 1. Ghidul pacientului cu anemie fierodeficitar. ............................................................................................................... 26 BIBLIOGRAFIE.............................................................................................................................................................................. 28

Protocol clinic naional Anemia fierodeficitar la adult, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AF Hb anemie fierodeficitar hemoglobina

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din reprezentanii catedrei Hematologie i Oncologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind anemia fierodeficitar la adult i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Anemia fierodeficitar la adult

Exemple de diagnostic clinic: 1. Anemia fierodeficitar

A.2. Codul bolii (CIM 10): D50 A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistente medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie i asistente medicale de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie i asistente medicale de familie); centrele consultative raionale (interniti); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, interniti); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (interniti); Centrul Hematologic al IMSP Institutul de Oncologie (hematologi). Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

1. A spori proporia persoanelor din grupul de risc pentru dezvoltarea AF, care beneficiaz de tratamentul profilactic cu preparate de fier bivalent. 2. A facilita diagnosticarea pacienilor cu AF. 3. A spori calitatea tratamentului pacienilor cu AF. 4. A reduce recidivele AF prin efectuarea profilaxiei secundare cu preparate de fier bivalent.

Protocol clinic naional Anemia fierodeficitar la adult, Chiinu 2008

A.5. Data elaborrii protocolului: iulie 2008 A.6. Data urmtoarei revizuiri: iulie 2010 A.7. Lista i informaii de contact ale autorilor i persoanelor care au participat n elaborarea protocolului
Numele Dr. Ion Corcimaru, membru corespondent al AM, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Maria Robu, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Larisa Mustea, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Elena Maximenco, MPH Funcia deinut ef catedr Hematologie i Oncologie, USMF Nicolae Testemianu, Specialist principal n hematologie al MS catedra Hematologie i Oncologie, USMF Nicolae Testemianu catedra Hematologie i Oncologie, USMF Nicolae Testemianu expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei Catedra Hematologie i Oncologie USMF Nicolae Testemianu Societatea Hematologilor i Transfuziologilor din RM Asociaia Medicilor de Familie din RM Comisia tiinifico-Metodic de profil Oncologie i Hematologie Agenia Medicamentului Consiliul de experi al MS Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil semntura

Protocol clinic naional Anemia fierodeficitar la adult, Chiinu 2008

A.8. Definiiile folosite n document

Anemia fierodeficitar: face parte din grupul de anemii prin dereglarea de formare a eritrocitelor n care are loc deficitul de sintez a hemoglobinei ca rezultat al scderii cantitii totale a fierului din organism. Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.

A.9. Informaia epidemiologic

Anemia fierodeficitar este cea mai frecvent anemie, fiind una dintre cele mai rspndite patologii umane. n structura general a anemiilor, ea constituie aproximativ 80-85% [1, 2]. Anemia fierodeficitar se dezvolt n toate grupurile de vrst, dar cel mai frecvent se atest la copii i la femeile de vrsta reproductiv [5, 8, 9]. Anemia fierodeficitar se nregistreaz la 815% dintre femeile de vrsta reproductiv, iar deficitul de fier n organism se constat la fiecare a treia femeie [1, 2]. Conform datelor oferite de Organizaia Mondial a Sntii, carena de fier afecteaz 30% din populaia globului; aproximativ 1,3 miliarde de locuitori [5]. Deficitul de fier se depisteaz aproximativ la o treime din populaie [9]. n SUA, n pofida faptului c se efectueaz fortificarea cu fier a produselor alimentare i pe larg se folosesc suplimentele de fier, anemia fierodeficitar, de asemenea, prezint o problem. De exemplu, 24% dintre fetele tinere au depleia depozitelor de fier, iar 42% depozite suboptime [5]. Circa 50-60% dintre gravide sufer de anemie fierodeficitar, iar la 70% dintre acestea se depisteaz deficit de fier. La sfritul sarcinii, de regul, la toate femeile se constat deficitul latent de fier [7, 10]. Anemia fierodeficitar este frecvent n toate rile lumii cu o cretere semnificativ a morbiditii n rile slab dezvoltate din punct de vedere social-economic.

B. PARTEA GENERAL
Motive (repere) II (modaliti i condiii de realizare) III

Descriere

B.1. Nivel de asisten medical primar

Pai

Protocol clinic naional Anemia fierodeficitar la adult, Chiinu 2008

(msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar

Administrarea preparatelor de fier bivalent grupurilor Obligatoriu: de risc prentmpin dezvoltarea AF [5, 6]. Administrarea preparatelor de fier bivalent pe cale oral, cte 1 comprimat de 2-3 ori n sptmn, persoanelor din grupul de risc (casetele 2, 3). 1.2. Profilaxia secundar Administrarea preparatelor de fier bivalent persoanelor Obligatoriu: tratate de anemie fierodeficitar, la care persist cauza Administrarea preparatelor de fier bivalent pe cale oral, de dezvoltare a deficitului de fier, permite prevenirea cte 1 comprimat de 2-3 ori n sptmn (caseta 4). recidivelor de AF [1, 5]. Depistarea precoce a pacienilor cu deficit de fier permite Obligatoriu: 1.3. Screening-ul prevenirea dezvoltrii AF. Identificarea persoanelor din grupul de risc: Feritina n ser este indicele care ne permite s evideniem Analiza general a sngelui cu trombocite i cu reticulocite. precoce carena de fier n organism [3, 4, 6]. Fierul seric. Feritina n ser (dup posibiliti).

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de AF

Anamneza permite suspectarea AF la persoanele cu Obligatoriu: simptome ale sindromului anemic i celui sideropenic. Anamneza (casetele 8, 9). Sindromul sideropenic este specific numai pentru AF. Examenul fizic (caseta 10).

Analiza general a sngelui permite depistarea anemiei Investigaiile paraclinice (caseta 11). hipocrome. Analiza general a sngelui cu trombocite i cu reticulocite. Fierul seric

I Investigaiile pentru determinarea cauzei de AF (n colaborare cu medicii specialiti: internist, endoscopist, radiolog, ginecolog etc.) Diagnosticul diferenial (casetele 12, 13). Recomandabil: Consultaia la hematolog a pacienilor cu dificulti de diagnostic. Aprecierea necesitii de spitalizare (caseta 14).

II Fierul seric indic deficitul de fier n stadiul latent.

III Feritina (dup posibiliti).

Feritina releveaz deficitul prelatent de fier.

2.2. Decizia: consultaia specialistului i/sau spitalizare

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul medicamentos

4. Supravegherea

Tratamentul AF const n normalizarea coninutului de Obligatoriu: hemoglobin, a numrului de eritrocite i restabilirea Preparate de fier bivalent pe cale oral, cte 1 comprimat rezervelor de fier n esuturi [1, 5]. de 2 ori n zi cu 30-40 de minute nainte de mas, cu 100 ml de ap sau de suc, pn la normalizarea coninutului de hemoglobin i a numrului de eritrocite, dup care se recomand de continuat acest tratament n decurs de 6 luni (caseta 15). Obligatoriu: Analiza general a sngelui, a fierului seric (a feritinei dup posibiliti) peste fiecare 6 luni, pentru o perioad de 2-3 ani (caseta 16).

Protocol clinic naional Anemia fierodeficitar la adult, Chiinu 2008

10

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator

Motive Pai

Descriere (repere) II (modaliti i condiii de realizare) III

(internist niveluri raional i municipal/hematolog nivel republican)

Protocol clinic naional Anemia fierodeficitar la adult, Chiinu 2008

(msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar

Administrarea preparatelor de fier bivalent pacienilor Recomandabil: din grupurile de risc previne dezvoltarea anemiei Administrarea preparatelor de fier bivalent pe cale oral, fierodeficitare [5, 6]. cte 1 comprimat de 2-3 ori n sptmn, persoanelor din grupul de risc (casetele 2, 3). 1.2. Profilaxia secundar Administrarea preparatelor de fier bivalent persoanelor Obligatoriu: tratate de anemie fierodeficitar, la care persist cauza Administrarea preparatelor de fier bivalent pe cale oral, de dezvoltare a deficitului de fier permite prevenirea de cte 1 comprimat de 2-3 ori n sptmn (caseta 4). recidive [1, 5]. Depistarea precoce a pacienilor cu deficit de fier permite Obligatoriu: 1.3. Screening-ul prentmpinarea dezvoltrii AF. Identificarea persoanelor din grupul de risc:

Feritina n ser este indicele care ne permite s evideniem Analiza general a sngelui cu trombocite i cu reticulocite. precoce carena de fier n organism [3, 4, 6]. Fierul seric.

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de AF

Feritina n ser (dup posibiliti).

Anamneza permite suspectarea AF la persoanele cu Obligatoriu: simptome ale sindromului anemic i celui sideropenic. Anamneza (casetele 8, 9). Sindromul sideropenic este specific numai pentru AF. Examenul fizic (caseta 10).

Analiza general a sngelui permite depistarea anemiei Investigaiile paraclinice (caseta 11). hipocrome. Analiza general a sngelui cu trombocite i cu reticulocite. Fierul seric indic deficitul de fier n stadiul latent. Coninutul fierului seric. Coninutul feritinei (dup posibiliti). Investigaiile pentru determinarea cauzei de AF.

Feritina releveaz deficitul prelatent de fier.

I Recomandabil: Investigaiile suplimentare speciale (indicate de hematologi) (caseta 11). Recomandarea consultaiei la hematolog pacienilor cu dificulti de diagnostic. Consultaia altor specialiti n funcie de necesitate. Aprecierea necesitii spitalizrii (caseta 14).

II

III Diagnosticul diferenial (casetele 12, 13).

2.2. Decizia: consultaia specialistului i/sau spitalizare

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul medicamentos

Tratamentul AF const n normalizarea coninutului de Obligatoriu: hemoglobin, a numrului de eritrocite i restabilirea Preparate de fier bivalent pe cale oral, cte 1 comprimat rezervelor de fier n esuturi [1, 5]. de 2 ori n zi cu 30-40 de minute nainte de mas, cu 100 ml de ap sau de suc pn la normalizarea coninutului de hemoglobin i a numrului de eritrocite, dup care se recomand de continuat acest tratament n decurs de 6 luni (caseta 15).

Protocol clinic naional Anemia fierodeficitar la adult, Chiinu 2008

11

12

Descriere (repere) II

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Motive Pai (modaliti i condiii de realizare) III Criteriile de spitalizare n secii profil terapeutic general (raional, municipal): Pacienii n stare grav care necesit investigaii n plan de determinare a cauzei de AF, care nu pot fi efectuate n condiii de ambulatoriu. Pacienii n vrst cu coninutul de hemoglobin mai jos de 70 g/l, cu patologii concomitente grave. Seciile hematologice (nivel republican): Cazurile n care nu este posibil stabilirea diagnosticului AF la nivel raional sau municipal. Pacienii cu dereglri de absorbie a fierului, cu intoleran digestiv major la preparatele de Fe; care necesit tratament cu preparate de Fe de utilizare parenteral (caseta 14).

Protocol clinic naional Anemia fierodeficitar la adult, Chiinu 2008

(msuri) I 1. Spitalizarea

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de AF

Depistarea precoce a pacienilor cu deficit de fier permite Obligatoriu: prevenia dezvoltrii AF. Anamneza (casetele 8, 9). Feritina n ser este indicele care ne permite s evideniem Examenul fizic (caseta 10). Investigaiile paraclinice (caseta 11). precoce carena de fier n organism [3, 4, 6]. Pentru confirmarea AF. Pentru determinarea cauzei de AF. Diagnosticul diferenial (casetele 12, 13). Recomandabil: Investigaiile recomandate. Investigaiile suplimentare speciale (indicate de hematologi) (caseta 11). Consultaia altor specialiti, la necesitate.

I 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul medicamentos

II

III

Tratamentul AF const n normalizarea coninutului de Obligatoriu: hemoglobin, a numrului de eritrocite i restabilirea Preparatele de fier bivalent pe cale oral, cte 1 comprimat rezervelor de fier n esuturi [1, 5]. de 2 ori n zi cu 30-40 de minute nainte de mas, cu 100 ml de ap sau de suc n decurs de 2-3 sptmni, dup care tratamentul va fi prelungit n condiii de ambulatoriu. Transfuziile de concentrat de eritrocite deplasmatizate (splate) dup indicaii vitale (precom, com anemic, coninutul hemoglobinei mai jos de 70 g/l la pacienii n vrst, cu patologii concomitente grave).

Preparatele de fier pentru utilizare parenteral dup indicaii absolute (caseta 15). 4. Externarea, nivel La externare este necesar de elaborat i de recomandat Extrasul obligatoriu va conine: primar de tratament i pentru medicul de familie tactica ulterioar de diagnosticul exact detaliat; de supraveghere management al pacientului. rezultatele investigaiilor; tratamentul efectuat; recomandrile explicite pentru pacient; recomandrile pentru medicul de familie.

Protocol clinic naional Anemia fierodeficitar la adult, Chiinu 2008

13

Protocol clinic naional Anemia fierodeficitar la adult, Chiinu 2008

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul diagnostic n anemia fierodeficitar

I. Suspectarea AF Sindromul anemic (slbiciuni generale, vertije, dispnee la efort fizic, palpitaii, paliditate a tegumentelor, tahicardie etc.). Sindromul sideropenic (piele uscat; fisuri calcanee; unghii fragile, uor se rup, se stratific; pr care uor se rupe, cade n cantitate mare; uscciune n cavitatea bucal, stomatit angular, gusturi i mirosuri perverse etc.).

II. Confirmarea AF 1. Analiza general a sngelui cu trombocite i cu reticulocite (anemie, hipocromie, microcitoz). 2. Fierul seric (micorat). 3. Feritina n ser (micorat).

III. Determinarea cauzei de AF 1. Anamneza (aport insuficient de fier, necesiti sporite n fier, pierderi crescute de fier, dereglare a absorbiei fierului). 2. Examinarea fecalelor la hemoragie ocult. 3. Examinarea fecalelor la helmini. 4. Radioscopia stomacului cu pasaj pe intestinul subire. 5. Irigoscopia. 6. Rectoromanoscopia. 7. Fibrogastroduodenoscopia. 8. Fibrocolonoscopia. 9. Consultaia ginecologului (pentru femei).

14

Protocol clinic naional Anemia fierodeficitar la adult, Chiinu 2008

C.1.2. Algoritmul de tratament n anemia fierodeficitar

Metoda de tratament
Etapa I

Scopul Normalizarea coninutului de hemoglobin, a numrului de eritrocite

Include preparatele de fier bivalent (Sulfat de fier 320 mg + Acid ascorbic 60 mg, Clorur de fier, etc.) pe cale oral, cte 1 comprimat de 2 ori n zi, cu 30-40 de minute nainte de mas, cu 100 ml de ap sau de suc.

Etapa a II-a

Scopul Restabilirea rezervelor de fier n esuturi (normalizarea feritinei)

Metoda de tratament Se continu administrarea preparatelor de fier bivalent n aceeai doz curativ n decurs de 4-6 luni (pn la normalizarea feritinei).

Profilactica secundar Etapa a III-a Scopul Lichidarea cauzei deficitului de fier (dup posibiliti) n cazurile n care cauza deficitului de fier nu poate fi lichidat (cauza deficitului de fier persist), de administrat un preparat de fier bivalent cte 1 comprimat, de 2-3 ori n sptmn, pentru toat durata de meninere a factorului etiologic.

15

Protocol clinic naional Anemia fierodeficitar la adult, Chiinu 2008

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea

Caseta 1. Clasificarea AF dup gradul de anemizare: Gradul I coninutul hemoglobinei 91-110 g/l. Gradul II coninutul hemoglobinei 71-90 g/l. Gradul III coninutul hemoglobinei < 71 g/l. Tabelul 1. Clasificarea AF n funcie de stadiile evolutive ale deficitului de fier Stadiul deficitului de fier Deficit prelatent Deficit latent Anemie cu deficit de fier Nivelul feritinei serice Redus Redus considerabil Foarte redus Fierul seric n norm Redus Redus Coninutul hemoglobinei n norm n norm Sczut (anemie)

C.2.2. Factorii de risc

Caseta 2. Factori de risc Coninutul insuficient de fier n produsele alimentare consumate. Solicitrile crescute ale organismului n fier (sarcina i lactaia, perioada de adolescen). Sngerrile gastrointestinale (ulcer gastric i duodenal, hernie hiatal, gastrit eroziv, polipoz, colit ulceroas, cancerul stomacului sau ale colonului, hemoroizi etc.). Menoragiile, metroragiile. Donarea sistematic de snge. Tulburrile de hemostaz. Dereglarea absorbiei fierului (rezecia vast a intestinului subire n regiunea proximal, sindromul de malabsorbie, enterit cronic, hipo- atransferinemia).

C.2.3. Profilaxia C.2.3.1. Profilaxia primar

Caseta 3. Profilaxia primar Administrarea preparatelor de fier bivalent pe cale oral, cte 1 comprimat de 2-3 ori n sptmn, la persoanele din grupul de risc, att timp ct persist cauza deficitului de fier. La gravide, preparatele de fier bivalent se administreaz de la termenul 10-12 sptmni al sarcinii, cte 1 comprimat de 2 ori n zi, pe tot parcursul sarcinii i n primele 6 luni de lactaie.

16

Protocol clinic naional Anemia fierodeficitar la adult, Chiinu 2008

C.2.3.2. Profilaxia secundar

Caseta 4. Profilaxia secundar Dup finisarea tratamentului AF cnd sursa de hemoragie cronic nu este lichidat, se administreaz preparatele de fier bivalent pe cale oral, cte 1 comprimat de 2-3 ori n sptmn, att timp ct persist cauza dezvoltrii deficitului de fier.

C.2.4. Screening-ul
Caseta 5. Grupul de risc de dezvoltare al deficitului de fier Adolescenii (cretere accelerat a adolescenilor care necesit cantiti mai mari de fier, alimentaie neraional, precum i pierderi de snge n timpul menstruaiei la fete). Gravidele. Femeile cu polimenoree i metroragii. Persoanele cu boala ulceroas. Persoanele cu rezecia stomacului i a sectorului proximal al intestinului subire. Persoanele care sufer de enterit cronic. Persoanele care sufer de colit cronic. Persoanele care sufer de polipoz. Persoanele care sufer de hernie hiatal. Persoanele care sufer de hemoroizi. Not: Se va efectua analiza general a sngelui, Fierul seric i feritina n ser o dat la 6 luni, cu excepia gravidelor, crora li se vor efectua analiza general a sngelui i feritina o dat la 3 luni.

C.2.5. Conduita pacientului cu AF

Caseta 6. Obiectivele procedurilor de diagnostic n AF Confirmarea prezenei anemiei. Evaluarea. Aprecierea deficitului de fier prelatent. Determinarea deficitului de fier latent. Caseta 7. Procedurile de diagnostic n AF Anamnestic. Examenul clinic. Analiza general a sngelui + trombocite + reticulocite, cu aprecierea morfologiei eritrocitelor. Determinarea fierului seric. Investigarea feritinei. Investigarea obligatorie privind factorii de risc (anexa 1).

17

Protocol clinic naional Anemia fierodeficitar la adult, Chiinu 2008

C.2.5.1. Anamneza
Caseta 8. Aspecte ce trebuie examinate la suspecia AF Depistarea semnelor clinice ale sindromului anemic (slbiciune, fatigabilitate, dispnee la efort fizic, vertije, palpitaii). Depistarea semnelor clinice ale sindromului sideropenic (piele uscat, unghii fragile, fisuri calcanee, stomatit angular, disfagie sideropenic, gusturi i mirosuri perverse numite pica chlorotica bolnavii au dorina de a mnca cret, pmnt, carne crud, aluat, sare, lemn ars etc., prefer mirosul de benzin, de aceton. Caseta 9. Recomandri pentru evaluarea cauzei de AF Determinarea caracterului de alimentaie (dieta vegetarian i preponderent cu lactate). n perioada de adolescen ritmul de cretere, la fete prezena polimenoreei. Excluderea sngerrilor gastrointestinale (masele fecale de culoare neagr, striuri de snge n masele fecale. La femei prezena meno- metroragiilor, numrul de sarcini i intervalul dintre ele. Identificarea tulburrilor de hemostaz (hemoragii nazale, gingivale etc.). Precizarea caracterului de intervenii chirurgicale (rezecie a stomacului dup metoda Billroth II, gastrectomie, rezecie vast a intestinului subire n partea proximal).

C.2.5.2.Examenul fizic (datele obiective)

Caseta 10. Datele obiective n AF Semne clinice ale sindromului anemic (paliditate a tegumentelor, tahicardie, suflu sistolic la apex). Semne clinice ale sindromului sideropenic (piele uscat; unghii fragile, care se stratific, uor se rup; pot fi strii longitudinale; prul se rupe uor; stomatit angular; fisuri calcanee).

C.2.5.3.Investigaiile paraclinice
Caseta 11. Investigaiile n AF Investigaii pentru confirmarea AF (investigaii obligatorii): Analiza general a sngelui periferic cu reticulocite i cu trombocite. Coninutul fierului seric. Coninutul feritinei (n prezent se efectueaz numai n IMSP Centrul Republican de Diagnosticare Medical). Investigaiile pentru determinarea cauzei de AF (investigaii obligatorii): Examinarea fecalelor la hemoragie ocult. Examinarea fecalelor la helmini. Radioscopia stomacului cu pasaj pe intestinul subire.
18

Protocol clinic naional Anemia fierodeficitar la adult, Chiinu 2008

Irigoscopia. Fibrogastroduodenoscopia. Fibrocolonoscopia. Rectoromanoscopia. Consultaia ginecologului (pentru femei). Investigaiile recomandabile: Analiza general a urinei. Ureea, creatinina, bilirubina, transaminazele, glucoza n snge. Grupul sangvin i Rh-factorul n cazurile nsoite de indicaii pentru hemotransfuzie. Examinarea la HIV/SIDA pn la hemotransfuzie, cnd aceasta va fi indicat. Determinarea antigenelor hepatitelor B i C pn la hemotransfuzie, cnd aceasta va fi indicat. Investigaiile suplimentare speciale (pentru hematologi): Absorbia fierului. Puncia mduvei oaselor (la necesitate). Trepanobiopsia mduvei oaselor (la necesitate). Testul Ham (la necesitate). Analiza urinei la hemosiderin (la necesitate). Analiza general a sngelui permite identificarea anemiei. Se nregistreaz o micorare a coninutului de hemoglobin i a numrului de eritrocite. O importan deosebit o are studierea morfologic a eritrocitelor pe frotiul sangvin. Se depisteaz microcitoza i hipocromia eritrocitelor. Fierul seric permite a diagnostica deficitul de fier n stadiul latent de deficit al acestui microelement. Coninutul fierului seric este redus (norma 12,5-30,4 mol/l). Se cere de menionat faptul, c este deosebit de important colectarea corect a sngelui pentru determinarea fierului seric. n primul rnd, trebuie folosite eprubetele pregtite n mod special. Eprubetele splate cu ap distilat obinuit conin urme de fier, ceea ce majoreaz coninutul fierului seric. n al doilea rnd, bolnavul la care se va evalua coninutul fierului seric, nu trebuie cel puin 5 zile s administreze preparate de fier. Coninutul feritinei n ser permite a diagnostica precoce deficitul prelatent de fier (norma 25-250 g/l).

19

Protocol clinic naional Anemia fierodeficitar la adult, Chiinu 2008

C.2.5.4. Diagnosticul diferenial

Caseta 12. Diagnosticul diferenial al AF de alte anemii, caracterizate prin hipocromia eritrocitelor: Maladia Marchiafava-Micheli (forme atipice). Talasemia. Anemiile sideroacrestice. Anemiile din bolile cronice. Caseta 13. Momente-cheie n diagnosticul diferenial Maladia Marchiafava-Micheli Deficitul de fier este cauzat de hemoglobinurie la pacienii cu maladia MarchiafavaMicheli. Fierul seric este sczut, iar n perioada crizelor hemolitice crete temporar. Semnele de hemoliz intravascular hemoglobinemie, hemoglobinurie, hemosiderinurie, bilirubinemie indirect, reticulocitoz. Testul Ham i proba cu zaharoz pozitive. Talasemia Eritrocitele sunt hipocrome, ns la majoritatea dintre ele, pe fundalul hipocromiei, n centru se observ un punct hemoglobinizat, din care cauz sunt numite eritrocite de tras n int. Coninutul fierului seric este majorat. Este prezent sindromul de hemoliz. Electroforeza hemoglobinei confirm diagnosticul de Talasemie. Anemiile sideroacrestice n anemiile sideroacrestice ionii de fier nu se utilizeaz, ei se depun n esuturi i n organe, cu dezvoltarea ulterioar a hemosiderozei. Fierul seric este majorat. Feritina n ser este majorat. n mduva oaselor procentul de sideroblaste este majorat. Anemiile din bolile cronice Sunt determinate de redistribuirea fierului n organism. Are loc depunerea fierului n esuturi (prin diverse mecanisme) sub form de feritin i de hemosiderin, lipsind astfel eritropoieza de ionii de fier. Prezena unui proces infecios. Feritina n ser majorat.

20

Protocol clinic naional Anemia fierodeficitar la adult, Chiinu 2008

C.2.5.5. Criteriile de spitalizare

Caseta 14. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu AF Coninutul hemoglobinei mai jos de 70 g/l (anemie de gradul III) la persoanele cu vrsta de peste 60 de ani. Coninutul hemoglobinei mai jos de 70 g/l la pacienii cu maladii concomitente grave ale sistemelor cardiovascular, respirator etc. Dereglarea absorbiei, intolerana digestiv sporit la preparatele de fier pe cale oral (pacienii se vor spitaliza doar n Centrul Hematologic). Dificulti n stabilirea diagnosticului.

C.2.5.6. Tratamentul
Caseta 15. Principiile de tratament medicamentos n AF Principiile de tratament al AF n condiii de ambulatoriu i n staionar sunt identice. Scopul tratamentului AF const n normalizarea coninutului de hemoglobin, a numrului de eritrocite i restabilirea rezervelor de fier n esuturi (normalizarea feritinei). Se recomand preparate de utilizare oral care conin fier bivalent n comprimate: Sulfat de fier 320 mg + Acid ascorbic 60 mg, Sulfat fieros, Clorur de fier care se administreaz cte un comprimat de 2 ori n zi, cu 30-40 de minute pn la mas, cu 100 ml de ap sau de suc (nu se recomand ceai, cafea, lapte, deoarece inhib absorbia fierului) pn la normalizarea coninutului de hemoglobin. Dup normalizarea hemoglobinei, tratamentul va fi prelungit n aceeai doz timp de 4-6 luni (pn la normalizarea feritinei). n cazurile n care cauza deficitului de fier persist (hernie hiatal, colit ulceroas, menoragii, hemoroizi etc.), se recomand de administrat 2-3 comprimate n sptmn ale unui preparat de fier, pe tot parcursul meninerii factorului etiologic. Preparatele de fier de utilizare parenteral se folosesc n cazuri excepionale: intolerana digestiv major la preparatele de fier administrate pe cale oral, dereglarea absorbiei fierului. Se administreaz numai dup recomandarea hematologului i se efectueaz n staionarul hematologic din cauza iminenei de complicaii severe. n caz de necesitate absolut se indic Oxid de fier (III) + Polimatoz cte 5 ml, pentru administrare intravenoas, sau 2 ml, pentru injecii intramusculare. n total, se recomand 15 injecii efectuate zilnic sau peste o zi.

C.2.5.7. Evoluia i prognosticul

Evoluia i prognosticul sunt favorabile vindecare (reabilitare complet).

C.2.5.8. Supravegherea pacienilor

Caseta 16. Supravegherea pacienilor cu AF Pacienii se vor afla sub supravegherea medicului de familie. Analiza general a sngelui, a fierului seric, (a feritinei dup posibiliti) se va efectua n primii 2-3 ani, peste fiecare 6 luni.

21

Protocol clinic naional Anemia fierodeficitar la adult, Chiinu 2008

C.2.6. Strile de urgen

Caseta 17. Strile de urgen n AF Coma anemic. n plan de tratament se va efectua transfuzia de concentrat de eritrocite deplasmatizate (splate). Precoma anemic. n plan de tratament se va efectua transfuzia de concentrat de eritrocite deplasmatizate (splate). Coninutul de hemoglobin mai jos de 50 g/l la bolnavii cu vrsta avansat, cu patologii concomitente grave. n plan de tratament se va efectua transfuzia de concentrat de eritrocite deplasmatizate (splate).

C.2.7. Complicaiile
Caseta 18. Complicaiile AF Atrofia mucoasei tractului gastrointestinal. La gravide: Naterile nainte de termen. Naterea ftului mort. Hipotonie i insuficiena contractil a uterului cu hemoragii hipotonice n timpul naterii. Formarea rezervelor mici de fier la viitorul copil.

22

Protocol clinic naional Anemia fierodeficitar la adult, Chiinu 2008

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: medic de familie; asistenta medical de familie; laborant cu studii medii i/sau medic de laborator. Aparate, utilaj: fonendoscop; tonometru; D.1. Instituiile de laborator clinic standard pentru realizare de: hemogram; asisten medical laborator biochimic pentru determinarea fierului seric, a feritinei (dup posibiliti). primar Medicamente: Preparate de fier bivalent pentru administrare intern: Sulfat de fier 320 mg + Acid ascorbic 60 mg. Clorur de fier. Sulfat fieros etc. Personal: internist; endoscopist; medic imagist; ginecolog; asistente medicale; laborani cu studii medii; medic de laborator. Aparate, utilaj: fonendoscop; tonometru; cabinet radiologic; laborator clinic standard pentru realizare de: hemogram; laborator biochimic pentru determinarea fierului seric, a feritinei (dup posibiliti), a indicilor biochimici; cabinet endoscopic (fibrogastroscop, fibrocolonoscop, rectoromanoscop). Medicamente: Preparate de fier bivalent pentru administrare intern: Sulfat de fier 320 mg + Acid ascorbic 60 mg. Clorur de fier. Sulfat fieros etc.

D.2. Instituiile/ seciile de asisten medical specializat de ambulator

23

Protocol clinic naional Anemia fierodeficitar la adult, Chiinu 2008

Personal: internist; medic imagist; endoscopist; ginecolog; asistente medicale; laborant cu studii medii; medic de laborator. Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i a D.3. Instituiile de procedurilor:

asisten medical spitaliceasc: secii de profil general ale spitalelor raionale, municipale

fonendoscop; tonometru; cabinet radiologic; laborator clinic standard pentru realizare de: hemogram; laborator biochimic pentru determinarea fierului seric, a feritinei (dup posibiliti), a indicilor biochimici; cabinet endoscopic (fibrogastroscop, fibrocolonoscop, rectoromanoscop). Medicamente: Preparate de fier bivalent pentru administrare intern: Sulfat de fier 320 mg + Acid ascorbic 60 mg. Clorur de fier. Sulfat fieros etc. Concentrat de eritrocite splate (n strile de urgen). Personal:

hematologi; medici de laborator specialiti n hematologie; D.4. Instituia de medici de laborator n biochimie; asisten medical medici imagiti; endoscopiti; spitaliceasc: ginecologi; Centrul asistente medicale; Hematologic al IMSP Institutul de laborani cu studii medii n laboratorul hematologic; laborani cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic; Oncologie medici specialiti n diagnostic funcional.

24

Protocol clinic naional Anemia fierodeficitar la adult, Chiinu 2008

Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i a procedurilor: acul pentru puncia sternal; acul pentru trepanobiopsie; tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; ultrasonograf; rectoromanoscop; cabinet radiologic; cabinet endoscopic; laborator hematologic. Medicamente: Preparate de fier bivalent n comprimate: Sulfat de fier 320 mg + Acid ascorbic 60 mg. Clorur de fier. Sulfat fieros etc. Preparat de fier pentru administrare intravenoas sau intramuscular. Oxid de fier (III) + Polimatoz etc. Concentrat de eritrocite deplazmatizate (n strile de urgen).

25

26

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Indicatorul Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de persoane/pacieni din gru- Numrul total de persoane/pacipul de risc de dezvoltare a AF, crora li eni din grupul de risc de dezvols-a administrat un tratament profilactic tare a AF, care se afl sub supracu preparate de fier bivalent, pe parcur- vegherea medicului de familie, sul ultimului an x 100 pe parcursul ultimului an

Nr.

Scopul

1.

A spori proporia persoanelor din grupul de risc de dezvoltare a AF, care beneficiaz de un tratament profilactic cu preparate de fier bivalent

1.1. Proporia persoanelor/pacienilor din grupul de risc de dezvoltare a AF, crora li s-a administrat un tratament profilactic cu preparate de fier bivalent, pe parcursul unui an

Protocol clinic naional Anemia fierodeficitar la adult, Chiinu 2008

2.

Numrul total de persoane/pacieni din grupul de risc de dezvoltare a AF, care se afl sub supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni cu AF supui tratamentului de ctre medicul de familie, pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni cu AF, la care persist cauza deficitului de fier, supravegheai de ctre medicul de familie, pe parcursul ultimului an

3.

A facilita diagnostica- 2.1. Proporia persoanelor/pacienilor rea pacienilor cu AF din grupul de risc de dezvoltare a AF, crora li s-a efectuat screening-ul AF, conform recomandrilor protocolului clinic naional Anemia fierodeficitar la adult, pe parcursul unui an A spori calitatea de 3.1. Proporia pacienilor cu AF la care tratament al pacieni- s-a efectuat un tratament cu preparate de lor cu AF fier bivalent n decurs de 4-6 luni, dup normalizarea Hb (pn la restabilirea rezervelor de fier n esuturi (feritina)

4.

A reduce recidivele AF prin efectuarea profilaxiei secundare cu preparate de fier bivalent

1.1. Numrul de persoane/pacieni din grupul de risc de dezvoltare a AF, crora li s-a efectuat screening-ul AF, conform recomandrilor protocolului clinic naional Anemia fierodeficitar la adult, pe parcursul ultimului an Numrul de pacieni cu AF, la care sa efectuat tratamentul cu preparate de fier bivalent n decurs de 4-6 luni dup normalizarea Hb (pn la restabilirea rezervelor de fier n esuturi (feritina) pe parcursul ultimului an x 100 4.1 . Proporia pacienilor cu AF, la care Numrul de pacieni cu AF, la care perpersist cauza deficitului de fier i crora sist cauza deficitului de fier i crora li li s-a administrat un tratament profilactic s-a administrat un tratament profilactic cu preparate de fier bivalent cu preparate de fier bivalent, pe parcursul ultimului an x 100

Protocol clinic naional Anemia fierodeficitar la adult, Chiinu 2008

ANEXE Anexa 1. Ghidul pacientului cu anemie fierodeficitar

Introducere Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul persoanelor cu anemie fierodeficitar n cadrul Serviciului de Sntate din Republica Moldova i este destinat persoanelor cu anemie fierodeficitar, familiilor acestora i celora care doresc s cunoasc mai multe informaii despre aceast afeciune. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de conduit i de tratament, disponibile n Serviciul de Sntate. Indicaiile din ghidul pentru pacient acoper: modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are anemie fierodeficitar; modul n care cauzele deficitului de fier n organism pot s influeneze evoluia anemiei fierodeficitare; prescrierea medicamentelor pentru tratarea anemiei fierodeficitare; modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu anemie fierodeficitar. Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s fie complete. Avei dreptul s fii informat i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii accesibile i relevante pentru starea dvs., trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate, loialitate i s v explice pe neles ce este anemia fierodeficitar i care este tratamentul care vi se recomand. Anemia fierodeficitar Anemia fierodeficitar este o afeciune care se caracterizeaz prin deficitul de sintez a hemoglobinei, cauzat de scderea cantitii totale de fier n organism. Anemia fierodeficitar este cea mai frecvent anemie, fiind una dintre cele mai rspndite patologii umane. Se dezvolt n toate grupurile de vrst, dar cel mai des se atest la copii i la femeile de vrst reproductiv. Anemia fierodeficitar este frecvent n toate rile lumii, cu o cretere semnificativ a morbiditii n rile slab dezvoltate din punct de vedere social-economic. Cauzele de dezvoltare a deficitului de fier n organism pot fi urmtoarele: I. Coninutul insuficient de fier n produsele alimentare consumate: dieta vegetarian i dieta preponderent cu lactate; alimentarea neraional a populaiei n rile cu un nivel sczut de calitate a vieii. II. Cerine sporite n fier: perioada de adolescen; sarcina i lactaia.
27

Protocol clinic naional Anemia fierodeficitar la adult, Chiinu 2008

III. Pierderi crescute de fier: sngerri gastrointestinale; pierderi menstruale abundente i sngerri genitale; donare de snge sistematic; tulburri de hemostaz. IV. Dereglarea absorbiei fierului: rezecia vast a intestinului subire n partea proximal; sindromul de malabsorbie; enterit cronic. Cunoaterea cauzelor n dezvoltarea deficitului de fier n organism are o mare importan, deoarece acestea se afl la baza strategiei de investigare a pacientului n scopul de depistare a cauzei, pentru fiecare caz aparte. Lichidarea factorului etiologic, de rnd cu tratamentul specific contribuie la vindecarea complet. Totodat, pentru evitarea dezvoltrii deficitului de fier n organism, n grupurile de risc este necesar de efectuat profilaxia. Manifestrile anemiei fierodeficitare Anemia fierodeficitar se manifest prin dou sindroame clinice: anemic i sideropenic. 1. Sindromul anemic se caracterizeaz prin slbiciuni generale, oboseal, ameeli, dispnee la efort fizic, palpitaii, paliditatea tegumentelor, tahicardie. 2. Sindromul sideropenic (este caracteristic numai pentru anemia fierodeficitar): pielea devine uscat, deseori apar fisuri calcanee. Unghiile sunt fragile, se rup uor, se stratific, au striuri lungitudinale. Prul se rupe uor, cade n cantitate mai mare. Exist senzaia de uscciune n cavitatea bucal. Deseori se dezvolt stomatita angular. n unele cazuri deglutiia este dureroas, bolul alimentar cu greu este nghiit i apare senzaia de nod n gt, senzaia de disconfort n abdomen cu garguimente. Sunt caracteristice gusturi i mirosuri perverse. Bolnavii au dorina de a mnca cret, pmnt, carne crud, aluat, paste finoase crude, sare, lemn ars etc. Prefer mirosul de benzin, aceton. Diagnosticul de anemie fierodeficitar se stabilete n baza anamnezei, a manifestrilor clinice i este confirmat prin examenul de laborator: analiza general a sngelui cu trombocite i cu reticulocite, fierul seric, feritina n ser. Este necesar de inclus n strategia de investigare i cercetrile ntru identificarea cauzei de dezvoltare a deficitului de fier. Dup obinerea de rezultate ale investigaiilor efectuate, medicul trebuie s discute rezultatele cu dvs. i s v comunice schema tratamentului. Tratamentul Se indic un tratament cu preparate de fier bivalent (Sulfat de fier 320 mg + Acid ascorbic 60 mg sau Clorur de fier) pe cale oral, cte un comprimat de 2 ori n zi, cu 30-40 de minute nainte de mas, cu 100 ml de ap sau de suc pn la normalizarea coninutului de hemoglobin i a numrului de eritrocite, dup care se recomand de continuat acelai tratament n decurs de 4-6 luni (pn la normalizarea feritinei). n cazurile n care cauza deficitului de fier persist, se recomand de administrat un preparat de fier bivalent: cte un comprimat de 2-3 ori n sptmn, pentru toat perioada de meninere a factorului etiologic. Efectele adverse pot fi: greuri, vome, diaree sau constipaii, dureri n regiunea epigastral.
28

Protocol clinic naional Anemia fierodeficitar la adult, Chiinu 2008

BIBLIOGRAFIE
1. Corcimaru I.T. Anemia fierodeficitar. Anemiile, 2003; 17-54. 2. Corcimaru I.T., Mustea L.Z., Robu M.V. Diagnosticul diferenial i tratamentul anemiilor (Recomandri metodice). Chiinu, 1997. 3. Health Care Guideline for patients amd families: Preventive serices for children and adolescents. Institute for Clinical System Improvement. October 2007. 4. Identification, diagnosis, and management of anemia in adult ambulatory patients treated by primary care physicians: evidence-based and consensus recommendations. National Anemia Action Council Private Nonprofit Research Organization. 2006 Feb. 11 pages. NGC:005320. 5. Munteanu N. Anemia feripriv. Tratat de Medicin Intern. Hematologie, partea I (sub redacia Radu Pun). Editura medical, Bucureti, 1997, p. 579-604. 6. Screening for iron deficiency anemia including iron supplementation for children and pregnant women. United States Preventive Services Task Force Independent Expert Panel. 1996 (revised 2006). 12 pages. NGC:004965. 7. .., .., .., .. . . , 1996, 41(3): 26-30. 8. .., .., .. . ., 1998, 4, . 70-74. 9. .., .. . , 3 ( ..). . 2005, c. 171-190. 10. .. . . . 2000, 2, 6, . 1-13.

29